眼窩上孔刺激による心拍数の変化

OSAKA COLLEGE OF MEDICAL TECHNOLOGY Teacher Training Program for Oriental Medicine OCMT Journal of Acupuncture and Moxibustion Research Volume.3 Number.2 2016 難 経 における 腹 診 の 信 頼 性 テスト Reliability Test for Abdominal Palpation described in NanJing 兼 森 史 峻 1) 七 堂 利 幸 2) 1) 朝 日 医 療 専 門 学 校 広 島 校 鍼 灸 学 科 2) 大 阪 医 療 技 術 学 園 専 門 学 校 東 洋 医 療 技 術 教 員 養 成 学 科 2016 年 4 月 20 日 大 阪 医 療 技 術 学 園 専 門 学 校 東 洋 医 療 技 術 教 員 養 成 学 科 鍼 灸 研 究 Journal OSAKA COLLEGE OF MEDICAL TECHNOLOGY Teacher Training Program for Oriental Medicine OCMT Journal of Acupuncture and Moxibustion Research 0

難 経 における 腹 診 の 信 頼 性 テスト Reliability Test for Abdominal Palpation described in NanJing 兼 森 史 峻 1) 七 堂 利 幸 2) 1) 朝 日 医 療 専 門 学 校 広 島 校 鍼 灸 学 科 2) 大 阪 医 療 技 術 学 園 専 門 学 校 東 洋 医 療 技 術 教 員 養 成 学 科 抄 録 目 的 ) 難 経 に お け る 腹 診 の 再 現 性 を 調 べ る た め の 研 究 を 松 本 ( 1968)が 行 い それ の 追 試 を 杉 本 (2014)が 行 っ た が 検 者 間 の 信 頼 性 は 認 め ら れ な か っ た そ こ で 今 回 は 両 者 が 行 っ た 腹 診 所 見 に 対 す る 再 試 験 に 加 え 新 た に 腹 診 所 見 を 追 加 し 信 頼 性 を 確 認 する 方 法 ) 牢 痛 み 動 悸 の 3 つの 腹 診 所 見 に 対 し て 腹 診 を 行 っ た 試 験 の 検 者 及 び 被 験 者 は 全 員 本 校 学 生 で あ る な お 腹 診 の 診 断 部 位 は 難 経 に お け る 腹 部 の 五 臓 配 当 を 参 考 に し 各 症 状 が ど の 部 位 に 最 も 強 い 反 応 が あ る の か を 判 断 した 結 果 ) 牢 痛 み 動 悸 の κ 係 数 は そ れ ぞ れ κ = 0.09,κ = 0.25,κ = 0.08 と な っ た ま た 教 員 養 成 学 科 で 行 っ た 2 回 目 は κ = 0.18, κ = 0.42, κ = 0.04 となっ た なお κ 係 数 は 0.6< κ 0.8 で あ れ ば 検 者 間 にお け る 一 致 性 が 高 い と さ れ る た め 今 回 の 結 果 は 一 致 性 は 低 い と 判 断 さ れ る も の で あ っ た 結 論 ) 牢 痛 み 動 悸 の 3 つ の 症 状 に お け る 検 者 間 で の 腹 診 の 信 頼 性 は 認 め ら れなかった 目 的 2014 に 杉 本 に よ り 松 本 丈 明 氏 の 腹 診 の 実 験 的 研 究 (1968 年 )の 追 試 験 が 行 わ れ た 松 本 は 鍼 灸 師 が 行 う 四 診 の 診 断 情 報 が 施 術 者 の 感 覚 の み に 頼 る も の で あ る こ と か ら 診 断 情 報 に 不 安 定 性 な ど の 問 題 が あ る と 考 え 四 診 の 中 か ら 腹 診 を 取 り 上 げ て そ の 再 現 性 及 び 客 観 性 の 研 究 を 行 っ た 研 究 の 結 果 は 再 現 性 と 客 観 性 を 示 す も の も 一 部 あ っ た が 最 終 的 に 検 者 間 の 一 致 性 は 認 め ら れ な か っ た 杉 本 の 試 験 は 松 本 の 研 究 の 追 試 を 行 っ た も の で あ り 松 本 の 研 究 結 果 が % 一 致 と カ イ 2 乗 検 定 で 計 算 さ れ て い た も の を 変 更 し 新 し く Cohen の κ 係 数 を 統 計 解 析 と し て 導 入 し た そ の 試 験 結 果 は 松 本 氏 と 同 様 で 検 者 間 の 信 頼 性 は 認 め ら れ な か っ た 今 回 の 試 験 は 杉 本 論 文 の 再 試 験 を 行 い 検 者 間 の 信 頼 性 を 確 認 す る こ と を 目 的 と す る ま た こ れ ま で の 試 験 で は 腹 診 の 対 象 は 牢 だ け で あ っ た が こ こ に 新 た に 痛 み と 1

動 悸 を 診 断 の 対 象 に 加 え こ れ ら 3 つ の 症 状 に つ い て の 信 頼 性 を 確 認 す る 方 法 1. 対 象 検 者 お よ び 被 験 者 は 東 洋 医 療 技 術 教 員 養 成 学 科 2 年 生 ( 以 下 教 員 養 成 学 科 と 略 す) の 7 名 と 鍼 灸 師 学 科 夜 間 部 3 年 生 ( 以 降 夜 間 部 と す る )の 12 名 で あ る な お 試 験 実 施 は 教 員 養 成 学 科 と 夜 間 部 は 別 々 に 行 っ て い る こ の 2 グ ル ー プ の 試 験 結 果 を そ れ ぞ れ 解 析 し 最 終 的 に 得 ら れ た デ ー タ は 1 つ に ま と め て 計 算 し た ま た 教 員 養 成 学 科 の み 試 験 を 2 回 行 ったため 1 回 目 の 試 験 結 果 の み を 夜 間 部 と ま と め 2 回 目 の 試 験 結 果 は 単 独 で 計 算 した 2. 試 験 方 法 今 回 の 試 験 は グ ル ー プ 内 で 検 者 と 被 験 者 に 分 か れ て 腹 診 を 行 っ た こ の 時 全 員 が 検 者 と 被 験 者 に な る よ う 交 替 し て い き 最 終 的 に 自 分 以 外 の 全 員 の 腹 診 を す る よ う 総 当 た り で 行 っ た 腹 診 の 時 間 は 被 験 者 1 人 に 対 し て 3 分 以 内 とした 実 際 の 腹 診 の 様 子 は( 図 1)に 示 す 腹 診 を す る 際 の 注 意 事 項 と し て 検 者 間 で の 腹 診 に 関 す る 情 報 共 有 は 禁 止 し た ま た 被 験 者 は 基 本 的 に 沈 黙 状 態 で 腹 診 を 受 け 検 者 も 被 験 者 に 対 し て 質 問 等 を 一 切 禁 止 し た 3. 腹 診 の 診 断 部 位 腹 診 を す る に あ た り 腹 部 は 難 経 に お け る 五 臓 配 当 ( 図 2)を 参 考 に し て 領 域 を 決 定 し そ の 範 囲 内 に 対 象 と す る 症 状 が 存 在 す る か を 診 断 し た 五 臓 と は 肝 心 脾 肺 腎 の こ と で あ る 五 臓 の 配 当 は 臍 を 中 心 と し て 気 海 穴, 上 脘 穴, 左 右 の 天 枢 穴 で 囲 ま れ た 領 域 を 脾 と し 天 枢 穴 の 左 側 を 肝 右 側 を 肺 上 脘 穴 の 上 方 で み ぞ お ち の 周 辺 を 心 気 海 穴 の 下 方 の 下 腹 部 を 腎 と し た 図 1. 腹 診 の 様 子 図 2. 難 経 に お け る 五 臓 配 当 2

4. 腹 診 の 対 象 腹 診 の 対 象 は 牢 痛 み 動 悸 の 3 つの 症 状 とした 牢 の 診 断 は 硬 く 緊 張 し た 状 態 で あ る と 解 釈 し て 行 っ た 痛 み の 診 断 は 圧 痛 の 有 無 が 判 断 の 基 準 と な る た め 主 観 に よ る 症 状 の 判 断 は 不 可 能 で あ る そ の た め こ の 場 合 に お い て の み 被 験 者 に 確 認 し な が ら 行 っ た 動 悸 の 診 断 は 腹 部 の 拍 動 を 判 断 の 基 準 と し た 腹 診 の 診 断 決 定 は そ れ ぞ れ 3 つ の 症 状 に 対 し て 最 も 強 い 反 応 を 示 し た 部 位 と し そ れ が 腹 部 の 五 臓 配 当 に お け る 肝 心 脾 肺 腎 の ど の 領 域 に 相 当 す る か で あ る 牢 痛 み 動 悸 の 部 位 決 定 は そ れ ぞ れ 腹 部 の 1 部 位 ( 複 数 の 部 位 選 択 は 認 め な い )と し 症 状 あ り と し た こ の 時 同 じ 部 位 に 2 つ 以 上 の 症 状 が 重 複 す る こ と ( 例 え ば 脾 に 牢 と 痛 み の 症 状 あ り と 診 断 す る ) は 良 し と す る ま た あ る 症 状 が 確 認 さ れ な か っ た 場 合 そ の 被 験 者 の そ の 症 状 に 対 し て は 症 状 な し と し た 結 果 1. 解 析 結 果 腹 診 の 結 果 は κ 係 数 に よ り 計 算 し た κ 係 数 と は 偶 然 の 一 致 を 除 外 し た 一 致 率 を 求 め る た め の 統 計 手 法 で あ る 2) 計 算 式 は 次 の 通 り で あ る κ=(po- Pe) / ( 1- Pe) [ Po: 判 断 の 一 致 率, Pe: 偶 然 の 一 致 率 ] κ 係 数 を 求 め る に あ た っ て 使 用 し た 表 を( 表 1)に 示 す こ の 表 は 2 人 の 検 者 が 腹 診 し た 同 一 被 験 者 の 診 断 結 果 を 記 入 す る も の で あ る 例 え ば 検 者 A と 検 者 B の κ 係 数 を 求 め る 場 合 被 験 者 a に 対 す る 診 断 結 果 が 検 者 A は 肝 検 者 B は 腎 と 診 断 し た な ら 表 の 交 わ る 欄 に 被 験 者 a の 結 果 を 正 の 字 などで 記 入 する 同 様 に 両 検 者 が 診 断 した 他 の 被 験 者 の 結 果 も 全 て 同 じ 表 に 記 入 し て い く 表 1. 腹 診 結 果 の 計 算 検 者 名 ( ) 検 者 名 ( ) 心 肺 肝 腎 脾 計 : 人 数 心 肺 肝 腎 脾 計 : 人 数 2. 個 々の 統 計 解 析 の 結 果 ( 表 1) で ま と め た 診 断 結 果 を 下 記 計 算 フ リ ー サ イ ト に よ り 計 算 を 行 っ た 個 々 の 計 算 結 果 は 教 員 養 成 学 科 と 夜 間 部 を 合 わ せ る と 全 部 で 100 を 超 え る 数 と な る た め 参 考 と 3

し て 教 員 養 成 学 科 の 結 果 の 一 部 を ( 表 2) に 示 す ま た こ の 時 検 者 間 で 計 算 可 能 だ っ た 被 験 者 の 数 と Pe= 1 つ ま り 分 母 が 0 に な り 計 算 が 不 可 能 で あ っ た デ ー タ の 数 を ( 表 3) に 示 す ( 表 2) の κ の 欄 に 数 値 が な い も の が 計 算 の 不 可 能 だ っ た デ ー タ で あ る 計 算 不 可 能 な デ ー タ は 結 果 か ら 除 外 し た 表 2. 統 計 結 果 ( 一 部 )( 教 員 養 成 学 科 ) 対 象 検 者 被 験 者 κ SD [ 95%CI ] 牢 A B 5 人 - 0.18 0.13 [- 0.43, 0.08 ] 牢 A G 3 人 0.25 0.10 [- 0.05, 0.55 ] 痛 み C F 4 人 0.09 0.09 [- 0.09, 0.24 ] 動 悸 D G 5 人 表 3. 計 算 し た 被 験 者 の 数 と 計 算 不 可 の 数 ( 教 員 養 成 学 科 ) 1 回 目 2 回 目 5 人 4 人 3 人 2 人 計 算 不 可 5 人 4 人 3 人 2 人 計 算 不 可 牢 10 0 2 3 0 10 0 2 3 0 痛 み 0 15 0 0 0 0 15 0 0 0 動 悸 8 6 1 0 4 7 4 4 0 6 3. 試 験 結 果 κ 係 数 に よ る 腹 診 の 診 断 結 果 は ( 表 4) の 通 り で あ る 1 回 目 と は 教 員 養 成 学 科 の 試 験 結 果 と 夜 間 部 の 試 験 結 果 を 合 算 し て 全 体 の 平 均 値 を 求 め た も の で あ る 牢 痛 み 動 悸 の κ 係 数 は そ れ ぞ れ κ = 0.09,κ = 0.25,κ = 0.08 と な っ た ま た 2 回 目 と は 教 員 養 成 学 科 の み が 行 っ た 2 回 目 の 試 験 結 果 のこと で あ り κ 係 数 は そ れ ぞ れ κ = 0.18, κ = 0.42,κ=0.04 と な っ た κ 係 数 は 値 が 大 き い ほ ど 一 致 度 が 高 く Litwin.の 基 準 値 を 利 用 す る と 3) 杉 本 同 様 の 基 準 κ 0.7 で good reliability と 判 定 す る 3) 今 回 の 試 験 で は κ の 値 は 全 て 0.7 以 下 で あ り す べ て の 腹 診 に お い て 検 者 間 の 診 断 結 果 に 一 致 性 が な か っ た こ と が い え る つ ま り 信 頼 性 は 認 め ら れ な い と い う 結 果 と な っ た 4

表 4. κ 係 数 に よ る 解 析 結 果 2 回 目 1 回 目 ( 教 員 養 成 学 科 の み ) 牢 痛 み 動 悸 κ=0.09 SD= 0.14 [ - 0.18, 0.36 ] κ=0.25 SD= 0.18 [ - 0.10, 0.61 ] κ=0.08 SD= 0.10 [ - 0.11, 0.28 ] κ=0.18 SD= 0.17 [ - 0.15, 0.46 ] κ=0.42 SD= 0.18 [ 0.07, 0.74 ] κ=0.04 SD= 0.04 [ - 0.05, 0.13 ] κ 0.7: good reliability 4. 診 断 の 傾 向 1 回 目 の 試 験 での 検 者 の 腹 診 の 診 断 傾 向 は( 表 5) の 通 り で あ る 全 体 の 診 断 傾 向 を 見 る と 明 ら か に 偏 り が 見 ら れ る 動 悸 の 診 断 は 検 者 の 約 67%が 五 臓 配 当 に お け る 脾 に 最 も 強 い 反 応 が あ っ た 牢 の 診 断 は 検 者 の 約 32%が 五 臓 配 当 に お け る 脾 に 反 応 が あ る と し 次 い で 約 23%が 心 に 約 22%が 肺 に 反 応 が あ る と し た 痛 み の 診 断 は 約 29%が 脾 に 次 い で 約 24%が 心 に 約 17%が 肺 に 反 応 が あ る と な っ て い る 学 科 ご と の 診 断 傾 向 を み る と 教 員 養 成 学 科 で は 牢 と 動 悸 の 診 断 で 顕 著 な 偏 り が み ら れ 検 者 の 約 58%が 牢 を 検 者 の 約 85%が 動 悸 を 五 臓 配 当 に お け る 脾 に 反 応 が あ る と 判 断 し た 痛 み に 関 し て は 診 断 傾 向 が 大 き く 偏 る こ と は な か っ た 夜 間 部 で は 動 悸 の 診 断 に 偏 り が 見 ら れ 約 61%が 脾 に 反 応 が あ る と し て い る 牢 と 痛 み の 診 断 に は 大 き な 偏 り は な く 約 25% 前 後 で 牢 は 心 脾 肺 に 痛 み は 脾 心 肺 に 反 応 が あ る と な っ て い る 100 90 表 5. 診 断 傾 向 80 70 60 50 40 30 20 10 0 全 体 夜 間 部 教 員 養 成 学 科 肝 心 脾 肺 腎 肝 心 脾 肺 腎 肝 心 脾 肺 腎 牢 痛 5 み 動 悸

考 察 腹 診 を す る 際 の 注 意 事 項 と し て 検 者 間 で の 腹 診 に 関 す る 情 報 共 有 は 禁 止 し た ま た 被 験 者 は 基 本 的 に 沈 黙 状 態 で 腹 診 を 受 け 検 者 も 被 験 者 に 対 し て 質 問 等 を 一 切 禁 止 し た こ れ は 検 者 に 余 計 な 情 報 を 与 え な い た め で あ る 今 回 の 試 験 で は 松 本 氏 と 杉 本 氏 の 試 験 と 同 様 腹 診 に よ る 牢 の 検 者 間 の 信 頼 性 は 認 め ら れ な か っ た ま た 新 し く 腹 診 の 対 象 と し て 追 加 し た 痛 み と 動 悸 に つ い て も 同 様 に 検 者 間 の 信 頼 性 は 認 め ら れ な か っ た 今 回 を 含 め 腹 診 の 信 頼 性 を 確 認 す る 試 験 が 3 回 行 われた 松 本 氏 の 研 究 では 検 者 は 全 員 臨 床 経 験 が 7 年 以 上 の ベ テ ラ ン で あ り 東 京 都 鍼 灸 師 会 の 青 年 部 に よ り 作 ら れ た あ ゆ み 会 及 び そ の 前 身 で あ る お う ぶ 会 の 関 係 者 で 行 わ れ て い た た め 腹 診 な ど の 技 術 も あ る 程 度 統 一 さ れ た も の で あ っ た と 考 え ら れ る そ れ に 比 べ 杉 本 氏 の 試 験 と 今 回 の 試 験 は 教 員 養 成 学 科 と 鍼 灸 師 学 科 と い う 臨 床 経 験 も 技 術 も 統 一 さ れ て い な い 集 団 で 実 施 さ れ た に も か か わ ら ず す べ て の 結 果 に お い て 検 者 間 の 信 頼 性 は 認 め ら れ な い と い う 同 じ 結 果 が 得 ら れ た こ の 事 実 は 腹 診 技 術 に 臨 床 経 験 が 影 響 す る の か を 議 論 す る 上 で の 興 味 深 い 資 料 に な る 可 能 性 が あ る こ れ ら に 共 通 す る 信 頼 性 が 認 め ら れ な い 大 き な 要 因 と し て 被 験 者 が 一 般 の 患 者 で は な く 健 常 人 で あ っ た と 考 え ら れ る が 健 常 人 に 腹 診 所 見 が な い と い う デ ー タ も な い つ ま り 被 検 者 が 患 者 で な く て は な ら な い と い う 保 証 は な い し か し 健 常 人 で 行 っ た 試 験 結 果 が 患 者 に 対 し て も 一 般 化 で き る と 言 い 切 る こ と も で き な い こ れ を 証 明 す る に は 更 に 健 常 人 と 患 者 の 腹 診 比 較 デ ー タ が 必 要 で あ ろ う 腹 診 の 信 頼 性 がなかったということは 腹 診 の 妥 当 性 はどうかというと 不 明 である 5) し か し 検 者 間 信 頼 性 が な い と い う こ と は 人 に よ っ て 再 現 性 が な い と い う こ と で あ る 科 学 的 根 拠 が 重 要 視 さ れ る 現 代 に お い て 主 観 に 頼 っ た 診 断 方 法 を ど の よ う に 一 般 化 し 教 え 伝 え て ゆ く の か そ の 手 段 と 方 法 は 検 討 さ れ る べ き 問 題 で あ る 今 回 の 結 果 か ら 今 の 段 階 で 腹 診 技 術 が 一 般 化 で き る と 考 え て 学 校 や 講 習 会 で 教 え る と い う と い う こ と に は 慎 重 で あ る べ き で あ ろ う 計 算 実 際 の κ 係 数 の 計 算 は 次 の フ リ ー サ イ ト を 利 用 し て 行 っ た http://graphpad.com/quickcalcs/kappa1/ 謝 辞 本 論 文 を 作 成 す る に あ た り 本 校 東 洋 医 療 技 術 教 員 養 成 学 科 の 奈 良 上 眞 先 生 に は 他 科 の 対 象 学 生 の 準 備 を し て い た だ き ま た 試 験 の 際 に 被 験 者 を 快 く 引 き 受 け て く だ さ っ た 被 験 者 の 皆 様 に 感 謝 し ま す 6

参 考 文 献 1) 松 本 丈 明 : 腹 診 の 実 験 的 研 究 日 本 鍼 灸 治 療 学 会 誌 1968; 17,(3),: 13-16. 2) Landis, JR., & Koch GG. : The Measurement of Observer Agreement for Categorical Date. Biometrics 1974;,33,: 159-174. 3) Mark S. Litwin. : How to measure survey reliability and validity. Sage Publications 1995; 31. 4) 南 京 中 医 学 院 医 経 教 研 組 : 南 京 中 医 学 院 編 難 経 解 説 東 洋 学 術 出 版 社 1987;100-101. 5) 村 上 宣 寛 : 心 理 尺 度 の つ く り 方, 北 大 路 書 房 2006; 46-48. 6) 杉 本 洋 子 : 難 経 の 腹 診 の 信 頼 性 テ ス ト, 平 成 25 年 度 卒 業 研 究 論 文 集, 大 阪 医 療 技 術 学 園 専 門 学 校 2014; 41-44( 非 公 開 ). 7) 黒 須 幸 男 : 六 部 定 位 脈 診 法 の 実 験 的 研 究 ( 第 Ⅱ 報 ), 日 本 鍼 灸 治 療 学 会 誌 1969;18, (3):26-30. 7