入 学 料 免 除 制 度 とは 入 学 料 免 除 は 下 記 のいずれかに 該 当 している 場 合 を 対 象 として 選 考 のうえ 入 学 料 の 全 額 又 は 半 額 を 免 除 する 制 度 です なお 本 制 度 の 基 準 に 該 当 している 場 合 後 述 の 入 学 料 徴

平 成 26 年 度 入 学 料 免 除 および 入 学 料 徴 収 猶 予 の 申 請 について 入 学 料 の 免 除 を 希 望 する 場 合 入 学 料 免 除 制 度 があります 入 学 料 の 納 入 の 延 期 を 希 望 する 場 合 入 学 料 徴 収 猶 予 制 度 があります 後 述 する 申 請 条 件 に 該 当 する 方 が 対 象 者 となります( 学 部 および 別 科 附 属 高 校 入 学 者 は 免 除 と 徴 収 猶 予 で 申 請 条 件 が 異 なりますのでご 注 意 ください) 明 らかに 申 請 条 件 や 基 準 に 該 当 していない 場 合 窓 口 で 申 請 をお 断 りすることがありますので 願 書 作 成 前 に 下 記 の 説 明 を 読 んで 不 明 な 点 等 は 窓 口 に 相 談 してくだ さい 入 学 料 免 除 及 び 入 学 料 徴 収 猶 予 は 本 学 が 定 めた 学 力 基 準 と 家 計 基 準 を 総 合 的 に 審 査 し 決 定 してい ます その 基 準 は 多 岐 にわたり 細 かく 規 定 されているため ここに 全 体 を 説 明 することが 出 来 ませんが 下 記 に 概 略 を 記 載 しましたので 申 請 する 前 に 読 んでください なお 申 請 者 の 経 済 的 事 情 等 を 把 握 するために 所 得 証 明 書 住 民 票 等 私 的 内 容 まで 求 めておりますが こ れらは 全 て 秘 密 扱 いとしておりますので これらの 趣 旨 をご 理 解 のうえ 提 出 願 います また 申 請 書 に 記 載 された 個 人 情 報 は この 業 務 の 適 正 な 範 囲 内 においてのみ 利 用 し その 他 の 目 的 には 利 用 しないこととします 東 京 藝 術 大 学 申 請 書 の 受 付 ( 申 請 書 は 下 記 の 期 間 に 提 出 してください 時 間 厳 守 ) 申 請 者 は A 票 5 頁 から K 票 -5 22 頁 のフォーマットを 下 記 の 日 程 により 提 出 してください 申 請 書 の 用 紙 節 約 について ( 注 ) 申 請 書 は 全 員 提 出 と 該 当 者 のみ 提 出 を 合 わせて 総 頁 が22 頁 にもなりますので 用 紙 節 約 のために ま ず A 票 6 頁 に 記 載 の 全 員 提 出 としている A 票 B 票 C 票 D 票 E 票 I 票 をプリント し 次 に 該 当 者 のみ 提 出 に 該 当 する 各 票 のみをプリントしてください 美 術 提 出 先 : 上 野 校 地 教 務 係 または 取 手 校 地 事 務 室 3 月 26 日 ( 水 ) 3 月 27 日 ( 木 ) 10:00~12:00/14:00~16:00 音 楽 提 出 先 : 上 野 校 地 教 務 係 3 月 27 日 ( 木 ) 3 月 28 日 ( 金 ) 10:00~12:00/13:30~16:00 映 像 提 出 先 : 横 浜 校 地 馬 車 道 校 舎 事 務 室 3 月 26 日 ( 水 ) 3 月 27 日 ( 木 ) 9:00~11:00/13:30~16:00 音 楽 学 部 附 属 高 等 学 校 提 出 先 : 上 野 校 地 附 属 高 等 学 校 事 務 室 2 月 21 日 ( 金 ) 9:00~12:00/13:30~16:00 [ 問 い 合 わせ 先 ] 美 術 学 部 教 務 係 050(5525)2123/ 音 楽 学 部 教 務 係 050(5525)2310/ 映 像 研 究 科 教 務 係 050(5525)2671/ 附 属 高 校 事 務 室 050(5525)2407/ 学 生 支 援 課 奨 学 係 050(5525)2069-1 -

入 学 料 免 除 制 度 とは 入 学 料 免 除 は 下 記 のいずれかに 該 当 している 場 合 を 対 象 として 選 考 のうえ 入 学 料 の 全 額 又 は 半 額 を 免 除 する 制 度 です なお 本 制 度 の 基 準 に 該 当 している 場 合 後 述 の 入 学 料 徴 収 猶 予 も 併 せて 申 請 することがで きます 1. 申 請 条 件 (1) 学 部 および 別 科 附 属 高 校 入 学 者 の 申 請 条 件 ァ. 入 学 前 1 年 以 内 に 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 の 死 亡 または 申 請 者 本 人 若 しくは 出 願 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたことにより 入 学 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 場 合 ィ.ァに 準 ずる 場 合 であって 学 長 が 相 当 と 認 める 事 由 がある 場 合 ( 注 ) 入 学 前 1 年 以 内 とは 前 年 の 4 月 1 日 から 当 年 の 3 月 31 日 までの 間 を 指 します (2) 大 学 院 入 学 者 の 申 請 条 件 ァ. 経 済 的 理 由 により 入 学 料 の 納 付 が 困 難 で かつ 学 業 優 秀 と 認 められる 場 合 ィ. 入 学 前 1 年 以 内 に 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 の 死 亡 または 申 請 者 本 人 もしくは 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたことにより 入 学 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 場 合 ゥ.ァに 準 ずる 場 合 であって 学 長 が 相 当 と 認 める 事 由 がある 場 合 ( 注 ) 入 学 前 1 年 以 内 とは 前 年 の 4 月 1 日 から 当 年 の 3 月 31 日 までの 間 を 指 します 2. 学 力 基 準 (1) 学 部 および 別 科 入 学 者 ァ. 調 査 書 に 記 載 の 評 定 平 均 値 が 3.2 以 上 ィ. 入 学 者 選 抜 試 験 の 成 績 が 本 人 の 属 する 学 科 ( 専 攻 )において 上 位 3 分 の 1 以 内 ゥ. 国 の 行 う 大 学 入 学 資 格 検 定 試 験 に 合 格 (2) 修 士 課 程 および 博 士 後 期 課 程 入 学 者 ァ. 修 士 課 程 にあっては 学 部 における 成 績 博 士 後 期 課 程 にあっては 修 士 課 程 における 成 績 で 修 得 した 単 位 中 優 以 上 の 単 位 合 計 が 修 得 単 位 の 5 分 の 2 以 上 ィ. 入 学 者 選 抜 試 験 の 成 績 が 本 人 の 属 する 専 攻 において 上 位 3 分 の 1 以 内 (3) 附 属 高 校 入 学 者 平 均 水 準 以 上 の 者 ( 注 ) 申 請 者 が 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 の 死 亡 または 申 請 者 本 人 もしくは 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたこと に 合 致 していると 認 定 された 場 合 学 力 基 準 は 適 用 せず 家 計 基 準 に より 免 除 の 可 否 を 審 査 します なお 学 部 及 び 別 科 入 学 者 ならびに 他 大 学 出 身 者 で 修 士 課 程 および 博 士 後 期 課 程 入 学 者 の 成 績 は 入 学 試 験 時 に 受 理 した 調 査 書 または 成 績 証 明 書 で 審 査 しますのでご 了 承 ください [ 特 例 基 準 適 用 者 ] 上 記 の 学 力 基 準 に 合 致 していなくても 次 の 特 例 事 項 に 該 当 している 場 合 は 特 例 学 力 基 準 ( 記 載 省 略 詳 細 は 教 務 係 または 学 生 支 援 課 に 問 い 合 わせてください)の 規 定 に 基 づき 審 議 します ァ. 生 活 保 護 法 による 被 保 護 世 帯 及 びこれに 準 ずると 認 められる 世 帯 ィ. 障 害 者 及 び 障 害 者 のいる 世 帯 ゥ. 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 ェ. 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 及 び 被 爆 者 の 子 弟 ォ. 母 子 父 子 世 帯 - 2 -

3. 家 計 基 準 (1) 家 計 基 準 の 算 定 方 法 について 家 計 基 準 は 申 請 者 世 帯 の 家 計 評 価 額 ( 総 収 入 金 額 から 必 要 経 費 所 定 の 控 除 額 世 帯 人 員 ごとの 収 入 基 準 額 を 差 し 引 いて 計 算 )を 算 定 して 審 査 します ( 特 例 基 準 適 用 者 は ケースにより 家 計 基 準 が 若 干 緩 和 され た 基 準 で 審 査 します ) なお 家 計 基 準 の 目 安 として モデルケースの 世 帯 を 想 定 し その 収 入 限 度 額 の 一 覧 表 を 以 下 に 記 載 していま すので 申 請 の 際 の 参 考 としてください ただし 2 ページ 記 載 の 1. 申 請 条 件 の(1)ア もしくは(2)イ に 該 当 する 場 合 は 家 計 基 準 外 でも 免 除 が 認 められる 場 合 がありますので 担 当 係 にご 相 談 ください (2) 入 学 料 免 除 の 収 入 限 度 額 について 入 学 料 免 除 徴 収 猶 予 の 申 請 者 の 中 には 給 与 収 入 額 または 所 得 額 が 家 計 基 準 ( 収 入 限 度 額 )を 超 え ている 者 が 多 く 見 受 けられます 基 準 は 世 帯 構 成 や 所 得 の 種 類 特 別 事 情 ( 母 子 父 子 家 庭 等 )により 異 なりま すが 申 請 にあたっては 概 ね 下 記 の 表 を 目 安 としてください なお 給 与 収 入 額 所 得 額 とは 同 一 生 計 の 家 族 全 員 分 の 合 計 収 入 を 指 します また 予 算 の 都 合 により 基 準 内 の 者 であっても 免 除 とならない 場 合 がありますのでご 了 承 ください < 収 入 所 得 限 度 額 目 安 一 覧 表 > 給 与 収 入 額 ( 注 1) 所 得 額 ( 注 2) 課 程 家 族 構 成 ( 注 3) 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 2 人 世 帯 578.5 万 641.4 万 343.0 万 387.0 万 学 部 3 人 世 帯 565.7 万 628.5 万 334.0 万 378.0 万 4 人 世 帯 645.7 万 692.0 万 390.0 万 434.0 万 2 人 世 帯 612.8 万 669.0 万 367.0 万 411.0 万 修 士 課 程 3 人 世 帯 605.7 万 664.0 万 362.0 万 406.0 万 4 人 世 帯 678.0 万 722.0 万 420.0 万 464.0 万 2 人 世 帯 739.0 万 783.0 万 481.0 万 525.0 万 博 士 後 期 課 程 3 人 世 帯 753.0 万 797.0 万 495.0 万 539.0 万 4 人 世 帯 821.0 万 865.0 万 563.0 万 607.0 万 注 1 給 与 収 入 額 とは 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 欄 所 得 証 明 書 では 給 与 収 入 額 欄 であり 給 与 所 得 控 除 前 の 金 額 を 指 します 注 2 所 得 額 とは 確 定 申 告 等 でいう 売 上 金 額 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 営 業 利 益 等 の 金 額 ( 所 得 金 額 欄 )を 指 します 注 3 上 記 の 表 では 例 として 以 下 のような 家 族 構 成 を 想 定 しています また 自 宅 通 学 は 学 生 本 人 が 世 帯 主 と 同 じ 家 から 通 学 している 場 合 自 宅 外 通 学 はアパート 寮 等 で 一 人 暮 らしをし ている 場 合 です 2 人 世 帯 父 または 母 ( 主 たる 家 計 支 持 者 )+ 本 人 3 人 世 帯 父 ( 主 たる 家 計 支 持 者 )+ 母 ( 専 業 主 婦 )+ 本 人 4 人 世 帯 父 ( 主 たる 家 計 支 持 者 )+ 母 ( 専 業 主 婦 )+ 本 人 + 就 学 者 ( 公 立 高 校 自 宅 通 学 )の 兄 弟 - 3 -

入 学 料 徴 収 猶 予 制 度 とは 入 学 料 徴 収 猶 予 は 下 記 のいずれかに 該 当 している 場 合 を 対 象 として 選 考 のうえ 入 学 料 の 徴 収 を 入 学 年 度 の 9 月 末 日 まで 猶 予 する 制 度 です (9 月 末 日 以 降 は いかなる 理 由 があっても 猶 予 できません ) 1. 申 請 条 件 ( 学 部 および 別 科 附 属 高 校 ならびに 大 学 院 入 学 者 の 申 請 条 件 ) ァ. 経 済 的 理 由 により 入 学 料 の 納 付 が 困 難 で かつ 学 業 優 秀 と 認 められる 場 合 ィ. 入 学 前 1 年 以 内 に 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 の 死 亡 または 申 請 者 本 人 もしくは 申 請 者 の 主 たる 家 計 支 持 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたことにより 入 学 料 の 納 付 が 困 難 であると 認 められる 場 合 ゥ.その 他 やむを 得 ない 事 情 があると 認 められる 場 合 ( 注 ) 入 学 前 1 年 以 内 とは 前 年 の 4 月 1 日 から 当 年 の 3 月 31 日 までの 間 を 指 します 2. 学 力 基 準 (1) 学 部 および 別 科 入 学 者 ァ. 調 査 書 に 記 載 の 評 定 平 均 値 が 2.5 以 上 ィ. 入 学 者 選 抜 試 験 の 成 績 が 本 人 の 属 する 学 科 ( 専 攻 )において 上 位 3 分 の 2 以 内 ゥ. 国 の 行 う 大 学 入 学 資 格 検 定 試 験 に 合 格 (2) 修 士 課 程 および 博 士 後 期 課 程 入 学 者 ァ. 修 士 課 程 にあっては 学 部 における 成 績 博 士 後 期 課 程 にあっては 修 士 課 程 における 成 績 で 修 得 した 単 位 中 優 以 上 の 単 位 合 計 が 修 得 単 位 の 5 分 の 1 以 上 ィ. 入 学 者 選 抜 試 験 の 成 績 が 本 人 の 属 する 専 攻 において 上 位 3 分 の 2 以 内 (3) 附 属 高 校 入 学 者 平 均 水 準 以 上 の 者 3. 家 計 基 準 前 記 の 入 学 料 免 除 基 準 から 若 干 緩 和 された 基 準 で 審 査 します 入 学 料 免 除 および 入 学 料 徴 収 猶 予 の 選 考 上 記 の 学 力 基 準 及 び 家 計 基 準 をもとに 申 請 者 の 状 況 を 総 合 的 に 審 査 し 選 考 します ( 注 1) 入 学 料 免 除 については 免 除 できる 予 算 額 が 非 常 に 厳 しいため 家 計 が 苦 しく 成 績 優 秀 であって も 必 ずしも 免 除 されるとは 限 りませんのでご 了 承 ください また 入 学 料 徴 収 猶 予 についても 申 請 者 全 体 の 状 況 により 選 考 しますのでご 承 知 置 きください ( 注 2) 申 請 書 の 記 載 内 容 が 事 実 と 異 なることが 判 明 した 場 合 は 免 除 又 は 猶 予 の 許 可 を 取 り 消 すことになりま すので 注 意 してください 入 学 料 免 除 および 入 学 料 徴 収 猶 予 の 決 定 入 学 料 免 除 および 入 学 料 徴 収 猶 予 は 6 月 下 旬 に 決 定 する 予 定 です 結 果 は 保 証 人 宛 への 郵 便 通 知 と 学 内 掲 示 により 告 知 します 注 意 してください 審 査 の 決 定 前 に 入 学 料 を 納 付 しないでください 入 学 料 免 除 申 請 者 および 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 者 は その 可 否 が 決 定 するまで 入 学 料 の 納 付 が 猶 予 されますので その 間 は 入 学 料 を 納 付 しないでください 誤 って 納 付 した 場 合 一 旦 納 付 された 入 学 料 は 返 還 できませんので 注 意 してください なお このことについては 保 証 人 (ご 両 親 等 )にもお 伝 えください - 4 -

申 請 の 結 果 免 除 不 許 可 または 半 額 免 除 となった 場 合 もしくは 徴 収 猶 予 不 許 可 となった 場 合 1. 免 除 不 許 可 又 は 半 額 免 除 となった 場 合 その 決 定 が 大 学 から 告 知 された 日 から 起 算 して 30 日 以 内 ( 下 記 )に 入 学 料 ( 半 額 免 除 者 は 残 る 半 額 )を 大 学 より 送 付 される 振 込 依 頼 書 により 納 付 してください 期 日 までに 納 付 されない 場 合 除 籍 となります 納 付 期 限 を 延 期 することはできませんのでご 注 意 願 います 具 体 的 な 納 付 期 限 については 入 学 料 免 除 の 不 許 可 等 の 告 知 時 にその 都 度 お 知 らせします 2. 徴 収 猶 予 不 許 可 となった 場 合 その 決 定 が 大 学 から 告 知 された 日 から 起 算 して 30 日 以 内 ( 下 記 )に 入 学 料 を 大 学 から 送 付 される 振 込 依 頼 書 により 納 付 してください 期 日 までに 納 付 されない 場 合 除 籍 となります 納 付 期 限 を 延 期 することはできませんのでご 注 意 願 います 具 体 的 な 納 付 期 限 については 入 学 料 免 除 の 不 許 可 等 の 告 知 時 にその 都 度 お 知 らせします 申 請 の 結 果 徴 収 猶 予 許 可 となった 場 合 申 請 の 結 果 徴 収 猶 予 許 可 となった 場 合 は 9 月 末 日 まで 納 付 が 猶 予 されます 後 日 大 学 から 振 込 依 頼 書 を 送 付 しますので 期 日 までに 必 ず 納 付 してください 期 日 までに 納 付 されない 場 合 除 籍 となります 納 付 期 限 をさらに 延 期 することは 絶 対 にできませんので ご 注 意 願 います 入 学 料 の 納 付 入 学 料 の 納 付 に 関 しての 問 い 合 わせは 事 務 局 会 計 課 までお 願 いします [ 問 い 合 せ 先 ] 会 計 課 経 理 係 050(5525)2047( 場 所 : 事 務 局 2 階 ) - 5 -

A 票 申 請 者 は 全 員 提 出 平 成 26 年 度 入 学 料 免 除 願 入 学 料 徴 収 猶 予 願 提 出 時 のチェックリスト 申 請 学 生 ( 学 籍 番 号 ) 氏 名 このチェックリストは まず 次 頁 の B 票 ~ M 票 までの 必 要 書 類 を 作 成 し 表 紙 として 提 出 してください 申 請 書 はホッチキス 止 め クリップ 止 めせず 束 ねたまま 提 出 してください 該 当 項 目 をチェック 全 員 提 出 A 票 平 成 26 年 度 入 学 料 免 除 願 授 業 料 徴 収 猶 予 願 6 頁 提 出 時 のチェックリスト 全 員 提 出 B 票 平 成 26 年 度 入 学 料 免 除 願 授 業 料 徴 収 猶 予 願 7 頁 全 員 提 出 C 票 -1 家 計 一 覧 票 ( 所 得 状 況 ) C 票 -2 家 計 一 覧 票 ( 控 除 関 係 ) 8 頁 9 頁 全 員 提 出 D 票 本 人 および 同 一 世 帯 全 員 ( 同 一 生 計 の 別 居 者 含 む)の 住 民 票 提 出 10 頁 D 票 に 関 する 証 明 書 類 全 員 提 出 E 票 市 区 町 村 発 行 の 課 税 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 の 提 出 11 頁 E 票 に 関 する 証 明 書 類 該 当 者 のみ 提 出 F 票 給 与 等 所 得 計 算 書 提 出 12 頁 F 票 に 関 する 証 明 書 類 該 当 者 のみ 提 出 G 票 自 営 業 等 給 与 所 得 以 外 の 計 算 書 13 頁 G 票 に 関 する 証 明 書 類 該 当 者 のみ 提 出 H 票 退 職 金 保 険 金 等 臨 時 的 な 所 得 の 計 算 書 14 頁 H 票 に 関 する 証 明 書 類 全 員 提 出 I 票 学 生 本 人 ( 留 学 生 を 含 む)のアルバイト 等 申 告 書 15 頁 I 票 に 関 する 証 明 書 類 該 当 者 のみ 提 出 J 票 本 人 以 外 の 国 立 学 校 就 学 者 状 況 票 16 頁 該 当 者 のみ 提 出 K 票 -1 特 別 控 除 計 算 書 ( 本 人 以 外 に 就 学 者 がいる 世 帯 ) 17 頁 K 票 -1 に 関 する 証 明 書 類 該 当 者 のみ 提 出 K 票 -2 特 別 控 除 計 算 書 ( 本 人 以 外 に 就 学 者 がいる 世 帯 で 国 立 学 校 18 頁 K 票 -2 に 関 する 証 明 書 類 において 授 業 料 免 除 を 受 けている 場 合 ) 該 当 者 のみ 提 出 K 票 -3 特 別 控 除 計 算 書 ( 母 子 父 子 世 帯 生 活 保 護 世 帯 障 害 者 の 19 頁 K 票 -3 に 関 する 証 明 書 類 いる 世 帯 ) K 票 -4 特 別 控 除 計 算 書 ( 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 ) 20 頁 該 当 者 のみ 提 出 K 票 -4 に 関 する 証 明 書 類 K 票 -4の 療 養 費 算 出 票 21 頁 該 当 者 のみ 提 出 K 票 -5 特 別 控 除 計 算 書 ( 家 計 支 持 者 別 居 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 22 頁 K 票 -5 に 関 する 証 明 書 類 等 の 被 害 世 帯 父 母 以 外 の 収 入 世 帯 ) 該 当 者 のみ 提 出 成 績 証 明 書 ( 他 大 学 から 修 士 課 程 および 博 士 後 期 課 程 への 入 学 者 ) 学 部 への 入 学 者 および 本 学 出 身 者 は 必 要 ありません - 6 -

B 票 申 請 者 は 全 員 提 出 平 成 26 年 度 入 学 料 免 除 願 入 学 料 徴 収 猶 予 願 東 京 藝 術 大 学 長 殿 平 成 26 年 月 日 申 請 項 目 にチェック( 両 方 可 ) 入 学 料 納 付 困 難 のため 平 成 26 年 度 入 学 授 業 料 を 申 請 します 免 除 徴 収 猶 予 くださるよう 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 項 目 のいずれかひとつにチェック 1. 入 学 料 免 除 のみを 申 請 2. 入 学 料 徴 収 猶 予 のみを 申 請 3. 入 学 料 免 除 を 申 請 するが 免 除 不 許 可 または 半 額 免 除 となった 場 合 入 学 料 徴 収 猶 予 を 申 請 徴 収 猶 予 の 期 限 :9 月 末 ( 大 学 が 指 定 する 日 )までに 納 入 することになります ( 学 生 番 号 ) 年 次 専 攻 本 人 本 学 出 身 者 は 旧 学 生 証 番 号 : 他 大 学 出 身 者 は 大 学 名 : 出 身 大 学 の 成 績 証 明 書 を 提 出 してください 氏 名 ( 自 署 ) 住 所 [ 電 話 ] [ 携 帯 ] [メール] 保 証 人 氏 名 ( 父 母 等 自 署 ) 住 所 [ 電 話 ] [ 携 帯 ] [メール] [ 申 請 理 由 ] 本 人 が 具 体 的 に 記 入 すること 書 ききれない 場 合 は 別 紙 ( 様 式 自 由 )を 添 付 してください あなたはこれまで 授 業 料 免 除 申 請 をしたことがありますか 該 当 するものに 印 ない ある: 一 番 最 近 の 申 請 は 平 成 年 度 ( 前 期 分 後 期 分 ) その 申 請 結 果 : 全 額 免 除 半 額 免 除 免 除 不 許 可 主 たる 家 計 支 持 者 であった 方 が 最 近 1 年 以 内 に 死 亡 している 場 合 その 方 の 氏 名 ( 続 柄 ) 平 成 年 月 日 死 亡 2011 年 3 月 の 震 災 被 害 を 受 けた 場 合 ( 該 当 に をつけ 該 当 者 はK 票 -5を 必 ず 提 出 ) 現 在 も 家 計 に 影 響 が:1.ある K 票 -5に 記 載 2.ない 罹 災 証 明 書 の 有 無 : 1.ある K 票 -5に 添 付 2.ない - 7 -

C 票 -1 申 請 者 は 全 員 提 出 必 ず 記 入 家 計 一 覧 票 1. 本 人 を 含 む 同 一 世 帯 全 員 ( 同 一 生 計 の 別 居 者 含 む)のご 家 族 を 記 入 してください (1) 世 帯 ( 家 族 )は 4 月 1 日 現 在 で 記 入 してください (2) 家 族 全 員 が 書 ききれない 場 合 は 本 票 をコピーし つけ 足 してください (3) 同 一 生 計 で 単 身 赴 任 等 による 別 居 者 は 続 柄 に をつけ 例 : 父 K 票 -5 22 頁 を 提 出 してください (4) 父 または 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 は 氏 名 を 記 入 したうえ( )で 囲 み 例 :( 芸 大 太 郎 ) K 票 -3 19 頁 を 提 出 してください (5) 生 活 保 護 世 帯 障 害 者 被 爆 者 世 帯 は K 票 -3 19 頁 を 長 期 療 養 者 世 帯 は K 票 -4 20 頁 21 頁 を 提 出 してください (6) 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 は K 票 -5 22 頁 を 提 出 してください (7) 職 業 欄 は 無 職 の 場 合 は 無 職 と 記 入 してください 1 父 母 祖 父 母 等 就 学 者 以 外 の 家 族 - 8 - 父 母 本 人 配 偶 者 以 外 に 所 得 者 がいる 場 合 は K 票 -5 22 頁 を 提 出 してください 続 柄 父 ( 才 ) 母 ( 才 ) 続 柄 : ( 才 ) 続 柄 : ( 才 ) 氏 名 職 業 2 就 学 者 ( 本 人 を 含 む)の 家 族 続 柄 申 請 者 本 人 続 柄 : ( 才 ) 続 柄 : ( 才 ) 続 柄 : ( 才 ) 氏 名 在 学 校 名 国 東 京 芸 術 大 学 国 公 私 国 公 私 国 公 私 学 籍 番 号 同 一 世 帯 の 人 数 1+2 人 本 人 以 外 に 就 学 者 がいる 場 合 は K 票 -1 17 頁 を また 国 立 学 校 在 学 者 がいる 場 合 は J 票 16 頁 を さらに 授 業 料 免 除 を 受 けている 場 合 は K 票 -2 18 頁 も 提 出 してください D 票 10 頁 により 本 人 および 同 一 世 帯 全 員 ( 同 一 生 計 の 別 居 者 含 む)の 住 民 票 を 添 付 してください E 票 11 頁 により 市 区 町 村 発 行 の 課 税 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 を 添 付 してください 必 ず 記 入 ( 下 記 の 所 得 ごとに 全 員 記 入 ) 2. 同 一 世 帯 全 員 ( 同 一 生 計 の 別 居 者 含 む)の 収 入 1 給 与 所 得 ( 下 記 の 所 得 者 ) 足 りない 場 合 は 本 票 をコピーし つけ 足 してください 給 与 賃 金 役 員 報 酬 歳 費 専 従 者 給 与 失 業 給 付 金 年 金 傷 病 手 当 生 活 扶 助 費 障 害 者 手 当 ティー チングアシスタント リサーチアシスタント 父 母 本 人 続 柄 : 続 柄 : 続 柄 :,000,000,000,000,000,000 上 記 の 所 得 額 は F 票 12 頁 給 与 等 所 得 計 算 書 により 算 定 した 金 額 を 記 入 してください 2 自 営 業 等 給 与 所 得 以 外 の 所 得 ( 下 記 の 所 得 者 ) 足 りない 場 合 は 本 票 をコピーし つけ 足 してください 商 業 工 業 個 人 経 営 農 業 転 作 奨 励 金 林 業 水 産 業 自 由 業 家 賃 地 代 利 子 配 当 等 父 母 本 人 続 柄 : 続 柄 : 続 柄 :,000,000,000,000,000,000 上 記 の 所 得 額 は G 票 13 頁 自 営 業 等 給 与 所 得 以 外 計 算 書 により 算 定 した 金 額 を 記 入 してください 3 退 職 金 保 険 等 臨 時 的 な 所 得 ( 下 記 の 所 得 者 ) 足 りない 場 合 は 本 票 をコピーし つけ 足 してください 退 職 金 退 職 一 時 金 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 山 林 所 得 等 父 母 本 人 続 柄 : 続 柄 : 続 柄 :,000,000,000,000,000,000 上 記 の 所 得 額 は H 票 14 頁 退 職 金, 保 険 金 等 臨 時 的 な 所 得 計 算 書 により 算 定 した 金 額 を 記 入 してください 必 ず 記 入 4 学 生 本 人 ( 留 学 生 を 含 む)のアルバイト 等 収 入 アルバイト 等 所 得 奨 学 金 ( 給 付 型 ) 独 立 生 計 者 留 学 生 は で 囲 む I 票 15 頁 の 家 計 状 況 欄 にも 記 入,000,000 独 立 生 計 者 留 学 生 独 立 生 計 者 の 認 定 ( 大 学 記 入 ): 認 定 する 認 定 しない 上 記 の 所 得 額 は I 票 15 頁 学 生 本 人 ( 留 学 生 を 含 む)アルバイト 等 申 告 書 により 算 定 した 金 額 を 記 入 してください 次 頁 C 票 -2 に 続 く

C 票 -2 申 請 者 は 全 員 提 出 家 計 一 覧 票 申 請 学 生 ( 学 籍 番 号 ) 氏 名 2. 所 得 から 控 除 される 世 帯 : 下 記 の 世 帯 として 認 定 された 場 合 所 得 から 控 除 されます 申 請 項 目 にチェック 控 除 額 申 請 学 生 ( 本 人 )の 自 宅 280,000 左 記 の 控 除 額 は 申 請 学 生 ( 兄 弟 姉 妹 ではありません)の 通 学 種 通 学 種 別 控 除 全 員 該 当 自 宅 外 720,000 別 控 除 です 該 当 種 別 にチェックしてください 本 人 以 外 に 就 学 者 のいる 世 帯,000 左 記 の 控 除 額 は K 票 -1 17 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください 本 人 以 外 の 国 立 学 校 就 学 者 で 授 業 料 免 除 を 受 けてい,000 左 記 の 控 除 額 は K 票 -2 18 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください る 世 帯 母 子 父 子 世 帯 490,000 K 票 -3 19 頁 の 該 当 項 目 にチェック 記 入 してください 生 活 保 護 世 帯 およびこれ 所 得 控 除 はありませんが K 票 -3 19 頁 の 該 当 項 目 にチェック 記 入 の 上 生 活 保 護 に 準 ずる 世 帯 学 力 基 準 収 入 基 準 が 緩 和 されます 決 定 通 知 書 等 受 給 額 が 確 認 できる 証 書 の 写 しを 提 出 してくださ い 障 害 者 のいる 世 帯 障 害 者 1 人 につき 860,000 人 左 記 の 控 除 額 は K 票 -3 19 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください,000 原 爆 被 爆 者 および 被 爆 者 所 得 控 除 はありませんが K 票 -3 19 頁 により 被 爆 者 手 帳 等 の 写 しを 貼 付 してくだ の 子 弟 学 力 基 準 収 入 基 準 が 緩 和 さい されます 長 期 療 養 者 (6か 月 以 上 見 込 を 含 む)のいる 世 帯,000 左 記 の 控 除 額 は K 票 -4 19 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯,000 左 記 の 控 除 額 は K 票 -5 22 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯,000 左 記 の 控 除 額 は K 票 -5 22 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください 父 母 以 外 の 者 で 収 入 を 受 けている 世 帯,000 左 記 の 控 除 額 は K 票 -5 22 頁 特 別 控 除 計 算 書 により 算 定 し た 金 額 を 記 入 してください 該 当 者 のみ 提 出 他 大 学 から 修 士 課 程 および 博 士 後 期 課 程 への 入 学 者 は 成 績 証 明 書 を 提 出 してください 学 部 への 入 学 者 および 本 学 出 身 者 は 必 要 ありません 次 頁 以 降 は D 票 ~ M 票 までのフォーマットです C 票 -1 C 票 -2 で 指 定 された 各 票 を 提 出 してください - 9 -

D 票 申 請 者 は 全 員 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 本 人 および 同 一 世 帯 全 員 ( 同 一 生 計 の 別 居 者 含 む)の 住 民 票 提 出 必 ず 世 帯 全 員 分 が 掲 載 されているものを 提 出 すること 住 民 票 記 載 の 住 所 に 居 住 していない 場 合 は 現 住 所 が 確 認 できる 書 類 ( 公 共 料 金 等 の 請 求 書 等 )も 併 せて 提 出 す ること 氏 名 同 一 生 計 の 定 義 生 計 を 一 にする とは 必 ずしも 同 居 を 要 件 とするものではありません 例 えば 勤 務 修 学 療 養 費 等 の 都 合 上 別 居 している 場 合 であっても 余 暇 には 起 居 を 共 にすることを 常 例 としている 場 合 や 常 に 生 活 費 学 資 金 療 養 費 等 の 送 金 が 行 われている 場 合 には 生 計 を 一 にする ものとして 取 り 扱 われます 主 たる 家 計 支 持 者 であった 方 が 最 近 1 年 以 内 に 死 亡 した 場 合 は 下 記 の 証 明 書 を 添 付 してください 1 住 民 票 ( 写 ) 2 戸 籍 抄 本 ( 写 ) 独 立 生 計 者 は 下 記 の 証 明 書 等 を 必 ず 添 付 してください 1 住 民 票 ( 写 ) 本 人 ( 配 偶 者 も 含 む) 父 母 等 の 住 民 票 2 保 険 証 ( 写 ) 本 人 ( 配 偶 者 も 含 む) 3 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 ( 写 ) 所 得 証 明 書 等 の 所 得 を 証 明 するもの 本 人 及 び 配 偶 者 父 母 等 の 住 民 票 所 得 証 明 書 源 泉 徴 収 票 等 を 該 当 する 個 別 票 に 添 付 してください) 父 母 等 とは 本 人 が 独 立 生 計 者 となるまで 扶 養 していた 方 をいいます 独 立 生 計 者 の 認 定 独 立 生 計 者 として 認 定 できるのは 自 活 できうる 収 入 があり かつ 父 母 等 から 仕 送 り 等 恒 常 的 な 援 助 が 無 く 下 記 の 要 件 を 全 て 満 たしている 場 合 に 限 ります 1 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 でないこと 2 父 母 等 と 別 居 していること 3 本 人 ( 配 偶 者 がいる 場 合 は 配 偶 者 を 含 む)に 自 活 できる 収 入 があり その 収 入 について 所 得 申 告 がされ 所 得 証 明 書 等 が 発 行 されること 留 学 生 は 基 本 的 に 独 立 生 計 者 として 扱 います 留 学 生 の 方 は 以 下 の 書 類 を 必 ず 提 出 してください 1 住 民 票 ( 写 ) 日 本 での 世 帯 のもの 住 民 票 が 発 行 されない 場 合 のみ 外 国 人 登 録 カード のコピー 2 預 金 通 帳 のコピー 母 国 の 家 族 から 生 活 費 等 の 支 援 を 受 けている 場 合 送 金 額 がわかる 部 分 住 民 票 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください - 10 -

E 票 申 請 者 は 全 員 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 市 区 町 村 発 行 の 課 税 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 の 提 出 (コピーの 提 出 でも 可 ) 平 成 25 年 度 ( 平 成 24 年 中 の) 証 明 書 氏 名 課 税 証 明 または 非 課 税 証 明 は 本 人 及 び 同 一 世 帯 全 員 分 を 提 出 すること ( 同 一 生 計 の 別 居 者 含 む なお 収 入 のない 就 学 者 は 除 く ) 課 税 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 は 収 入 金 額 控 除 額 がわかるものを 添 付 してください D 票 に 記 載 の 同 一 生 計 の 定 義 独 立 生 計 者 の 認 定 の 記 載 を 参 考 にしてください 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください - 11 -

F 票 該 当 者 のみ 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 氏 名 給 与 等 所 得 計 算 書 収 入 のない 就 学 者 は 提 出 不 要 1.この 用 紙 は 1 人 1 枚 づつ 使 用 してください 足 りない 場 合 は あらかじめ 人 数 分 をコピーしてください 2. 学 生 本 人 のアルバイト 等 による 所 得 は 別 紙 I 票 学 生 本 人 のアルバイト 等 申 告 書 を 提 出 してください 所 得 者 氏 名 : 父 母 その 他 ( ) 提 出 する 証 明 書 等 本 票 は 下 記 の 項 目 に 該 当 する 人 が 提 出 する 用 紙 です ( 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください) 給 与 賃 金 役 員 報 酬 昨 年 ( 平 成 25 年 )1 月 以 前 から 現 在 も 現 職 の 場 合 昨 年 1 年 ( 平 成 25 年 1 月 から12 月 ) 分 の 源 泉 徴 収 票 に 記 載 された 支 払 金 額 を 記 入 勤 務 先 発 行 の 源 泉 徴 収 票 または ( 白 色 申 告 も 含 む) 今 年 新 規 採 用 ( 採 用 予 定 も 含 む)または 昨 年 ( 平 成 25 年 )2 月 以 降 中 途 採 支 払 ( 見 込 ) 複 数 受 給 の 場 合 合 算 後 の 額 用 転 職 等 により 現 在 も 現 職 の 場 合 勤 務 先 発 行 の 源 泉 徴 収 票 又 は 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 等 をもとに 算 出 証 明 明 書 確 定 申 告 書 ( を 記 入 1か 月 分 支 払 額 15ヶ 月 = 年 収 相 当 額 写 )による 給 与 (パート 等 賞 与 がない 場 合 は12ヶ 月 分 を 掛 ける) 収 入 者 であっても 源 泉 徴 収 票 を 提 支 払 額 が5か 月 分 あれば その5 分 の1の 額 を 記 入 出 退 職 金 ( 退 職 予 定 者 を 含 む)は H 票 臨 時 的 所 得 者 の 計 算 書 に 記 入 職 業 安 定 所 発 失 業 給 付 金 今 年 ( 平 成 26 年 )4 月 以 降 の 給 付 額 (3 月 までの 分 は 不 要 ) 行 の 雇 用 保 険 今 年 ( 平 成 26 年 )4 月 から 満 期 までの 給 付 額 受 給 資 格 者 ( 見 込 ) 通 知 証 年 金 恩 給 老 齢 年 金 遺 族 年 金 等 複 数 受 給 の 場 合 合 算 後 の 額 を 記 入 傷 病 手 当 生 活 扶 助 費 障 害 者 手 当 TA RA 複 数 受 給 の 場 合 合 算 後 の 額 を 記 入 昨 年 ( 平 成 25 年 )1 月 以 前 から 現 在 も 受 給 中 の 場 合 昨 年 1 年 ( 平 成 25 年 1 月 から12 月 ) 分 の 源 泉 徴 収 票 に 記 載 された 年 金 額 を 記 入 社 会 保 険 庁 等 発 行 の 年 金 交 付 ( 見 込 ) 通 知 書 今 年 ( 平 成 26 年 ) 新 規 受 給 ( 受 給 予 定 も 含 む)または 昨 年 ( 平 成 25 年 )2 月 以 降 中 途 受 給 により 現 在 も 受 給 中 の 場 合 または 源 泉 徴 収 票 年 金 交 付 通 知 書 をもとに 算 出 1か 月 分 支 払 額 12ヶ 月 = 年 収 相 当 額 確 定 申 告 書 支 払 額 が5か 月 分 あれば その5 分 の1の 額 を 記 入 ( 写 )は 不 可 昨 年 ( 平 成 25 年 )1 月 以 前 から 現 在 も 受 給 中 の 場 合 社 会 保 険 庁 等 昨 年 1 年 ( 平 成 25 年 1 月 から12 月 分 )の 傷 病 手 当 金 通 知 書 に 記 載 された 手 当 額 発 行 の 傷 病 手 を 記 入 当 金 ( 見 込 ) 通 今 年 ( 平 成 26 年 ) 新 規 受 給 ( 受 給 予 定 も 含 む) 又 は 昨 年 ( 平 成 25 年 )2 月 以 降 中 途 受 給 により 現 在 も 受 給 中 の 場 合 傷 病 手 当 金 通 知 書 に 記 載 された 手 当 額 をもとに 算 出 1か 月 分 支 払 額 12ヶ 月 = 年 収 相 当 額 知 書 または 福 祉 事 務 所 発 行 の 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 本 学 でのTA R Aの 証 明 書 は 不 要 支 払 額 が5か 月 分 あれば その5 分 の1の 額 を 記 入 上 記 の 収 入 金 額 の 全 てを 合 計 してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 捨 て) 合 計 額 を C 票 -1 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください - 12 -,000

G 票 該 当 者 のみ 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 氏 名 自 営 業 等 給 与 所 得 以 外 の 計 算 書 就 学 者 ( 本 人 の 配 偶 者 を 除 く)は 提 出 不 要 1.この 用 紙 は 1 人 1 枚 づつ 使 用 してください 足 りない 場 合 は あらかじめ 人 数 分 をコピーしてください 2. 学 生 本 人 のアルバイト 等 による 所 得 は 別 紙 I 票 学 生 本 人 のアルバイト 等 申 告 書 を 提 出 してください 所 得 者 氏 名 : 父 母 その 他 ( ) 提 出 する 証 明 書 等 本 票 は 下 記 の 項 目 に 該 当 する 人 が 提 出 する 用 紙 です ( 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください) 商 業 工 業 個 人 経 営 農 業 転 作 奨 励 金 があれば 下 欄 に も 記 入 してくだ さい 林 業 昨 年 1 月 ( 平 成 25 年 ) 以 前 から 現 在 も 現 職 の 場 合 今 春 申 告 した 確 定 申 告 書 ( 写 )による 所 得 金 額 は( 合 計 欄 の 額 でなく)プラス 額 のみを 合 計 してください マイナスの 場 合 は 0 として 扱 い 記 入 してください (+と-の 相 殺 で 合 計 しないでく ださい) また 給 与 公 的 年 金 等 の 収 入 がある 場 合 は 算 入 せず 別 途 F 票 給 与 等 所 得 計 算 書 により 算 定 のうえ 提 出 してください 今 春 申 告 した 確 定 申 告 書 ( 写 ) 第 一 表 第 二 表 確 定 申 告 をして いない 場 合 は 最 近 2,3ヶ 月 分 の 収 入 金 額 必 要 経 費 所 得 金 額 がわかる 書 水 産 業 昨 年 ( 平 成 25 年 )2 月 以 降 中 途 営 業 転 職 等 により 現 在 も 現 職 の 場 合 類 自 由 業 家 賃 地 代 今 春 申 告 した 確 定 申 告 書 ( 写 )による 所 得 金 額 は( 合 計 欄 の 額 でなく)プラス 額 のみを 合 計 し 月 収 相 当 額 を 割 り 出 して 記 入 してください マイナスの 場 合 は 0 として 扱 い 記 入 してください (+と-の 相 殺 で 合 計 しないでく 重 要 確 定 申 告 書 ( 写 )は 必 ず 受 付 印 があるもの ( 利 子 配 当 ださい) e-taxの 場 合 は 受 付 その 他 また 給 与 公 的 年 金 等 の 収 入 がある 場 合 は 算 入 せず 別 途 F 票 給 与 等 所 状 況 が 分 かるもの) 得 計 算 書 により 算 定 のうえ 提 出 してください を 提 出 してくださ 月 収 相 当 額 12ヶ 月 = 年 収 相 当 額 い 月 収 相 当 額 ( 例 : 所 得 金 額 が5ヶ 月 分 であれば その5 分 の1の 額 ) 今 年 新 規 営 業 ( 営 業 予 定 も 含 む)の 場 合 事 業 主 等 の 申 平 成 26 年 月 から 営 業 営 業 予 定 立 書 月 収 予 想 額 12ヶ 月 = 年 収 予 想 額 ( 書 式 自 由 ) 農 業 転 作 奨 励 金 昨 年 ( 平 成 25 年 )1 月 以 前 から 現 在 も 受 給 中 の 場 合 昨 年 1 年 (1 月 から12 月 ) 分 の とも 補 償 金 交 付 確 定 通 知 書 又 は 農 業 経 営 立 助 成 補 助 金 確 定 知 書 に 記 載 された 転 作 奨 励 金 の 金 額 を 記 入 してください 今 年 ( 平 成 26 年 ) 新 規 受 給 ( 受 給 予 定 も 含 む) 又 は 平 成 25 年 2 月 以 降 中 途 受 給 により 現 在 も 受 給 中 の 場 合 とも 補 償 金 交 付 確 定 知 書 又 は 農 業 経 営 立 助 成 補 助 金 確 定 通 知 書 に 記 載 された 転 作 奨 励 金 の 金 額 を 記 入 してください 農 協 発 行 とも 補 償 金 交 付 確 定 ( 見 込 ) 通 知 書 または 市 区 町 村 役 場 発 行 農 業 経 営 確 立 助 成 補 助 金 ( 見 込 ) 確 定 通 知 書 上 記 の 収 入 金 額 の 全 てを 合 計 してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 捨 て) 合 計 額 を C 票 -1 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください,000-13 -

H 票 該 当 者 のみ 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 就 学 者 ( 本 人 の 配 偶 者 を 除 く)は 提 出 不 要 氏 名 退 職 金 保 険 金 等 臨 時 的 な 所 得 の 計 算 書 1.この 用 紙 は 1 人 1 枚 づつ 使 用 してください 足 りない 場 合 は あらかじめ 人 数 分 をコピーしてください 2. 学 生 本 人 のアルバイト 等 による 所 得 は 別 紙 I 票 学 生 本 人 のアルバイト 等 申 告 書 を 提 出 してください 所 得 者 氏 名 : 父 母 その 他 ( ) 本 票 は 下 記 の 項 目 に 該 当 する 人 が 提 出 する 用 紙 です ( 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください) 退 職 金 退 職 一 時 金 保 険 金 資 産 譲 渡 に よる 所 得 山 林 所 得 その 他 複 数 受 給 の 場 合 合 算 後 の 額 を 記 入 平 成 25 年 10 月 から 平 成 26 年 3 月 までの6ヶ 月 間 において 収 入 を 得 た 額 または 見 込 額 公 課 公 租 等 の 経 費 があれば その 額 を 控 除 提 出 する 証 明 書 等 勤 務 先 保 険 会 社 市 区 町 村 役 場 等 発 行 の 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 上 記 の 収 入 金 額 の 全 てを 合 計 してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 捨 て) 合 計 額 を C 票 -1 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください,000 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください - 14 -

I 票 学 生 ( 本 人 ) 全 員 提 出 学 生 本 人 ( 留 学 生 を 含 む)のアルバイト 等 申 告 書 1. 該 当 項 目 にチェックのうえ 記 入 してください. 学 生 本 人 氏 名 : 美 術 音 楽 映 像 ( 学 生 番 号 ) 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 アルバイト 等 収 入 給 与 賃 金 退 職 金 保 険 金 等 臨 時 的 な 手 当 自 営 業 家 賃 地 代 利 子 配 当 TA RA 留 学 生 の 本 国 からの 仕 送 り 援 助 有 無 給 付 型 奨 学 金 有 無 財 団 奨 学 金 公 共 奨 学 金 政 府 奨 学 金 芸 大 奨 学 金 その 他 全 員 記 入 学 生 本 人 の 1ヶ 月 当 たり 家 計 状 況 該 当 者 は チェック 独 立 生 計 者 留 学 生 独 立 生 計 者 は 自 活 できうる 収 入 があることが 条 件 で 大 学 が 審 査 し 該 当 者 のみ 認 定 します 昨 年 1 年 (1 月 から12 月 )の 収 入 状 況 ( 受 給 額 に 交 通 費 が 含 まれている 場 合 は その 分 を 差 し 引 く) アルバイト 等 ( 留 学 生 は 仕 送 り 援 助 も 記 入 ) 受 給 期 間 受 給 ( 平 均 ) 月 額 受 給 年 額 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 計 ( 注 )ここの 収 入 状 況 は 参 考 です( 収 入 として 算 入 しないでください) 今 年 1 月 から 現 在 までの 収 入 状 況 ( 受 給 額 に 交 通 費 が 含 まれている 場 合 は その 分 を 差 し 引 く) アルバイト 等 ( 留 学 生 は 仕 送 り 援 助 も 記 入 ) 受 給 期 間 受 給 ( 平 均 ) 月 額 今 後 の 受 給 状 況 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 1 受 給 ( 平 均 ) 月 額 の 計 12ヶ 月 = - 15 - 継 続 する しない 継 続 する しない 継 続 する しない 継 続 する しない 今 年 4 月 から 来 年 3 月 までの1 年 間 における 給 付 型 奨 学 金 受 給 状 況 ( 予 定 含 む) 日 本 学 生 支 援 機 構 等 の 貸 与 型 奨 学 金 については 記 入 不 要 奨 学 金 等 の 名 称 受 給 月 額 受 給 年 額 2 受 給 年 額 の 合 計 学 生 本 人 の1ヶ 月 当 たり 家 計 状 況 全 員 記 入 今 年 1 月 から12 月 までの 年 間 見 込 額 を 推 算 し 平 均 1ヶ 月 分 の 金 額 ( 家 族 が4 人 の 場 合 食 費 光 熱 費 等 の 共 通 費 を4 分 の1とし 本 人 分 とする)を 推 計 してください 収 入 金 額 合 計 と 支 出 額 合 計 は 一 致 させること 一 ヶ 月 当 た り 収 入 アルバイト 一 食 費 仕 送 り 援 助 ヶ 家 賃 奨 学 金 ( 貸 与 型 ) 月 光 熱 費 日 本 学 生 支 援 機 構 等 奨 学 金 等 返 還 する 奨 学 金 当 就 学 費 奨 学 金 ( 給 付 型 ) た 本 人 の 授 業 料 54 万 を 除 く 返 還 不 要 の 奨 学 金 り 交 通 費 支 預 貯 金 取 り 崩 し 遊 興 娯 楽 費 出 その 他 その 他 合 計 合 計 上 記 のとおり 相 違 ありません 申 請 者 署 名 : 上 記 の 収 入 金 額 の 全 てを 合 計 1+2してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 捨 て) 合 計 額 を C 票 -1 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください 印 提 出 する 証 明 書 等 1 現 在 勤 務 先 発 行 の 源 泉 徴 収 票 または 給 与 明 細 書 等 2 今 春 申 告 した 確 定 申 告 書 ( 写 ) [ 第 一 表 第 二 表 ] 3 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 上 記 123のい ずれか 本 学 でのTA R Aの 証 明 書 は 不 要 奨 学 生 採 用 決 定 通 知 書 等 の 写 独 立 生 計 者 留 学 生 は 下 記 の 指 導 教 員 の 署 名 が 必 要 です なお 新 1 年 生 は 後 期 分 から 免 除 申 請 時 に 必 要 前 期 分 は 不 要 左 記 の 申 告 を 承 認 します 指 導 教 員 署 名 印,000

J 票 該 当 者 のみ 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 氏 名 本 人 以 外 の 国 立 学 校 就 学 者 状 況 票 ( 国 立 学 校 在 学 者 用 ) 1.この 状 況 票 は 下 記 の 国 立 学 校 に 就 学 する 家 族 を 対 象 としています (1) 対 象 となる 就 学 者 :2 年 生 以 上 全 員 (ただし 学 部 から 学 部 へ 入 学 等 同 じ 課 程 に 再 入 学 した 新 入 生 は 提 出 が 必 要 ) (2) 対 象 となる 国 立 学 校 : 高 校 高 等 専 門 学 校 短 大 大 学 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 ) 国 立 学 校 であっても 幼 稚 園 小 中 学 校 専 修 学 校 の 一 般 課 程 特 別 支 援 学 校 は 提 出 不 要 です 2.この 用 紙 は 1 人 1 枚 づつ 使 用 してください 足 りない 場 合 は あらかじめ 人 数 分 をコピーしてください 3. 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください 在 学 する 学 校 で 証 明 を 受 けてください 国 立 学 校 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 学 校 種 別 高 校 高 等 専 門 学 校 短 期 大 学 大 学 専 修 学 校 / 高 等 課 程 専 門 課 程 学 校 名 担 当 係 殿 ( 平 成 年 度 入 学 ) 学 生 番 号 : ( 年 ) 氏 名 印 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 東 京 藝 術 大 学 に 在 学 する 私 の 兄 弟 姉 妹 が 授 業 料 免 除 を 申 請 するために 必 要 としますので 私 の 下 記 事 項 について 証 明 願 います 記 平 成 25 年 度 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 免 除 の 有 無 に 関 わらずご 記 入 願 います 授 業 料 [ 年 額 ] 前 期 申 請 なし 不 許 可 半 額 免 除 全 額 免 除 休 学 国 費 留 学 生 後 期 申 請 なし 不 許 可 半 額 免 除 全 額 免 除 休 学 国 費 留 学 生 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 学 校 名 所 属 担 当 者 氏 名 印 電 話 番 号 この 証 明 書 は 証 明 を 受 けた 後 K 票 -1 または K 票 -2 に 添 付 してください - 16 -

K 票 -1 該 当 者 のみ 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 特 別 控 除 計 算 書 氏 名 1.この 特 別 控 除 計 算 書 は 下 記 の 項 目 に 該 当 していると 認 定 された 場 合 所 得 額 から 一 定 額 が 控 除 される 計 算 書 です 2. 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください ここに 記 載 されている 証 明 書 を 添 付 して 提 出 してください 項 目 特 別 控 除 額 提 出 する 証 明 本 人 以 外 に 就 学 者 がいる 世 帯 ただし 下 記 の 就 学 者 を 除 く 国 立 学 校 就 学 者 で 授 業 料 免 除 を 受 けてい る 場 合 は 次 頁 の K 票 -2 に 記 入 すること ( 注 1) 前 期 分 申 請 者 は4 月 1 日 後 期 分 申 請 者 は10 月 1 日 現 在 の 学 種 で 記 入 ( 注 2) 海 外 留 学 は 国 公 私 立 に 関 わらず 全 て 私 立 として 記 入 ( 注 3) 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) 予 備 校 職 業 訓 練 学 校 等 は 控 除 できません 小 学 生 ( 80,000 人 = ) 中 学 生 ( 160,000 人 = ) 国 公 立 / 高 校 生 自 宅 通 学 ( 280,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 470,000 人 = ) 私 立 / 高 校 生 自 宅 通 学 ( 410,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 600,000 人 = ) 国 公 立 / 高 等 専 門 学 校 生 自 宅 通 学 ( 360,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 550,000 人 = ) 私 立 / 高 等 専 門 学 校 生 自 宅 通 学 ( 600,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 800,000 人 = ) 国 公 立 / 大 学 生 ( 大 学 大 学 院 短 大 ) 自 宅 通 学 ( 590,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (1,020,000 人 = ) 私 立 / 大 学 生 ( 大 学 大 学 院 短 大 ) 自 宅 通 学 (1,010,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (1,440,000 人 = ) 国 公 立 / 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 ( 170,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 270,000 人 = ) 私 立 / 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 ( 370,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 460,000 人 = 国 公 立 / 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 ( 220,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 ( 620,000 人 = ) 私 立 / 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 ( 720,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (1,120,000 人 = ) 書 等 1 学 生 証 また は 生 徒 証 の 写 ( 両 面 ) 2 J 票 本 人 以 外 の 国 立 学 校 就 学 者 状 況 票 ( 公 私 立 学 校 は 不 要 ) 小 中 学 生 およ び J 票 提 出 者 は 不 要 提 出 された 住 民 票 及 び 学 生 証 / 生 徒 証 の 写 し で 自 宅 外 を 証 明 できない 場 合 には 公 共 料 金 領 収 書 等 の 写 し ( 氏 名 及 び 住 所 が 記 載 されてい るもの)を 添 付 し てください 上 記 の 控 除 額 の 全 てを 合 計 してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 上 げ),000 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 参 考 : 学 校 種 別 の 主 な 内 容 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください 1. 高 等 専 門 学 校 : 中 学 校 を 卒 業 した 者 を 受 け 入 れ 5 年 間 一 貫 で 専 門 的 な 学 芸 を 教 授 し 職 業 に 必 要 な 能 力 を 育 成 する 学 校 2. 専 修 学 校 高 等 課 程 : 中 学 校 卒 業 を 入 学 資 格 とし 中 学 校 教 育 の 基 礎 の 上 に 心 身 の 発 達 に 応 じて 教 育 を 行 う 課 程 高 等 専 修 学 校 と 称 す ることができる 3. 専 修 学 校 専 門 課 程 : 高 等 学 校 卒 業 を 入 学 資 格 とし 高 等 学 校 教 育 の 基 礎 の 上 に 教 育 を 行 う 課 程 専 門 学 校 と 称 することができる 4. 専 修 学 校 一 般 課 程 : 特 に 入 学 資 格 は 定 めていない 高 等 課 程 及 び 専 門 課 程 以 外 の 教 育 を 行 う - 17 -

K 票 -2 該 当 者 のみ 提 出 申 請 者 学 籍 番 号 特 別 控 除 計 算 書 氏 名 1.この 特 別 控 除 計 算 書 は 下 記 の 項 目 に 該 当 していると 認 定 された 場 合 所 得 額 から 一 定 額 が 控 除 される 計 算 書 です 2. 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください 17 ページ 記 載 の 学 校 種 別 の 主 な 内 容 を 参 照 のこと 項 目 特 別 控 除 額 提 出 する 証 明 書 等 本 人 以 外 に 就 学 者 がいる 世 帯 で 国 立 学 校 にお いて 授 業 料 免 除 を 受 けてい る 場 合 J 票 本 人 以 外 の 国 立 学 校 就 学 者 状 況 票 の 証 明 に 基 づき 記 入 記 入 対 象 者 前 期 後 期 とも 全 額 免 除 を 受 けている 場 合 前 期 後 期 のいずれかが 全 額 免 除 又 は 半 額 免 除 の 場 合 は 別 の 欄 ( 下 欄 )に 記 入 のこと 高 校 生 自 宅 通 学 (280,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (470,000 人 = ) 高 等 専 門 学 校 生 自 宅 通 学 (360,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (550,000 人 = ) 大 学 生 ( 大 学 大 学 院 短 大 ) 自 宅 通 学 (280,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (720,000 人 = ) 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 (170,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (270,000 人 = ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 (200,000 人 = ) 自 宅 外 通 学 (600,000 人 = ) 記 入 対 象 者 1 前 期 後 期 とも 半 額 免 除 を 受 けている 場 合 2 前 期 後 期 のいずれかが 全 額 免 除 又 は 半 額 免 除 の 場 合 J 票 本 人 以 外 の 国 立 学 校 就 学 者 状 況 票 授 業 料 納 付 額 は 昨 年 1 年 間 に 納 付 し ( 注 ) 下 記 の 計 算 の 結 果 合 計 額 が K 票 -1 ( 前 票 本 票 ではありません) た 授 業 料 ( 免 除 である 本 人 以 外 に 就 学 者 がいる 世 帯 の 控 除 額 を 超 えた 場 合 は その 控 除 額 を 上 限 として 記 入 してください 高 校 生 を 受 けている 場 合 は その 免 除 額 を 差 し 引 自 宅 通 学 (280,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) いた 金 額 )を 記 自 宅 外 通 学 (470,000 + 授 業 料 納 付 額 高 等 専 門 学 校 生 人 = ) 入 してくださ い 自 宅 通 学 (360,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 自 宅 外 通 学 (550,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 大 学 生 ( 大 学 大 学 院 短 大 ) 自 宅 通 学 (280,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 自 宅 外 通 学 (720,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 (170,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 自 宅 外 通 学 (270,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 生 ) 一 般 課 程 生 は 対 象 外 自 宅 通 学 (200,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 自 宅 外 通 学 (600,000 + 授 業 料 納 付 額 人 = ) 上 記 の 控 除 額 の 全 てを 合 計 してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 上 げ) 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください,000 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください - 18 -

K 票 -3 特 別 控 除 計 算 書 申 請 者 学 籍 番 号 該 当 者 のみ 提 出 氏 名 1.この 特 別 控 除 計 算 書 は 下 記 の 項 目 に 該 当 していると 認 定 された 場 合 所 得 額 から 一 定 額 が 控 除 される 計 算 書 です 2. 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください 項 目 特 別 控 除 額 提 出 する 証 明 書 等 特 母 子 父 子 世 帯 母 : 死 亡 生 別 ( 年 月 ) 父 : 死 亡 生 別 ( 年 月 ) 特 生 活 保 護 世 帯 およびこ れに 準 ずる 世 帯 特 障 害 者 の いる 世 帯 特 原 爆 被 爆 者 および 被 爆 者 の 子 弟 母 子 父 子 世 帯 控 除 は 下 記 要 件 に 該 当 している 場 合 に 適 用 します 該 当 要 件 をチェック 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 祖 父 母 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 その 他 ( 具 体 的 に 記 入 ): ( 注 1)18 歳 以 上 の 就 学 者 ( 本 人 を 含 む) 及 び 長 期 に 療 養 を 要 したり 心 身 に 障 害 のある 場 合 等 で 経 済 力 のない 方 は18 歳 未 満 として 記 入 してください ( 注 2) 経 済 力 のない 祖 父 母 とは 1 収 入 が 給 与 収 入 のみであれば 支 払 金 額 が166 万 以 下 の 方 2 給 与 収 入 以 外 の 者 であれば 所 得 金 額 ( 収 入 金 額 - 必 要 経 費 )50 万 以 下 の 方 控 除 額 ( 一 律 ) 490,000 上 記 の 控 除 額 の 他 学 力 基 準 が 緩 和 されます ( 控 除 されることより 収 入 基 準 の 緩 和 はあ りません) 生 活 保 護 法 による 被 保 護 世 帯 及 びこれに 準 ずると 認 められる 世 帯 に 属 する 方 この 事 項 に 該 当 した 場 合 所 得 からの 控 除 はありませんが 学 力 基 準 収 入 基 準 が 緩 和 され ます 障 害 者 控 除 は 下 記 要 件 に 該 当 している 場 合 に 適 用 します 該 当 要 件 をチェック 身 体 障 害 者 福 祉 法 15 条 4 項 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 として 記 載 されている 人 又 はこれに 準 ずる 方 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 者 でかつ 当 該 公 害 による 身 体 上 の 障 害 のある 方 原 子 爆 弾 によって 被 爆 した 人 で 身 体 の 機 能 に 障 害 のある 人 精 神 上 の 障 害 により 事 理 を 弁 職 する 能 力 を 欠 く 常 況 にある 人 若 しくは 知 的 障 害 があると 判 定 される 方 常 に 就 床 を 要 し 複 雑 な 介 護 を 要 する 方 その 他 ( 具 体 的 に 記 入 ): ( 注 ) 障 害 のある 方 の 更 正 医 療 費 に 関 する 支 出 については K 票 -4 長 期 療 養 者 (6ヶ 月 以 上 )のいる 世 帯 に 該 当 する 場 合 あわせて 控 除 することができます 控 除 額 ( 一 律 ) 下 記 の 控 除 額 の 他 学 力 基 準 収 入 基 準 が 緩 和 されます 障 害 者 1 人 につき860,000 人 = 1 障 害 者 氏 名 : 2 障 害 者 氏 名 : 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください この 事 項 に 該 当 した 場 合 所 得 からの 控 除 はありませんが 学 力 基 準 収 入 基 準 が 緩 和 されます 上 記 に 記 載 の 証 明 書 はこの 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください 提 出 された 住 民 票 で 大 学 が 確 認 します この 用 紙 に 改 めて 添 付 す る 必 要 はあり ません 生 活 保 護 決 定 通 知 書 等 受 給 額 がわか る 証 書 の 写 障 害 者 手 帳 等 の 写 被 爆 者 手 帳 等 の 写 - 19 -

K 票 -4 特 別 控 除 計 算 書 申 請 者 学 籍 番 号 該 当 者 のみ 提 出 氏 名 1.この 特 別 控 除 計 算 書 は 下 記 の 項 目 に 該 当 していると 認 定 された 場 合 所 得 額 から 一 定 額 が 控 除 される 計 算 書 です 2. 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください 項 目 特 別 控 除 額 提 出 する 証 明 特 長 期 療 養 者 ( 同 じ 病 気 等 により6ヶ 月 以 上 の 治 療 が 継 続 してい る 方 見 込 を 含 む)のいる 世 帯 長 期 療 養 者 ( 同 じ 病 気 等 により 申 請 時 現 在 6ヶ 月 以 上 療 養 中 の 方 または6ヶ 月 以 上 の 療 養 が 必 要 と 認 められる 方 に 限 ります)の 世 帯 控 除 は 下 記 の 治 療 費 等 に 該 当 している 場 合 に 適 用 します ( 注 ) 申 請 時 療 養 が 終 わった 方 は 対 象 となりません 該 当 する 治 療 費 等 をチェック 医 師 又 は 歯 科 医 師 への 診 療 費 又 は 治 療 費 病 院 診 療 所 への 入 院 費 用 マッサージ 師 はり 師 きゅう 師 柔 道 整 復 師 等 の 治 療 費 治 療 又 は 療 養 のための 医 薬 品 病 院 診 療 所 に 通 院 するための 交 通 費 ( 必 要 不 可 欠 なものに 限 る) 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 賄 い 費 を 含 む) 介 護 保 険 法 により 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 者 がサービスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 額 ( 診 断 書 料 個 室 料 は 控 除 対 象 に 入 りません) その 他 ( 具 体 的 に 記 入 ): 療 養 費 算 出 欄 K 票 -4 (21 頁 ) 療 養 費 算 出 票 の5 現 在 までの 支 出 額 から 計 算 してください 現 在 療 養 中 で 申 請 時 までの 支 出 金 額 を 基 礎 として 今 後 の 療 養 見 込 期 間 を 考 慮 し 年 間 の 療 養 期 間 に 見 合 った 支 出 金 額 を 算 出 ( 注 ) 健 康 保 険 法 等 によって 医 療 給 付 を 受 ける 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 によって 補 てんされる 金 額 は 支 出 額 から 差 し 引 いて 算 出 療 養 者 氏 名 : 療 養 期 間 : 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( 見 込 ) 現 在 までの 支 出 額 支 出 月 数 月 平 均 支 出 額 療 養 期 間 ( 最 高 12ヶ 月 ) 5 ヶ 月 = ヶ 月 = 療 養 者 氏 名 : 療 養 期 間 : 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( 見 込 ) 現 在 までの 支 出 額 支 出 月 数 月 平 均 支 出 額 療 養 期 間 ( 最 高 12ヶ 月 ) 5 ヶ 月 = ヶ 月 = 療 養 者 氏 名 : 療 養 期 間 : 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( 見 込 ) 現 在 までの 支 出 額 支 出 月 数 月 平 均 支 出 額 療 養 期 間 ( 最 高 12ヶ 月 ) 5 ヶ 月 = ヶ 月 = 書 等 医 師 等 の 診 断 書 写 し 可 ( 発 行 3ヶ 月 以 内 ) および 病 院 薬 局 等 が 発 行 する 領 収 書 等 ( 診 断 に 基 づくもの 写 し 可 ) 領 収 書 は 最 近 1 年 以 内 の もので 月 ごと にまとめて 添 付 してくださ い 上 記 の 控 除 額 の 全 てを 合 計 してください( 合 計 後 千 未 満 は 切 り 上 げ),000 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 上 記 の 控 除 額 の 他 学 力 基 準 収 入 基 準 が 緩 和 されます 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は K 票 -4 に 添 付 し 療 養 費 も 算 出 の 上 一 緒 に 提 出 してください - 20 -

申 請 者 : 学 籍 番 号 ( ) 氏 名 療 養 者 氏 名 : K 票 -4の 療 養 費 算 出 票 該 当 者 のみ 提 出 ( 療 養 者 一 人 1 枚 ) 該 当 する 治 療 費 等 をチェック 医 師 又 は 歯 科 医 師 への 診 療 費 又 は 治 療 費 病 院 診 療 所 への 入 院 費 用 マッサージ 師 はり 師 きゅう 師 柔 道 整 復 師 等 の 治 療 費 治 療 又 は 療 養 のための 医 薬 品 病 院 診 療 所 に 通 院 するための 交 通 費 ( 必 要 不 可 欠 なものに 限 る) 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 賄 い 費 を 含 む) 介 護 保 険 法 により 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 者 がサービスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 額 ( 診 断 書 料 個 室 料 は 控 除 対 象 になりません) その 他 ( 具 体 的 に 記 入 ): 病 院 ( 施 設 ) 名 : 健 康 保 険 の 種 類 : 国 保 社 会 保 険 老 人 保 険 その 他 ( ) 年 月 1 入 院 分 2 外 来 分 3 介 護 サービス ( 自 己 負 担 分 ) 4 補 填 される 金 額 高 額 療 養 費 家 族 療 養 費 付 加 金 等 5 現 在 までの 支 出 額 1+2+3-4 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 合 計 5 5 現 在 までの 支 出 額 を 20 頁 の K 票 -4 特 別 控 除 計 算 書 の 療 養 費 算 出 欄 に 記 入 し 算 出 してください - 21 -

K 票 -5 特 別 控 除 計 算 書 申 請 者 学 籍 番 号 該 当 者 のみ 提 出 氏 名 1.この 特 別 控 除 計 算 書 は 下 記 の 項 目 に 該 当 していると 認 定 された 場 合 所 得 額 から 一 定 額 が 控 除 される 計 算 書 です 2. 該 当 項 目 にチェックの 上 記 入 してください 項 目 特 別 控 除 額 証 明 書 等 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 東 日 本 大 震 災 の 被 害 を 受 けた 場 合 もこ こに 記 入 する こと なお 被 害 額 は 震 災 当 時 のもので はなく 前 年 度 のものを 記 入 すること 父 母 以 外 の 者 で 収 入 を 得 ている 世 帯 ( 本 人 及 び 配 偶 者 を 除 く) 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 控 除 は 下 記 の 金 額 とします ( 注 1) 別 居 している 主 たる 家 計 支 持 者 の 所 得 は 世 帯 へ 送 金 してくる 金 額 を 計 上 するのではなく 所 得 金 額 をその 世 帯 の 収 入 とし 別 居 のため 特 別 に 支 出 している 金 額 を 控 除 します ( 注 2) 別 居 している 家 族 への 扶 養 送 金 は 控 除 の 対 象 となりません 申 請 時 までの 支 出 金 額 を 基 礎 として 今 後 の 年 間 支 出 見 込 金 額 を 算 出 現 在 までの 支 出 額 支 出 月 数 月 平 均 支 出 額 上 限 710,000 1 2 ヶ 月 =3 412ヶ 月 = 上 記 控 除 額 の 合 計 ( 千 未 満 切 り 上 げ) 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 控 除 額 は 原 則 として 下 記 のとおり,000 申 請 の 前 年 から 現 在 までに 被 害 を 受 けたために 支 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 して 将 来 長 期 (2 年 以 上 )にわたり 著 しく 困 窮 状 態 におかれると 認 められる 場 合 に 限 ります ( 注 1) 保 険 損 害 賠 償 によって 補 てんされた 場 合 は 控 除 の 対 象 となりません ( 注 2) 単 に 被 害 額 や 復 旧 費 をそのまま 控 除 するのではありませんので 注 意 してください なお 所 得 税 の 雑 損 控 除 を 受 ける 場 合 は その 額 を 控 除 してください 日 常 生 活 の 必 需 品 の 被 害 最 低 限 度 の 衣 料 家 具 の 購 入 費 修 理 費 等 : 被 害 の 状 況 ( 具 体 的 に): 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 ) 被 害 長 期 にわたって 収 入 減 を 予 想 される 年 間 金 額 : 被 害 の 状 況 ( 具 体 的 に): 上 記 控 除 額 の 合 計 ( 千 未 満 切 り 上 げ) 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 控 除 額 ( 一 人 の 上 限 380,000 ),000 各 種 支 払 いの 領 収 書 および 職 場 発 行 の 住 居 費 光 熱 水 道 費 家 具 用 品 の 実 費 の 支 払 証 明 書 消 防 署 市 区 町 村 役 場 発 行 の 被 災 証 明 または 警 察 署 発 行 の 盗 難 届 出 証 明 書 控 除 額 は 下 表 によります ただし 1 人 の 収 入 が 給 与 等 所 得 と 給 与 所 得 以 外 の 両 方 ある 場 合 は 上 限 を380,000 として 記 入 してください 計 算 式 該 当 項 目 をチェック 所 得 の 種 類 収 入 / 所 得 計 算 式 給 与 年 金 等 1,040,000 以 下 控 除 額 なし 1,040,000 を 超 え1,512,500 未 満 給 与 所 得 額 -( 給 与 所 得 額 0.2+830,000 ) 1,512,500 以 上 一 律 380,000 を 上 限 に 控 除 給 与 所 得 以 外 380,000 未 満 所 得 額 と 同 額 を 控 除 380,000 以 上 一 律 380,000 を 上 限 に 控 除 控 除 該 当 者 氏 名 : 控 除 額 : 控 除 該 当 者 氏 名 : 控 除 額 : 控 除 該 当 者 氏 名 : 控 除 額 : 上 記 控 除 額 の 合 計 ( 千 未 満 切 り 上 げ) - 22 -,000 合 計 額 を C 票 -2 家 計 一 覧 票 に 転 記 してください 上 記 に 記 載 の 証 明 書 は この 用 紙 に 添 付 して 提 出 してください 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です