2018 年度健診 ( 検診 ) 費用立替受診について 対象者 : 受診日において日立健保加入の家族 任継 特退の方 同居 扶養されている方でも 日立健保に加入されていない場合には補助対象外となります また 遡って脱退となった場合は補助金を返金いただきます 受診期間 :2018 年 4 月 1 日 2019 年 3 月 31 日 請求期限 :2019 年 4 月 15 日 ( 月 ) 到着分まで 補助回数 : 基本健診は人間ドックを年度に1 回 ( 他の基本健診を受診済の場合は補助対象外となります ) 部位検診 ( オプション ) は 部位検診項目ごとに年度に1 回となります 人間ドック等の健診の検査項目に部位検診の補助対象検査方法が含まれている場合 部位検診としての補助は対象外となります 立替受診で補助金請求できる健診 ( 検診 ) 健診 ( 検診 ) 項目補助対象年齢個人負担額補助対象検査方法注基本健診費用の30% 健人間ドック 程度診28,000 請求用紙 ( 裏面 ) 人間ドック項目表の通り部位検 家族 任継 特退用 補助対象年齢は 2019 年 3 月 31 日時点の年齢です 健保補助上限額 子宮頸がん検査 25 歳以上診( 下限 6,000 ) 2,800 内診 ( もしくは経膣超音波 ) + 医師採取頸部細胞診 注 1 頸動脈超音波動脈硬化度検査 2,500 補助上限額を血圧脈波 肝炎ウィルス検査 超過した額 2,000 HBs 抗原 +HCV 抗体注 1 乳房 X 線 ( マンモグラフィ ) 乳がん検査 30 歳以上 3,500 乳房超音波 注 2 腹部検査 30 歳以上 3,500 腹部超音波 注 3 甲状腺機能検査 3,500 甲状腺ホルモン (TSH FT3 FT4など ) 肺がん検査 7,000 胸部 CT ABC 検診 ABC 検診 ( ヘリコバクターピロリ抗体 3,500 ( 胃がんリスク検査 ) +ペプシノゲン法 ABC 判定 ) 注 1 脳 MR 検査 脳ポイント年齢 20,000 頭部 MRI+ 頭部 MRA 注 4 前立腺がん検査 50 歳以上 1,500 腫瘍マーカー (PSA) 歯周病検診歯科検診 16 歳以上 3,000 ( 問診 口腔内検査 保健指導など ) 注 1: の部位検診については 補助対象検査方法を全て実施した場合のみ補助対象となります 例 1) 子宮頸がん検査を 頸部細胞診 のみ受診 ( 内診もしくは経膣超音波を受診していない ) 場合は補助対象外 例 2) 脳 MR 検査を 頭部 MRI のみ受診の場合は補助対象外 注 2: 乳がん検査は 乳房 X 線 乳房超音波 の両方を同日 同健診機関でオプション受診した場合のみ 健保補助上限額が6,500 まで増額となります 乳房 X 線 乳房超音波 を別日 ( または別機関 ) で受診した場合は補助上限増額の対象外です 乳がん検査が人間ドックに含まれる場合は 部位検診 ( 乳がん検査 ) の補助対象外です 注 3: 人間ドック受診者は補助対象外です ( 腹部超音波は人間ドックの項目に含まれるため ) 注 4:2018 年度の脳 MR 検査補助対象者 ( 脳ポイント年齢 ) は下表の通りです 下記の期間に誕生日が該当する方 補助対象年齢 下記の期間に誕生日が該当する方 補助対象年齢 1945 年 (S20 年 )4 月 1 日 1946 年 (S21 年 )3 月 31 日 73 歳 1948 年 (S23 年 )4 月 1 日 1949 年 (S24 年 )3 月 31 日 70 歳 1951 年 (S26 年 )4 月 1 日 1952 年 (S27 年 )3 月 31 日 67 歳 1954 年 (S29 年 )4 月 1 日 1955 年 (S30 年 )3 月 31 日 64 歳 1957 年 (S32 年 )4 月 1 日 1958 年 (S33 年 )3 月 31 日 61 歳 1960 年 (S35 年 )4 月 1 日 1961 年 (S36 年 )3 月 31 日 58 歳 1966 年 (S41 年 )4 月 1 日 1967 年 (S42 年 )3 月 31 日 52 歳 1969 年 (S44 年 )4 月 1 日 1970 年 (S45 年 )3 月 31 日 49 歳 1972 年 (S47 年 )4 月 1 日 1973 年 (S48 年 )3 月 31 日 46 歳 1975 年 (S50 年 )4 月 1 日 1976 年 (S51 年 )3 月 31 日 43 歳 1978 年 (S53 年 )4 月 1 日 1979 年 (S54 年 )3 月 31 日 40 歳 1983 年 (S58 年 )4 月 1 日 1984 年 (S59 年 )3 月 31 日 35 歳 1963 年 (S38 年 )4 月 1 日 1964 年 (S39 年 )3 月 31 日 55 歳
家族 任継 特退用 請求方法 健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) に必要事項を記入し 領収書の原本 ( レシート不可 要領収印 ) 健診結果コピーを添付して 送付先( 専用宛先 ) へお送りください ご提出いただいた領収書は返却できません 健診結果のコピーは必ず添付してください ( 補助請求検査項目は全て提出が必要です ) 必要書類 (1) 健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) 家族 任継 特退用 (2) 領収書の原本 ( レシート不可 要領収印 ) 領収書には以下 5 項目の記載が必要です 1 受診 / 2 健診機関名 / 3 受診者氏名 / 4 金額 ( 健診内容毎の内訳 ) 5 但書き : 人間ドック代 もしくは 部位検診の検査方法( 乳房 X 線検査代など ) の記載 (3) 健診結果コピー 健診結果は 必ず 請求書と同時にご提出ください ( 提出が無い場合 補助をお支払いできません ) 送付先( 専用宛先 ) 119-0234 ( 一社 ) 労働保健協会事務センター 日立健康保険組合窓口 個人立替担当 行 住所は不要です また 海外からの送付はできません 封筒に切手を貼り 必ず郵便でお送りください ( 社内便や宅配便などでは受付できません ) 健診補助金請求専用の宛先ですので 他の書類を同封しないでください 支払い 振込時期が変更になっています 毎月 15 日 ( 到着分 ) 締切り 翌々月末支払い ( 土 日 祝日の場合は前倒し ) 注意事項 健診 ( 検診 ) 費用の補助請求は 申請者 1 名につき 補助金請求書 1 枚とし 原則 1 回にまとめて請求してください ( 例 : 人間ドックと部位検診を別で受診した場合 人間ドックと部位検診をまとめて一度に請求 ) 従業員の方は所属事業所へ補助金を請求してください また 海外赴任へ同行の家族が海外で受診した場合も 被保険者の所属事業所へお手続きください ( 本用紙は使用できません ) 請求内容審査の際 申請書にご記入いただいた電話番号 住所にご連絡させていただく場合や 受診内容について健診 機関に確認させていただく場合がございます あらかじめご了承ください 請求書の記入もれや必要書類の貼付もれ等で審査不可と判断された場合は ご提出書類一式をご返却する場合や お支 払いが遅れる場合がございます あらかじめご了承ください 健診 ( 検診 ) 費用立替受診についてのお問合せ窓口 家族 任継 特退用 TEL 0120-047-489 受付時間 9:00 17:00( 土 日 祝日除く ) 健診 ( 検診 ) 費用補助金請求書 記入例 2018 7 10 太線枠内をご記入ください提出日 毎月 15 日締切 ( 到着分 ) 翌々月末払 記号受診者氏名住所電話 被保険者 1 0 0 0 番号 1 0 0 0 0 0 0 氏名健保太郎 健保 花子 昭和 平成生続柄 53 年 1 月 1 日 123-4567 内容確認等のため書類を送付する場合があります 受取可能な住所をご記入ください 東京都 市 町 - - 03 ー 0000 ー 0000 配偶者健( 印保) 平日の日中に連絡がつく電話番号をご記入ください 特定健診における質問項目 No. 1 2 3 4 人間ドックを受診した方は必ずご回答ください 質問項目回答はい いいえはい いいえはい いいえはい いいえ 血圧を下げる薬の使用をしているインスリン注射または血糖値を下げる薬を使用している中性脂肪やコレステロールを下げる薬を使用している現在タバコを習慣的に吸っている * * 現在 タバコを習慣的に吸っている とは 合計 100 本以上 または 6 ヵ月以上吸っている者であり 最近 1 ヵ月間も吸っている者 受診日 2018 11 21 年 月 日 受診健診機関 病院 健診センター 健保補助額の保項目健診費用 ( 税込 ) 健保記入欄対象年齢上限 ( 税込 ) 険証胃バリウム 37,800 人間ドック を28,000 胃カメラ使用子宮頸がん検査 6,000 25 歳以上 2,800 し1マンモグラフィた3,500 場乳がん検査 2 乳房超音波 30 歳以上 ( セット受診は合12セット受診 6.500 ) 補助健診腹部検査 30 歳以上 3,500 対( 検診 ) 甲状腺機能検査 3,500 象外内容 1 血圧脈波と記号 番号電話健診費用動脈硬化度検査 2 頸動脈超音波 2,500 なり保険証の 記号 12セット受診本件確認の際のます健保補助 (4 肝炎ウィルス検査桁 ) 番号(7 桁 ) ご連絡先を 2,000 肺がん検査 7,000 をご記入ください ご記入ください ABC 検診 3,500 脳 MR 検査脳ポイント年齢 20,000 前立腺がん検査 50 歳以上 1,500 歯科検診 16 歳以上 3,000 銀行 銀行 1 2 3 4 ( フリガナ ) ケンポタロウコード振込先支店口座金融 支店コード 1 2 3 名義機関健保太郎預金 ( 必須 ) 種目 1. 普通 総合 2. 当座口座番号 1 2 3 4 5 6 7 健保組合から支給される補助金は上記口座へ振込み願います 振込みと同時に補助金を受領したものと認めます 検査項目ごとに健診費用 ( 税込 ) をご記入ください 生受診者の生をご記入ください 領収証 ( 例 ) 健診費用全額をお支払いいただいた領収書 ( 原本 ) を提出してください 提出前に必要事項の記載があるかご確認ください ご家族様複数でご利用の場合は 請求用紙をコピーしてお使いください 回答 人間ドックを受診した方のみ はい または いいえ に をつけてください 見本
ります健保補助 請求受付期限 2019 年 4 月 15 日 ( 月 )( 到着分 ) 送付先 : 119-0234 ( 住所は不要 ) 郵便のみ利用可 ( 一社 ) 労働保健協会事務センター日立健康保険組合窓口個人立替担当行 日立健康保険組合御中 2018 年度健診 ( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) 個人情報の取扱いについて同意し 以下のとおり補助金を請求します 家族 任継 特退用 ( 表面 ) 提出日 太線枠内をご記入ください 毎月 15 日締切 ( 到着分 ) 翌々月末払 記号 番号 被保険者氏名 ( 印 ) 受診者氏名 住所 昭和 平成生続柄内容確認等のため書類を送付する場合があります 受取可能な住所をご記入ください 電話 ーー 平日の日中に連絡がつく電話番号をご記入ください 受診日 受診健診機関 人間ドック 項目 胃バリウム胃カメラ 健保補助額の保健診費用 ( 税込 ) 健保記入欄対象年齢上限 ( 税込 ) 28,000 子宮頸がん検査 25 歳以上 2,800 乳がん検査 1マンモグラフィ 2 乳房超音波 12セット受診 30 歳以上 3,500 ( セット受診は 6.500 ) 健診 ( 検診 ) 内容 腹部検査 甲状腺機能検査 1 頸動脈超音波 30 歳以上 3,500 3,500 動脈硬化度検査 2 血圧脈波 2,500 12 セット受診 肝炎ウィルス検査 2,000 肺がん検査 7,000 ABC 検診 3,500 脳 MR 検査 脳ポイント年齢 20,000 前立腺がん検査 50 歳以上 1,500 歯科検診 16 歳以上 3,000 振込先金融機関 ( 必須 ) 預金種目 1. 普通 総合 2. 当座 口座番号 銀行 支店 銀行コード 支店コード 口座名義 ( フリガナ ) 健保組合から支給される補助金は上記口座へ振込み願います 振込みと同時に補助金を受領したものと認めます 特定健診における質問項目 人間ドックを受診した方は必ずご回答ください No. 質問項目 1 血圧を下げる薬の使用をしている 2 インスリン注射または血糖値を下げる薬を使用している 3 中性脂肪やコレステロールを下げる薬を使用している 4 現在タバコを習慣的に吸っている * 回答 * 現在 タバコを習慣的に吸っている とは 合計 100 本以上または 6 ヵ月以上吸っている者であり 最近 1 ヵ月間も吸っている者 脳ポイント年齢 : 年度末年齢が 35 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 歳の方 険証を使用した場合 補助対象外とな[ 添付資料 ] 領収書 ( 原本 ) 次の項目が明記されたものを添付してください 受診 健診機関名 受診者氏名 金額 ( 健診内容ごとの内訳 ) 但書き : 人間ドック代 もしくは 部位検診の検査方法 ( 乳房 X 線検査代など ) の記載 健診結果票 ( コピー ) 支給決定額 支給予定日
腹部超音波採血検ここに領収書 ( 原本 ) をのり付けしてください 領収書をのり付けいただく前に 下記チェック項目をもう一度確認ください 家族 任継 特退用 ( 裏面 ) 添付書類確認事項 (1) 領収書チェック確認事項 領収書は原本であるか確認してください ( レシート コピー不可 ) 領収書に領収印 ( または発行元の朱印 ) があるか確認してください 領収書の記載内容に不足がないか確認してください 1 受診 / 2 健診機関名 / 3 受診者氏名 / 4 金額 ( 健診内容毎の内訳 ) 5 但書き : 人間ドック代 もしくは 部位検診の検査方法( 乳房 X 線検査代など ) の記載 部位検診の検査方法が領収書で確認できない場合は 確認できる書類 ( 健診結果または明細書等 ) を領収書と一緒に提出してください (2) 健診結果コピーチェック確認事項 健診結果のコピーに補助請求検査項目が全て揃っているか確認してください 健診結果のコピーに検査数値が記載されているか確認してください 日立健保人間ドック項目表 分類 検査によって疑われる疾患 検査項目 身体計測 肥満 身長体重 BMI 腹囲肥満度 循環器検査 高血圧 低血圧 不整脈 心臓肥大 心筋梗塞など 血圧心電図心拍数 ( または脈拍数 ) 眼科検査 近視 遠視 緑内障 白内障 眼底出血など 視力眼底眼圧 聴力検査聴力障害聴力 呼吸器検査 胃がん検査 腹部検査 査血液学 肝機能 肺結核 肺がん 肺炎 気管支炎 肺気腫など 胸部 X 線呼吸機能 食道 胃 十二指腸のが 上部消化管 X 線 または ん 炎症 腫瘍 ポリー 上部消化管内視鏡 プなど ( 経口 / 経鼻 ) 肝 膵 腎など各種臓器 の炎症 結石 腫瘍など 白血球数 (WBC) 大腸がん 大腸がん 赤血球数 (RBC) 検査 大腸ポリープなど 貧血 各臓器の 血色素量 ( ヘモグロビン ) 炎症 外傷など ヘマトクリット (Ht) 問診 診察 血小板数 (PLT) MCV MCH MCHC AST(GOT) ALT(GPT) 質問票 ( 特定健診質問項目含む ) 肝臓がん 肝硬変 γ-gt(γ-gtp) 肝炎 脂肪肝 アルカリフォスファター アルコール性肝炎 ゼ (ALP) 膠原病など総蛋白 (TP) アルブミン (ALB) 結果通知 ( メタボリックシンドローム判定 ) 総ビリルビン (T-Bil) 分類検査によって疑われる疾患検査項目採血検査脂質 腎機能 糖代謝 血清学 尿検査 動脈硬化 高脂血症 肥満症など 痛風 腎結石 糖尿病性腎炎 脱水症など 糖尿病 各臓器の炎症 外傷 感染症など 腎疾患 尿路感染症など 総コレステロール (TC) HDL-コレステロール (HDL-C) LDL-コレステロール (LDL-C) 中性脂肪 (TG) 尿酸 (UA) クレアチニン (CRE) egfr 空腹時血糖ヘモグロビンA1c (HbA1c) CRP 蛋白糖潜血 PH 比重沈渣便潜血 (2 日法 )