アームミトン ~シャント グラフトを 持 つ 患 者 様 透 析 穿 刺 中 に 使 えるミトン~ 大 久 保 病 院 -43-
テーマ 名 大 久 保 病 院 アームミトン ~シャント グラフトを 持 つ 患 者 様 透 析 穿 刺 中 に 使 えるミトン~ サークル 名 Tailor( 仕 立 屋 ) メンバー 名 南 耶 衣 子 嶺 井 智 子 鹿 島 美 冬 大 澤 浩 子 1 テーマ 選 定 理 由 患 者 様 が 安 全 に 入 院 生 活 を 送 ることができるよう 看 護 していくことは どの 科 に 属 する 看 護 師 コメディカルも 第 一 に 考 え 日 々 対 策 を 行 っていることである そのような 中 で 透 析 患 者 様 に 関 わる 私 達 が 共 通 して 対 策 に 苦 労 してきたことは ブラットアクセスとして 上 肢 にシャ ントやグラフトを 持 つ 患 者 様 が 様 々な 種 類 のカテーテルが 留 置 され なお 且 つ 見 当 識 障 害 や せん 妄 がある 場 合 の 自 己 抜 去 である 私 達 は 数 々の 患 者 様 の 危 険 な 行 動 に 対 応 しなければ ならず ミトンや 抑 制 具 の 使 用 を 行 わざるを 得 なくなるが そこで 新 たに 発 生 するのが 抑 制 による シャント グラフトの 閉 塞 の 危 険 性 である この シャント グラフトの 閉 塞 の 危 険 性 を 回 避 する 為 に 以 前 考 案 したミトンを 更 に 改 良 し 病 棟 だけでなく 透 析 の 穿 刺 中 に 使 用 できるもの として 作 成 し 使 用 してみることにした 2 現 状 と 問 題 点 自 己 抜 去 防 止 の 為 従 来 のミトンを 使 用 する 場 合 通 常 の 使 用 法 ではシャント 閉 塞 の 危 険 性 が 発 生 する シャント 閉 塞 に 配 慮 しゆるめにミトンを 使 用 した 場 合 は 簡 単 にミトンが 外 れてし まいミトンとしての 効 果 が 得 られない ミトンと 寝 衣 の 袖 を 粘 着 テープで 繋 げるようにして 固 定 する 方 法 は 粘 着 テープを 顔 でこすったり 歯 を 使 うことで 外 れてしまう シャントの 観 察 をする 際 に 毎 回 粘 着 テープをはがし そのあとは 固 定 をし 直 す 必 要 があり 時 間 がかかる ま た コストもかかる 不 穏 のある 患 者 様 には 透 析 穿 刺 中 など 付 き 添 いが 必 要 な 状 態 となる ことも 多 く 業 務 負 担 が 増 える 3 改 善 策 腕 全 体 を 包 むことのできる 筒 状 のアームカバーと 抑 制 用 のミトンを 縫 い 付 け シャントの 観 察 がしやすいように ファスナーを 取 りつけた アームカバーの 肩 側 には 長 い 紐 を 取 りつけ 反 対 側 の 肩 で 襷 掛 けにするようにし 患 者 様 自 身 では 外 すことがミトン(アームミトン) を 作 成 した オープンファスナーを 取 り 付 けたことで 透 析 中 にも 使 用 可 能 となった 4 結 果 アームミトン を 使 用 した 患 者 様 にかかわった 9 階 病 棟 透 析 室 看 護 師 他 部 署 計 15 名 にアンケートを 実 施 した その 結 果 多 くのスタッフから アームミトン 使 用 により シャ ント 肢 を 圧 迫 せず 患 者 様 のシャント 閉 塞 の 危 険 防 止 しながら 安 全 を 守 ることがと 感 じ た 業 務 負 担 の 軽 減 も という 回 答 を 得 ることが -45-
テーマ 名 大 久 保 病 院 アームミトン ~シャント グラフトを 持 つ 患 者 様 透 析 穿 刺 中 に 使 えるミトン~ サークル 名 Tailor( 仕 立 屋 ) メンバー 名 南 耶 衣 子 嶺 井 智 子 鹿 島 美 冬 大 澤 浩 子 1 テーマ 選 定 理 由 患 者 様 が 安 全 に 入 院 生 活 を 送 ることができるよう 看 護 していくことが 重 要 であるということ は 私 達 腎 センターの 看 護 師 だけでなく どの 科 に 属 する 看 護 師 コメディカルも 第 一 に 考 え 日 々 対 策 を 行 っていることである 例 えば 歩 行 に 不 安 のある 患 者 様 には 転 倒 の 事 故 が 無 いよう 付 添 歩 行 歩 行 器 での 見 守 り 歩 行 患 者 様 の 同 意 が 得 られれば 離 床 センサー 対 応 ベッド 上 で 臥 床 される 患 者 様 には 転 落 の 危 険 が 無 いよう ベッドの 柵 を 四 点 柵 同 意 が 得 られれば 体 動 センサー 体 幹 抑 制 の 使 用 点 滴 経 鼻 胃 管 カテーテル ドレーン 等 がある 患 者 様 には 自 己 抜 去 が 無 いよう 固 定 の 工 夫 さらに 不 穏 見 当 識 障 害 のある 患 者 様 には 同 意 が 得 られれば ミトンの 装 着 などを 行 っている 医 療 現 場 では いくつものリスクを 目 の 当 たりにし 体 感 し 対 策 を 実 践 している 特 に 高 齢 の 患 者 様 は 身 体 状 況 身 体 機 能 などの 問 題 以 外 にも 認 知 症 など 様 々な 問 題 を 抱 えている 見 当 識 障 害 やせん 妄 などで 自 分 では 安 全 に 配 慮 した 行 動 を 取 ることができなかっ たり 説 明 に 対 する 理 解 が 得 られない 場 合 も 少 なくない そのような 中 で 透 析 患 者 様 に 関 わる 私 達 腎 センター 看 護 師 透 析 室 看 護 師 が 共 通 して 対 策 に 苦 労 してきたことがある それは 維 持 透 析 のブラットアクセスとして 上 肢 にシャントや グラフトを 持 つ 患 者 様 が 様 々な 種 類 のカテーテルを 留 置 し なお 且 つ 見 当 識 障 害 やせん 妄 のある 場 合 に 起 こる 自 己 抜 去 である 留 置 されているカテーテルの 一 例 として 経 鼻 胃 管 カ テーテル や 中 心 静 脈 カテーテル 等 があるが これらは 自 己 抜 去 されることで 出 血 の 危 険 性 はもちろん 断 裂 したカテーテルが 体 内 に 残 ってしまうというリスクもある 透 析 中 の 留 置 針 抜 去 においては 大 量 出 血 に 繋 がる 危 険 がある これらの 理 由 から 私 達 は 数 々の 患 者 様 の 危 険 な 行 動 に 対 応 しなければならず 患 者 様 御 家 族 の 同 意 を 得 て ミトンや 抑 制 具 の 使 用 を 行 わざるを 得 なくなる そしてそれらの 事 で 新 たに 発 生 するのが 抑 制 による シャント グラフトの 閉 塞 の 危 険 性 である この シャント グラフトの 閉 塞 の 危 険 性 を 回 避 する 為 に 以 前 考 案 したミトンを 更 に 改 良 し 病 棟 だけでなく 透 析 の 穿 刺 中 に 使 用 できるもの として 作 成 し 使 用 することにした -46-
2 現 状 と 問 題 点 (1) 自 己 抜 去 防 止 の 為 従 来 のミトン( 写 真 1)を 使 用 しているが 通 常 の 使 用 法 では シャ ント 閉 塞 の 危 険 性 が 発 生 する (2) シャント 閉 塞 に 配 慮 しゆるめにミトンを 使 用 した 場 合 は 手 を 振 る 口 に 咥 えるなどで 簡 単 にミトンが 外 れてしまいミトンとしての 効 果 が 得 られない (3) ルート 類 を 患 者 様 の 視 界 に 入 らないよう 寝 衣 の 下 から 通 したり 包 帯 やテープで 固 定 す ることは 確 実 な 抜 去 予 防 にはならない (4) ミトンと 寝 衣 の 袖 とを 粘 着 テープで 繋 げるようにして 固 定 する 方 法 ( 写 真 2)は 粘 着 テ ープを 顔 でこすったり 歯 を 使 うことで 外 れてしまう シャントの 観 察 をする 際 は 毎 回 粘 着 テープをはがし そのあとは 固 定 をし 直 す 必 要 があり とても 時 間 がかかり 業 務 負 担 が 増 える (5) 不 穏 のある 患 者 様 には 透 析 穿 刺 中 など 付 き 添 いが 必 要 な 状 態 となることも 多 く 業 務 負 担 が 増 える (6) ミトンと 寝 衣 の 袖 とを 粘 着 テープで 繋 げるようにして 固 定 する 方 法 ( 写 真 2)では 観 察 の 度 にテープをはがすため 不 要 な 診 療 材 料 を 使 うことになりコストがかかる 3 改 善 策 シャント 肢 の 腕 は 締 め 付 けてはいけないため 腕 全 体 を 包 むことのできる 筒 状 のアームカバ ーと 抑 制 用 のミトンを 縫 い 付 け シャントの 観 察 がしやすいように ファスナーを 取 りつけた アームカバーの 肩 側 には 長 い 紐 を 取 りつけ 反 対 側 の 肩 で 襷 掛 けにするようにし 患 者 様 自 身 で は 外 すことがミトン(アームミトン)を 作 成 した ( 写 真 3) テープでミトンと 袖 をとめるより 簡 単 に 観 察 ができるようになり オープンファスナーを 取 り 付 けたことで 透 析 中 にも 使 用 可 能 となった ( 写 真 4) これにより 手 首 やその 他 シャント 吻 合 部 を 含 む 上 肢 を 圧 迫 することなく 手 指 の 動 きを 制 限 することができるようになった ( 写 真 5) 4 結 果 アームミトン を 使 用 した 患 者 様 にかかわった 9 階 病 棟 透 析 室 看 護 師 他 部 署 計 15 名 にアンケートを 実 施 した 使 用 対 象 となった 患 者 様 に 対 しては 認 知 症 や 不 穏 がある 患 者 様 であったためアンケートは 実 施 しなかった アンケート 結 果 概 要 は 以 下 の 通 りであった ( 詳 細 は 添 付 資 料 参 照 のこと) (1) アームミトン 使 用 によって 自 己 抜 去 がなく 患 者 様 の 安 全 を 保 つことがかを 聞 いた 結 果 と 回 答 したスタッフは80%であり アームミトン 使 用 により 自 己 抜 去 がな く 患 者 様 の 安 全 が 確 保 と 考 える (2) シャント 肢 を 圧 迫 せず 患 者 様 の 安 全 を 保 つことがかを 聞 いた 結 果 と 回 答 したスタッフは93%であり アームミトン 使 用 によりシャント 肢 を 圧 迫 せず 患 者 様 の シャント 閉 塞 の 危 険 防 止 につながったと 考 える -47-
(3) シャントの 観 察 は 容 易 にかを 聞 いた 結 果 と 回 答 したスタッフは73%で アームミトン 使 用 により シャントの 観 察 や 透 析 中 の 静 脈 圧 上 昇 時 等 の 接 続 部 の 観 察 や 操 作 等 も 容 易 にでき 業 務 短 縮 がと 考 える (4) 使 用 感 で 患 者 様 に 不 快 がなかったかを 聞 いた 結 果 なかったと 回 答 したスタッフは6 0%であり アームミトン 装 着 による 痛 みや 不 快 感 は 少 なかったのではないかと 考 える (5) 視 覚 的 に 患 者 様 に 不 快 がなかったかを 聞 いた 結 果 なかったと 回 答 したスタッフは6 7%であり アームミトン 使 用 による 患 者 様 に 与 える 精 神 的 不 安 不 快 感 は 少 なかったの ではないかと 考 える (6) テープ 固 定 ルートを 寝 衣 内 を 通 すなど 以 前 の 自 己 抜 去 予 防 と 比 べ 着 脱 時 間 等 は 短 縮 でき たかを 聞 いた 結 果 短 縮 と 回 答 したスタッフは67%であり 業 務 負 担 が 軽 減 し たと 考 える (7) 自 分 の 一 回 の 勤 務 帯 でどの 位 の 時 間 が 短 縮 されたと 思 うかを 聞 いた 結 果 1~20 分 と の 回 答 があり 着 脱 時 間 の 短 縮 だけでなく 抑 制 の 確 実 性 から 付 き 添 い 時 間 が 短 縮 したこ となども 含 め 業 務 負 担 が 軽 減 したと 考 える (8) その 他 意 見 を 聞 いた 付 け 方 によってはプラスチックパーツが 背 中 や 肋 骨 にあたって しまう 患 者 様 の 腕 の 長 さによって 長 さ 調 節 が 必 要 だが うまくできなかった など 肩 ひもに 関 する 意 見 があったので 今 後 の 改 善 に 活 かしていきたい 5 まとめ 今 回 の QC 活 動 で 作 成 したアームミトンは シャント 閉 塞 などのトラブルを 起 こすことなく 透 析 穿 刺 中 にも 患 者 様 の 安 全 を 確 保 という 結 果 を 得 ることが また 視 覚 的 にも 患 者 様 の 不 安 を 軽 減 でき 看 護 師 の 業 務 負 担 の 軽 減 に 繋 げることも 出 来 た 看 護 師 も 患 者 様 も 今 回 のミトンのような 抑 制 具 を 付 けることを 望 んではいない しかし ながら 患 者 様 の 安 全 を 考 え やむを 得 ず 使 用 しなければならない 場 合 が 多 く 使 用 時 は 少 し でも 患 者 様 の 不 安 や 不 快 感 が 軽 減 できるように 努 力 していかなければならない 今 回 の QC 活 動 を 通 して これまで 当 たり 前 に 実 施 してきたことの 改 善 点 を 見 つけ 行 動 した ことで 患 者 様 の 安 全 の 向 上 と 看 護 師 の 業 務 負 担 の 軽 減 に 繋 がる 結 果 を 得 られ とてもやり がいを 感 じた この 経 験 を 活 かし 今 後 も 患 者 様 スタッフの 要 望 をキャッチし より 良 い 改 善 を 提 案 実 践 し 安 全 な 医 療 を 提 供 していきたいと 考 える 添 付 資 料 添 付 1 アンケート 用 紙 添 付 2 アンケート 結 果 添 付 3-12 写 真 -48-
添 付 資 料 1 9 階 透 析 室 QC 係 よりアンケートのお 願 い 平 成 23 年 11 月 12 日 9 階 透 析 室 QC 係 今 年 度 のQCのテーマは 透 析 室 と 連 携 し 不 穏 な 患 者 様 に 対 して 抑 制 を 使 用 す る 際 シャント 閉 塞 の 危 険 がなく 透 析 穿 刺 中 にも 使 用 できるミトン の 作 成 活 動 を 行 ってきました お 忙 しいところ 恐 れ 入 りますが 今 年 度 作 成 したミトンを 使 用 したスタッフの 皆 さん を 対 象 とした 下 記 アンケートにご 協 力 をお 願 いいたします シャント グラフトを 持 つ 患 者 様 に 対 して 不 穏 時 に 行 う これまでの 自 己 抜 去 防 止 の 方 法 ( 通 常 のミトン 使 用 テープ 固 定 時 等 )と 比 較 し 回 答 お 願 いします 所 属 はどちらですか? 透 析 室 病 棟 他 部 署 1. 使 用 によって 自 己 抜 去 がなく 患 者 様 の 安 全 を 保 つことができましたか? 2.シャント 肢 を 圧 迫 せず 患 者 様 の 安 全 を 保 つことができましたか? 3.シャントの 観 察 は 容 易 にできました か? 4. 使 用 感 で 患 者 様 に 不 快 はなかったと 思 いますか? なかった あった 5. 視 覚 的 に 患 者 様 に 不 快 はなかったと 思 いますか? なかった あった 6.テープ 固 定 ルートを 寝 衣 内 を 通 すな ど 以 前 の 自 己 抜 去 予 防 と 比 べ 着 脱 時 間 等 は 短 縮 されましたか? 短 縮 した 短 縮 しな かった (6.で 短 縮 したと 答 えた 方 ) 7. 自 分 の 一 回 の 勤 務 帯 でどの 位 の 時 間 が 短 縮 されたと 思 いますか 分 8.その 他 ご 意 見 がございましたら ご 自 由 にご 記 入 ください おそれいりますが11/18( 金 )12 時 までに 回 答 お 願 いいたします ご 協 力 ありがとうございました -49-
添 付 資 料 2 アンケート 結 果 対 象 15 名 ( 透 析 室 :6 名 病 棟 :8 名 リハビリ 科 :1 名 ) 1. 使 用 によって 自 己 抜 去 がなく 患 者 様 の 安 全 を 保 つことができましたか? 80% 20% 0% 2.シャント 肢 を 圧 迫 せず 患 者 様 の 安 全 を 保 つことができましたか? 93% 7% 0% 3.シャントの 観 察 は 容 易 にできました か? 73% 20% 7% 4. 使 用 感 で 患 者 様 に 不 快 はなかったと 思 いますか? なかった 60% 27% あった 13% 5. 視 覚 的 に 患 者 様 に 不 快 はなかったと 思 いますか? なかった 67% 27% あった 6% 6.テープ 固 定 ルートを 寝 衣 内 を 通 すな ど 以 前 の 自 己 抜 去 予 防 と 比 べ 着 脱 時 間 等 は 短 縮 されましたか? 短 縮 した 67% 27% 短 縮 しなかった 6% (6.で 短 縮 したと 答 えた 方 ) 7. 自 分 の 一 回 の 勤 務 帯 でどの 位 の 時 間 が 短 縮 されたと 思 いますか 8.その 他 ご 意 見 がございましたら ご 自 由 にご 記 入 ください 1~20 分 との 回 答 様 々 患 者 さんの 腕 の 長 さによって 紐 の 長 さの 調 節 がうまく 出 来 な かった 動 きの 激 しい 人 はきつくなってしまうかもしれない 圧 迫 だけでなくミトン 脱 を 防 げたので 良 かった(シャント 圧 迫 を 気 にしてミトン 装 着 が 甘 くなって 自 己 で 脱 いでしまうことがあったの で) ロックのプラスチックが 背 中 や 肋 骨 にあたりいたくないかなと 思 った いろいろ 改 良 されて 使 いやすくなりました 物 品 を 取 りに 行 ったり 包 帯 を 巻 く 手 間 がない -50-
添 付 資 料 3-1 写 真 (1) 従 来 のミトン 写 真 (2) ミトンと 寝 衣 の 袖 を 粘 着 テープで 固 定 写 真 (3) アームミトン -51-
添 付 資 料 3-2 写 真 (4) 透 析 用 留 置 針 穿 刺 後 の 観 察 写 真 (5) 患 者 様 に 装 着 したアームミトン -52-