<4D F736F F D EF68BC697BF96C68F9C905C90BF977697CC2E646F6378>

平 成 27 年 度 一 橋 大 学 後 期 授 業 料 免 除 申 請 要 領 授 業 料 免 除 申 請 について 次 に 掲 げる 免 除 対 象 者 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 本 人 の 申 請 に 基 づき 選 考 のうえ 授 業 料 の 全 額 又 は 半 額 を 免 除 します 免 除 を 希 望 する 者 は 学 期 ごとに 申 請 してください 注 意 申 請 しても 不 許 可 となることもあるので 授 業 料 納 入 の 準 備 は 事 前 に 行 っておいてください 免 除 対 象 者 1. 経 済 的 理 由 により 授 業 料 の 納 付 が 困 難 であり かつ 学 業 優 秀 と 認 められる 者 2. 授 業 料 の 各 学 期 の 納 期 前 の6ヶ 月 以 内 ( 新 入 学 者 に 対 する 入 学 した 日 の 属 する 期 分 の 免 除 に 係 る 場 合 は 入 学 前 1 年 以 内 )において 学 資 負 担 者 が 死 亡 し 又 は 本 人 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたことによって 授 業 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 と 認 められる 者 3. 上 記 2.に 準 ずる 場 合 であって 学 長 が 相 当 と 認 める 事 由 がある 者 ( 一 橋 大 学 授 業 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 規 則 より 抜 粋 ) 平 成 27 年 度 入 学 者 の 授 業 料 免 除 規 則 の 取 扱 について 東 日 本 大 震 災 及 び 東 京 電 力 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所 の 事 故 による 被 災 対 象 地 域 において 学 資 負 担 者 が 被 災 し その 影 響 で 家 計 が 急 変 し 入 学 時 点 においても 修 学 の 継 続 が 困 難 になっている 者 は 3 に 該 当 す るものとする ただし 大 学 院 学 生 の 独 立 生 計 者 は 除 く 留 年 者 修 業 年 限 超 過 者 残 留 者 及 び 仮 進 学 者 は 原 則 として 免 除 対 象 者 としない 提 出 書 類 一 定 の 条 件 を 満 たす 者 は 申 請 を 簡 略 化 して 行 えます 詳 細 は 別 紙 授 業 料 免 除 簡 易 申 請 について を ご 覧 ください 1. 各 記 入 様 式 ( 記 載 は 自 筆 黒 ボールペンにて 行 ってください ) ( 様 式 1) 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 全 員 必 須 ( 様 式 2) 家 庭 状 況 調 書 全 員 必 須 ( 様 式 3) 収 入 状 況 申 立 書 一 般 学 生 ( 独 立 生 計 者 及 び 私 費 外 国 人 留 学 生 を 除 く)は 必 須 独 立 生 計 者 については 家 庭 状 況 調 書 記 入 上 の 注 意 5 欄 を 参 照 してください ( 様 式 4) 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) 独 立 生 計 者 及 び 私 費 外 国 人 留 学 生 は 必 須 ( 本 人 作 成 ) ( 様 式 5) 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 全 員 必 須 ( 家 計 支 持 者 作 成 ) ( 様 式 6) 大 学 院 学 生 の 学 業 優 秀 証 明 書 大 学 院 学 生 で 後 期 のみ 申 請 する 者 は 必 須 ( 指 導 教 員 等 作 成 ) 商 学 研 究 科 経 営 学 修 士 コース 法 科 大 学 院 国 際 公 共 政 策 大 学 院 の 学 生 は 提 出 不 要 大 学 院 新 入 生 については 様 式 6のみ 10 月 23 日 ( 金 )まで 提 出 期 間 を 延 長 します ( 様 式 7) 留 年 又 は 修 業 年 限 超 過 理 由 書 留 年 者 修 業 年 限 超 過 者 残 留 者 仮 進 学 者 で 特 別 な 理 由 のある 者 及 び 前 学 期 までに 休 学 停 学 残 留 したことのある 者 は 必 須 ( 本 人 及 び 指 導 教 員 等 作 成 ) ( 注 1) 留 年 者 修 業 年 限 超 過 者 残 留 者 仮 進 学 者 で 理 由 書 の 提 出 がない 場 合 は 免 除 の 対 象 となりません ( 注 2) 特 別 な 理 由 については 授 業 料 免 除 申 請 書 類 の 作 成 等 について(お 願 い) の 授 業 料 免 除 の 対 象 としてよい 事 例 を 参 照 してください ( 様 式 8) 賃 金 等 支 払 証 明 書 該 当 者 のみ 提 出 ( 別 表 Ⅰ 参 照 )

( 様 式 9) 在 学 状 況 及 び 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 国 立 大 学 法 人 高 専 に 在 学 する 就 学 者 のいる 世 帯 は 必 須 ( 別 表 Ⅱ 参 照 ) ( 様 式 10) 長 期 療 養 証 明 書 該 当 者 のみ 提 出 ( 別 表 Ⅱ 参 照 ) ( 様 式 11) 介 護 サービス 証 明 書 該 当 者 のみ 提 出 ( 別 表 Ⅱ 参 照 ) ( 様 式 12) 家 庭 事 情 申 立 書 該 当 者 のみ 提 出 ( 別 表 Ⅰ 参 照 ) 2. 所 得 証 明 書 ( 市 区 町 村 発 行 ) 乳 幼 児 就 学 者 別 生 計 者 を 除 く 家 族 全 員 分 を 提 出 ( 私 費 外 国 人 留 学 生 以 外 の 大 学 院 学 生 は 本 人 分 も 提 出 ) 発 行 3ヶ 月 以 内 の 原 本 ( 注 1) 私 費 外 国 人 留 学 生 で かつ 日 本 在 住 の 家 族 がいる 場 合 は その 家 族 分 のみ 提 出 が 必 要 ( 家 族 も 私 費 外 国 人 留 学 生 の 場 合 は 提 出 不 要 ) ( 注 2) 証 明 書 の 証 明 内 容 は 前 年 分 の 所 得 額 となります ( 注 3) 収 入 がない 場 合 は 非 課 税 証 明 書 を 提 出 してください ( 注 4) 所 得 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 )という 名 称 は 市 区 町 村 により 異 なる 場 合 があります 3. 別 表 Ⅰ 及 び 別 表 Ⅱ の 書 類 収 入 の 種 類 や 家 族 の 状 況 に 応 じて 全 員 必 須 4. 世 帯 全 員 の 住 民 票 全 員 必 須 ( 同 一 生 計 の 家 族 が 一 覧 形 式 で 確 認 できるもの) 発 行 3ヶ 月 以 内 の 原 本 ( 注 ) 独 立 生 計 者 の 方 も 同 一 生 計 内 の 世 帯 人 員 の 把 握 のため 必 ず 一 覧 形 式 での 提 出 をお 願 いします 5. 免 除 申 請 入 力 票 (OCRシート) 全 員 必 須 ( 所 属 氏 名 及 び 学 籍 番 号 のみ 鉛 筆 で 記 入 ) ( 注 ) 申 請 要 領 を Web サイトから 入 手 した 者 には 申 請 の 際 窓 口 にて 配 布 6. 免 除 対 象 者 の2に 該 当 する 者 は 下 記 の 書 類 も 提 出 してください (1) 学 資 負 担 者 の 死 亡 を 証 明 する 書 類 (2) 学 資 負 担 者 死 亡 により 得 た 所 得 金 額 の 証 明 書 (3) 本 人 又 は 学 資 負 担 者 の 災 害 の 災 害 程 度 被 害 金 額 が 判 断 できる 詳 細 な 罹 災 証 明 書 及 び 被 災 額 証 明 書 7. 結 果 通 知 用 封 筒 ( 長 形 3 号 ) 全 員 必 須 ( 本 人 又 は 保 証 人 の 宛 名 を 書 き 82 分 の 切 手 を 貼 付 ) 受 付 期 間 受 付 期 間 : 平 成 27 年 9 月 28 日 ( 月 )~ 平 成 27 年 10 月 5 日 ( 月 )( 土 日 を 除 く) 受 付 時 間 :8 時 30 分 ~ 18 時 10 分 ( 学 生 支 援 課 ) 10 時 30 分 ~ 20 時 00 分 ( 国 際 企 業 戦 略 研 究 科 事 務 室 ) 受 付 期 間 及 び 受 付 時 間 以 後 の 書 類 受 付 は 一 切 行 わないので 厳 守 してください 受 付 最 終 日 は 窓 口 が 大 変 混 み 合 いますので 余 裕 を 持 って 提 出 してください 提 出 先 学 生 支 援 課 国 立 西 キャンパス 本 館 1 階 国 際 企 業 戦 略 研 究 科 事 務 室 千 代 田 キャンパス ( 国 際 企 業 戦 略 研 究 科 在 学 生 のみ 扱 う) 結 果 発 表 11 月 末 頃 郵 送 にて 通 知 発 送 予 定 学 生 支 援 課 掲 示 板 ( 西 キャンパス 本 館 西 側 ) 及 び 本 学 Web サイトに 通 知 の 旨 を 掲 載 しますの で 住 所 変 更 や 郵 送 事 故 等 で 通 知 の 届 かない 場 合 は 学 生 支 援 課 に 問 い 合 わせてください

そ の 他 1. 授 業 料 免 除 申 請 者 は 申 請 の 結 果 発 表 があるまで 授 業 料 の 徴 収 を 猶 予 されるので 発 表 があるまでは 授 業 料 は 納 入 しないでください 一 旦 納 付 された 授 業 料 は 返 還 できません 2. 免 除 を 許 可 されなかった 者 及 び 半 額 免 除 になった 者 は その 決 定 が 発 表 され 次 第 速 やかに 授 業 料 ( 半 額 免 除 者 は 残 る 半 額 )を 納 入 してください 結 果 発 表 後 の 徴 収 猶 予 等 の 取 扱 いはありません 注 意 事 項 1. 出 願 者 は 調 書 の 記 入 漏 れ 添 付 書 類 の 不 備 がないようにして 必 ず 受 付 期 間 内 に 提 出 してください 特 に 一 時 帰 国 や 海 外 調 査 等 で 長 期 不 在 となる 場 合 は 早 めに 書 類 を 入 手 して 準 備 しておいてくださ い 受 付 期 間 後 の 申 請 は 特 別 な 事 情 ( 家 計 支 持 者 の 死 亡 等 )のない 限 り 一 切 認 めません 2. 書 類 確 認 が 必 要 なため 郵 送 での 申 請 及 び 本 人 以 外 による 申 請 は 原 則 受 け 付 けません 3. 休 学 中 の 者 は 審 査 の 対 象 とはなりません 4. 必 要 な 証 明 書 等 が 未 提 出 の 場 合 は 審 査 の 対 象 とはなりません 5. 授 業 料 滞 納 者 は 特 別 な 理 由 がない 限 り 免 除 の 対 象 とはなりません 従 って 滞 納 者 は 申 請 前 に 必 ず 納 入 してください 6. 大 学 院 の 博 士 後 期 課 程 在 学 者 で 博 士 論 文 を 提 出 し 修 了 予 定 日 が 学 期 の 途 中 となる 場 合 には 授 業 料 免 除 の 対 象 者 とはならないので 分 納 の 申 請 手 続 きをしてください 7. 懲 戒 を 受 けた 学 生 は 処 分 の 効 力 が 発 生 した 日 の 属 する 学 期 及 びその 翌 学 期 ( 翌 学 期 が 停 学 処 分 期 間 中 の 者 については 処 分 が 解 除 された 日 の 属 する 学 期 まで)については 審 査 の 対 象 とはなりません 8. 教 員 に 書 類 の 作 成 等 を 依 頼 する 際 は 授 業 料 免 除 申 請 書 類 の 作 成 等 について(お 願 い) を 添 えて 依 頼 してください 9. 一 度 提 出 した 書 類 は 返 還 できません 必 要 に 応 じて 前 もってコピーをとり 保 管 してください 10. 記 載 内 容 及 び 提 出 書 類 に 虚 偽 の 事 実 が 判 明 した 場 合 は 許 可 された 免 除 について 取 り 消 します また 次 期 の 免 除 申 請 については 対 象 としませんので 十 分 注 意 してください 11. 証 明 書 が 期 限 に 間 に 合 わない 場 合 その 他 不 明 な 点 については 受 付 期 間 前 又 は 期 間 内 に 学 生 支 援 課 窓 口 へ 相 談 してください 授 業 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 ( 延 納 分 納 ) 申 請 時 に 提 出 していただく 全 ての 書 類 に 記 載 されている 個 人 情 報 は この 業 務 の 適 正 な 範 囲 内 においてのみ 利 用 し その 他 の 目 的 には 利 用 されません

別 表 Ⅰ 所 得 に 関 する 証 明 書 類 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 ( 前 述 提 出 書 類 2. 所 得 証 明 書 ( 市 区 町 村 発 行 ) 参 照 )に 加 えて 以 下 の 区 分 の 証 明 書 類 を 提 出 してください 乳 幼 児 就 学 者 別 生 計 者 を 除 く 家 族 ( 本 人 を 含 む 私 費 外 国 人 留 学 生 は 日 本 における 同 居 家 族 全 員 ) のうち 以 下 の 区 分 に 該 当 する 者 全 員 分 の 証 明 書 類 を 提 出 してください また ひとりに 複 数 の 該 当 事 項 がある 場 合 には 該 当 する 全 ての 書 類 が 必 要 となるので 注 意 してください 区 分 添 付 書 類 発 行 機 関 等 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 前 年 分 ) 給 与 所 得 者 (パートを 含 む) アルバイト( 申 請 時 に 恒 常 的 に 行 っ ているもの) 出 ない 場 合 は 賃 金 等 支 払 証 明 書 ( 様 式 8) 又 は 年 ( 月 ) 収 見 込 証 明 書 ( 賞 与 の 有 無 を 明 記 ) 勤 務 先 又 は 最 新 の 給 与 明 細 の 写 (3ヶ 月 分 以 上 ) 又 は 雇 用 契 約 書 の 写 事 業 ( 営 業 等 農 業 ) 所 得 者 不 動 産 所 得 利 子 所 得 配 当 所 得 一 時 所 得 株 式 譲 渡 所 得 雑 所 得 等 のある 者 退 職 者 ( 申 請 前 1 年 以 内 ) 前 期 は 前 年 4 月 後 期 は 前 年 10 月 以 降 退 職 予 定 者 ( 申 請 後 6ヶ 月 以 内 ) 前 期 は 当 年 9 月 後 期 は 翌 年 3 月 まで 休 職 者 確 定 申 告 書 の 第 一 表 第 二 表 ( 分 離 課 税 の 申 告 のある 者 は 第 三 表 も 必 要 )の 写 ( 前 年 分 ) 又 は 市 民 税 県 民 税 申 告 書 の 写 ( 当 年 分 ) 退 職 金 支 給 額 証 明 書 又 は 退 職 所 得 源 泉 徴 収 票 の 写 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 退 職 予 定 証 明 書 退 職 後 の 収 入 ( 退 職 金 等 ) 見 込 証 明 書 等 休 職 証 明 書 短 期 給 付 金 支 給 証 明 書 の 写 又 は 育 児 休 業 基 本 給 付 金 支 給 決 定 通 知 書 の 写 等 税 務 署 自 治 体 等 に 申 告 した 控 え 元 勤 務 先 勤 務 先 勤 務 先 失 業 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 職 業 安 定 所 無 職 者 ( 予 備 校 生 及 び 各 種 学 校 生 含 む) 家 庭 事 情 申 立 書 ( 様 式 12) 家 計 支 持 者 作 成 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 前 年 分 ) 又 は 最 新 の 年 金 支 払 年 金 ( 恩 給 老 齢 遺 族 障 害 等 ) 証 明 書 の 写 又 は 年 金 額 改 定 通 知 書 の 写 又 は 年 金 受 給 者 額 ( 振 込 ) 通 知 書 の 写 等 保 管 中 のもの 生 活 保 護 受 給 世 帯 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 書 の 写 等 ( 受 給 額 のわかるもの) 福 祉 事 務 所 児 童 扶 養 育 成 手 当 受 給 世 帯 ( 母 子 父 子 家 庭 等 ) 児 童 扶 養 育 成 手 当 受 給 関 係 通 知 書 の 写 等 ( 受 給 額 のわかるもの) 福 祉 事 務 所 又 は 市 区 町 村 役 場 個 人 で 申 請 している 奨 学 金 の 受 給 者 受 給 証 の 写 等 ( 受 給 額 のわかるもの) 保 管 中 のもの 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 採 用 者 採 用 決 定 通 知 書 の 写 又 は 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 前 年 分 ) 日 本 学 術 振 興 会 臨 時 所 得 ( 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 等 )のあった 者 ( 申 請 前 6ヶ 月 以 内 に 受 給 した 上 記 以 外 の 所 得 ) 所 得 額 受 取 日 を 証 明 する 書 類 保 険 会 社 等 独 立 生 計 者 学 部 生 には 原 則 適 用 しません 私 費 外 国 人 留 学 生 は 除 く 別 居 見 込 みの 者 親 族 から 経 済 的 支 援 を 受 けている 者 は 独 立 生 計 として 認 定 しません 現 在 生 計 を 同 一 にする 者 の 上 記 証 明 書 類 本 人 が 所 得 税 法 上 親 の 扶 養 から 外 れていること を 証 明 する 書 類 ( 父 母 等 の 所 得 証 明 書 等 ) 同 一 生 計 の 家 族 全 員 分 の 健 康 保 険 証 の 写 他 に 書 類 の 提 出 を 求 めることがあります 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 様 式 4)の 申 告 内 容 を 証 明 する 書 類 詳 細 については 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) 記 入 上 の 注 意 を 参 照 してください 市 区 町 村 役 場 等 保 管 中 のもの

別 表 Ⅱ 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 類 家 族 全 員 ( 私 費 外 国 人 留 学 生 は 日 本 における 同 居 家 族 )について 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してく ださい なお 提 出 のない 場 合 には 控 除 対 象 とならないので 注 意 してください ( 本 人 を 除 く ) 就 学 者 の い る 世 帯 公 私 立 学 校 生 ( 大 学 高 等 専 門 学 校 専 修 学 校 ) 国 立 学 校 生 ( 大 学 高 等 専 門 学 校 ) 在 学 証 明 書 又 は 学 生 証 の 写 ( 在 学 状 況 及 び 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 でも 可 ) 在 学 状 況 及 び 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 ( 様 式 9) 本 学 在 籍 者 の 場 合 は 学 生 証 の 写 のみ 提 出 在 学 校 障 害 者 がいる 世 帯 ( 本 人 を 含 む) 身 体 障 害 者 手 帳 の 写 保 管 中 のもの 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 がある 場 合 )が いる 世 帯 健 康 管 理 手 当 証 書 の 写 保 管 中 のもの 長 期 (6ヶ 月 以 上 見 込 みを 含 む ) 療 養 者 のいる 世 帯 要 介 護 者 のいる 世 帯 家 計 支 持 者 が 別 居 ( 単 身 赴 任 等 ) 長 期 療 養 証 明 書 ( 様 式 10) 又 は 最 近 6ヶ 月 以 内 の 診 断 書 及 び 療 養 費 の 領 収 書 の 写 高 額 医 療 費 の 還 付 金 の 通 知 書 の 写 介 護 サービス 証 明 書 ( 様 式 11) 発 行 できない 場 合 のみ 介 護 保 険 被 保 険 者 証 の 写 及 び 最 近 6ヶ 月 以 内 の 自 己 負 担 分 の 領 収 書 の 写 別 居 していることを 証 明 する 書 類 ( 辞 令 の 写 又 は 住 民 票 等 ) 住 居 費 と 水 道 光 熱 費 の 領 収 書 の 写 ( 赴 任 先 等 での 最 近 6ヶ 月 以 内 のもの) 医 療 機 関 等 保 管 中 のもの 勤 務 先 等 保 管 中 のもの 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 があった 世 帯 罹 災 証 明 書 被 災 額 証 明 書 盗 難 届 出 証 明 書 及 びその 他 必 要 書 類 消 防 署 市 区 町 村 役 場 警 察 署 等 源 泉 徴 収 票 や 療 養 費 の 領 収 書 など サイズの 小 さな 書 類 は 出 来 る 限 りA3 又 はA4サイズでま とめてコピーして 提 出 するようにして 下 さい 私 費 外 国 人 留 学 生 の 提 出 する 書 類 ( 様 式 1) 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 全 員 必 須 ( 様 式 2) 家 庭 状 況 調 書 全 員 必 須 ( 様 式 4) 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) 全 員 必 須 ( 様 式 5) 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 全 員 必 須 ( 様 式 6) 大 学 院 学 生 の 学 業 優 秀 証 明 書 該 当 者 のみ 提 出 ( 様 式 7) 留 年 又 は 修 業 年 限 超 過 理 由 書 該 当 者 のみ 提 出 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 の 申 告 内 容 を 証 明 する 書 類 詳 細 については 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) 記 入 上 の 注 意 を 参 照 全 員 必 須 別 表 Ⅱ の 書 類 該 当 者 のみ 提 出 健 康 保 険 証 のコピーならびに 在 留 カードもしくは 外 国 人 登 録 証 明 書 の 両 面 コピー 免 除 申 請 入 力 票 (OCRシート) 結 果 通 知 用 封 筒 ( 長 形 3 号 ) ( 本 人 又 は 保 証 人 の 宛 名 を 書 き 82 分 の 切 手 を 貼 付 ) 全 員 必 須 ( 家 族 全 員 分 提 出 のこと) 全 員 必 須 全 員 必 須 日 本 国 内 でアルバイトや 定 職 に 就 き 源 泉 徴 収 票 等 の 給 与 支 払 証 明 が 発 行 される 者 は 必 ず 提 出 してください 日 本 語 以 外 の 証 明 書 類 を 提 出 する 場 合 は 必 ず 全 文 の 日 本 語 訳 を 添 付 してください また 外 貨 で 表 示 されている 金 額 については 直 近 の 為 替 レートを 用 いて に 換 算 してください

授 業 料 免 除 簡 易 申 請 について 一 定 の 条 件 を 満 たす 者 は 後 期 授 料 免 除 において 申 請 を 簡 略 化 して 行 うことができます( 簡 易 申 請 ) なお 簡 易 申 請 を 行 った 場 合 でも 前 期 分 の 選 考 結 果 と 後 期 分 の 選 考 結 果 が 同 一 になるとは 限 りません ので ご 注 意 ください 簡 易 申 請 の 条 件 次 の1~6の 条 件 全 てを 満 たす 者 は 平 成 27 年 度 後 期 において 簡 易 の 申 請 を 行 うことができま す 1 平 成 27 年 度 前 期 に 授 業 料 免 除 申 請 を 行 っている( 辞 退 者 必 要 書 類 未 提 出 者 除 く) 2 前 期 申 請 時 (4 月 1 日 時 点 )と 10 月 1 日 現 在 で 申 請 内 容 ( 家 計 状 況 家 族 状 況 就 学 状 況 等 )に 変 更 がない ( 一 般 学 生 ( 注 )で 前 期 からの 変 更 点 が 貸 与 型 の 奨 学 金 受 給 決 定 だけの 者 は 変 更 なしと 見 なします) 3 前 年 10 月 1 日 以 降 に 臨 時 所 得 ( 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 等 )を 得 ていない 4 前 期 から 在 籍 課 程 に 変 更 がない(9 月 修 士 修 了 で 10 月 から 博 士 等 ) 5 留 年 者 修 業 年 限 超 過 者 残 留 者 仮 進 学 者 でない 6 年 度 途 中 修 了 予 定 がない 1~6のうち 一 つでも 満 たさない 場 合 は 簡 易 申 請 を 行 えませんので 十 分 に 注 意 してください ( 注 ) 一 般 学 生 とは 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 以 外 の 学 生 を 指 します なお 独 立 生 計 者 については 家 庭 状 況 調 書 記 入 上 の 注 意 5 欄 を 参 照 してください 提 出 書 類 1.( 様 式 13) 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 ( 簡 易 申 請 用 ) 全 員 必 須 2.( 様 式 7) 留 年 又 は 修 業 年 限 超 過 理 由 書 前 学 期 までに 休 学 停 学 したことのある 者 は 必 須 ( 本 人 及 び 指 導 教 員 等 作 成 ) 3. 結 果 通 知 用 封 筒 ( 長 形 3 号 ) 全 員 必 須 ( 本 人 又 は 保 証 人 の 宛 名 を 書 き 82 分 の 切 手 を 貼 付 ) 必 要 に 応 じて 他 に 書 類 の 提 出 を 求 めることがあります 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 ( 簡 易 申 請 用 ) 記 入 上 の 注 意 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 ( 簡 易 申 請 用 ) ( 様 式 13)は 選 考 上 の 大 切 な 資 料 ですので 下 記 の 注 意 事 項 を 参 照 のうえ 出 願 時 現 在 (10 月 1 日 現 在 )の 状 態 をありのまま 記 入 してください 記 入 すべきことが 書 かれていないとき 判 読 困 難 等 不 備 の 調 書 は 選 考 から 除 外 される 可 能 性 があるの で 注 意 してください 2 欄 連 絡 先 ( 実 家 等 ) は 本 人 不 在 の 場 合 に 連 絡 の 取 れる 者 を 記 入 しますが 原 則 として 日 本 国 内 に 在 住 の 父 母 兄 姉 を 記 入 してください 事 情 により 記 入 できない 場 合 は これに 代 わる 者 を 記 入 してくださ い ( 申 請 書 類 の 記 載 内 容 等 について 確 認 の 問 い 合 わせを 行 う 場 合 に 使 用 します ) 私 費 外 国 人 留 学 生 の 場 合 は 日 本 国 内 在 住 の 父 母 兄 姉 のほか 知 人 等 の 記 入 でも 結 構 です ( 学 生 はで きるだけ 避 けてください ) ( 裏 面 に 続 く)

3 欄 簡 易 申 請 は 条 件 を 満 たした 者 だけが 行 えます 六 つの 条 件 に 該 当 するか 欄 にチェックをつけてく ださい 一 つでも 該 当 しない 場 合 簡 易 申 請 を 行 うことはできません ただし 一 般 学 生 で 前 期 申 請 時 からの 変 更 点 が 貸 与 型 の 奨 学 金 受 給 決 定 だけの 者 は 申 請 内 容 に 変 更 がないものとして 扱 います なお 日 本 学 生 支 援 機 構 の 予 約 奨 学 生 も 受 給 の 決 定 は4 月 1 日 以 降 と 見 なします そのため 独 立 生 計 者 又 は 私 費 外 国 人 留 学 生 で 今 年 度 日 本 学 生 支 援 機 構 の 予 約 奨 学 生 であった 者 は 簡 易 申 請 を 行 えません 4 欄 前 学 期 までに 休 学 停 学 歴 がある 場 合 は 欄 にチェックをつけてください 注 意 事 項 1. 簡 易 申 請 を 行 った 場 合 でも 前 期 分 の 選 考 結 果 と 後 期 分 の 選 考 結 果 が 同 一 になるとは 限 りません 2. 簡 易 申 請 の 資 格 のない 者 が 簡 易 申 請 を 行 った 場 合 申 請 は 受 理 されません 3. 申 請 書 類 に 故 意 に 事 実 と 相 違 した 内 容 を 記 入 してある 場 合 は 許 可 された 免 除 について 取 り 消 し ます また 次 期 の 免 除 申 請 については 対 象 としませんので 正 確 に 記 入 してください

指 導 教 員 等 各 位 学 生 支 援 課 授 業 料 免 除 申 請 書 類 の 作 成 等 について(お 願 い) 学 生 ( 授 業 料 免 除 申 請 予 定 者 )が 持 参 した 書 類 につきまして ご 多 忙 中 のところ 大 変 恐 縮 ですが 以 下 の 事 項 をお 読 みいただき 作 成 及 び 署 名 捺 印 のうえ 本 人 にお 渡 しください 大 学 院 学 生 の 学 業 優 秀 証 明 書 ( 様 式 6) 一 橋 大 学 授 業 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 選 考 基 準 により 大 学 院 学 生 については 指 導 教 員 が 学 業 優 秀 と 認 めた 者 に 限 り 免 除 対 象 となりますので その 点 を 考 慮 いただき 作 成 願 います 留 年 又 は 修 業 年 限 超 過 理 由 書 ( 様 式 7) 留 年 者 修 業 年 限 超 過 者 残 留 者 及 び 仮 進 学 者 は 原 則 として 免 除 対 象 としませんが 理 由 によ り 認 められる 場 合 があります つきましては 選 考 の 際 に 重 要 な 書 類 となりますので 下 記 をご 参 照 いただき 作 成 願 います 留 年 とは 同 一 学 年 にとどまることをいい 修 業 年 限 超 過 とは 出 席 期 間 が 正 規 の 修 業 年 限 を 超 えることをいいます 記 留 年 している 者 仮 進 学 の 者 又 は 修 業 年 限 を 超 えた 者 は 原 則 として 免 除 の 対 象 としない た だし 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 については 特 例 として 免 除 の 対 象 とすることができる 1 留 学 など 特 別 な 事 情 のある 場 合 (この 場 合 所 定 の 修 業 年 限 を 超 える 期 間 は1 年 間 までとす る ) 2 大 学 院 学 生 で 論 文 作 成 のため 研 究 継 続 中 であると 指 導 教 員 等 が 認 めた 場 合 (この 場 合 所 定 の 修 業 年 限 を 超 える 期 間 は1 年 間 までとする ) 3 病 気 や 家 計 の 経 済 状 況 急 変 など 授 業 料 免 除 判 定 会 議 が 真 にやむを 得 ない 事 情 があると 認 めた 場 合 ( 一 橋 大 学 授 業 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 選 考 基 準 より 抜 粋 ) 授 業 料 免 除 の 対 象 としてよい 事 例 ア 病 気 1 長 期 療 養 の 場 合 2 休 学 期 間 に 満 たない 期 間 の 病 気 のために 単 位 修 得 が 出 来 なかった 場 合 3 単 位 修 得 試 験 の 当 日 の 病 気 により 単 位 修 得 が 出 来 なかった 場 合 イ 留 学 のため 単 位 修 得 等 が 出 来 なかった 場 合 ( 本 来 の 学 業 修 得 のため 真 に 有 益 であるとは 認 められない 留 学 や 留 学 期 間 が 概 ね 半 年 未 満 の 留 学 は 除 く ) ウ 大 学 院 学 生 の 論 文 作 成 で 本 人 の 事 情 によらない 理 由 の 場 合 ( 学 部 生 の 卒 業 論 文 作 成 は 除 く ) エ その 他 1 出 産 育 児 中 の 場 合 2 国 や 地 方 公 共 団 体 等 の 求 めで 公 共 的 な 事 業 に 参 加 した 場 合 3 学 資 負 担 者 の 不 在 や 被 保 護 世 帯 のため 学 業 と 並 行 して 学 資 獲 得 のためのアルバイト 又 は 常 勤 の 職 業 に 就 いた 場 合 4 本 人 が 身 体 障 害 者 である 場 合 ( 注 ) 単 なる 単 位 不 足 国 家 試 験 等 の 受 験 大 学 院 の 受 験 転 学 転 学 部 等 の 受 験 就 職 のためなど 自 己 都 合 によった 場 合 は 免 除 対 象 から 除 かれます 商 学 研 究 科 経 営 学 修 士 コース 法 科 大 学 院 国 際 公 共 政 策 大 学 院 の 学 生 は 大 学 院 学 生 の 学 業 優 秀 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です

家 庭 状 況 調 書 記 入 上 の 注 意 家 庭 状 況 調 書 ( 様 式 2)は 選 考 上 の 大 切 な 資 料 ですので 下 記 の 注 意 事 項 を 参 照 のうえ 出 願 時 現 在 (10 月 1 日 現 在 )の 状 態 をありのまま 記 入 してください 記 入 すべきことが 書 かれていないとき 判 読 困 難 等 不 備 の 調 書 は 選 考 から 除 外 される 可 能 性 があるの で 注 意 してください なお 故 意 に 事 実 と 相 違 した 内 容 を 記 入 してある 場 合 は 許 可 された 免 除 につい て 取 り 消 します また 次 期 の 免 除 申 請 については 対 象 としませんので 正 確 に 記 入 してください 2 欄 連 絡 先 ( 実 家 等 ) は 本 人 不 在 の 場 合 に 連 絡 の 取 れる 者 を 記 入 しますが 原 則 として 日 本 国 内 に 在 住 の 父 母 兄 姉 を 記 入 してください 事 情 により 記 入 できない 場 合 は これに 代 わる 者 を 記 入 してく ださい ( 申 請 書 類 の 記 載 内 容 等 について 確 認 の 問 い 合 わせを 行 う 場 合 に 使 用 します ) 私 費 外 国 人 留 学 生 の 場 合 は 日 本 国 内 在 住 の 父 母 兄 姉 のほか 知 人 等 の 記 入 でも 結 構 です ( 学 生 はできるだけ 避 けてください ) 3 欄 就 学 者 を 除 く 家 族 と 就 学 者 とに 分 けて 記 入 してください (1) 家 族 とは 同 居 別 居 を 問 わず 二 親 等 以 内 ( 祖 父 母 父 母 兄 弟 姉 妹 )の 者 及 び 二 親 等 以 外 の 者 でも 生 計 を 同 一 にする 者 は 全 員 ( 私 費 外 国 人 留 学 生 は 日 本 在 住 の 家 族 のみ) 記 入 して ください ただし 別 居 独 立 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 及 び 生 計 を 同 一 にしない 別 居 の 祖 父 母 は 記 入 の 必 要 はありません また 家 計 支 持 者 に 印 を 就 学 者 を 除 く 家 族 のうち 家 族 と 別 居 の 者 には 印 を 続 柄 欄 の 続 柄 の 右 に 付 けてください (2) 就 学 者 とは 大 学 ( 大 学 院 専 攻 科 別 科 を 含 む 放 送 大 学 は 全 科 履 修 生 修 士 全 科 生 に 限 る) 高 等 専 門 学 校 高 等 学 校 中 学 校 小 学 校 盲 学 校 ろう 学 校 養 護 学 校 並 びに 国 立 養 護 教 諭 養 成 所 及 び 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 に 在 籍 の 者 )に 在 学 する 者 に 限 ります なお 各 種 学 校 ( 洋 裁 学 校 予 備 校 等 ) 大 学 校 インターナショナル スクールなどに 通 学 する 者 や 大 学 の 研 究 生 聴 講 生 等 は 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 してください 就 学 者 のうち 小 中 学 校 以 外 については 必 ず 設 置 者 ( 国 公 私 立 )の 別 通 学 区 分 ( 自 宅 自 宅 外 )を 明 記 し また 専 修 学 校 には 学 校 名 の 後 に 高 等 あるいは 専 門 のいずれの 課 程 かを 括 弧 書 き 等 で 明 記 してください なお 自 宅 外 の 本 人 については 学 生 寮 及 び 学 生 寮 以 外 の 別 まで 明 記 してください ( 学 生 寮 とは 一 橋 大 学 が 設 置 する 学 生 のための 寄 宿 舎 をいいます ) 授 業 料 納 入 状 況 には 該 当 するもの 全 てに 印 を 付 けてください 例 えば 半 額 免 除 の 者 で 授 業 料 納 入 済 の 場 合 は 半 と 済 に 印 を 付 けることになります (3) 職 業 は 食 料 品 小 売 業 洋 服 仕 立 業 会 社 員 公 務 員 小 学 校 教 員 団 体 職 員 などと 記 入 し てください (4) 在 職 期 間 は 現 在 の 職 に 就 いてからの 年 数 を 記 入 してください (5) 賞 与 の 有 無 について 該 当 する 方 に 印 を 付 けてください (6) 収 入 金 額 とは 前 年 の1 月 ~12 月 までの1 年 分 ( 奨 学 金 は 前 学 期 末 日 までに 確 定 している 当 該 年 度 分 )の 収 入 金 額 です 次 を 参 考 に 給 与 の 収 入 金 額 と 給 与 以 外 の 収 入 金 額 とに 分 けて 記 入 してください ( 裏 面 に 続 く)

給 与 給 料 賃 金 賞 与 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 金 生 活 扶 助 費 傷 病 手 当 失 業 給 付 金 児 童 扶 養 手 当 障 害 者 手 当 ティーチング(リサーチ) アシスタント 手 当 日 本 学 術 振 興 会 研 究 奨 励 金 等 給 与 以 外 商 業 工 業 農 業 林 業 漁 業 所 得 塾 大 工 左 官 その 他 自 営 業 会 社 の 代 表 不 動 産 所 得 利 子 配 当 退 職 金 保 険 金 給 与 奨 学 金 国 費 外 国 人 留 学 生 給 与 預 貯 金 他 からの 援 助 ( 養 育 費 等 ) 等 別 表 Ⅰの 所 得 に 関 する 証 明 書 類 により 必 ず 家 族 に 確 認 して 次 のように 記 入 してください a) 給 与 の 収 入 金 額 ( 税 込 )は 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 又 は 給 与 明 細 等 によって 推 算 できる 12 ヶ 月 分 ( 賞 与 のある 給 与 収 入 については 15 ヶ 月 分 )の 支 払 金 額 を 記 入 してください b) 給 与 収 入 以 外 の 収 入 金 額 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 額 )は 確 定 申 告 でいう 給 与 以 外 の 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 控 除 した 額 を 記 入 してください c) 前 年 の 中 途 又 は 当 年 新 たに 就 職 転 職 ( 開 業 転 業 等 を 含 む)した 場 合 は 出 願 時 現 在 の 職 業 の 月 収 及 び 賞 与 等 を 考 慮 のうえ 年 間 の 収 入 見 込 額 を 推 算 して 記 入 してください 収 入 金 額 については 新 規 採 用 失 業 転 職 等 で 記 入 額 が 不 明 な 場 合 は 無 記 入 でも 結 構 です 4 欄 父 母 の 死 亡 等 の 場 合 生 活 保 護 を 受 給 している 場 合 家 族 のうち 身 体 障 害 者 原 爆 被 爆 者 長 期 療 養 者 がいる 場 合 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 災 害 等 の 被 害 があった 場 合 はこの 欄 に 記 入 してください なお 記 入 事 項 には 添 付 書 類 による 証 明 が 必 要 となるので 別 表 Ⅰの 所 得 に 関 する 証 明 書 類 及 び 別 表 Ⅱの 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 類 を 参 照 してください a) 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 場 合 とは 単 身 赴 任 等 のため 家 計 支 持 者 が 家 族 と 別 居 してい る 場 合 で 別 居 のために 特 別 に 支 出 している 住 居 費 水 道 光 熱 費 について 願 書 を 提 出 する 最 近 6ヶ 月 間 以 内 の 領 収 書 により 年 間 の 見 込 金 額 を 記 入 してください b) 長 期 療 養 者 とは 6ヶ 月 以 上 療 養 中 又 は 療 養 見 込 みの 者 で 願 書 を 提 出 する 最 近 6ヶ 月 間 以 内 の 療 養 費 の 領 収 書 ( 入 院 の 場 合 の 食 費 を 除 く)により 年 間 の 見 込 金 額 を 記 入 してください c) 災 害 等 の 被 害 に 遭 った 場 合 とは 申 請 前 3 年 以 内 に 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 あるい は 生 活 費 を 得 るための 基 本 的 な 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 がある 場 合 で 将 来 長 期 に わたって 支 出 増 又 は 収 入 減 になると 認 められる 年 間 金 額 を 記 入 してください 5 欄 独 立 生 計 者 のみ 記 入 してください なお 独 立 生 計 者 とは 次 の 1~3 全 ての 条 件 を 満 たす 大 学 院 生 ( 私 費 外 国 人 留 学 生 は 除 く)をさします 1. 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 家 族 でない 者 2. 父 母 等 と 別 居 している 者 3. 本 人 又 は 配 偶 者 に 収 入 があり その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ 市 区 町 村 からの 所 得 証 明 書 が 発 行 される 者 独 立 生 計 者 として 申 請 する 場 合 は 本 人 が 親 の 扶 養 から 外 れていることを 証 明 する 書 類 ( 親 の 所 得 証 明 書 源 泉 徴 収 票 等 ) 及 び 同 一 生 計 の 家 族 全 員 分 の 健 康 保 険 証 ( 写 )を 提 出 してください な お 別 居 見 込 みの 者 及 び 親 族 から 経 済 的 支 援 を 受 けている 者 は 独 立 生 計 として 認 定 しません

経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) 記 入 上 の 注 意 経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 様 式 4)は 独 立 生 計 者 及 び 私 費 外 国 人 留 学 生 に 提 出 してもらう 書 類 です こちらの 注 意 事 項 を 良 く 読 んだうえ 記 入 漏 れ 不 足 書 類 等 の 無 いよう 提 出 してください なお 故 意 に 事 実 と 相 違 した 内 容 を 記 入 してある 場 合 は 許 可 された 免 除 について 取 り 消 します また 次 期 の 免 除 申 請 については 対 象 としませんので 正 確 に 記 入 してください 1. 区 分 申 請 者 本 人 の 該 当 区 分 を で 囲 んでください 2. 現 在 生 計 を 同 一 にする 者 の 人 数 申 請 者 本 人 を 含 め 生 計 を 同 一 にする 者 の 人 数 を 記 入 してください (1 人 暮 らしの 場 合 は 1 と 記 入 してください ) 3.1ヶ 月 の 平 均 生 活 費 の 内 訳 ( 現 在 の 生 計 を 同 一 にする 者 全 体 について) 免 除 申 請 後 約 6ヶ 月 間 をどう 生 活 する 予 定 なのか 1ヶ 月 の 平 均 生 活 費 の 内 訳 を 記 入 してくださ い その 際 に 収 入 と 支 出 の 合 計 が 一 致 するよう 注 意 してください また 今 後 の 生 活 を 考 えるう えで 現 在 申 請 中 の 奨 学 金 が 不 可 欠 な 者 は 奨 学 金 が 不 採 用 となった 場 合 それをどう 補 う 予 定 なの か 奨 学 金 の 括 弧 内 に 記 入 してください 下 記 の 表 を 参 考 に 収 入 の 申 告 内 容 が 確 認 できる 証 明 書 類 をそれぞれ 提 出 してください 収 入 の 申 告 内 容 が 確 認 できる 証 明 書 類 収 入 の 内 訳 証 明 書 類 ( 申 告 内 容 が 確 認 できればいずれか 一 つで 可 ) 家 庭 親 戚 等 から の 仕 送 り 援 助 アルバイト 常 勤 職 の 給 料 通 帳 の 写 (2ヶ 月 分 ) ( 様 式 12) 家 庭 事 情 申 立 書 等 ( 様 式 12 の 使 用 が 難 しければ 書 式 自 由 の 援 助 者 直 筆 の 申 立 書 でも 構 いません その 場 合 援 助 金 額 記 載 日 署 名 捺 印 は 必 ず 入 れてください ) ( 様 式 8) 賃 金 等 支 払 証 明 書 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 等 ( 様 式 8) 賃 金 等 支 払 証 明 書 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 等 大 学 側 で 確 認 するので 証 明 書 類 不 要 (ただし 個 人 申 請 の 奨 学 金 の 場 合 は 受 給 奨 学 金 金 額 が 確 認 できる 受 給 証 の 写 等 が 必 要 ) 貯 金 貯 蓄 より 通 帳 の 写 (2ヶ 月 分 ) 等 私 費 外 国 人 留 学 生 を 除 き 家 庭 親 戚 等 からの 仕 送 り 援 助 を 受 けている 者 は 独 立 生 計 とし て 認 定 しませんので 注 意 してください その 他 の 収 入 がある 者 も 申 告 内 容 が 確 認 できる 書 類 を 提 出 してください 10 月 入 学 の 私 費 外 国 人 留 学 生 で 証 明 書 類 の 提 出 が 困 難 な 場 合 は 下 記 を 参 照 してください 学 部 生 入 試 の 手 続 きの 際 に 本 学 に 提 出 した 留 学 にかかる 経 費 負 担 計 画 書 に 基 づいて 1ヶ 月 の 平 均 生 活 費 の 内 訳 を 記 入 してください 大 学 院 生 ( 修 士 博 士 専 門 職 大 学 院 ) 1ヶ 月 の 平 均 生 活 費 の 内 訳 を 記 入 のうえ 本 人 の 収 入 が 確 認 できる 書 類 ( 入 国 の 際 に 提 出 する 収 入 に 関 する 証 明 書 の 写 本 人 もしくは 親 族 等 名 義 の 銀 行 等 における 預 金 残 高 証 明 書 の 写 奨 学 金 受 給 証 の 写 等 )を 提 出 してください ( 注 ) 日 本 語 以 外 の 証 明 書 類 を 提 出 する 場 合 は 必 ず 全 文 の 日 本 語 訳 を 添 付 してください また 外 貨 で 表 示 されている 金 額 については 直 近 の 為 替 レートを 用 いて に 換 算 してください 4. 奨 学 金 について 平 成 27 年 10 月 以 降 に 受 給 が 確 定 している 奨 学 金 がある 者 は 各 項 目 に 記 入 してください ( 平 成 27 年 9 月 30 日 現 在 確 定 しているもの ) 5.アルバイト 給 与 について 現 在 行 っている 恒 常 的 なアルバイトについて 各 項 目 に 記 入 してください また それぞれのア ルバイトについて( 様 式 8) 賃 金 等 支 払 証 明 書 ( 勤 務 先 作 成 ) 源 泉 徴 収 票 の 写 給 与 明 細 3ヶ 月 分 の 写 のいずれか 一 つを 提 出 してください 6.その 他 その 他 の 特 殊 事 情 等 があれば 記 入 してください 求 めている 証 明 書 類 で 重 複 しているものは 1 部 のみの 提 出 で 結 構 です

( 様 式 1) 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 一 橋 大 学 長 殿 平 成 年 度 入 学 学 籍 番 号 学 部 年 研 究 科 修 士 博 士 専 門 職 年 国 際 公 共 政 策 大 学 院 年 平 成 年 度 修 士 入 学 ( 博 士 後 期 課 程 進 学 者 のみ 記 入 ) 出 願 者 氏 名 印 下 記 事 由 により 平 成 27 年 度 後 期 分 授 業 料 の 免 除 ( 免 除 決 定 までの 徴 収 猶 予 )をお 願 いします なお 申 請 の 内 容 は 事 実 と 相 違 ありません また 申 請 に 虚 偽 のあることが 判 明 した 場 合 は 許 可 された 免 除 について 取 り 消 され 次 期 の 免 除 申 請 の 対 象 とならなくても 異 議 はありません 授 業 料 半 期 分 ( 事 由 ) 詳 細 に 記 入 のこと( 就 職 退 職 の 時 期 長 期 療 養 が 始 まった 時 期 など) 記 記 載 内 容 によって 判 定 が 左 右 される 場 合 があります 該 当 するものがあれば の 記 入 をお 願 い 私 費 外 国 人 留 学 生 平 成 27 年 度 前 期 に 申 請 年 度 途 中 で 修 了 する 予 定 奨 学 金 の 受 給 留 年 残 留 休 学 歴 します

( 様 式 2) 1 出 願 者 2 連 絡 先 ( 実 家 等 ) 3 家 族 及 び 収 入 家 別 計 居 支 者 持 に 者 に 4 家 族 状 況 フリガナ 氏 名 現 住 所 フリガナ 氏 名 現 住 所 就 学 者 を 除 く 家 族 就 学 者 家 庭 状 況 調 書 平 成 年 月 日 印 学 部 国 際 公 共 政 策 大 学 院 研 究 科 修 博 専 年 年 年 学 籍 番 号 入 学 年 度 自 宅 ( ) - 携 帯 ( ) - Eメール 本 人 との 続 柄 電 話 ( ) - 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 在 職 期 間 賞 与 給 与 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 給 与 以 外 の 収 入 金 額 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 額 ) 父 年 有 無 千 千 母 年 有 無 千 千 年 度 年 有 無 千 千 年 有 無 千 千 年 有 無 千 千 続 柄 氏 名 年 齢 在 学 校 名 学 年 通 学 区 分 授 業 料 納 入 免 除 状 況 本 人 国 立 一 橋 大 学 父 母 が 死 亡 等 の 場 合 自 宅 自 宅 外 ( 学 生 寮 学 生 寮 以 外 ) 平 成 27 年 度 立 自 宅 自 宅 外 前 期 立 自 宅 自 宅 外 済 未 立 自 宅 自 宅 外 全 半 立 自 宅 自 宅 外 済 納 入 済 未 未 納 全 半 全 額 半 額 免 除 続 柄 区 分 年 月 備 考 父 母 死 亡 離 別 その 他 ( ) 昭 和 平 成 年 月 ~ * 生 活 保 護 受 給 世 帯 の 場 合 受 給 開 始 時 期 : 昭 和 平 成 年 月 ~ * 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 がある 場 合 )が いる 場 合 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 場 合 ( 領 収 書 の 額 ) 千 長 期 療 養 者 がいる 場 合 ( 領 収 書 の 額 ) 千 災 害 被 害 を 受 けた 場 合 ( 災 害 ) 千 5 大 学 院 生 で 独 立 生 計 の 者 ( 私 費 外 国 人 留 学 生 を 除 く) 続 柄 氏 名 手 帳 番 号 年 月 備 考 昭 和 平 成 年 月 ~ * 昭 和 平 成 年 月 ~ 続 柄 別 居 先 住 所 年 月 備 考 勤 務 先 電 話 番 号 ( ) - 昭 和 平 成 年 月 ~ 続 柄 氏 名 程 度 ( 入 院 通 院 等 ) 年 月 備 考 * 昭 和 平 成 年 月 ~ * 昭 和 平 成 年 月 ~ 種 類 災 害 の 程 度 年 月 備 考 火 災 風 水 害 地 震 その 他 ( ) 平 成 年 月 ~ 家 計 支 持 者 年 月 * 添 付 書 類 * 条 件 * 本 人 配 偶 者 その 他 ( ) 平 成 年 月 頃 ~ ( 注 )1. 調 書 の 記 入 については 別 添 家 庭 状 況 調 書 記 入 上 の 注 意 を 参 照 してください 2.* 印 のところは 記 入 しないでください 3. 千 単 位 の 金 額 欄 で 3は 千 未 満 の 端 数 を 切 り 捨 て 4は 切 り 上 げて 記 入 してください *

( 様 式 3) 収 入 状 況 申 立 書 学 籍 番 号 氏 名 1. 奨 学 金 について (1) 平 成 27 年 10 月 以 降 に 受 給 が 確 定 している 奨 学 金 について 該 当 の 有 無 を 選 んでくだ さい ( 平 成 27 年 9 月 30 日 現 在 確 定 しているもの ) 該 当 あり 該 当 なし (2) 該 当 ありの 場 合 は 以 下 に 記 入 してください 平 成 27 年 10 月 以 降 に 受 給 が 確 定 している 奨 学 金 奨 学 団 体 名 受 給 期 間 月 額 備 考 日 本 学 生 支 援 機 構 Ⅰ 種 Ⅱ 種 年 月 ~ 年 月 日 本 学 生 支 援 機 構 Ⅰ 種 Ⅱ 種 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 個 人 申 請 の 奨 学 金 を 受 給 している 場 合 もすべて 記 入 してください 受 給 期 間 とは その 奨 学 金 の 交 付 の 開 始 から 終 了 までのことです ( 受 給 が 終 了 している 奨 学 金 については 記 入 の 必 要 はありません ) 日 本 学 生 支 援 機 構 の 予 約 奨 学 生 は まだ 受 給 が 確 定 していないので 記 入 しないで 下 さい 2. アルバイト 又 は 定 職 について (1) 申 請 時 現 在 恒 常 的 に 行 っているアルバイト 又 は 定 職 について 該 当 の 有 無 を 選 んでく ださい 該 当 あり 該 当 なし (2) 該 当 ありの 場 合 は 以 下 に 記 入 してください 会 社 名 等 職 種 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( 予 定 ) 週 時 間 勤 務 時 給 月 額 会 社 名 等 職 種 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( 予 定 ) 週 時 間 勤 務 時 給 月 額 (3) 上 記 について 特 殊 事 情 等 があれば 記 入 してください

経 済 状 況 報 告 兼 申 立 書 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) ( 様 式 4) 所 属 学 部 修 士 博 士 専 門 職 学 籍 番 号 氏 名 1. 区 分 ( 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 ) 該 当 のものを で 囲 む 2. 現 在 の 同 居 生 活 人 数 申 請 者 本 人 も 含 めて 名 (1 人 暮 らしの 場 合 は 1 と 記 入 ) 3.1ヶ 月 の 平 均 生 計 費 の 内 訳 ( 現 在 生 計 を 同 一 にする 者 全 体 についてのもの) 免 除 申 請 後 約 6ヶ 月 間 をどう 生 活 する 予 定 なのか 各 自 の 責 任 で 計 画 を 立 てたうえで 下 表 に 記 入 してください 収 入 (1ヶ 月 ) 支 出 (1ヶ 月 ) 1 仕 送 り 援 助 1 勉 学 研 究 費 ( 本 人 授 業 料 を 除 く) 2 アルバイト 2 食 費 3 常 勤 職 の 給 与 3 住 居 費 4 奨 学 金 又 は( ) 4 交 通 費 5 貯 金 貯 蓄 5 教 養 娯 楽 費 6 その 他 6 水 道 光 熱 費 7 7 その 他 8 8 合 計 合 計 ( 注 意 ) 収 入 及 び 支 出 の 合 計 金 額 が 一 致 するように 記 入 してください 4. 奨 学 金 について 平 成 27 年 10 月 以 降 に 受 給 が 確 定 している 奨 学 金 がある 者 は 下 表 に 記 入 してください ( 平 成 27 年 9 月 30 日 現 在 確 定 しているもの ) 平 成 27 年 10 月 以 降 に 受 給 が 確 定 している 奨 学 金 奨 学 団 体 名 受 給 期 間 月 額 備 考 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 個 人 申 請 の 奨 学 金 を 受 給 している 場 合 もすべて 記 入 してください 受 給 期 間 とは その 奨 学 金 の 交 付 の 開 始 から 終 了 までのことです ( 受 給 が 終 了 している 奨 学 金 につ いては 記 入 の 必 要 はありません ) 日 本 学 生 支 援 機 構 の 予 約 奨 学 生 は まだ 受 給 が 確 定 していないので 記 入 しないで 下 さい 5.アルバイト 又 は 定 職 について 申 請 時 現 在 恒 常 的 に 行 っているアルバイト 又 は 定 職 について 下 表 に 記 入 してください 会 社 名 等 職 種 勤 務 予 定 期 間 条 件 等 収 入 平 均 月 額 備 考 年 月 から 週 時 間 年 月 まで 時 給 6.その 他 年 年 月 から 月 まで 特 殊 事 情 等 があれば 記 入 してください 週 時 給 時 間

( 様 式 5) 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 一 橋 大 学 長 殿 平 成 年 月 日 ( 家 計 支 持 者 ) 氏 名 免 除 申 請 者 との 続 柄 印 ( 免 除 申 請 者 ) 学 籍 番 号 氏 名 学 部 研 究 科 私 の 家 族 の 手 当 等 受 給 状 況 について 下 記 のとおり 申 し 立 てます 記 現 在 私 の 家 族 は 各 種 手 当 等 の 受 給 が あります ありません なお 受 給 している 手 当 等 の 詳 細 は 以 下 のとおりです 手 当 名 受 給 の 有 無 受 給 者 受 給 年 額 添 付 する 証 明 書 類 生 活 扶 助 費 あり 無 し 児 童 扶 養 手 当 あり 無 し 児 童 育 成 手 当 あり 無 し 障 害 基 礎 年 金 あり 無 し 受 給 がある 手 当 について 障 害 厚 生 年 金 は 支 払 通 知 書 等 受 給 額 が 遺 族 基 礎 年 金 あり 無 し 確 認 できる 証 明 書 類 の 写 し 遺 族 厚 生 年 金 を 必 ず 添 付 してください 児 童 手 当 あり 無 し あり 無 し あり 無 し 注 意 ) の 箇 所 は 該 当 するものを で 囲 んでください また その 他 の 手 当 等 の 受 給 があった 場 合 は 空 欄 をご 使 用 ください

( 様 式 6) 大 学 院 学 生 の 学 業 優 秀 証 明 書 ( 注 1) 大 学 院 学 生 は 本 書 が 提 出 されないと 授 業 料 免 除 の 対 象 となりません ( 注 2)10 月 新 入 生 の 場 合 は 本 書 のみ 10 月 23 日 ( 金 )まで 提 出 期 間 を 延 長 します 学 生 記 入 欄 研 究 科 等 学 籍 番 号 氏 名 ( 理 由 ) 以 上 の 理 由 により 上 記 の 者 は 学 業 優 秀 と 認 める 平 成 年 月 日 指 導 教 員 又 は それに 代 わる 教 員 印 学 生 記 入 欄 以 外 は 教 員 が 記 入 してください

留 年 又 は 修 業 年 限 超 過 理 由 書 学 生 記 入 欄 学 部 研 究 科 等 学 籍 番 号 氏 名 ( 様 式 7) 就 学 状 況 記 入 欄 ( 現 在 所 属 している 学 部 又 は 研 究 科 の 在 学 過 程 について 記 入 のこと) ( 記 入 例 ) 1 学 年 2 学 年 3 学 年 3 学 年 4 学 年 平 成 23 年 度 平 成 24 年 度 平 成 25 年 度 平 成 26 年 度 平 成 27 年 度 平 成 年 度 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 出 席 出 席 出 席 出 席 出 席 休 学 休 学 出 席 出 席 出 席 下 表 に 記 入 してください ( ) 学 年 ( ) 学 年 ( ) 学 年 ( ) 学 年 ( ) 学 年 ( ) 学 年 平 成 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 夏 学 期 冬 学 期 学 生 記 入 欄 に 記 入 してから 教 員 に 記 入 を 依 頼 してください 教 員 記 入 欄 以 下 の 該 当 する 項 目 に を 付 けたうえ 理 由 を 記 載 してください 留 年 残 留 仮 進 学 ( 1. 病 気 2. 留 学 3.その 他 ) 休 学 ( 1. 病 気 2. 留 学 3.その 他 ) 修 業 年 限 超 過 ( 1. 病 気 2. 留 学 3.その 他 4. 大 学 院 学 生 の 論 文 作 成 ) ( 注 ) 単 なる 単 位 不 足 国 家 試 験 等 の 受 験 大 学 院 の 受 験 転 学 転 学 部 等 の 受 験 就 職 のためなど 自 己 都 合 によった 場 合 は 免 除 対 象 から 除 かれます 授 業 料 免 除 申 請 書 類 の 作 成 等 について(お 願 い) を 参 照 してください < 所 定 の 修 業 年 限 を 超 える 期 間 を1 年 間 までとして 免 除 の 対 象 とできる 理 由 > 留 学 論 文 作 成 ( 大 学 院 生 ) その 他 特 別 な 事 情 がある 場 合 < 所 定 の 修 業 年 限 を 超 えて 免 除 の 対 象 とできる 理 由 > 病 気 や 家 計 の 経 済 状 況 急 変 など 授 業 料 免 除 判 定 会 議 が 真 にやむを 得 ない 事 情 があると 認 めた 場 合 ( 理 由 ) 上 記 の 理 由 により 留 年 又 は 修 業 年 限 を 超 えたことがやむを 得 ないものと 認 める 平 成 年 月 日 指 導 教 員 又 は それに 代 わる 教 員 印

賃 金 等 支 払 証 明 書 ( 様 式 8) 学 生 記 入 欄 ( 学 部 研 究 科 等 ) ( 学 籍 番 号 ) ( 証 明 を 受 ける 者 の 氏 名 ) 授 業 料 免 除 出 願 者 以 外 の 者 の 証 明 が 必 要 な 場 合 ( 学 生 氏 名 ) 上 欄 と 同 一 者 の 場 合 は 記 入 不 要 右 欄 に 出 願 者 氏 名 を 記 入 すること ご 面 倒 をおかけして 申 し 訳 ございませんが 上 記 の 者 の 支 払 額 についてご 証 明 願 います 前 年 1 月 1 日 以 前 から 雇 用 している 場 合 雇 用 期 間 平 成 年 月 日 ~ ( 契 約 更 新 見 込 の 有 無 ) ( 平 成 年 月 日 ) 有 無 雇 用 期 限 がある 場 合 のみ 昨 年 1 年 分 の 支 払 額 雇 用 期 限 がある 場 合 のみ 前 年 1 月 2 日 以 降 雇 用 している 場 合 ( 既 に 支 払 額 がある 場 合 ) 雇 用 期 間 最 近 3ヶ 月 間 の 支 払 額 年 間 支 払 見 込 額 平 成 年 月 日 ~ ( 契 約 更 新 見 込 の 有 無 ) ( 月 分 ) 約 ( 平 成 年 月 日 ) 有 無 ( 月 分 ) 雇 用 期 限 がある 場 合 のみ 雇 用 期 限 がある 場 合 のみ ( 月 分 ) * 支 払 期 間 が3ヶ 月 に 満 たない 場 合 には 支 払 った 月 のみご 記 入 願 います 最 近 雇 用 した 場 合 ( 未 だ 支 払 額 がない 場 合 ) 雇 用 期 間 1ヶ 月 の 支 払 見 込 額 年 間 支 払 見 込 額 平 成 年 月 日 ~ ( 契 約 更 新 見 込 の 有 無 ) 約 約 ( 平 成 年 月 日 ) 有 無 雇 用 期 限 がある 場 合 のみ 雇 用 期 限 がある 場 合 のみ * 1ヶ 月 の 支 払 見 込 額 には 月 平 均 の 見 込 額 をご 記 入 願 います 上 記 のとおり 証 明 する 平 成 年 月 日 会 社 名 等 代 表 者 ( 雇 用 主 ) 氏 名 印 ( 注 )1.この 証 明 書 は 授 業 料 免 除 申 請 用 の 源 泉 徴 収 票 又 は 給 与 明 細 等 に 代 わるものとして 作 成 していただくものです ので これらに 代 わるものがございましたら 特 にこの 様 式 による 必 要 はありません 2. 雇 用 期 間 の( ) 内 は 雇 用 期 限 のある 場 合 のみご 記 入 願 います 3. 支 払 ( 見 込 ) 額 は 交 通 費 を 含 まない 額 をご 記 入 願 います ( 問 い 合 わせ 先 ) 一 橋 大 学 学 生 支 援 課 : 042-580-8117 複 数 勤 務 先 がある 場 合 は 用 紙 をコピーして 使 用 してください

( 様 式 9) 在 学 状 況 及 び 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 各 学 校 等 事 務 担 当 者 殿 (1 貴 学 在 学 者 : 証 明 を 受 ける 者 ) (2 一 橋 大 学 在 学 者 : 証 明 を 必 要 とする 者 ) 学 籍 番 号 学 籍 番 号 氏 名 氏 名 このたび 一 橋 大 学 に 在 学 中 の 兄 弟 姉 妹 等 (2)が 授 業 料 免 除 申 請 に 必 要 としますので 私 (1)の 下 記 事 項 について 証 明 願 います (1) 在 学 校 の 設 置 学 校 区 分 国 立 公 立 設 置 区 分 私 立 独 立 行 政 法 人 学 校 区 分 記 大 学 院 大 学 短 大 高 等 学 校 高 等 専 門 学 校 各 種 学 校 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) その 他 ( ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) (2) 平 成 26 年 度 授 業 料 免 除 実 施 状 況 前 期 分 後 期 分 全 額 免 除 半 額 免 除 その 他 一 部 免 除 授 業 料 免 除 実 施 額 全 額 免 除 半 額 免 除 その 他 一 部 免 除 授 業 料 免 除 実 施 額 不 許 可 不 許 可 申 請 なし 申 請 なし 平 成 27 年 度 入 学 のため 上 記 に 該 当 しない ( 貴 大 学 大 学 院 内 進 学 者 は 上 記 により 証 明 願 います ) その 他 ( ) (3) 平 成 27 年 度 授 業 料 年 額 (4) 通 学 区 分 授 業 料 年 額 ( 免 除 前 ) 自 宅 自 宅 外 上 記 のとおり 証 明 する 平 成 年 月 日 学 校 名 職 氏 名 名 印 上 記 (1) 及 び(2) 及 び(4)について 該 当 する 項 目 の 欄 に 印 を 付 してください 前 期 は 4 月 1 日 以 降 後 期 は 10 月 1 日 以 降 在 籍 する 者 についてのみ 証 明 してください 就 学 者 が 複 数 名 いる 場 合 は 用 紙 をコピーして 使 用 してください ( 問 い 合 わせ 先 ) 一 橋 大 学 学 務 部 学 生 支 援 課 : 042-580-8117

( 様 式 10) 各 診 療 機 関 殿 長 期 療 養 証 明 書 療 養 者 氏 名 平 成 年 月 日 印 住 所 ( 免 除 申 請 者 との 続 柄 : ) 私 と 生 計 を 一 にする 者 ( 申 請 者 : 学 部 研 究 科 学 籍 番 号 氏 名 )が 授 業 料 免 除 の 申 請 をします ついては 長 期 療 養 者 としての 特 別 控 除 を 受 けたいので 私 の 診 療 状 況 について 下 記 内 容 を 証 明 してくださ るようお 願 い 申 し 上 げます 記 (1) 傷 病 名 (2) 診 療 開 始 日 平 成 年 月 (3) 診 療 期 間 入 院 ( 含 予 定 ) 年 か 月 ( 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ) 通 院 ( 含 予 定 ) 年 か 月 ( 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ) (4) 保 険 証 の 種 類 (5) 患 者 負 担 額 ( 証 明 時 現 在 支 払 済 の 場 合 はその 金 額 を それ 以 外 の 場 合 は 見 込 み 金 額 を 記 入 してください ) 平 成 27 年 4 月 平 成 27 年 10 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 5 月 平 成 27 年 11 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 6 月 平 成 27 年 12 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 7 月 平 成 28 年 1 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 8 月 平 成 28 年 2 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 9 月 平 成 28 年 3 月 ( 見 込 み) 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 所 在 地 診 療 機 関 名 医 師 名 印 担 当 医 殿 授 業 料 免 除 申 請 者 の 家 族 のうち 1 申 請 時 現 在 まで 6ヶ 月 以 上 の 期 間 にわたり 療 養 中 であり 今 後 も 引 き 続 いて 療 養 が 必 要 な 者 又 は2 申 請 時 現 在 療 養 中 であり 今 後 6ヶ 月 以 上 の 期 間 にわたり 療 養 が 必 要 と 認 められる 者 を 長 期 療 養 者 として 療 養 費 の 控 除 ができるようになっております なお ご 不 明 な 点 等 がありましたら 担 当 窓 口 :042-580-8117 にお 問 い 合 わせ 願 います

( 様 式 11) 介 護 サ ー ビ ス 証 明 書 各 介 護 機 関 等 殿 介 護 サービス 利 用 者 氏 名 平 成 年 月 日 ( 免 除 申 請 者 との 続 柄 : ) 印 私 と 生 計 を 一 にする 一 橋 大 学 学 部 研 究 科 に 在 学 の ( 氏 名 ) ( 学 籍 番 号 )が, 授 業 料 免 除 の 申 請 をします ついては, 私 の 介 護 保 険 の 介 護 サービス 利 用 状 況 について, 下 記 内 容 を 証 明 してくださるようお 願 い 申 し 上 げます 記 (1) 現 在 の 要 介 護 度 ( 該 当 するものに を 付 けてください ) 要 支 援 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 (2) サービス 利 用 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 (3) サービスの 形 態 ( 該 当 するものに を 付 けてください 複 数 に も 可 ) 在 宅 サービス 施 設 サービス (4) 実 費 負 担 額 = 自 己 負 担 額 ( 介 護 サービス 費 用 の 10% 又 は 20%) + 施 設 サービスの 食 費 等 + 介 護 保 険 給 付 限 度 額 超 過 分 平 成 27 年 4 月 平 成 27 年 10 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 5 月 平 成 27 年 11 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 6 月 平 成 27 年 12 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 7 月 平 成 28 年 1 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 8 月 平 成 28 年 2 月 ( 見 込 み) 平 成 27 年 9 月 平 成 28 年 3 月 ( 見 込 み) 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 証 明 時 現 在 支 払 済 金 額, 又 は 今 後 の 見 込 み 金 額 をご 記 入 ください 所 在 地 介 護 機 関 名 責 任 者 氏 名 印

( 様 式 12) 家 庭 事 情 申 立 書 平 成 年 月 日 一 橋 大 学 長 殿 ( 免 除 申 請 者 ) 一 橋 大 学 学 部 年 研 究 科 修 士 博 士 専 門 職 国 際 公 共 政 策 大 学 院 年 年 学 籍 番 号 氏 名 私 の 家 庭 事 情 について 他 に 証 明 書 類 が 無 いため 以 下 のとおり 各 申 立 者 が 申 し 立 てます 記 無 職 無 収 入 について 授 業 料 免 除 申 請 に 際 し は 現 在 無 職 無 収 入 であることを 申 し 立 てます ( 家 庭 事 情 等 ) 平 成 年 月 日 申 立 者 氏 名 印 免 除 申 請 者 との 続 柄 居 住 生 計 状 況 について 平 成 年 月 日 申 立 者 氏 名 印 免 除 申 請 者 との 続 柄 住 民 票 上 は 同 居 しているが 実 際 は 別 居 別 生 計 している 者 は その 事 情 を 記 載 してください ( 裏 面 にも 申 立 事 項 あり)

( 様 式 12) 母 子 父 子 家 庭 について 死 別 した 配 偶 者 についての 退 職 金 や 保 険 金 について 平 成 年 月 日 申 立 者 氏 名 印 免 除 申 請 者 との 続 柄 生 別 した( 元 ) 配 偶 者 からの 養 育 費 について 平 成 年 月 日 申 立 者 氏 名 印 免 除 申 請 者 との 続 柄 養 育 費 等 や 退 職 金 保 険 金 等 の 有 無 等 ( 無 い 場 合 はその 理 由 も 申 し 立 ててください) その 金 額 や 支 給 時 期 について 該 当 するものを 申 し 立 ててください 退 職 金 や 保 険 金 は 元 勤 務 先 ないしは 保 険 会 社 発 行 の 支 給 額 が 分 かる 証 明 書 をあわせて 提 出 し てください について 平 成 年 月 日 申 立 者 氏 名 印 免 除 申 請 者 との 続 柄 証 明 書 類 がない 各 種 事 情 についての 申 し 立 てに 当 欄 をお 使 いください ( 例 1) 私 費 外 国 人 留 学 生 で 実 家 からの 仕 送 りの 証 明 書 類 (= 通 帳 の 写 し)が 無 い 場 合 仕 送 りの 月 額 を 寄 付 者 の 直 筆 で 申 し 立 ててください ( 例 2) 大 学 院 生 で 今 年 1 月 以 降 独 立 生 計 となったため 前 年 度 の 所 得 証 明 書 等 で 扶 養 から 外 れ たことを 証 明 できない 場 合 証 明 書 類 が 無 い 旨 を 元 扶 養 者 の 直 筆 で 申 し 立 ててください ( 例 3) 独 立 生 計 者 もしくは 私 費 留 学 生 で 健 康 保 険 に 加 入 していないため 健 康 保 険 証 の 写 しを 提 出 できない 場 合 提 出 できない 旨 を 本 人 の 直 筆 で 申 し 立 ててください

( 様 式 13) 授 業 料 免 除 ( 徴 収 猶 予 ) 願 ( 簡 易 申 請 用 ) 一 橋 大 学 長 殿 1 出 願 者 2 連 絡 先 ( 実 フリガナ 氏 名 現 住 所 フリガナ 氏 名 印 学 部 国 際 公 共 政 策 大 学 院 研 究 科 修 博 専 年 年 年 学 籍 番 号 入 学 年 度 自 宅 ( ) - 携 帯 ( ) - Eメール 本 人 との 続 柄 年 度 家 等 ) 現 住 所 電 話 ( ) - 平 成 27 年 度 後 期 分 授 業 料 の 免 除 ( 免 除 決 定 までの 徴 収 猶 予 )をお 願 いします なお 申 請 の 内 容 は 事 実 と 相 違 ありません また 申 請 に 虚 偽 のあることが 判 明 した 場 合 は 許 可 された 免 除 について 取 り 消 され 次 期 の 免 除 申 請 の 対 象 とならなくても 異 議 はありません 授 業 料 半 期 分 3 以 下 で 簡 易 申 請 の 資 格 を 確 認 します 該 当 するかどうか 欄 にチェックをいれてください なお 六 つの 条 件 のうち 一 つでも 該 当 しない 場 合 は 簡 易 申 請 を 行 えません 平 成 27 年 度 前 期 に 授 業 料 免 除 申 請 を 行 っている( 辞 退 者 必 要 書 類 未 提 出 者 除 く) 前 期 申 請 時 (4 月 1 日 時 点 )と 10 月 1 日 現 在 で 申 請 内 容 ( 家 計 状 況 家 族 状 況 就 学 状 況 等 )に 変 更 はない ( 一 般 学 生 ( 注 )で 前 期 からの 変 更 点 が 貸 与 型 の 奨 学 金 受 給 決 定 だけの 者 は 変 更 なしと 見 なします) 前 年 10 月 1 日 以 降 に 臨 時 所 得 ( 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 等 )を 得 ていない 前 期 から 在 籍 課 程 に 変 更 はない(9 月 修 士 修 了 で 10 月 から 博 士 等 ) 留 年 者 修 業 年 限 超 過 者 仮 進 学 者 残 留 者 でない 年 度 途 中 の 修 了 予 定 はない ( 注 ) 一 般 学 生 とは 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 以 外 の 学 生 を 指 します なお 独 立 生 計 者 については 家 庭 状 況 調 書 記 入 上 の 注 意 5 欄 を 参 照 してください 4 休 学 停 学 歴 がある 場 合 は 以 下 の 欄 にチェックをいれてください 前 学 期 までに 休 学 停 学 したことがある