平成 27 年 10 月 1 日第 4 学年講義 小児のヘルペスウイルス感染症
ヒトヘルペスウイルス群 (human herpesviruses) n HHV-1: 単純ヘルペスウイルス (herpes simplex virus: HSV) 1 型 n HHV-2:HSV 2 型 n HHV-3: 水痘帯状疱疹ウイルス (varicella zoster virus: VZV) n HHV-4:Epstein-Barr ウイルス (EBV) n HHV-5: サイトメガロウイルス (cytomegalovirus: CMV) n HHV-6, 7:human herpes virus-6, 7 n HHV-8:Kaposi sarcoma-associated herpesvirus
単純ヘルペスウイルス I 型 II 型 (Herpes Simplex Virus: HSV-1, 2)
病態生理 n 初感染の潜伏期間 :2~20 日 n 唾液や患部の直接接触により感染 ( 皮膚ー皮膚 口腔ー皮膚の自家接種もある ) n 初感染した皮膚 ( 粘膜 ) を支配する知覚神経終末から軸索流に沿って知覚神経節に潜伏 n 宿主の免疫能が低下すると 知覚神経を経由してその支配領域に到達し 上皮細胞でウイルスの複製が開始 ( 再活性化 )
主な臨床症状 n 日本人の HSV の抗体保有率は 1 型 30~35% 2 型ほとんど陰性 n 主な感染部位と症状 : 皮膚 : 口唇ヘルペス カポジ水痘様発疹眼 : 眼瞼炎 濾胞性結膜炎神経 : 脳炎 髄膜炎 多発神経炎 脊髄炎消化器 : 歯肉口内炎 耳下腺炎 食道炎呼吸器 : 鼻炎 咽頭炎 喉頭炎 気管支炎泌尿器 : 陰部ヘルペス 尿道炎その他 : 中耳炎 リンパ節炎
歯肉口内炎 n 主に HSV1 型の初感染で発症する 生後 6 ヵ月 ~3 歳に好発 n 潜伏期間 :2,3 日 n 症状 : 不機嫌 発熱 口唇 口腔粘膜 歯肉 舌 硬口蓋に周囲が発赤した小水疱が出現 疼痛のため食事摂取が困難となる 1 週間程度で回復 n 鑑別診断 : ヘルパンギーナ 手足口病など
カポジ水痘様発疹 n 顔面 頸部 前胸部の 既存の湿疹部に小水疱が集簇する 膿疱や痂皮化したものも混在する n 高熱を伴うことも少なくない n 細菌の二次感染を伴えば 死亡することもある n 鑑別診断 : 水痘
単純ヘルペス脳炎 n 本邦での小児の HSV 脳炎は 100 例 / 年と推計されている 殆どは HSV1 型による n 脳の側頭葉 前頭葉が好発部位である n 感染経路は 初感染では鼻咽頭粘膜から嗅球を介して脳へ また再活性化の場合は三叉神経節から三叉神経を通って脳へ移行すると考えられている n 症状 : 発熱 全身倦怠感 全身性 ( 局所性 ) けいれん 意識障害 n もし治療されなければ致死率は 75%
HSV 感染症の治療 n 抗ウイルス薬としてアシクロビルを使用する軽症例 : 経口投与中等症以上 : 通常量を点滴静注 ( 約 1 週間 ) 脳炎例 : 最大量を点滴静注 ( 約 2 週間 )
水痘 帯状疱疹ウイルス (Varicella Zoster Virus: VZV) n 水痘 :VZV の初感染による n 帯状疱疹 : 初感染の後 神経節細胞に潜伏していた VZV の再活性化による
水痘 n VZV は飛沫感染 接触感染 空気感染する n VZV は上気道粘膜や結膜から侵入し 局所のリンパ節で増殖後末梢血単核球に感染して全身に拡がる (1 次ウイルス血症 ) n その後肝臓 脾臓の網内系細胞で増殖し 再度末梢血単核球に感染し (2 次ウイルス血症 ) 皮膚に到達し皮疹を形成 n 皮疹形成後より細胞性 液性免疫応答が開始される
水痘疹の特徴 n 発疹は紅斑から始まり 丘疹 水疱 膿疱と経過し 5~7 日で痂皮化する n 各段階の発疹が同時に認められるのが特徴 n 全ての発疹が痂皮化すれば感染しない
水痘の合併症 n 細菌の 2 次感染 n 肺炎 髄膜炎 脳炎 n Reye 症候群 : アスピリン服用と因果関係あり n 急性小脳失調 n 免疫不全の小児 : 全身播種を来たし 重症化する ( 致死的な場合もある ) n 成人の水痘は一般に重症化し易い
帯状疱疹の病態 n 知覚神経節に潜伏感染した VZV が 宿主の免疫能が低下した時に再活性化し 知覚神経を通って皮膚に至り 特徴的な皮膚病変を形成する n 免疫不全状態では全身播種を来たし 脳炎や肺炎を合併する危険性が高まる n 帯状疱疹を発症し易い宿主 : 高齢者 ステロイド 免疫抑制剤や抗癌剤投与を受けている者 移植患者 悪性腫瘍患者 HIV 感染者など
VZV 感染の診断と治療 予防 n VZV に対する IgM 抗体と IgG 抗体の抗体価を測定する IgM 抗体が陽性かペア血清で IgG 抗体価の有意な上昇があれば感染が確定 n 治療はアシクロビル バラシクロビルが使用される n 予防は水痘ワクチン ( 日本で開発 ) が有効
EB ウイルス感染症 (Epstein-Barr virus) n Epstein と Barr がアフリカのバーキットリンパ腫の病因ウイルスとして発見
伝染性単核症 (Infectious Mononucleosis: IM) n 症状 : 発熱 咽頭痛 頸部リンパ節腫脹 肝脾腫 n 検査所見 : 末梢血異型リンパ球増加 肝機能障害 n 合併症 : 外傷による脾破裂 n 診断は EBV 特異 抗体測定により
EBV 抗体価の動き
EBV 抗体価による診断 Clinical Status IgM-VCA IgG-VCA EA-D EA-R EBNA Negative <1:8 <1:10 <1:10 <1:10 <1:2.5 Acute primary infection 1:32 to 1:256 1:160 to 1:640 1:40 to 1:160 (-) (-) to 1:2.5 Recent primary infection (-) to 1:32 1:320 to 1:1,280 1:40 to 1:160 (-) 1:5 to 1:10 Remote infection (-) 1:40 to 1:160 (-) (-) to 1:40 1:10 to 1:40 Reactivation (-) 1:320 to 1:1,280 (-) 1:80 to 1:320 (-) to 1:160
EB-VAHS (virus-associated hemophagocytic syndrome) n 通常は B リンパ球に感染する EBV が T リンパ球に感染することで血球貪食症候群 (HPS) が発症する n 症状 : 弛張熱 汎血球減少 肝脾腫 肝機能障害 DIC など n 治療 : 予後不良なことが多く リポ化ステロイド静注 シクロスポリン持続点滴 血漿交換 骨髄移植など
慢性活動性 EBV 感染症 (Chronic Active EBV Infection: CAEBV) n 持続的あるいは再発する伝染性単核症様症状 n VCA EA 抗体価高値を伴う異常な EBV 抗体反応または病変組織 ( 含末梢血 ) における EBV ゲノム量の増加 n 慢性に経過し既知の疾患とは異なること ( 以上の 3 項目を満たすこと )
サイトメガロウイルス感染症 (Cytomegalovirus: CMV) n 日本人は大多数が周産期或いは乳幼児期に CMV の初感染を受け その後ウイルスは潜伏感染で体内に存在する n 宿主側の様々な要因で CMV は再活性化し 免疫抑制状態では活動性の感染が現れる n 臨床像 : 先天感染 CMV 単核症 間質性肺炎 肝炎 網脈絡膜炎 脳炎 心筋炎など
先天性 CMV 感染症 n 先天性 CMV 感染症は別名巨細胞封入体症とも呼ばれる n 先天性 CMV 感染症の 90% は臨床症状を示さず 5% が軽度の症状を 残り 5% が重症の症状を示す n 症状 : 胎内発育遅滞 肝脾腫 黄疸 血小板減少 紫斑 小頭症 脳内石灰化 網脈絡膜炎 感音性難聴
n 症状を呈する先天性 CMV 感染症は 妊娠時に CMV の初感染を受けた場合に多い n 無症候性の先天性 CMV 感染症は 感音性難聴の主要な原因となる n 診断は 出生後すぐに尿や唾液から CMV を分離するか PCR でウイルスゲノムを検出することで行なう
免疫能が正常の CMV 感染 n 無症候性感染 n CMV 単核症 ( 単核症様症候群 ): 年長児や成人の初感染で 全身倦怠感 筋肉痛 頭痛 発熱 肝脾腫 肝機能障害 異型リンパ球増加などの症状を呈する 症状は軽症で 2~3 週間で自然軽快する
免疫抑制状態での CMV 感染 n 間質性肺炎 ( 最も頻度高い ) n 肝炎 n 網脈絡膜炎 n 食道炎 腸炎 消化管潰瘍 n 骨髄移植後とAIDS 患者で発症率が高い
CMV 感染症の治療 ( 免疫抑制患者において ) n ガンシクロビル n フォスカーネット n 免疫グロブリン製剤
Human Herpesvirus-6 and 7 (HHV-6, HHV-7) n 突発性発疹の病因ウイルスである
突発性発疹 n 症状 : 突然の発熱で発症し 高熱が 3~4 日持続する カタル症状に乏しく 高熱のわりに全身状態は良好である 生後初めての発熱であることも多い 解熱と同時に顔面 ~ 体幹に淡いピンク色の斑状丘疹が出現し 痕を残さず消退する 経過中下痢を伴うことが多い
n 身体所見 : 大泉門膨隆 永山斑 ( 軟口蓋に出現する粘膜小丘疹 有熱期に出現し早期診断の根拠となる ) n 突発性発疹に 2 度罹患することがある : 初回は HHV-6 初感染で 2 度目は HHV-7 の初感染である場合が多い n 突発性発疹は生後 4 ヵ月から 1 歳までに好発する n HHV-6,7 は初感染後生体内に潜伏感染し 宿主の免疫能低下時に再活性化する
Human Herpesvirus 8 (Kaposi sarcoma-associated herpesvirus) n 1994 年 AIDS 患者のカポジ肉腫 (KS) から見つかった最も新しいヘルペスウイルス n 一般人口の HHV-8 抗体保有率は 10% 未満 しかし AIDS 患者の 30% と KS を合併した AIDS 患者の 80% が HHV-8 抗体陽性である n HHV-8 は成人の AIDS 患者の KS やその他のまれな悪性腫瘍の発生に関与していると考えられている