A case of acute onset primary biliary cirrhosis. Takashi NAKAI, Kiyohide KIOKA, Hideto OIYA, Kouji SANO, Tetsuya AOKI, Yasuko MORIYOSHI, Osamu KURAI, Hiroko NEBIKI, Kiyotaka OKAWA, Hiroko OKA, Shigeyoshi HARIHARA1), Takeshi INOUE2) and Tetsuo KUROKI3) 1) Department of Gastroenterology, 2) Department of Pathology. Osaka City General Hospital, 3) Third Department of Internal Medicine, School of Medicine. Osaka City University.

Table 2.甲 る 自 己 免 疫 性 胆 管 症3)に関 して も,組 織 所 見 は 合 状腺 機 能 検 査 致 す る もの の,抗 核 抗 体 陰 性,AMAお よびAMA- M2が 陽 性 を呈 す る こ と な どか ら,否 定 的 と考 え ら れ た.ま たHLA検 ラ スIIでPBCと 索 で はDR8が 検 出 さ れ,ク 比 較 的 相 関 が 高 い と す る従 来 の 報 告4)と一 致 す る.し か しPBCに お け るHLAタ イ ピ ン グ につ い て の 一 定 の 見解 は な く,今 後 の さ らな る 検 討 が 期 待 され る. ル 酸(UDCA)600mg/日 の 内服 を開 始 した と こ ろ 両 者 と も 改 善 し た.約1カ 月 後 に はALTは 正 め,以 前 か ら無 症 候 性 のPBCが 常 化 し た が,ALP385IU/l,LAP101IU/l,γ-GTP 88IU/lと 胆 道 系 酵 素 が 若 干 高 値 で あ っ た.約2 カ 月 後 に はALPは 下 し て い た が,抗 自験 例 にお い て急 性 肝 障 害 の 発 症 以 前 にAMA 測 定 あ る い は組 織 学 的 検 討 が な さ れ て い な い た 正 常 化 し,AMAは80倍 と低 核 抗 体 は全 経 過 を通 じて 陰性 で 存 在 して い た 可 能 性 は 完 全 に は 否 定 出 来 な い.し か し約7年 来, 健 診 に て 肝 機 能 検 査 を 定 期 的 に 施 行 され て い た が,胆 道 系 酵 素,膠 質 反 応 を 含 め 一 度 も肝 機 能 異 月 後 に施 行 した エ コ ー下 肝 生 常 を 指 摘 さ れ た既 往 が な く,ま た肝 障 害 改 善 後 も 検 で は 前 回 と比 較 して 肝 細 胞 の 腫 大 は改 善 して い 胆 道 系 酵 素 が 軽 度 高 値 を呈 して い る点 な どの 臨床 た(Figure 経 過 よ りPBCの 推 移 し た.ま た1カ 1d).退 院 後 は ト ラ ン ス ア ミナ ー ゼ の 再 上昇 は 認 め ら れ て い な い.ま は 機 能 的 にeuthyroidismと 経 過 観 察 と な り,増 た 橋 本 病 に 関 して 考 え ら れ,無 投 薬 で 悪 傾 向 は 認 め て い な い. II 考 察 に お け るPBCの 急 性 発 症 あ る い は急 性 肝 障 害 を 契 機 に判 明 した 例 は検 索 し えた 範 囲 で は 学 会 報 告 で は5例5) 8)認め られ るが,原 著 と して は堤 ら9)の 近 年,健 診 の普 及 や 医 療 従 事 者 の 意 識 の 向 上 な どに よ り無 症 候 性 のPBCが 発 症 が 急 激 な トラ ン ス ア ミナ ー ゼ 上 昇 期 に あ る の で は な い か と考 え られ た.本 邦 多 く報 告 さ れ る よ う 1例 の み で あ り比 較 的 ま れ と考 え られ る.自 験 例 を含 め た 報 告 計7例 の 検 索(Table は男性 例 が4例 究 班 に よ る 平 成5年 度 のPBC全 興 味 深 い点 で あ り今 後検 討 の 余 地 が あ る.ま た, 無 症 候 性PBCが64.6%を 国 調 査 集 計1)では 占 め て お り,増 加 傾 向 を 占め 一 般 的 なPBCの 3)で に な っ た.厚 生 省 特 定 疾 患 難 治 性 の 肝 疾 患 調 査 研 疫 学 とは異 な り, 組 織 所 見 は 門 脈 域 で は ほ ぼ 全 例 がScheuer Iま た に あ る.自 験 例 で も急 性 肝 障 害 に と もな う全 身倦 はII期 の 病 態 で あ り,実 質 域 で は 巣 状 壊 死 を と 怠 感 は 認 め た が,PBCに 特 徴 的 と され る皮 膚掻 も な う例 もあ っ た. 痒 感 や 黄 疸 は 認 め ず,無 症 候 性PBCに 分 類 され る. 自験 例 で は トラ ンス ア ミナ ー ゼ が 一 過 性 に せ よ 比 較 的 高値 を呈 した に もか か わ らず,実 自験 例 で は 発 症 時 トラ ンス ア ミナ ー ゼ が 胆 道 系 質域 の壊 死 像 は 乏 しか っ た.し か しグ リ ソ ン鞘 周 囲 に は 中 酵 素 に比 べ 比 較 的 高 値 を 呈 し,急 性 ウ イ ル ス性 肝 等 度 のpiecemeal 炎 あ る い はAIHを 疑 い精査 をすす め たがす べ て 発 症 に と も な い,炎 症 主 座 で あ る グ リ ソ ン鞘 の 近 否 定 的 で あ り,ス ク リ ー ニ ン グ 目 的 で 測 定 し た 接 領 域 の 肝 細 胞 の 変性 壊 死 を 惹 起 した と も推 測 AMAが640倍 で きる.Portmannら10)はPBCの と 強 陽性 を 示 し た.自 疾 患 で の 鑑 別 と し て,mixed type CAH/PBCが あ げ られ る が 林 ら2)によれ ば,mixed 抗 核 抗 体 も100%陽 AMA-M2が 己免 疫性 肝 typeの 場 合, 性 を 示 す こ と や,本 例 では 明 ら か に 陽 性 で あ る こ と,組 織 学 的 にAIHを 疑 わせ る 所 見 は 認 め なか っ た た め 否 定 した.ま た,最 近 そ の疾 患 概 念 が 議 論 と な っ て い necrosisを 認 め,PBCの 急性 胆管 障害 に とも な う 小 葉 辺 縁 部 肝 細 胞 のcholate stasisやmal lory体 の 出 現 な どの 所 見 を 総 合 してbiliarypiece meal necrosisと 記 戴 して い る.ま たNakanuma11) はPBCに お い て 門 脈 域 の 病 変 に加 え,胆 汁 う っ 滞 の な い 早 期 例 に もlobular hepatitis像 が 認 め ら れ る と報 告 し て い る.さ ら に 円 山 ら12)はPBCで

Figure 1.病 理 組 織 所 見:a)グ 色, 40).b)強 拡 大 像(HE染 時 の 組 織 像(HE染 リ ソ ン 鞘 域 で は 小 葉 間 胆 管 上 皮 の 壊 死 や 胆 管 消 失,リ 色,x100),c)肝 細 胞 の 淡 明 化 と 好 酸 小 体(HE染 ン パ 球 浸 潤 を 設 め た(HE染 色, 100),d)肝 機 能改 善 色, 40) Table 3.急 性 発 症 急 性 肝 障 害 を契 機 に 判 明 したPBCの 本 邦報 告 例(学 会 報 告 を含 む) :記 載なし は 肝 細 胞 の 障 害 が 胆 管 上 皮 の 障 害 機 序 と同 様 に, 細 胞 接 着 に よ り惹 起 され る可 能性 が あ る と報 告 し サ イ トカ イ ンの 作 用 で 肝 細 胞 とTリ て い る.自 験 例 に お い て グ リ ソ ン鞘 を 中心 と した ンパ 球 と の

イ ド投 与 を要 し た例 もあ り,確 立 され た もの は な い と考 え られ る.ス テ ロ イ ド投 与 を 要 し た,小 崎 らの47歳 の女 性 例6)は抗 核 抗 体 陽 性 のAIH合 併例 で 肝 実 質 のfocal necrosisを 認 め て お り,ま た水 野 らの63歳 の 男 性 例7)は抗 核 抗 体 は 陰 性 で あ るが, 黄 疸 の 発 現 と組 織 学 的 に壊 死 像 を認 め た と報 告 し て い る.こ れ らの 例 で は と もに肝 実 質 域 の 壊 死 に よ る 病 態 が み ら れ,特 に 小 崎 ら の 症 例 はAIH様 の 病 態 が 多 分 に 関与 して い る もの と推 測 さ れ る. AIH合 Figure 2.入 併PBC例 に お け る ス テ ロ イ ドの 有 効 性 に つ い て は一 致 し た見 解 は な く,有 効 例 の 報 告 と と 院 後 経過 も に,中 尾 らの 有 効 で な い とす る報 告14)もあ る. 自験 例 で は まずSNMCを 投 与 した と こ ろ トラ ンス ア ミナ ー ゼ と胆 道 系 酵 素 が 改 善 傾 向 に あ っ た が,再 び胆 道 系 酵 素 が 上 昇 した.組 織 学 的 にPBC と判 明 し,UDCAを 追加 投 与 した と ころ胆 道系 酵 素 の 改 善 も認 め,投 常 化 し た.ま 与2カ たPBC3例 月 後 に はALPは 正 の発症 期 の経 過 を観 察 し え た もの に鈴 木 ら15)の 報 告 が あ る が,そ れ らの 発 症 契 機 に は い ず れ も薬 剤 の 関 与 が 示 され て い る.自 験 例 に て も詳 細 な 問 診 を行 っ た が 急 性 肝 障 害 の 発 症 契 機 を疑 わす,薬 剤 を含 め た 他 の 要 因 は 見 い だせ な か っ た. ま た,PBCは そ の 多 彩 な 合 併 症 と と も に,他 の 自己 免 疫 性 疾 患 を合 併 す る こ とが しば し ば認 め られ る.平 成5年 度 のPBC全 併 症 と し て はSjogren症 り,続 い て 橋 本 病6.3%,リ 国 調 査 集 計1)では合 候 群 が17%と 最多 であ ウ マ チ 性 関 節 炎5.4% とな って い る.自 験 例 で は 血 液 検 査 上,橋 併 例 と診 断 した.し か しFT3,FT4は 本病合 正 常 かあ る い は 軽 度 の低 下 の み で あ り,橋 本 病 に よ る全 身症 状 も乏 し く,甲 状 腺 機 能 異 常 が 自験 例 の 経 過 に影 Figure 3.病 理 組 織 学 的 所 見(免 陰 性( 100),b)CD8:陽 疫 染 色):a)CD4: 響 を 及 ぼ した可 能 性 は低 い と考 え られ る が,甲 状 性( 100). 腺 機 能 低 下 症 に よ る 肝 障 害 に つ い て はAST, ALT,LDHな リ ン パ 球 サ ブ セ ッ トの 免 疫 染 色 で はCD4陰 CD8陽 性 で あ っ た(Figure る とPBC肝 あ り,進 3a,b).石 組 織 早 期 に はCD8陽 行 例 で はCD4陽 性, 橋13)に よ 性細胞 が優 勢 で 性 細胞 が優 勢 とな る と お こ る と考 え られ て い る16).金 森 ら17)の 検 討 によ る と,甲 状 腺 機 能 低 下 症 に お け るAST ALT値 の 上 昇 は15%で あ り,心 不 全 や 他 の 肝 疾 患 の 合 併 が な い 場 合 は軽 度 で あ り,150IU/lを 越 える高値 を示 す 例 は ま れ で あ る と報 告 して い る.ま たPBC さ れ て い る. 治 療 は 安 静 の み で 軽 快 し た 例 も あ る が,ス どの酵素 の代謝 が遅延 す る ため に テロ と橋 本 病 合 併 例 で は 三 木 ら18)の甲 状 腺 ホ ル モ ン薬

3) Ben-Ari Z, Dhillon AP. Sherlock S : Autoimmune cholangiopathy : part of the spectrum of autoim mune chronic active hepatitis. Hepatology 18 (1), 1993 : 10-15 4) Maeda T, Onishi S, Saibara 'F. et al : HLA DRw8 and primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 103.1992 : 1118 10) Portmann BC, MacSween RNM : Diseases of the intrahepatic bile ducts. In : MacSween RNM et al. ed.. Pathology of the liver. Churchill Livingstone. London, 477-512, 1994. 11) Nakanuma Y : Necroinflammatory changes in he patic lobules in primary biliary cirrhosis with less well-defined cholestatic changes. Hum Pathol 1993, 24 : 378-383 16) Larsen PR, Ingbar SII : The Thyroid gland. In : Textbook of Endocrinology, Sunders. Philadel phia, 1992, 357-487