経口抗菌薬を使いこなす ~ とりあえず を処方しよう からの脱却 ~ 大阪市立総合医療センター感染症センター医長 白野倫徳平成 25 年 2 月 16 日 ( 土 ) 第 16 回都島メディカルカンファレンス (MMC)
薬剤耐性菌の選択
菌の名前 色々な耐性菌の略語 MRSA ( メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 ) MRSE ( メチシリン耐性表皮ブドウ球菌 ) VRE ( バンコマイシン耐性腸球菌 ) MDRP ( 多剤耐性緑膿菌 ) PRSP ( ペニシリン耐性肺炎球菌 ) 耐性の性質 ( 修飾語 ) BLNAR (β ラクタマーゼ陰性アンピシリン耐性 ) : インフルエンザ菌 β ラクタマーゼが陰性であるにも関わらず アンピシリンに耐性である 産生する酵素の名前 ESBL ( 基質拡張型 βラクタマーゼ ) : 大腸菌 クレブシエラなど腸内細菌 MBL ( メタロβラクタマーゼ ) : 緑膿菌 KPC ( クレブシエラ ニューモニエカルバペネマーゼ : クレブシエラ
Emergency of VRE in New York City ( 人 ) (%) 検出病院の割合 検出患者数 ( 年 ) Frieden TR, et al. Lancet. 1993; 342: 76-79.
京都における VRE 検出施設状況 (2008 年末まで ) 地区 府 ( 京都市外 ) 北部 2004 まで 2005 2006 2007 2008 北部 ('96) S S 京都市内 南部 S 府 ( 京都市外 ) 南部 vana E. faecium vana E. faecalis vana vanb vanb vanb E. galinarum
かぜ症候群の病型 上 下気道症状を有するもの非特異的上気道炎型鼻炎型 ( 急性鼻 副鼻腔炎型 ) 咽頭炎型気管支炎型上 下気道症状の目立たないもの高熱のみ型 ( インフルエンザ型 ) 微熱 倦怠感型 ( 急性 慢性 ) 特徴的所見のある型 ( 発疹型, 急性胃腸炎型, 髄膜炎型, 他 ) 田坂佳千 : かぜ 症候群の病型と鑑別疾患. 今月の治療, 13:1217-1221, 2005
抗菌薬が必要な病態 非特異的上気道炎型鼻炎型咽頭炎型気管支炎型高熱のみ型微熱 倦怠感型特徴的所見のある型 抗菌薬不要 急性細菌性副鼻腔炎 A 群 β 溶連菌 急性細菌性肺炎 インフルエンザ 敗血症 ( 腎盂腎炎 胆嚢炎など ) 感染性心内膜炎 結核 細菌性髄膜炎 リケッチア症など 何かあったら不安 では抗菌薬を処方しないその 何か が何であるか推測する労力を惜しまず 必要なら迷わず投与 岩渕千太郎 : 抗生物質って本当に不必要? レジデントノート増刊 13(14):2617-1622, 2012
インフルエンザ流行期にインフルエ ンザ以外の重篤な疾患を見逃さない インフルエンザ迅速検査の感度は 10 70% すなわち 感染していても 30 90% 検査は陰性 迅速検査が陰性でも インフルエンザを除外することはできない 迅速検査の特異度は高く 偽陽性は少ない インフルエンザ流行期に検査で陽性であれば真の陽性である可能性が高い
咽頭痛 のどの痛みが強い場合 溶連菌による扁桃腺炎を考える 飲み込めないほど強い咽頭痛がある場合 stridor を聴取する場合には 急性喉頭蓋炎や扁桃周囲膿瘍を疑う これらは上気道閉塞から窒息をきたしうる 溶連菌による急性扁桃炎の予測方法 38 度以上の発熱あり :1 点 咳がない :1 点 前頚部リンパ節腫脹 圧痛あり :1 点 白苔を伴う扁桃腺腫脹あり :1 点 0 1 点 : 溶連菌感染の可能性は低く 抗菌薬は不要 Arch Intern Med. 2006;166:640-644. 2 4 点 : 溶連菌迅速検査で陽性なら抗菌薬で治療 陰性なら抗菌薬不要
その他の症状 鼻閉 顔面痛が強い場合 急性副鼻腔炎を考える 咳や痰が強い場合 呼吸困難 頻呼吸 低酸素血症を伴ったり 聴診でラ音を聴取したりするような場合 肺炎を考える ( インフルエンザ肺炎 細菌性肺炎 あるいはインフルエンザに合併した細菌性肺炎 ) 頭痛が強い場合 髄膜炎の可能性を考える
インフルエンザ 尿中肺炎球菌 主な迅速診断キット 尿中レジオネラ 1 型 A 群 β 溶連菌 ノロウイルス ロタウイルス RS ウイルス アデノウイルス HIV 抗原抗体 Clostridium difficile toxin A/B ベロ毒素 検査前確率 を考慮する感度 特異度を考慮する 利用できるものは利用し 余分な抗菌薬処方を減らす
抗菌薬を処方する場合 1 感染フォーカスはどこか? 2 感染症だとすると 病原微生物は何か? 3その病原微生物に有効な抗菌薬はどれか? そのうえで 可能な限り培養検体を提出する 患者さまをご紹介いただいた場合 後日培養結果をお知らせいただければ幸いです 培養は もう後戻りできない 検査
外来で使いこなしたい経口抗菌薬 ペニシリン系アモキシシリン アモキシシリン / クラブラン酸 セフェム系セファレキシン バナン キノロン系レボフロキサシン シプロフロキサシン マクロライド系アジスロマイシン テトラサイクリン系ミノサイクリン ドキシサイクリン その他 ST 合剤
アモキシシリン (AMPC) サワシリン 13.3 円 外来での AMPC の適応 ペニシリン系 細菌性急性咽頭炎 迅速診断キット 急性中耳炎で対症療法で治らないもの 急性副鼻腔炎で対症療法で治らないもの 軽症肺炎 グラム染色が望ましい 梅毒 処方例 咽頭炎 : サワシリン 500mg 3, 10 日間 GPC ( 連鎖球菌 肺炎球菌 腸球菌 ) GNR ( 大腸菌 インフルエンザ桿菌 ) 軽症肺炎 : サワシリン 500mg 3, 解熱後 3-5 日まで
ペニシリン系 アモキシシリン クラブラン酸 (AMPC/CVA) オーグメンチン, クラバモックス 36.9 円 外来での AMPC/CVA の適応 軽症腹腔内感染症 ( 憩室炎など ) 動物 人咬傷 皮膚軟部組織感染症 副鼻腔炎 中耳炎 尿路感染症 AMPC で難治例 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 腸球菌 口腔内嫌気性菌 ) GNR ( 大腸菌 クレブシエラ インフルエンザ桿菌 )
アモキシシリン クラブラン酸 について アモキシシリン クラブラン酸 ( オーグメンチン ) は AMPC 250mg+CVA 125mg 3 錠分 3 なら AMPC の量が足りず 効果不十分 6 錠分 3 なら CVA の量が増えすぎて 嘔気などの副作用が出やすい オーグメンチン 3 錠 + サワシリン 3 錠を分 3 で処方
第一世代セフェム セファレキシン (CEX) ケフレックス 10.7 円 外来での第一世代セフェムの適応 蜂窩織炎 黄色ブドウ球菌 (MSSA), 溶連菌など 咽頭炎 尿路感染 創傷処置の予防内服 処方例 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 ) GNR ( 大腸菌 クレブシエラ インフルエンザ桿菌 ) 蜂窩織炎 : ケフレックス 500-1000mg 4, 10-14 日間
第三世代セフェム セフホ ト キシムフ ロキセチル (CPDX-PR) バナン 78.3 円 外来での第三世代セフェムの適応 市中肺炎 尿路感染 顔面の蜂窩織炎 肺炎球菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌などもカバー 処方例 軽症肺炎 : バナン 100-200mg 2, 解熱後 3-5 日間 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 ) GNR ( 大腸菌 クレブシエラ インフルエンザ桿菌 BLNAR)
外来でのキノロンの適応 市中肺炎 尿路感染症 ニューキノロン レボフロキサシン (LVFX) クラビット 475.3 円シプロフロキサシン (CPFX) シプロキサン 55.8 円 骨 前立腺など 組織移行はよい ただし 市中肺炎ならセフェム ± マクロライドで治せばいい 尿路感染症なら セフェムまたは ST 合剤で治せばいい 結核をカバーしてしまう 処方例 マイコプラズマ レジオネラ クラミジア 腎盂腎炎 : シプロキサン 400mg 2, 10-14 日間 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 腸球菌 ) GNR ( 大腸菌 クレブシエラ インフルエンザ桿菌 BLNAR) 緑膿菌 ) 市中肺炎 : クラビット 500mg 1, 10-14 日間または解熱後 3-5 日間
外来でのマクロライドの適応 マクロライド アジスロマイシン (AZM) ジスロマック 300.9 円クラリスロマイシン (CAM) クラリス, クラリシット 88.6 円 異型肺炎 ( マイコプラズマ クラミジアなど ) 百日咳 ( ただし急性期 ) カンピロバクター腸炎 性感染症 肺炎球菌は耐性が増えている エンピリックには使えない 安易に少量長期療法を用いるべきではない 処方例 異型肺炎 : クラリス 400mg 2, 14 日間 マイコプラズマ レジオネラ 淋菌 クラミジア ジスロマック 500mg 3, 3 日間, 2g 1(SR) 単回 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 腸球菌 ) GNR ( カンピロバクター インフルエンザ桿菌 )
テトラサイクリン ドキシサイクリン (DOXY) ビブラマイシン ミノサイクリン (MINO) ミノマイシン 外来でのテトラサイクリンの適応 軽症肺炎リケッチア感染症マイコプラズマクラミジア感染症 ( 肺炎 性感染症 ) にきび梅毒 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 ) GNR ( インフルエンザ桿菌 ) リケッチア レジオネラ クラミジア 処方例 異型肺炎 : ミノマイシン 100mg 2, 10-14 日間
ST 合剤 ST 合剤 (ST) バクタ 外来でのST 合剤の適応 尿路感染症蜂窩織炎などニューモシスチス (PCP) 肺炎予防 処方例膀胱炎 : バクタ2 錠 2, 3 日間急性腎盂腎炎 : バクタ2 錠 2, 10-14 日間蜂窩織炎 : バクタ2-4 錠 2, 10-14 日間 PCPの予防 : バクタ1 錠 1 GPC ( ブドウ球菌 連鎖球菌 肺炎球菌 ) GNR ( 大腸菌 クレブシエラ インフルエンザ桿菌 ) PCP リステリア ノカルジア レジオネラ
Bioavailability とは 経口で投与された薬剤が血中に移行する割合 1 経口 静注 吸収は 90% 以上で 静注薬とほぼ同等 2 経口 < 静注 吸収はよく 血中や組織での濃度も悪くはないが効果は静注薬ほどではない (60-90%) 3 経口 << 静注 吸収が悪く 適切な血中濃度や組織での濃度を維持できない (<60%)
bioavailability を意識する (1) 系統 世代 略号 一般名 商品名 ( 先発品 ) bioavailability ペニシリン系 Β ラクタマーゼ阻害薬配合剤 AMPC セファレキシンサワシリン 90% AMPC/CVA アモキシシリン / クラフ ラン酸 オーグメンチ ン 90/60% 第 1 CEX セファレキシンケフレックス 99% セフェム系 第 3 CPDX-PR セフホ ト キシムフ ロキセチル バナン 50% CFDN セフシ ニル セフゾン 16% CDTR-PI セフシ トレンヒ ホ キシル メイアクト 16% CFPN-PI セフカヘ ンヒ ホ キシル フロモックス 不明 Antibiotic Essentials 11 th Edition; Jones & Bartlett Learning を参照して作成
bioavailability を意識する (2) 系統 世代 略号 一般名 商品名 ( 先発品 ) キノロン系 第 2 CPFX シフ ロフロキサシンシプロキサン 70% 第 3 LVFX レホ フロキサシンクラビット 99% bioavailability マクロライド系 CAM クラリスロマイシンクラリシッド 50% AZM アシ スロマイシンジスロマック 35% サルファ系 TMP- SMX トリメトフ リム - サルファメトキタソ ール バクタ 98% テトラサイクリン系 その他 MINO ミノサイクリンミノマイシン 95% DOXY ト キシサイクリンビブラマイシン 93% メトロニタ ソ ールフラジール 100% Antibiotic Essentials 11 th Edition; Jones & Bartlett Learning を参照して作成
第 3 世代セフェムの欠点 Bioavailabilityが低い 3 錠分 3ではほとんど効かない? 結構スペクトラムが広い 耐性菌のリスク ピボキシル基が問題になることも 低カルチニン血症
覚えておきたい副作用 AMPC 伝染性単核球症で皮疹 LVFX めまい QTc 延長 腱断裂 痙攣 末梢神経麻痺 DOXY, MINO 歯肉着色 光線過敏 前庭障害 AZM QTc 延長 下痢 ST 電解質異常 骨髄抑制 共通 肝障害 過敏反応 下痢
アレルギーについて Ⅰ 型 IgEを介した即時型 βラクタムによる蕁麻疹 アナフィラキシー Ⅱ 型 細胞障害性 ペニシリンによる溶血性 貧血 顆粒球減少症 血 小板減少症 Ⅲ 型 免疫複合体性 高容量 βラクタム 異種 血清による血清病 薬剤 熱 過敏性血管炎 Ⅳ 型 遅延型細胞性 接触性皮膚炎 播種状紅 斑丘疹様発疹 その他 Stevens-Johnson 症候群 TEN 好酸球性肺浸潤 好酸球性心筋炎 間質性腎炎 肝細胞性 胆汁うっ滞性 肉芽腫性肝反応 全身性リンパ節腫脹 無菌性髄膜炎 岡田正人 : レジデントのためのアレルギー疾患マニュアル ; 医学書院
まとめ 耐性菌の問題は地域全体の問題である かぜやインフルエンザ症状から 重篤な疾患を見逃さない 経口抗菌薬をうまく使いこなす ペニシリン系 第 1 世代セフェム ST 合剤 クリンダマイシンなどを用いて幅を広げる 第 3 世代セフェムを安易に使用しない