01表紙

北 海 道 大 学 学 生 寮 入 寮 案 内 - 北 晨 寮 - Hokushin Dormitory 北 海 道 大 学 水 産 学 部

- 目 次 - 1 学 生 寮 の 概 要 1) 目 的 1 2) 管 理 運 営 1 3) 名 称 と 所 在 地 1 4) 定 員 1 5) 施 設 設 備 1 2 北 晨 寮 平 面 図 1) 1 階 平 面 図 2 2) 2 階 平 面 図 3 3) 3,4 階 平 面 図 4 3 入 寮 の 願 い 出 と 手 続 き 1) 入 寮 資 格 者 5 2) 入 寮 の 願 い 出 5 3) 入 寮 選 考 及 び 結 果 通 知 5 4) 入 寮 許 可 期 間 5 5) 入 寮 手 続 き 5 6) 入 寮 許 可 の 取 り 消 し 5 4 入 寮 の 準 備 1) 携 帯 品 5 2) 荷 物 の 発 送 先 5 5 入 寮 後 の 生 活 1) 居 室 5 2) 食 事 5 3) 風 呂 5 4) 洗 濯 5 5) 電 話 6 6) 郵 便 物 等 6 7) 寮 生 への 連 絡 等 6 8) 寮 生 以 外 の 者 の 宿 泊 の 禁 止 6 9) ガスの 契 約 6 6 経 費 の 負 担 と 納 入 1) 寄 宿 料 6 2) 駐 車 料 6 3) 光 熱 水 料 消 耗 品 費 6 4) 諸 経 費 の 月 額 6 7 学 生 寮 関 係 規 則 等 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 7 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 実 施 細 則 10 北 海 号 大 学 学 生 寮 入 寮 選 考 基 準 11 8 入 寮 希 望 調 書 記 入 要 領 12 北 海 道 大 学 学 生 寮 位 置 図

1 学 生 寮 の 概 要 1) 目 的 学 生 寮 ( 北 晨 寮 )は, 本 学 の 学 生 に 対 し, 学 生 生 活 のための 良 好 な 環 境 を 提 供 し,もってその 勉 学 に 資 することを 目 的 として 設 置 されています 2) 管 理 運 営 北 晨 寮 は, 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 及 び 同 実 施 細 則 に 基 づいて 管 理 運 営 されています 管 理 運 営 責 任 者 は 大 学 院 水 産 科 学 院 長 で,その 事 務 は 函 館 キャンパス 事 務 部 ( 学 生 担 当 )が 担 当 していま す 3) 名 称 と 所 在 地 北 海 道 大 学 北 晨 寮 041-0853 函 館 市 中 道 1 丁 目 9-1 0138-52-1160 ( 管 理 事 務 室 ) 4) 定 員 100 名 男 子 ;70 名 ( 内, 留 学 生 7 名 ), 女 子 ;30 名 ( 内, 留 学 生 3 名 ) 5) 施 設 設 備 1 施 設 区 画 男 子 専 用 女 子 専 用 階 1 階 2 階 3 階 4 階 面 積 575m2 1,158m2 672m2 672m2 居 住 施 設 居 室 14m2 居 室 14m2 居 室 14m2 居 室 14m2 12 室 28 室 30 室 30 室 寮 生 委 員 会 室, 下 足 室, 談 話 室, 談 話 室, 炊 事 室, 談 話 室, 炊 事 室, 談 話 室, 炊 事 室, 談 話 コーナー, 洗 面 室, 洗 面 室, 共 用 施 設 洗 面 室, 炊 事 室, 洗 面 室, 洗 面 洗 濯 室, 洗 面 洗 濯 室, 洗 面 洗 濯 室, 洗 面 洗 濯 室, 浴 室,シャワー 室, 浴 室,シャワー 室, 浴 室,シャワー 室, 浴 室,シャワー 室, 便 所 手 洗 便 所 手 洗 便 所 手 洗, 倉 庫 便 所 手 洗 定 員 男 子 12 室 男 子 28 室 男 子 30 室 女 子 30 室 (1 室 1 名 ) 12 名 28 名 30 名 30 名 2 設 備 室 名 室 数 階 設 備 下 足 室 1 2 靴 箱,メールボックス 居 室 100 1~4 机, 椅 子,ベッド,FF 暖 房 機, 熱 交 換 型 換 気 扇 寮 生 委 員 会 室 1 1 テーブル, 椅 子, 書 架 談 話 室 4 1~4 テーブル, 椅 子, 収 納 ロッカー 談 話 コーナー 1 2 テーブル, 椅 子, 椅 子 用 台 車,テレビ,DVDレコーダー 自 販 機 コーナー 1 2 自 動 販 売 機 3 台 炊 事 室 4 1~4 テーブル,IH クッキングヒーター, 電 子 レンジ, 冷 蔵 庫 洗 面 室 4 1~4 湯 沸 器 洗 面 洗 濯 室 4 1~4 湯 沸 器, 洗 濯 乾 燥 機 浴 室 4 1~4 シ ャ ワ ー 室 4 1~4 便 所 手 洗 4 1~4 倉 庫 2 1 3 駐 車 場 学 生 用 29, 研 究 者 用 2, 身 障 者 用 1, 来 客 用 3, 管 理 用 3-1 -

2 北 晨 寮 平 面 図 1) 1 階 平 面 図 - 2 -

2) 2 階 平 面 図 - 3 -

3) 3,4 階 平 面 図 - 4 -

3 入 寮 の 願 い 出 と 手 続 き 1) 入 寮 資 格 者 入 寮 できる 者 は, 本 学 の 正 規 学 生 に 限 ります ただし, 留 学 生 は 全 員 が 入 寮 する 資 格 がありま す なお, 最 短 修 業 年 限 を 超 えた 者 は, 在 寮 することができません 2) 入 寮 の 願 い 出 入 寮 希 望 者 は, 次 の 書 類 を 提 出 してください なお, 入 寮 時 期 は 別 途 ご 案 内 いたします 日 本 人 学 生 1 学 生 寮 ( 北 晨 寮 ) 入 寮 願 ( 日 本 人 学 生 用 ) 別 紙 様 式 1 号 2 入 寮 希 望 調 書 ( 別 紙 様 式 2 号 ) 3 同 一 家 計 内 の 家 族 の 所 得 を 証 明 する 書 類 ( 給 与 所 得 者 は 源 泉 徴 収 票 の 写, 給 与 所 得 者 以 外 は 確 定 申 告 書 等 の 写 ) 4 その 他 該 当 する 各 種 証 明 書 等 5 選 考 結 果 通 知 用 の 返 信 用 封 筒 ( 長 形 3 号, 住 所 氏 名 を 記 入 し 80 円 切 手 を 貼 付 したもの ) 外 国 人 留 学 生 1 学 生 寮 ( 北 晨 寮 ) 入 寮 願 ( 外 国 人 留 学 生 用 ) 別 紙 様 式 1 号 の2 3) 入 寮 選 考 及 び 結 果 通 知 入 寮 者 の 選 考 は, 入 寮 選 考 基 準 に 基 づき, 管 理 運 営 責 任 者 ( 大 学 院 水 産 科 学 院 長 )が 行 います 選 考 結 果 は, 別 途 通 知 します 4) 入 寮 許 可 期 間 入 寮 許 可 期 間 は, 最 短 修 業 年 限 の 範 囲 内 とします ただし, 特 別 の 理 由 があると 管 理 運 営 責 任 者 が 認 めたときは, 入 寮 期 間 を 延 長 することがあります 5) 入 寮 手 続 き 入 寮 を 許 可 された 者 は, 入 寮 許 可 日 から14 日 以 内 に 入 寮 してください ( 入 寮 日 を 事 前 に 管 理 事 務 室 へ 連 絡 すること ) なお, 入 寮 誓 約 書 及 び 入 寮 届 は, 入 寮 日 から7 日 以 内 に 函 館 キャンパス 事 務 部 学 生 担 当 へ 提 出 してください 6) 入 寮 許 可 の 取 り 消 し 入 寮 を 許 可 された 者 が, 指 定 された 期 間 内 に 入 寮 の 手 続 きを 完 了 しないとき( 入 寮 しないとき を 含 む ), 又 は 入 寮 の 願 い 出 の 際 に 提 出 した 書 類 に 虚 偽 が 認 められたときは, 入 寮 許 可 を 取 り 消 すことがあります 4 入 寮 の 準 備 1) 携 帯 品 居 室 には, 机, 椅 子,ベッド,FF 暖 房 機, 熱 交 換 型 換 気 扇 がありますので,それ 以 外 のもの で 日 常 生 活 に 必 要 な 物 を 準 備 してください 2) 荷 物 の 発 送 先 041-0853 函 館 市 中 道 1 丁 目 9-1 北 海 道 大 学 北 晨 寮 様 ( 本 人 の 氏 名 ) 荷 物 の 配 達 日 時 に 合 わせ, 本 人 も 入 寮 するようにしてください 5 入 寮 後 の 生 活 1) 居 室 居 室 の 広 さは,14m2( 約 8 畳 )で 個 室 です 2) 食 事 食 事 の 提 供 はありません 各 階 に 炊 事 室 がありますので, 簡 単 な 食 事 を 作 ることができます 3) 風 呂 各 階 に24 時 間 使 用 可 能 な 浴 室 及 びシャワー 室 があります 4) 洗 濯 各 階 に 洗 濯 機, 乾 燥 機 があります - 5 -

5) 電 話 寮 生 への 電 話 は, 管 理 事 務 室 の 電 話 で 受 け, 寮 内 放 送 により 呼 出 しします 6) 郵 便 物 等 郵 便 物 は, 玄 関 のメールボックスに 入 れておきます また, 書 留 は 本 人 であることを 確 認 して 渡 します 宅 配 物 等 は, 管 理 事 務 室 で 受 け 取 り, 寮 生 へ 掲 示 板 で 知 らせます 7) 寮 生 への 連 絡 等 寮 生 への 連 絡 等 は, 寮 内 の 掲 示 で 行 います 8) 寮 生 以 外 の 者 の 宿 泊 の 禁 止 北 晨 寮 に 入 寮 を 許 可 された 者 以 外 の 者 の 宿 泊 は, 禁 止 されているので 厳 守 してください 9) ガスの 契 約 居 室 のストーブは, 都 市 ガスを 使 用 しています 北 海 道 ガス ( ;0138-43-6162)と 個 々に 契 約 してください 6 経 費 の 負 担 と 納 入 1) 寄 宿 料 1 寄 宿 料 は, 月 額 7,000 円 です 2 寄 宿 料 は, 所 定 の 期 日 までに 函 館 キャンパス 事 務 部 学 生 担 当 へ 納 めてください なお,3か 月 以 上 滞 納 したときは, 退 寮 を 命 じます 3 月 の 途 中 で 入 寮 又 は 退 寮 した 場 合 でも,その 月 の 寄 宿 料 は 納 めていただきます 4 既 納 の 寄 宿 料 は 還 付 しません 5 学 生 の 学 費 を 主 として 負 担 している 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 け, 納 付 困 難 と 認 められる 者 に 対 して, 寄 宿 料 を 免 除 する 制 度 があります 詳 細 は 学 生 担 当 にお 尋 ねください 2) 駐 車 料 1 所 有 する 乗 用 車 を 寮 に 駐 車 する 場 合 は, 駐 車 料 を 徴 収 します 駐 車 料 は, 月 額 2,400 円 です ( 別 途 申 請 が 必 要 です) 2 駐 車 料 は, 所 定 の 期 日 までに 函 館 キャンパス 事 務 部 学 生 担 当 へ 納 めてください なお,3か 月 以 上 滞 納 したときは, 退 寮 を 命 じます 3) 光 熱 水 料 消 耗 品 費 寮 内 において 寮 生 が 生 活 のために 使 用 する 光 熱 水 料 及 び 消 耗 品 等 の 経 費 は, 寮 生 の 負 担 です この 経 費 には 個 人 で 使 用 して 負 担 するものと, 均 等 割 で 負 担 するものがあります ( 光 熱 水 料 及 び 消 耗 品 の 負 担 区 分 は, 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 別 表 第 2を 参 照 ) 1 個 人 で 負 担 するもの 居 室 で 使 用 する 電 気 料,ガス 料 ( 専 用 メーター 付 ),ネットワーク 回 線 使 用 料 2 均 等 割 で 負 担 するもの 電 気 料 寮 生 委 員 会 室, 談 話 室, 談 話 コーナー, 炊 事 室, 洗 面 室, 洗 面 洗 濯 室, 浴 室,シャワー 室, 便 所 手 洗, 倉 庫 水 道 料 炊 事 室, 洗 面 室, 洗 面 洗 濯 室, 浴 室,シャワー 室, 便 所 手 洗 ガ ス 料 炊 事 室, 洗 面 室, 洗 面 洗 濯 室, 浴 室,シャワー 室 消 耗 品 費 トイレットペーパー 3 光 熱 水 料 は, 所 定 の 期 日 までに 函 館 キャンパス 事 務 部 学 生 担 当 へ 納 めてください なお,3か 月 以 上 滞 納 したときは, 退 寮 を 命 じます 4) 諸 経 費 の 月 額 入 居 者 が 寮 生 委 員 会 へ 納 める 諸 経 費 の 月 額 は, 食 費 を 除 き, 寄 宿 料 駐 車 料 ( 該 当 者 のみ) 光 熱 水 料 消 耗 品 費 その 他 の 費 用 を 合 わせて15,000 円 ~25,000 円 程 度 です - 6 -

7 学 生 寮 関 係 規 則 等 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 程 は, 国 立 大 学 法 人 北 海 道 大 学 組 織 規 則 ( 平 成 16 年 海 大 達 第 31 号 ) 第 39 条 第 2 項 の 規 定 に 基 づき, 北 海 道 大 学 学 生 寮 ( 以 下 学 生 寮 という )の 組 織 及 び 運 営 について 定 めるものとする ( 目 的 ) 第 2 条 学 生 寮 は, 北 海 道 大 学 ( 以 下 本 学 という )の 学 生 ( 外 国 人 留 学 生 を 含 む 以 下 同 じ )に 対 し, 学 生 生 活 のための 良 好 な 環 境 を 提 供 し,もってその 勉 学 に 資 することを 目 的 とする ( 学 生 寮 ) 第 3 条 本 学 に, 次 の 各 号 の 掲 げる 地 区 の 学 生 寮 として, 当 該 各 号 に 掲 げる 学 生 寮 をそれぞれ 置 く ⑴ 札 幌 地 区 の 学 生 寮 恵 迪 寮, 霜 星 寮, 北 大 インターナショナルハウス 北 23 条 2 号 棟 ⑵ 函 館 地 区 の 学 生 寮 北 晨 寮 2 各 学 生 寮 の 居 室 区 分 及 び 定 員 は, 別 表 第 1のとおりとする ( 管 理 運 営 責 任 者 ) 第 4 条 札 幌 地 区 の 学 生 寮 の 管 理 運 営 責 任 者 は 総 長 が 指 名 する 副 学 長 とし, 函 館 地 区 の 学 生 寮 の 管 理 運 営 責 任 者 は 水 産 科 学 院 長 とする ( 管 理 運 営 に 関 する 審 議 ) 第 5 条 学 生 寮 の 管 理 運 営 に 関 する 基 本 方 針 は, 恵 迪 寮, 霜 星 寮 及 び 北 晨 寮 に 係 るものにあっては 学 生 委 員 会 が, 北 大 インターナショナルハウス 北 23 条 2 号 棟 に 係 るものにあっては 学 生 委 員 会 及 び 国 際 本 部 運 営 委 員 会 がこれを 審 議 する ( 入 寮 願 ) 第 6 条 学 生 寮 に 入 寮 を 希 望 する 学 生 ( 入 学 試 験 合 格 者 を 含 む 第 8 条 において 同 じ )は, 所 定 の 入 寮 願 に 関 係 書 類 を 添 えて 管 理 運 営 責 任 者 に 願 い 出 るものとする ( 入 寮 の 選 考 及 び 許 可 ) 第 7 条 入 寮 の 選 考 は, 別 に 定 める 入 寮 選 考 基 準 により, 管 理 運 営 責 任 者 が 行 うものとする 2 入 寮 の 許 可 は, 前 項 の 選 考 の 結 果 に 基 づき, 管 理 運 営 責 任 者 が 行 うものとする ( 入 寮 の 手 続 き 及 び 許 可 の 取 消 し) 第 8 条 入 寮 の 許 可 を 受 けた 学 生 は, 指 定 された 期 日 までに, 所 定 の 入 寮 誓 約 書 及 び 入 寮 届 を 管 理 運 営 責 任 者 に 提 出 するものとする 2 入 寮 の 許 可 を 受 けた 学 生 が, 特 別 の 事 由 がなく, 指 定 された 期 日 までに 前 項 の 手 続 きを 怠 ったと き 又 は 第 6 条 に 規 定 する 入 寮 願 及 び 関 係 書 類 に 虚 偽 の 事 実 を 記 載 したことが 判 明 したときは, 管 理 運 営 責 任 者 は, 入 寮 の 許 可 を 取 り 消 すことがある ( 入 寮 の 時 期 ) 第 9 条 入 寮 の 時 期 は, 学 年 始 めとする ただし, 欠 員 がある 場 合 には, 学 年 の 中 途 においても 入 寮 させることがある ( 在 寮 期 間 ) 第 10 条 在 寮 期 間 は, 次 の 各 号 に 掲 げる 区 分 に 応 じ, 当 該 各 号 に 定 める 期 間 とする ただし, 特 別 の 事 由 がある 場 合 には,この 期 間 を 延 長 することがある (1) 札 幌 地 区 の 学 生 寮 イ 日 本 人 学 生 当 該 学 生 の 最 短 修 業 年 限 の 範 囲 内 ロ 外 国 人 留 学 生 1 年 以 内 (2) 函 館 地 区 の 学 生 寮 当 該 学 生 の 最 短 修 業 年 限 の 範 囲 内 ( 寄 宿 料 ) 第 11 条 学 生 寮 に 入 寮 した 学 生 ( 以 下 寮 生 という )は, 別 表 第 1に 定 める 寄 宿 料 を 毎 月 所 定 の 期 日 までに, 本 学 に 納 付 しなければならない 2 入 寮 又 は 退 寮 の 日 が 月 の 中 途 であっても, 寄 宿 料 は,1か 月 分 を 納 付 しなければならない 3 前 項 の 規 定 にかかわらず, 北 大 インターナショナルハウス 北 23 条 2 号 棟 に, 月 の 途 中 に 入 寮 又 は 退 寮 する 場 合 における 当 該 月 の 寄 宿 料 については, 別 表 第 1の 寄 宿 料 の 日 額 欄 に 掲 げる 入 寮 許 可 期 間 の 区 分 に 応 じた 日 額 に, 当 該 月 の 入 寮 期 間 の 日 数 を 乗 じて 得 た 額 とする この 場 合 において, 入 寮 した 日 又 は 退 寮 した 日 は,それぞれ1 日 として 計 算 するものとする 4 既 納 の 寄 宿 料 は, 還 付 しない 5 特 別 な 事 由 により 寄 宿 料 の 納 付 が 困 難 な 寮 生 に 対 しては, 別 に 定 めるところにより, 寄 宿 料 を 免 除 することがある ( 自 動 車 保 管 場 所 ) 第 11 条 の2 北 晨 寮 に, 北 晨 寮 の 寮 生 の 使 用 に 供 するため, 自 動 車 保 管 場 所 を 設 ける 2 自 動 車 保 管 場 所 を 使 用 しようとする 寮 生 は, 所 定 の 申 請 書 を 管 理 運 営 責 任 者 に 提 出 し,その 許 可 を 受 けなければならない 3 自 動 車 保 管 場 所 を 使 用 している 寮 生 が, 自 動 車 保 管 場 所 を 使 用 しなくなるときは,あらかじめ - 7 -

管 理 運 営 責 任 者 に 届 け 出 なければならない 4 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 の 許 可 を 受 けた 寮 生 は, 当 該 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 料 として, 月 額 2,400 円 を 毎 月 所 定 の 期 日 までに, 本 学 に 納 付 しなければならない 5 自 動 車 保 管 場 所 使 用 を 開 始 し, 又 は 使 用 しなくなった 日 が 月 の 中 途 であっても, 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 料 は,1 か 月 分 を 納 付 しなければならない 6 既 納 の 使 用 料 は, 還 付 しない ( 光 熱 水 料 等 経 費 の 負 担 ) 第 12 条 学 生 寮 において, 寮 生 が 消 費 する 光 熱 水 料 等 の 経 費 は, 寮 生 がこれを 負 担 するものとする 2 学 生 寮 において, 本 学 が 管 理 運 営 上 必 要 と 認 めた 経 費 は, 本 学 がこれを 負 担 するものとする 3 前 2 項 の 経 費 の 負 担 区 分 は, 別 表 第 2に 掲 げるとおりとする 4 寮 生 の 負 担 する 経 費 は, 毎 月 所 定 の 期 日 までに 本 学 に 納 付 しなければならない ( 施 設 等 の 保 全 の 義 務 ) 第 13 条 寮 生 は, 学 生 寮 の 施 設, 設 備 及 び 備 品 等 を 常 に 良 好 な 状 態 で 維 持 保 全 し, 次 に 掲 げる 事 項 を 遵 守 するものとする ⑴ 管 理 運 営 責 任 者 の 許 可 なくして, 施 設, 設 備 及 び 備 品 等 をその 用 途 以 外 に 使 用 し, 又 は 工 作 し ないこと ⑵ 故 意 又 は 過 失 により, 施 設, 設 備 及 び 備 品 等 を 滅 失, 損 傷 又 は 汚 損 した 場 合 は,その 原 状 回 復 に 要 する 経 費 を 弁 償 すること ⑶ 火 災 及 び 盗 難 の 防 止 その 他 の 学 生 寮 の 管 理 運 営 上 必 要 な 事 項 について, 管 理 運 営 責 任 者 の 指 示 に 従 うこと ⑷ 学 生 寮 内 に 感 染 症 ( 学 校 保 健 安 全 法 施 行 規 則 ( 昭 和 33 年 文 部 省 令 第 18 号 ) 第 18 条 に 規 定 する 感 染 症 )が 発 生 したとき 又 はその 疑 いがあるときは, 速 やかに 管 理 運 営 責 任 者 に 届 け 出 ること ( 退 寮 届 ) 第 14 条 退 寮 しようとする 寮 生 は, 指 定 された 期 日 までに, 所 定 の 退 寮 届 を 管 理 運 営 責 任 者 に 提 出 す るものとする ( 退 寮 措 置 ) 第 15 条 寮 生 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するときは, 管 理 運 営 責 任 者 は, 退 寮 を 命 ずるものとする ⑴ 本 学 の 学 生 の 身 分 を 失 ったとき ⑵ 第 10 条 に 定 める 在 寮 期 間 を 超 えたとき ⑶ 寄 宿 料, 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 料 又 は 寮 生 が 消 費 する 光 熱 水 料 等 の 経 費 の 納 付 を 怠 り,3か 月 以 上 滞 納 したとき 2 寮 生 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するときは, 管 理 運 営 責 任 者 は, 退 寮 を 命 ずることができる ⑴ 長 期 の 休 学 をしたとき ⑵ 3か 月 以 上 の 停 学 処 分 を 受 けたとき ⑶ 医 師 により, 疾 病 その 他 の 保 健 衛 生 上 共 同 生 活 に 適 さないと 認 められたとき ⑷ 学 生 寮 の 秩 序 又 は 風 紀 を 乱 し, 他 の 寮 生 に 著 しく 迷 惑 を 及 ぼす 行 為 があったと 認 められたとき ⑸ その 他 この 規 程 に 違 反 し, 学 生 寮 の 管 理 運 営 上 著 しく 支 障 を 来 す 行 為 があったとき ( 退 寮 時 等 の 点 検 ) 第 16 条 寮 生 は, 退 寮 時 又 は 転 室 時 に 居 室 その 他 居 室 に 附 属 する 設 備 及 び 備 品 等 について, 管 理 運 営 責 任 者 が 指 定 する 者 の 点 検 を 受 けるものとする ( 寮 生 以 外 の 者 の 宿 泊 の 禁 止 ) 第 17 条 学 生 寮 においては, 当 該 学 生 寮 の 寮 生 以 外 の 者 の 宿 泊 は 禁 止 する ( 委 任 ) 第 18 条 この 規 程 に 定 めるもののほか, 学 生 寮 の 管 理 運 営 に 関 し 必 要 な 事 項 は, 恵 迪 寮, 霜 星 寮 及 び 北 晨 寮 に 係 る 事 項 にあっては 学 生 委 員 会, 北 大 インターナショナルハウス 北 23 条 2 号 棟 に 係 る 事 項 にあっては 学 生 委 員 会 及 び 国 際 本 部 運 営 委 員 会 の 議 を 経 て, 各 管 理 運 営 責 任 者 が 定 める 附 則 この 規 程 は, 昭 和 58 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 ( 略 ) 附 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 海 大 達 第 248 号 ) この 規 程 は, 平 成 22 年 10 月 1 日 から 施 行 する - 8 -

別 表 第 1( 第 3 条, 第 11 条 関 係 ) 寄 宿 料 の 日 額 学 生 寮 寮 名 居 室 区 分 定 員 寄 宿 料 ( 月 額 ) 入 寮 期 間 が 1 月 入 寮 期 間 が 1 月 日 本 人 学 生 用 540 名 4,300 円 恵 迪 寮 札 幌 地 区 外 国 人 留 学 生 用 40 名 4,700 円 の 学 生 寮 日 本 人 学 生 用 ( 女 子 に 限 る ) 64 名 4,300 円 霜 星 寮 外 国 人 留 学 生 用 ( 女 子 に 限 る ) 21 名 4,700 円 函 館 地 区 の 学 生 寮 以 上 の 場 合 未 満 の 場 合 北 大 インターナショ 日 本 人 学 生 用 ( 女 子 に 限 る ) 32 名 17,400 円 580 円 609 円 ナルハウス 北 23 条 2 号 棟 外 国 人 留 学 生 用 ( 女 子 に 限 る ) 96 名 17,400 円 580 円 609 円 北 晨 寮 日 本 人 学 生 及 び 外 国 人 留 学 生 用 100 名 7,000 円 備 考 恵 迪 寮 及 び 北 晨 寮 の 男 子 学 生 及 び 女 子 学 生 の 定 員 は, 別 に 定 める 別 表 第 2( 第 12 条 関 係 ) ( 一 ) 惠 迪 寮 の 負 担 区 分 ( 略 ) ( 二 ) 霜 星 寮 の 負 担 区 分 ( 略 ) ( 三 ) 北 晨 寮 の 負 担 区 分 負 担 区 分 電 気 水 道 ガ ス そ の 他 室 名 等 寮 生 大 学 寮 生 大 学 寮 生 大 学 寮 生 大 学 居 室 寮 生 委 員 会 室 談 話 室 談 話 コ ー ナ ー 炊 事 室 浴 室 シ ャ ワ ー 室 洗 面 室 洗 面 洗 濯 室 便 所 手 洗 学 生 用 倉 庫 風 除 室 玄 関 下 足 室 管 理 事 務 室 作 業 員 室 清 掃 員 室 管 理 用 倉 庫 電 気 室 ポ ン プ 室 便 所 ( 職 員 用 ) 廊 下 階 段 常 備 灯 清 掃 防 火 用 水 基 本 料 金 トイレットペーパー - 9 -

北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 実 施 細 則 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 細 則 は, 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 ( 昭 和 57 年 海 大 達 第 36 号 ) 第 18 条 の 規 定 に 基 づき, 学 生 寮 の 管 理 運 営 に 関 し 必 要 な 事 項 について 定 めるものとする ( 入 寮 願 ) 第 2 条 入 寮 を 希 望 する 学 生 は, 入 寮 願 ( 日 本 人 学 生 にあっては 別 紙 様 式 1 号, 外 国 人 留 学 生 にあっては 別 紙 様 式 1 号 の2とする )に, 次 の 書 類 ( 外 国 人 留 学 生 にあっては, 第 3 号 に 掲 げる 書 類 に 限 る )を 添 付 し, 管 理 運 営 責 任 者 に 願 い 出 るものとする ⑴ 入 寮 希 望 者 調 書 ( 別 紙 様 式 2 号 ) ⑵ 所 得 証 明 書 ( 別 紙 様 式 3 号 ) ⑶ その 他 選 考 に 必 要 な 書 類 ( 選 考 結 果 の 通 知 等 ) 第 3 条 入 寮 の 選 考 の 結 果 は, 入 寮 選 考 結 果 通 知 ( 別 紙 様 式 4 号 及 び 別 紙 様 式 5 号 )により 通 知 し, 併 せ て 入 寮 を 許 可 した 学 生 名 を 公 示 するものとする ( 入 寮 手 続 ) 第 4 条 入 寮 の 許 可 を 受 けた 学 生 は, 次 の 各 号 に 掲 げる 書 類 をそれぞれ 所 定 の 期 日 までに 提 出 するも のとする ⑴ 入 寮 誓 約 書 ( 別 紙 様 式 6 号 ) 入 寮 する 日 ⑵ 入 寮 届 ( 別 紙 様 式 7 号 ) 入 寮 した 日 から1 週 間 以 内 ( 退 寮 届 ) 第 5 条 退 寮 しようとする 学 生 は, 退 寮 する 日 の10 日 前 までに 退 寮 届 ( 別 紙 様 式 8 号 )を 提 出 するものと する ( 集 会 及 び 行 事 ) 第 6 条 学 生 寮 内 のホール 又 は 小 会 議 室 で 集 会 又 は 行 事 を 行 う 場 合 には,その 前 日 までに 集 会 行 事 届 ( 別 紙 様 式 9 号 )を 管 理 運 営 責 任 者 に 届 け 出 るものとする ( 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 ) 第 7 条 北 晨 寮 の 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 希 望 者 は, 自 動 車 保 管 場 所 使 用 許 可 申 請 書 ( 別 紙 様 式 10 号 )を, 管 理 運 営 責 任 者 に 提 出 しなければならない 2 管 理 運 営 責 任 者 が, 自 動 車 保 管 場 所 の 使 用 を 許 可 したときは, 自 動 車 保 管 場 所 使 用 許 可 書 ( 別 紙 様 式 11 号 )を 使 用 希 望 者 に 交 付 する 3 使 用 者 が, 自 動 車 保 管 場 所 を 使 用 しなくなるときは, 自 動 車 保 管 場 所 使 用 廃 止 届 ( 別 紙 様 式 12 号 ) を 管 理 運 営 責 任 者 に 提 出 しなければならない 附 則 この 細 則 は, 昭 和 58 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 ( 略 ) 附 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) この 細 則 は, 平 成 22 年 10 月 1 日 から 施 行 する 別 紙 様 式 1 号 ~ 12 号 ( 略 ) - 10 -

北 海 道 大 学 学 生 寮 入 寮 選 考 基 準 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 基 準 は, 北 海 道 大 学 学 生 寮 規 程 ( 昭 和 57 年 海 大 達 第 36 号 ) 第 7 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき, 学 生 寮 の 入 寮 選 考 に 関 し 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 入 寮 の 選 考 ) 第 2 条 入 寮 の 選 考 は, 次 の 各 号 に 掲 げる 状 況 を 考 慮 して 行 う ⑴ 経 済 状 況 ⑵ 家 族 状 況 ⑶ 地 理 的 状 況 2 前 項 第 1 号 に 規 定 する 経 済 状 況 については, 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 に 関 する 選 考 基 準 ( 昭 和 62 年 4 月 14 日 学 生 部 委 員 会 制 定 )に 準 じ, 家 計 点 を 算 出 するものとする 3 第 1 項 第 2 号 に 規 定 する 家 族 状 況 及 び 同 項 第 3 号 に 規 定 する 地 理 的 状 況 については, 別 表 の 区 分 に 応 じた 点 数 をそれぞれ 前 項 の 家 計 点 に 加 算 するものとする ( 特 例 措 置 ) 第 3 条 風 水 害 等 の 災 害 及 び 不 慮 の 事 故 等 により, 特 に 考 慮 する 必 要 がある 場 合 には, 前 条 の 規 定 に かかわらず, 入 寮 を 許 可 することがある ( 外 国 人 留 学 生 の 入 寮 の 選 考 ) 第 4 条 外 国 人 留 学 生 の 入 寮 選 考 については, 別 に 定 めるところによる ( 雑 則 ) 第 5 条 この 基 準 の 実 施 に 関 し 必 要 な 事 項 は, 学 生 委 員 会 の 議 を 経 て, 管 理 運 営 責 任 者 ( 水 産 科 学 院 長 を 除 く )が 別 に 定 める 附 則 この 基 準 は, 昭 和 58 年 4 月 1 日 から 実 施 する 附 則 ( 略 ) 附 則 この 基 準 は, 平 成 22 年 2 月 15 日 から 実 施 し, 平 成 22 年 1 月 1 日 から 適 用 する 別 表 1 家 族 状 況 事 項 点 数 1 両 親 ( 養 父 母 )がいない 場 合 2 2 母 ( 父 ) 子 世 帯 の 場 合 2 3 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 の 場 合 イ 長 期 療 養 者 が 学 資 を 主 として 負 担 している 場 合 1 ロ その 他 の 場 合 1 4 身 体 障 害 者 等 のいる 世 帯 の 場 合 1 5 その 他 自 宅 での 勉 学 が 困 難 な 場 合 ( 著 しい 騒 音 の 場 合, 専 有 1 面 積 が3 畳 以 下 の 場 合 等 ) 備 考 該 当 する 事 項 が2 項 目 以 上 ある 場 合 には, 点 数 の 多 い2 項 目 に 限 り, 加 算 するものとする 2 地 理 的 状 況 自 宅 か ら の 距 離 点 数 2,700km 以 上 1.0 2,000km 以 上 2,700km 未 満 0.8 1,000km 以 上 2,000km 未 満 0.6 500km 以 上 1,000km 未 満 0.4 41km 以 上 500km 未 満 0.2 41km 未 満 (ただし, 通 学 所 要 時 間 が2 時 間 以 上 の 者 ) 0.1-11 -

8 入 寮 希 望 調 書 記 入 要 領 申 請 書 は, 選 考 上 の 大 切 な 資 料 ですから,この 記 入 要 領 を 熟 読 し, 入 寮 希 望 日 現 在 ( 受 験 生 は 本 学 に 入 学 後 )の 状 態 で, 事 実 をありのままに,よくわかるように 申 請 者 本 人 が 記 入 してください 記 入 すべきことが 書 かれていないとき, 判 断 しにくいなど 申 請 者 に 不 備 があるときは 選 考 から 除 外 します また, 内 容 が 故 意 に 事 実 と 相 違 して 記 入 してある 場 合 は, 入 寮 後 においても 入 寮 を 取 り 消 すことがありますので, 正 確 に 記 入 するよう 注 意 してください 1 本 人 の 事 項 欄 [ 所 属 学 部, 学 科, 学 年 等 ] 欄 ァ 学 部 移 行 生 申 請 時 現 在 の 所 属 ( 学 科 学 年 ) 等 を 記 入 してください ィ 大 学 院 新 入 生 入 学 する 所 属 ( 専 攻 課 程 学 年 )を 記 入 してください ゥ 学 部 在 学 生 申 請 時 現 在 の 所 属 ( 学 科 学 年 ) 等 を 記 入 してください ェ 大 学 院 在 学 生 申 請 時 現 在 の 所 属 ( 専 攻 課 程 学 年 )を 記 入 してください [ 現 住 所 ] 欄 現 住 所 は, 確 実 に 連 絡 できる 場 所 及 び 電 話 番 号 を 記 入 してください 2 同 一 家 計 内 の 家 族 及 び 所 得 欄 給 与 所 得 者 にあっては,[ 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 欄 ]を,それ 以 外 の 所 得 ( 農 工 商 業 所 得 等 ) 者 にあっては,[ 所 得 金 額 ( 税 込 ) 欄 ]を 熟 読 し, 間 違 いのないようにすること 申 請 時 現 在, 無 職 無 収 入 で 再 就 職 の 予 定 がたっていない 場 合 ( 定 年 による 退 職 を 除 く )は, 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 別 紙 様 式 3)を 添 付 してください なお,その 際 は, 現 在 の 生 活 費 の 出 所 や 就 業 の 見 込 みなどについて4 入 寮 希 望 理 由 に 記 入 する とともに, 生 活 状 況 申 立 書 ( 別 紙 様 式 4)を 添 付 してください [ 就 学 者 を 除 く 家 族 ] 欄 ァ 父 母 は 必 ず 記 入 し, 家 族 は 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 を 一 にする 者 全 員 を 記 入 してください * 別 居 独 立 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 や, 生 計 を 一 にしない 別 居 の 祖 父 母 は 記 入 しないでく ださい * 申 請 時 現 在 同 居 していて, 今 後, 就 職 等 ( 就 学 は 除 く )により 別 居 独 立 生 計 が 予 定 さ れている 家 族 については, 続 柄 の 左 に 印 をつけ, 予 定 されている 状 況 を4の 入 寮 希 望 理 由 欄 に 記 入 してください ィ 年 齢 は, 申 請 時 現 在 で 記 入 してください ゥ 職 業 は, 商 業 などとせず, 食 料 品 小 売 業 洋 服 仕 立 業 国 家 公 務 員 地 方 公 務 小 学 校 教 諭 会 社 員 などと 具 体 的 に 記 入 してください なお, 主 婦 家 事 手 伝 い 無 職 等 もその 旨 記 入 し, 空 欄 にしないでください ェ 死 亡 生 別 無 職 等 の 場 合 の 理 由 については, 交 通 事 故 病 死 離 別 定 年 退 職 会 社 閉 鎖 等 のように 記 入 してください ォ 主 たる 家 計 支 持 者 には 印, 別 居 者 には 印 をそれぞれ 続 柄 の 左 につけてください [ 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 )] 欄 ァ 添 付 書 類 * 前 年 分 源 泉 徴 収 票 等 の 写 を 添 付 * 収 入 金 額 ( 税 込 )には, 給 与 賞 与 遺 族 の 扶 助 料 年 金 恩 給 専 従 者 給 与, 生 活 保 護 法 による 扶 助 料, 失 業 給 付 金 等 を 含 みます * 主 たる 家 計 支 持 者 の 配 偶 者 特 別 控 除 を 受 けている 場 合 であっても,パートタイマー 勤 務 等 の 収 入 がある 場 合 は, 源 泉 徴 収 票 の 写 を 必 ず 添 付 してください * 同 居 又 は 申 請 者 と 生 計 を 一 にする 祖 父 母 がいる 場 合, 年 金 や 恩 給 の 受 給 状 況 を 確 認 し 受 給 している 場 合 は, 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 ( 別 紙 様 式 5) 及 び 公 的 年 金 の 源 泉 徴 収 票, 又 は 支 払 窓 口 ( 日 本 学 生 支 援 機 構 等 ) 発 行 のハガキ 等 の 写 も 添 付 してください * 遺 族 の 扶 助 料 年 金 恩 給 生 活 保 護 法 による 扶 助 料 失 業 給 付 金 についても, 支 払 先 発 行 の 証 明 書 ( 支 払 金 額 記 載 のもの ) 等 を 添 付 してください * 失 業 給 付 金 ( 雇 用 保 険 )を 受 給 している(する 予 定 の) 場 合 は, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 を 添 付 してください なお,その 際 は,その 理 由 や 失 業 前 の 職 業, 月 収, 現 在 の 生 活 費 の 出 所 や 就 業 の 見 込 みなどについて4 入 寮 希 望 理 由 に 記 入 するとともに, 生 活 状 況 申 立 書 ( 別 紙 様 式 4)を 添 付 してください * 新 たに 就 職 が 予 定 されている 場 合 は, 年 収 (1 月 ~12 月 )について 就 職 予 定 先 から 証 明 を 受 けた 年 収 見 込 証 明 書 ( 別 紙 様 式 6) 又 は 給 与 の 額 が 記 載 された 求 人 票 等 を 添 付 して ください - 12 -

なお, 前 年 の 中 途 又 は 当 年 新 たに 就 職 転 職 した 場 合 も 就 職 先 から 証 明 を 受 けた 年 収 見 込 証 明 書 ( 別 紙 様 式 6) 又 は 給 与 の 額 が 記 載 された 求 人 票 等 を 添 付 してください また, 転 職 等 により 退 職 した( 予 定 含 む) 場 合 には, 退 職 金 支 給 証 明 書 ( 別 紙 様 式 7) により 勤 務 先 から 証 明 を 受 けたものも 添 付 してください ィ ここでいう 収 入 金 額 ( 税 込 )とは, 源 泉 徴 収 票 等 でいう 支 払 金 額 にあたります ゥ 源 泉 徴 収 票 の 扶 養 者 の 数 と 入 寮 希 望 調 書 に 記 述 した 家 族 の 数 が 一 致 しない 場 合 は,その 理 由 を4 入 寮 希 望 理 由 の 欄 に 印 をつけて 記 述 してください ェ 上 記 の 内 容 は,5 収 入 状 況 欄 の 給 与 所 得 のところで 詳 しく 書 いてください * 所 得 は, 申 請 時 の 前 年 1 月 ~12 月 までの1 年 間 の 収 入 金 額 を 記 入 してください * 同 一 人 で 二 種 以 上 の 所 得 があるときは, 適 宜 上 下 に 区 分 して 記 入 してください ただ し,いずれも 給 与 所 得 の 場 合 は, 合 計 した 額 を 記 入 してください [ 所 得 金 額 ( 税 込 )] 欄 ァ 給 与 所 得 の 場 合 各 人 別 に 収 入 金 額 から 次 の 式 を 用 いて 算 出 した 金 額 を 記 入 してください ( 同 一 人 で 二 種 以 上 の 給 与 所 得 があるものは 収 入 金 額 を 合 計 して 算 出 してください ) 給 与 所 得 者 の 計 算 式 収 入 金 額 1,040 千 円 以 下 のもの 所 得 金 額 =0 円 とする 収 入 金 額 1,040 千 円 を 超 え2,000 千 円 までのもの 収 入 金 額 0.8-830 千 円 = 所 得 金 額 収 入 金 額 2,000 千 円 を 超 え6,530 千 円 までのもの 収 入 金 額 0.7-620 千 円 = 所 得 金 額 収 入 金 額 6,530 千 円 を 超 えるもの 収 入 金 額 -2,580 千 円 = 所 得 金 額 ィ 給 与 所 得 以 外 の 場 合 5の 収 入 状 況 欄 の 各 業 種 ごとに 算 出 した 所 得 金 額 を 記 入 してください 専 従 者 給 与 は 必 要 経 費 に 含 めてください ただし,その 給 与 は, 当 人 の 給 与 所 得 とし て 計 上 してください 専 従 者 控 除 についても 同 様 です 専 従 者 とは, 家 族 の 中 で 実 際 に 自 分 の 家 で 行 っている 農 工 商 林 水 産 業 に 専 ら 従 事 している 者 をいいます [ 就 学 者 ] 欄 就 学 者 とは, 次 に 在 学 する 者 です 小 中 高 校, 高 等 専 門 学 校, 大 学 ( 大 学 院, 専 攻 科, 別 科 を 含 む 研 究 生 聴 講 生 等 は 除 く 放 送 大 学 については, 全 科 履 修 生 に 限 る ), 盲 学 校, 聾 学 校, 養 護 学 校, 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 ) * 小 中 学 校 以 外 は, 国 公 私 立 別 を 記 入 し, 就 学 者 の 自 宅 通 学, 自 宅 外 通 学 の 別 を で 囲 んでください * 予 備 校, 各 種 学 校, 高 等 技 術 専 門 学 校 ( 旧 職 業 訓 練 校 ), 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ), 防 衛 大 学 校 等 に 在 学 する 者 は 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 してください * 昼 間 会 社 等 で 勤 務 し, 夜 学 校 へ 通 学 している 者 は 就 学 者 として 扱 います * 兄 弟 姉 妹 の 在 学 学 校 名 及 び 学 年 は, 本 年 4 月 の 進 級 進 学 後 の 状 態 で 記 入 してください なお, 受 験 生 で 進 学 先 が 決 定 していない 場 合 は, 進 学 予 定 先 を 記 入 してください * 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 )に 在 学 する 場 合 は, 学 校 名 と 所 在 地 ( 市 区 町 村 まで)を 記 入 してください 3 奨 学 金 欄 本 人 が 前 年 度 1 年 間 ( 前 年 4 月 ~ 本 年 3 月 )に 奨 学 生 として 受 給 した 給 与 の 奨 学 金 すべて( 貸 与 の 奨 学 金 除 く)について, 奨 学 団 体 名 称, 支 給 された 奨 学 金 の 合 計 を 記 入 してください また, 受 給 予 定 の 場 合 でも 受 給 年 額 を 記 入 してください 4 入 寮 希 望 理 由 欄 ァ 入 寮 希 望 の 理 由 を 具 体 的 に 記 入 してください ィ 家 庭 事 情 等 で 特 記 すべき 事 項 がありましたら, 併 せて 記 入 してください ゥ 自 宅 から 通 学 可 能 な 者 でも 自 宅 での 勉 学 が 困 難 な 場 合 ( 著 しい 騒 音, 専 有 面 積 が3 畳 以 下 等 ) には 選 考 条 件 の 一 つとなりますので, 記 入 してください 5 収 入 状 況 欄 この 欄 は,2 欄 に 記 入 した 所 得 金 額 ( 税 込 )についての 内 容 をあらわすものです 各 所 得 金 額 を 記 入 してください - 13 -

* 給 与 所 得 以 外 の 所 得 について 1 給 与 所 得 者 以 外 の 者 で 確 定 申 告 の 手 続 きが 済 んでいない 場 合 は, 税 理 士 事 務 所 や 協 同 組 合 等 が 発 行 する 証 明 書 ( 収 入 金 額, 必 要 経 費, 売 上 高, 所 得 金 額 等 の 必 要 事 項 が 確 認 できるもの)を 添 付 し, 手 続 きが 完 了 次 第, 確 定 申 告 書 の 写 を 提 出 してください 2 経 営 主 体 者 ( 社 長, 代 表 取 締 役 ) 及 び 役 員 の 全 員 が 申 請 者 の2 親 等 内 の 血 族 ( 父 母 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 本 人 )によって 占 められている 同 族 会 社 の 場 合 は, 給 与 所 得 や 役 員 報 酬 を 受 けている 者 の 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 の 写 に 併 せて, 会 社 の 営 業 種 目, 規 模 等 や 売 上 ( 収 入 ) 金 額 必 要 経 費 所 得 金 額 がわかる 決 算 報 告 書 ( 損 益 計 算 書 ) 等 の 写 を 添 付 し てください 3 前 年 の 中 途 又 は 本 年 申 請 時 までに 開 業 転 業 した 場 合 は, 確 定 申 告 書 の 写 を 添 付 し, 直 近 の1か 月 の 総 収 入 金 額, 必 要 経 費 から 所 得 金 額 ( 税 込 )を 算 出 し, 推 定 年 収 額 を 推 算 してください 申 請 時 以 降 に 新 たに 開 業 転 業 を 予 定 している 場 合 は, 見 込 みの 年 収 額 を 推 定 年 収 額 とし, 算 出 の 根 拠 を 記 載 してください ァ 給 与 所 得 a 収 入 金 額 計 ( 税 込 ) は, 各 人 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) の 合 計 金 額 です b 所 得 金 額 ( 税 込 ) は,2 欄 の 給 与 所 得 で 算 出 された 各 人 の 所 得 金 額 の 合 計 金 額 で す ィ 農 業 所 得 a 収 入 金 額 は, 農 作 物 等 で 得 た 収 入 のほか, 副 業 による 収 入 もすべて 加 算 した 金 額 で す b 必 要 経 費 は, 上 記 収 入 を 得 るために 消 費 した 肥 料 等 の 購 入 経 費 です c 所 得 金 額 ( 税 込 ) は, 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 金 額 です ゥ 商 工 林 水 産 業 所 得 a 営 業 内 容 がどんな 小 規 模 のものであっても 記 入 してください b 所 得 金 額 ( 税 込 ) ( 法 人 の 場 合 は 利 益 金 額 )は, 年 売 上 高 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 金 額 です c 利 益 金 額 には, 繰 越 利 益 剰 余 金 を 記 入 してください 役 員 報 酬 のある 場 合 は, 給 与 所 得 欄 に 記 入 し,その 他 配 当 等 は その 他 の 雑 収 入 欄 へ 記 入 してください ェ その 他 の 職 業 収 入 雑 収 入 a その 他 の 職 業 収 入 は, 給 与, 商 工 林 水 産 業, 農 業 以 外 の 職 業 収 入 のことです なお, 商 業 と 同 じように 営 業 を 行 っている 開 業 医 弁 護 士 浴 場 理 容 美 容 旅 館 飲 食 店 クリーニング 業 等 は, 商 工 林 水 産 業 所 得 の 欄 に 記 入 してください また, 建 設 会 社 等 に 勤 務 して 一 定 の 給 与 を 受 けている 大 工 左 官 等 は, 給 与 所 得 欄 に 記 入 してくださ い b その 他 の 雑 収 入 は, 退 職 金, 利 子, 配 当, 家 賃, 地 代, 内 職, 親 戚 や 知 人 などから の 援 助 などの 収 入 です c 所 得 金 額 ( 税 込 ) は, 上 記 a 又 はbの 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 金 額 です 6 臨 時 所 得 欄 ァ 臨 時 所 得 とは, 退 職 金, 退 職 一 時 金, 保 険 金, 資 産 の 譲 渡 による 所 得 及 び 山 林 所 得 をいい, これからそれぞれの 公 租 公 課 等 の 経 費 を 差 し 引 いたものを 所 得 金 額 としてください また, 必 ず 証 明 書 等 を 添 付 してください ィ 申 請 前 1か 年 以 内 とは,4 月 入 学 の 場 合 は, 前 年 の4 月 1 日 から 当 年 3 月 31 日 までとし,10 月 入 学 の 場 合 は, 前 年 10 月 1 日 から 当 年 9 月 30 日 までの 期 間 とします 7 障 害 関 係 欄 本 人 及 び 家 族 に 該 当 者 がいる 場 合, 氏 名 を 記 入 の 上 該 当 する 種 別 を で 囲 んでください ァ 2 名 以 上 該 当 者 がいる 場 合 は, 適 宜 欄 を 分 けて 記 入 してください ィ 原 爆 被 爆 については, 被 爆 により 身 体 の 機 能 に 障 害 のある 者 は 障 害 の 有 無 の 有 を, それ 以 外 の 者 は 無 を で 囲 んでください ゥ 長 期 療 養, 就 床 については, 病 名 を( )に 記 入 してください 該 当 者 は 医 師 等 の 診 断 書 を 添 付 してください ェ 身 体 障 害, 公 害 疾 病 及 び 原 爆 被 爆 に 該 当 する 者 は, 手 帳 番 号 を 記 入 し, 手 帳 の 写 を 添 付 し てください なお, 手 帳 を 申 請 中 の 者 は, 申 請 中 と 記 入 してください ォ 現 在, 医 療 を 必 要 としている 場 合 は, 疾 病 期 間 についても 記 入 してください 8 特 別 控 除 欄 ァ 母 子 父 子 世 帯 母 子 父 子 世 帯 の 控 除 の 対 象 は, 世 帯 の 構 成 が 次 に 該 当 する 場 合 とします 該 当 する 場 合 - 14 -

は, 1 該 当 する に 印 をつけてください なお, 母 子 父 子 世 帯 で 生 別 の 場 合 は, 養 育 費 の 有 無 と, 有 の 場 合 はその 金 額 を4の 入 寮 希 望 理 由 欄 に 記 入 してください a 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 女 の 世 帯 b 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 女 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 c 18 歳 未 満 の 子 女 の 世 帯 d 祖 父 母 と18 歳 未 満 の 子 女 の 世 帯 e 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 女 の 世 帯 f 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 女 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 * 18 歳 以 上 の 就 学 者 及 び 長 期 療 養, 心 身 障 害 等 のため 経 済 力 のない 者 は18 歳 未 満 の 子 女 として 扱 ってください * 経 済 力 のない 祖 父 母 とは, 前 年 の 所 得 金 額 が50 万 円 以 下 のことをいいます * 祖 父 母 及 び 兄 姉 には,それぞれ 一 方 だけの 場 合 も 含 みます ィ 障 害 者 の 控 除 障 害 者 の 控 除 の 対 象 は, 次 のとおりとします 該 当 する 場 合 は,その 人 数 を 記 入 してくさ い a 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 として 記 載 されている 者 又 はこれに 準 ずる 者 b 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 者 で,かつ, 当 該 公 害 による 身 体 上 の 障 害 がある 者 c 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 で, 身 体 の 機 能 に 障 害 のある 者 d 精 神 上 の 障 害 がある 者 又 は 知 的 障 害 と 判 定 された 者 e 常 に 就 床 を 要 し, 複 雑 な 介 護 を 要 する 者 なお, 障 害 者 の 更 生 医 療 費 で 下 記 ゥのa~fに 該 当 する 支 出 については, 長 期 療 養 者 の 控 除 も 受 けることができます * 障 害 者 控 除 の 対 象 者 の 認 定 基 準 は, 次 の(1)~(4)のとおりです (1) 準 ずる 者 の 範 囲 (a) 戦 傷 病 者 特 別 援 護 法 第 4 条 の 規 定 により, 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 受 けている 者 (b) 身 体 障 害 者 手 帳 又 は 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 申 請 中 である 者 (c) 身 体 障 害 者 手 帳 又 は 戦 傷 病 者 手 帳 を 所 持 しない 者 でも, 身 体 障 害 者 福 祉 法 別 表 の 範 囲 の 身 体 上 の 障 害 があることが 明 らかな 者 (2) 公 害 疾 病 公 害 健 康 被 害 の 補 償 等 に 関 する 法 律 施 行 令 第 10 条 及 び 第 20 条 に 規 定 する 指 定 疾 病 の 種 類 に 応 じて 環 境 大 臣 が 定 める 基 準 に 該 当 する 者 (3) 精 神 上 の 障 害 又 は 知 的 障 害 者 精 神 上 の 障 害 の 状 況 にある 者 については 医 師 等 の 証 明 ができるもの 知 的 障 害 者 については 児 童 相 談 所, 知 的 障 害 者 更 生 相 談 所, 精 神 保 健 福 祉 センター 又 は 精 神 保 健 指 定 医 の 判 定 により 知 的 障 害 であることが 明 らかな 者 (4) 常 に 就 床 を 要 する 者 介 護 されなければ 自 分 で 排 せつができない 程 度 以 上 の 者 で, 6 ヶ 月 程 度 以 上 状 況 が 継 続 している 事 実 が 明 らかな 者 ゥ 長 期 療 養 者 の 控 除 長 期 療 養 者 の 控 除 の 対 象 は, 申 請 時 現 在 において6か 月 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 の 者 又 は 療 養 を 必 要 と 認 められる 者 とします 控 除 額 は, 前 年 1 月 ~12 月 までの 間 に 支 出 した 金 額 を 記 入 してください 控 除 の 対 象 とする 費 目 は, 次 のとおりです ただし, 健 康 保 険 等 により 医 療 給 付 を 受 けた 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 により 補 てんされた 金 額 は 除 いてください また, 長 期 療 養 者 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 別 紙 様 式 8-1)の 該 当 欄 に 記 載 の 上, 支 出 した 各 費 目 にかかる すべての 領 収 書 の 写 を 添 付 ( 別 紙 様 式 8-2を 使 用 )してください なお, 交 通 費 については, 利 用 する 交 通 機 関, 区 間, 料 金 を 申 し 立 てしてください a 医 師 又 は 歯 科 医 師 に 対 して 支 払 った 診 療 代 ( 確 定 申 告 で 医 療 費 控 除 の 申 告 をしているも のについてはその 写 ) b 病 院 等 へ 入 院 するために 支 出 した 費 用 ( 入 院 患 者 の 食 費 は 除 く ) c あんま 師,はり 師,きゅう 師, 柔 道 整 復 師 などの 治 療 を 受 けて 支 出 した 費 用 d 看 護 人 に 対 して 支 払 った 費 用 ( 看 護 人 に 対 する 賄 い 費 を 含 む ) e 治 療 又 は 療 養 のため 支 出 した 医 薬 品 代 f 病 院, 診 療 所 へ 通 院 するために 支 出 する 交 通 費 ( 必 要 不 可 欠 と 認 められるものに 限 る ) ェ 火 災 風 水 害 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 の 控 除 火 災 風 水 害 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 の 控 除 は, 申 請 前 1か 年 以 内 に 被 害 を 受 けたために 将 来 支 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 して 長 期 (2 年 以 上 以 下 同 じ )にわたり 著 しく 困 窮 状 態 にお かれると 認 められる 場 合 に 限 ります 控 除 額 は, 原 則 として 次 のとおりとしますが, 保 険, 損 害 賠 償 等 により 補 てんされた 場 合 は, 控 除 額 から 除 きます 該 当 する 場 合 は, 災 害 の 内 容, 被 害 率, 被 害 額 を 記 入 してください a 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 に 被 害 を 受 けた 場 合 は, 最 低 限 度 の 衣 料, 家 具 の 購 入 費 修 理 費 等 とします - 15 -

b 生 活 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 を 受 けた 場 合 は, 長 期 にわたって 収 入 減 を 予 想 される 年 間 金 額 とします * 単 に 被 害 額 や 復 旧 費 をそのまま 控 除 するのではないことに 注 意 してください なお, 市 区 町 村 長 が 発 行 する 被 害 証 明 書 ( 被 害 額, 被 災 率 が 記 載 されているもの )を 必 ず 添 付 してください ォ 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 の 控 除 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 のため 特 別 に 支 出 している 住 居 費, 光 熱 水 料 費, 家 具 家 事 用 品 の 実 費 に 限 ります 控 除 額 は, 毎 年 1 月 ~12 月 までの 間 に 支 出 した 金 額 を 記 入 してください また, 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 別 紙 様 式 9-1)の 該 当 欄 に 記 載 の 上, 支 出 した 各 項 目 にかかる 領 収 書 の 写 を 添 付 ( 別 紙 様 式 9-2を 使 用 )して ください * 別 居 している 主 たる 家 計 支 持 者 の 所 得 は, 世 帯 へ 送 金 される 金 額 を 計 上 するのではなく, 所 得 金 額 をすべてその 世 帯 の 収 入 として 計 上 し, 別 居 のため 特 別 に 支 出 している 金 額 のみ を 改 めてここで 控 除 します 申 請 者 氏 名 保 証 人 保 証 人 は, 親 権 者 又 は 学 資 支 給 人 としてください 提 出 前 に 再 確 認 してください - 16 -