CLÍNICA GERAL Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? febre( grau C) dor de garganta tosse dor de cabeça dor no peito erupção cutânea palpitação falta de ar inchaço vertigem sensação de sufoco no peito dor de barriga dor no estômago hipertensão dormência, formigamento boca seca perda de peso flatulência (aumento da circunferência abdominal) falta de apetite vômito náusea diarréia sangue nas fezes cansaço sinto cansaço facilmente outros Desde quando? ano mês dia Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentando? simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? á fez alguma cirurgia? Recebeu transfusão de sangue? simnão simnão simnão A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
CIRURGIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? febre( grau C) dor de barriga ferimento, lesão queimadura tem nódulos torção dormência, formigamento perda de peso coceira cálculos renais inchaço hemorróidas hematoquesia, fezes com sangue glándula tiróide hérnia outros pescoço pulmão mamilo estômago umbigo intestino Desde quando? ano mês dia Circule os locais onde apresenta os sintomas. Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentando? simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? Já fez alguma cirurgia? Recebeu transfusão de sangue? Teve algum problema com a anestesia? simnão simnão simnão simnão Assinalar somente as pessoas com carta de apresentação. Tem o filme da radiografia (chapa)? Tem o resultado do exame da endoscopia? simnão simnão
A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
ORTOPEDIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? febre( grau C) dor ferimento, lesão queimadura caroço está inchado coceira formigamento torção perda de peso outros Desde quando? ano mês dia Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Circule os locais onde apresenta os sintomas. Está amamentando? simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? Já fez alguma cirurgia? Recebeu transfusão de sangue? Teve algum problema com a anestesia? simnão simnão simnão simnão A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
NEUROLOGIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? dor de cabeça vertigem náuseas vômito tinido nos ouvidos tensão nos ombros dormência, formigamento tremor nas mãos e pernas perda de consciência dificuldade de ouvir dificuldade de ver dificuldade para andar dificuldade para movimentar mãos e pernas outros Desde quando? Bateu a cabeça? simnão ano mês dia Qual parte da cabeça bateu? ano mês dia a parte frontal da cabeça do lado direito Foi acidente de trânsito? atrás da cabeça do lado esquerdo simnão Perguntas para pessoa com dor de cabeça. Onde está doendo? Como é a dor? latejante intensa insuportável aguda constante (sempre) outros Quando a dor é mais forte? a parte frontal da cabeça atrás da cabeça do lado direito do lado esquerdo a cabeça inteira manhã tarde noite o dia todo Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não
Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentanto? simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? simnão Bebe bebida alcoólica? sim ml por diamlnão Fuma cigarros Já fez alguma cirurgia? sim cigarros por dianão simnão Teve algum problema com a anestesia? simnão A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
PSIQUIATRIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? Não consigo dormir. Falo mais do que normal. Tenho ansiedade e ataque de pânico. Escuto vozes, mesmo sem ter pessoas ao redor. Me sinto deprimido. Não tenho ânimo. Sinto que estou sendo vigiado. Tenho ânimo demasiado. Perco a consciência. Quero morrer. Excito-me com facilidade Uso de violência Outros. Desde quando? ano mês dia Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não nome do acompanhante relação com a própria pessoa familiaamigooutros a decisão da consulta partiu de quem? a própria pessoafamiliaresamigopolíciacompanheiro de trabalho outros Qual é o objetivo da consulta de hoje? diagnóstico tratamento carta de apresentação outros atestado médico internação segunda opinião Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentando? simnão Atualmente está em tratamento de alguma doença? simnome da instituição médicanão Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não
Já teve alguma doença até agora? Demência dependência de álcool ou drogas transtornos do humormaniatranstorno bipolardepressão pânico transtornos de personalidade atraso mental insônia transtornos do desenvolvimento psicológico epilepsia esquizofreniatranstorno do déficit de atenção com hiperatividade outros A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
PEDIATRIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome da criança homem mulher data de nascimento endereço Você tem seguro de saúde? ano mês dia idade telefone simnão nacionalidade idioma Qual é o problema? febre( grau)dor de garganta tosse convulsão indisposição mal humor inchaço dor de cabeça dor de barriga dor no peito erupção cutânea dor de estômago vômito falta de apetite náusea ganho de peso insuficiente diarréia sangue nas fezes não está tomando muito leite outros Desde quando? Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? sim remédio ovoleite comidaoutrosnão Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Que tipo de remédio a criança consegue tomar? xaroperemédio em pócomprimido/cápsula Como foi o parto? peso do bebê gidade da mãe parto normal parto anormal parto cesariano Vacinas preventivas que já tomou Hib Pneumocócica Pólio DTV/IPV tetravalentes conjuntos DTP/IPV (contra Difteria, Tétano e Coqueluche/ Pólio Inativada) BCG MR (Vacina conjunta de Sarampo e Rubéola) Catapora caxumba Encefalite Japonesa Rotavírus outros Já teve alguma doença até agora? rubéola Catapora sarampo asma caxumba coqueluche apendicite doença de Kawasaki exantema súbito encefalite japonesa convulsão febril outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? desde ano mês dia simnão Já fez alguma cirurgia? Teve algum problema com a anestesia? simnão simnão A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
DERMATOLOGIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? febre( grau C) dor coceira queimadura erupção eczema equimose(mancha) pinta mancha pé-de-atleta está úmido (secreção ou pus) outros Desde quando? ano mês dia Há mudança nos sintomas? simnão Circule os locais onde apresenta os sintomas. Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentando? simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? Já fez alguma cirurgia? Teve algum problema com a anestesia? simnão simnão simnão A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? gravidez menstruação anormal corrimento vaginal Dor na parte inferior do abdômen hemorragia anormal do órgão genital pólipo cisto no ovário coceira na vagina mioma no úteroexame preventivo de câncer infertilidade anemia outros Quanto a menstruação Quando foi a sua primeira menstruação? Quando foi a menopausa Seu ciclo menstrual é regular? idadeanos idadeanos simnão intervalo 28dias30diasdiasirregular Quantos dias dura a menstruação? Durantedias volume de sangue menstrual Tem cólicas menstruais excessivo normal escasso simnão Quando foi a sua última menstruação? Quantas vezes você ficou grávida? mês dia gravidez vezes partosvezesparto normalvezes parto anormalvezes abortovezesaborto naturalvezes aborto induzidovezes outros gravidez ectópico mola hidatiforme Para as gestantes: deseja fazer o parto neste hospital? simnão Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Fez algum exame preventivo de câncer? simnão ano mês dia Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide doença venérea outros
Já fez alguma cirurgia? Recebeu transfusão de sangue? simnão simnão Histórico de doenças na família pai verdadeiro mãe verdadeiro irmãos irmãs marido filhos idade com saúde não é saudável doenças hereditárias hipertensão arterial diabetes câncer A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão doenças
OFTALMOLOGIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? olho direito olho esquerdo ambos os olhosolhos lacrimejantes dor nos olhos secreção nos olhos inflamação sensação de cisco no olho visão pouco nítida imagem dupla ofuscamento da visão outros Desde quando? desde ano mês dia Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutrosnão Atualmente está tomando algum remédio? simse tiver favor mostrar. não Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentando? Teve algum problema com a anestesia? simnão simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireoide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? Tem alguém na família com doença nos olhos? simnão simquem?qual doença? não A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
OTORRINOLARINGOLOGIA (OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA) Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? febre( grau C) cabeça pesada dor de cabeça Sintomas do ouvido direita esquerda ambos dor no ouvido pus no ouvido zumbido no ouvido cerume tontura dificuldade em ouvir sensação de ouvido entupido Sintomas do nariz nariz entupido secreção nasal espirro hemorragia nasal ronco perda do olfato Sintomas da garganta dor na lingua dor de garganta tosse catarro sensação de algo preso na garganta rouquidão dificuldade para engolir inchaço do rosto / pescoço outros Desde quando? Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão ano mês dia Está amamentando? Bebe bebida alcoólica Fuma cigarros Já fez alguma cirurgia? simnão sim ml por diamlnão sim cigarros por dianão simnão Recebeu transfusão de sangue? Teve algum problema com a anestesia? simnão simnão A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão
ODONTOLOGIA Marque com os itens correspondentes abaixo. ano mês dia nome homem mulher data de nascimento endereço ano mês dia telefone Você tem seguro de saúde? nacionalidade simnão idioma Qual é o seu problema? dor de dente caiu a obturação dor na gengiva tratar o dente com cáries quero fazer dentadura quebrou a dentadura quero corrigir a posição dos dentes exame dentário quero remover tártaro e placa dental halitose outros Tem reação alérgica a remédio ou alimentos? simremédiocomidaoutros não Atualmente está tomando algum remédio? sim Se tiver favor mostrar.não Teve algum problema com a anestesia? Extraiu algum dente? simnão simnão Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida? simmêsesnão Está amamentando? simnão Já teve alguma doença até agora? doença gastrointestinal doença do fígado doença cardiáca doença renal tuberculose diabetes asma hipertensão arterial AIDS doença da tireóide sífilis outros Atualmente está em tratamento de alguma doença? simnão Que tipo de tratamento deseja. Quero tratar todos os dentes com problema. Quero tratar somente o dente que está doendo. Posso pagar as despesas médicas mesmo que não sejam cobertas pelo seguro. Quero tratar dentro da cobertura do seguro. Gostaria de decidir após a consulta. A partir de agora poderá trazer o tradutor por conta própria? simnão