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きみえわくや
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個別対応の食事療法個々人の生活習慣を尊重した個別対応の食事療法がスムーズな治療開始と継続のために必要であり,

管理栄養士による食事指導実際の食事指導には, 管理栄養士があたることが血糖コントロールに有用である 3).

身体活動 ) 量や従来の食事摂取量などを考慮して, 医師が摂取エネルギー量を決定する.

1 3 食事療法について食事療法は, すべての糖尿病患者において治療の基本である. 食事療法の実践により, 血糖コントロール状態が改善される 1, 2, a). 個別対応の食事療法個々人の生活習慣を尊重した個別対応の食事療法がスムーズな治療開始と継続のために必要であり, そのためには食事内容をはじめ, 食事の嗜好や時間などの食習慣や身体活動量などをまず十分に聴取する. 管理栄養士による食事指導実際の食事指導には, 管理栄養士があたることが血糖コントロールに有用である 3). 管理栄養士が食品交換表を用いて栄養指導することが多いが, 患者の理解が不十分な場合は, 実際の食品やフードモデルなどを用いて指導する. 摂取エネルギー量の決定血糖値, 血圧, 血清脂質値, 身長, 体重, 年齢, 性別, 合併症の有無, エネルギー消費 ( 身体活動 ) 量や従来の食事摂取量などを考慮して, 医師が摂取エネルギー量を決定する. 肥満者や高齢者では低い方に設定するなど, 症例ごとの病態も考慮する. 摂取エネルギー量算定の目安摂取エネルギー量 = 標準体重身体活動量標準体重 (kg)=[ 身長 (m)] 2 22 身体活動量 (kcal/kg 標準体重 ) =25 30 軽い労作 ( デスクワークが多い職業など ) 普通の労作 ( 立ち仕事が多い職業など ) 35 重い労作 ( 力仕事が多い職業など ) 31

2 三大栄養素の配分炭水化物は指示エネルギー量の 50% 以上 60% を超えない範囲とし 4), たんぱく質は標準体重 1 kg あたり g, 残りを脂質で摂取する. 飽和脂肪酸と多価不飽和脂肪酸は, それぞれ, 摂取エネルギー量の 7%,10% 以内におさめる. 食塩の摂取量食塩の過剰摂取は, 血圧上昇による血管障害を引き起こしたり, 食欲を亢進させるので食塩の摂取量を制限する. 高血圧を合併したものならびに顕性腎症以降の腎症の合併を伴うものでは 6 g/ 日未満に制限する. 食物繊維食物繊維摂取は血糖コントロール状態の改善に有効であり, 血中脂質レベル ( コレステロール, トリグリセライド ) も低下させる 5). 食品の種類数食事制限によるビタミン, ミネラルの摂取不足を防ぐためにできるだけ多くの食品数を摂取させる. 摂取エネルギー食事療法を行うことにより, 血糖コントロール状態は改善するため 1, 2, a), すべての糖尿病患者にとって食事療法は糖尿病治療の基本である. また, 個々の症例の長期にわたる食習慣を加味した個別の食事指導を実践することが必要とされる 3, 6). したがって, 血糖値, 血圧, 血清脂質値, 身長, 体重, 年齢, 性別, 合併症の有無やエネルギー消費 ( 身体活動 ) などを十分に評価して, 摂取エネルギー量を調節する必要がある. 肥満者や高齢者においては, 摂取エネルギー量を低く設定することが多い. 個々の症例ごとに適切な体重は異なり, 過去の体重歴や現在の BMI を考慮した目標体重を設定し, 良好な血糖コントロールを保てる体重を維持できることが重要である. 摂取エネルギーの適正化は肥満の是正やインスリン抵抗性の改善に有用である. 肥満者ではまず過剰なエネルギー摂取を是正し, 体重の推移を確認しながらその経過により徐々に摂取エネルギー量を低く設定する. 過度の摂取エネルギー制限は短期的には可能だが, 途中で脱落する症例を多く認める. 適切な体重を維持できるエネルギー摂取を行っても血糖などのコントロールが不十分な場合には, 他の治療法でコントロール目標の達成を図る. 炭水化物摂取米国, カナダ, 欧州など多くの欧米のガイドラインでは炭水化物の摂取を 50 60% とし 32

3 3 食事療法ており, を解析した EBM に基づく勧告では 55 65% が提案されている 4). 米国糖尿病協会 (ADA) は炭水化物を少なくとも 1 日 130g 摂取するように勧めている b, c). 日本国内におけるエビデンスはいまだ乏しく, また摂取下限に関するコンセンサスが得られていない現状では 60% を超えない程度とすることが望ましい. 低炭水化物食により体重減少効果を認めた報告もあり 7),ADA は体重減少の目的に短期間の低炭水化物食も効果的と述べているが c) 8),1 年間の体重減少効果については少なくとも低脂肪食とは同等との報告もあり, 特に低炭水化物食が低脂肪食より優れているとはいえない. 食後高血糖の是正のための低炭水化物食の是非が問題となる. 低炭水化物食では低脂肪食に比較し 1 年後の HbA1c を有意に低下させているが, 症例数が少なくまた脱落率が高いため十分なエビデンスとはいえない 9). 低炭水化物食に伴う高たんぱく食は腎症の悪化を招く 10). 低脂肪高炭水化物食 ( 中央値 : 脂肪 24%, 炭水化物 58%) は高脂肪低炭水化物食 ( 中央値 : 脂肪 40%, 炭水化物 40%) と比較し,HbA1c には影響は与えないが, 空腹時インスリン, トリグリセライドを上昇させ,HDL コレステロールを低下させた 11). ただし, 低炭水化物食で動物性のたんぱ 12) く質, 脂質を中心にして摂取した場合, 糖尿病の発症や総死亡, 心血管イベントを増加させたと報告されている 13). 一方, 同様の低炭水化物食でも植物性のたんぱく質, 脂質の 12) 場合には, 糖尿病の発症や総死亡, 心血管イベントを増加させなかった 13). したがって, 炭水化物の配分だけでなく, 食事に含まれるたんぱく質や脂質の質も重要である. 低炭水化物高たんぱく食で動脈硬化が進展することが報告されている. そのメカニズムとして血管修復に関与する血管内皮前駆細胞が減少すること, 低炭水化物食でトリグリセライドは減少するが,LDL コレステロールが増加することなどが考えられている 8). 同様に炭水化物摂取ならびにたんぱく質摂取をスコア化し, 虚血性心疾患や脳梗塞を含む心血管疾患の発症を長期にわたり調査した大規模コホート研究において, 低炭水化物高たんぱく食はそのリスクを経年的に増大させる事実が明らかにされている 14). 最近のメタアナリシスにおいても, 低炭水化物食による長期的な効用は認めず, 死亡リスクが増加することが示されている 15). ADA は三大栄養素の配分は個々の状況に合わせて考慮する必要があるとしており, 低炭水化物食についてはその長期効果は明らかではなく, 食物繊維, ビタミン, ミネラルの不足を招くおそれがあるとし, また食のたのしみも考慮した配分にすべきとしている b). 菓子, ジャム, 清涼飲料などはショ糖を多く含み血糖値およびトリグリセライド値を上昇させるためなるべく少なくすることが望ましい. 米国の成績では果物は糖尿病発症を減 16) 少させるという成績があるが, わが国では果物は皮をむいて食べることが多く, 食物繊維の摂取が少なくなること, 果物の品種の改良により糖分の多いものが多いことを考慮して, 摂取総量には十分に注意を払うように心がけ, 果物は 1 日 1 単位までとする. たんぱく質摂取たんぱく質の摂取量に関しては, 十分な科学的根拠を伴う成績に乏しいが, 標準体重 1 kg あたり g を指示することが多い. 動脈硬化予防の観点から, 動物性たんぱく質を控えめにして, むしろ植物性たんぱく質 ( 大豆製品など ) を摂取することが勧められている 13). 糖尿病腎症を合併した例では, たんぱく制限食が有効である ( 詳細は 8. 糖尿病腎症の治療参照 ). 33

4 脂肪摂取飽和脂肪酸と多価不飽和脂肪酸は, それぞれ, 摂取エネルギー量の 7%,10% 以内におさめることが推奨されている. 魚油に多く含まれる n-3 系多価不飽和脂肪酸 [EPA(eicosapentaenoic acid) や DHA(docosahexaenoic acid) など ] や一価不飽和脂肪酸は, 血糖値やトリグリセライド値を下げる作用もある 17, 18). その他の注意合併症の発症や進展防止には血糖のみならず血圧のコントロールも重要である. 食塩の過剰摂取は, 血圧上昇による血管障害を引き起こしたり, 食欲を亢進させるので食塩の摂取量を制限する. 高血圧を合併したものならびに顕性腎症以降の腎症の合併を伴うものでは6g/ 日未満に制限する. また顕性腎症以降の腎症の合併を伴うものではカリウムも制限する ( 詳細は 8. 糖尿病腎症の治療参照 ). 食物繊維 (1 日 g) は食後血糖コントロールの改善に有効であり, 血中脂質のレベルも低下させる. 野菜は 1 日 350 g 以上摂取することを目標にする. 炭水化物の構成などによって同じエネルギーを有する食品でも血糖の上昇度が異なることが報告され, 食品の GI (glycemic index) として知られている.GI の低い食品は食後の血糖上昇を抑制する効果を有する 19, 20). 精製された白米より玄米や雑穀米のほうが望ましい. 空腹感の強い症例には, キャベツ, 海藻, コンニャク, タケノコ, キノコ類など無低カロリーの食品が有用であるが, 食物繊維としての海藻, コンニャクなどの多食によるヨード過多や低栄養には注意を要する. アルコールの摂取に関しては, 合併症のない例や肝疾患などを有しない血糖コントロールのよい例では必ずしも禁止する必要はないが, スルホニル尿素薬を内服する例では低血糖を引き起こすリスクがあるばかりでなく, アルコールを多飲する例では糖尿病の治療に悪影響を及ぼすので, 飲酒量を自分で制限できない例では禁止することが望ましい 21). アルコールの摂取については,1 日 25 g 程度を上限の目安とし, 毎日は飲酒しないよう指導する. 一般に普及している健康食品やサプリメントについては, 効果に関する客観的エビデンスが乏しく, 製品の管理が不十分なものもあり積極的には勧められない. 小児, 妊産婦, 肥満者における食事療法は各項目に譲る ( 17. 小児思春期における糖尿病 16. 妊婦の糖代謝異常 13. 肥満を伴う糖尿病参照 ). 高齢者の食事療法では加齢に伴う必要な栄養所要量の変化に関する研究は少ない. 高齢者における栄養状態の判定には, 栄養アセスメントと体重が重要である. 高齢者では味覚, 嗅覚の低下, 咀嚼能力の低下, 唾液分泌の低下, 胃酸度の低下, 肝腎機能の低下などが存在することが多く, 筋肉が減少したり栄養状態が不良になりやすい 22). したがって, 高齢者においては食事療法を処方する際に特に栄養不良に陥らない注意が必要である. 高齢者における食事制限による栄養不良や脱水を予防するためには, 同年代の高齢者が摂取する食事内容に含まれる程度の炭水化物量を処方することが望ましい. これに伴う高血糖に対しては薬物療法などを組み合わせることが勧められる. 食事方法に関する指導も糖尿病治療の基本であり, 血糖管理に有効である. 食事回数は 1 日 3 回を基本とし, 可能な限り規則正しく摂取時刻を守り, 欠食しないことが重要であ 34

5 3 食事療法る. また, 早朝の高血糖を避けるため, 夜 9 時以降の食事は控えることが望ましい.1 日 3 食をなるべく均等に, よく噛んで時間をかけて摂取する. 早食いは, 肥満もたらす可能性がある 23). また食事をする際, 野菜を先に食べることで食後血糖の上昇を抑制し HbA1c を低下させ, 体重も減少させることができる 24). 50 歳以上の壮年高齢者では, 咀嚼力の低下により血糖コントロールを乱す可能性がある 25). 糖尿病妊婦では 3 回の食事量が十分でないことも多く,2 4 回の炭水化物を補食に用いて, ケトーシスを防ぐ注意が必要である. 薬物療法中に昼食前あるいは夕食前に低血糖を起こす症例では, 家庭での朝食, 昼食に摂取する炭水化物量が極端に少ないことが原因であることもあり, 薬物療法や運動量の評価に加え, 食事内容の評価も同時に行うことが勧められる. また,1 型糖尿病では運動中の低血糖を防ぐために,1 2 単位の補食が勧められる.1 型糖尿病で強化インスリン治療中の患者では, 食事あるいは間食に含まれる炭水化物の量は食事ごとに皮下注射されるインスリン量の重要な決定因子であるので, 食事ごとの炭水化物量にあわせてインスリン量を調整する必要がある. 外食の際には一般に炭水化物, 油脂の摂取量が多く, 濃厚な味つけ, 野菜不足になる, 偏食しやすい, などの弊害が多く, この点を考慮した摂取の工夫を指導する. 冷凍食品などの加工食品も食塩油脂の含有量が多く, 成分や内容の確認が必要である. 食事指導にあたっては, 糖尿病療養指導に熟練した管理栄養士とともに行うことが望ましい. 日本では栄養食事指導に食品交換表を頻用するが, 十分な理解を得られないこともある. そのような場合は, 実際の食品やフードモデルなどを用いて指導する. 糖尿病では, 炭水化物のなかでも食物繊維を除いた糖質による食後血糖値への影響が大きいことから, 血糖コントロールを行ううえで食事中にどれだけ糖質量が含まれているかを計算することをカーボカウントという. 食事で摂取する糖質量をなるべく規則正しく一定にすることを基礎カーボカウントといい, 食事で摂取する糖質量に応じてインスリン投与量を調節することを応用カーボカウントという. しかしこの方法は炭水化物, たんぱく質, 脂質の量の配分や質にも考慮した健康的な食事を前提にしていることを忘れてはならない. 食事指導に応用カーボカウントを上手に取り入れることは,1 型糖尿病患者の血糖コントロールに有用である 26, 27). 1) United Kingdom Prospective Diabetes Study( UKPDS)Group: UK Prospective Diabetes Study 7. response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting typeⅡ diabetic patients, UKPDS Group. Metabolism 39: , ) Wing RR, Blair EH, Bononi P et al:caloric restriction per se is a significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese NIDDM patients. Diabetes Care 17:30-36, ) Kulkarni K, Castle G, Gregory R et al:nutrition Practice Guidelines for Type 1 Diabetes Mellitus positively affect dietitian practices and patient outcomes. The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc 98:62-70;quiz 71-72, ) Anderson JW, Randles KM, Kendall CW et al:carbohydrate and fiber recommendations for 35

6 individuals with diabetes:a quantitative assessment and meta-analysis of the evidence. J Am Coll Nutr 23:5-17, ) Chandalia M, Garg A, Lutjohann D et al: Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 342: , ) Hanefeld M, Fischer S, Schmechel H et al:diabetes Intervention Study. Multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 14: , )Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y et al(dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT)Group):Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 359: , ) Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M et al:effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors:a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 166: , ) Stern L, Iqbal N, Seshadri P et al:the effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults:one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 140: , ) Raal FJ, Kalk WJ, Lawson M et al:effect of moderate dietary protein restriction on the progression of overt diabetic nephropathy:a 6-mo prospective study. Am J Clin Nutr 60: , ) Kodama S, Saito K, Tanaka S et al: Influence of fat and carbohydrate proportions on the metabolic profile in patients with type 2 diabetes:a meta-analysis. Diabetes Care 32: , ) de Koning L, Fung TT, Liao X et al:low-carbohydrate diet scores and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr 93: , ) Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE et al: Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality:two cohort studies. Ann Intern Med 153: , ) Lagiou P, Sandin S, Lof M et al:low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women:prospective cohort study. BMJ 344:e4026, ) Noto H, Goto A, Tsujimoto T et al:low-carbohydrate diets and all-cause mortality:a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLos One 8:e55030, ) Bazzano LA, Li TY, Joshipura KJ et al:intake of fruit, vegetables, and fruit juices and risk of diabetes in women. Diabetes Care 31: , ) Garg A:High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus:a meta-analysis. Am J Clin Nutr 67(Suppl):577S-582S, ) Friedberg CE, Janssen MJ, Heine RJ et al:fish oil and glycemic control in diabetes:a metaanalysis. Diabetes Care 21: , ) Jenkins DJ, Kendall CW, McKeown-Eyssen G et al:effect of a low-glycemic index or a highcereal fiber diet on type 2 diabetes:a randomized trial. JAMA 300: , ) Giacco R, Parillo M, Rivellese AA et al:long-term dietary treatment with increased amounts of fiber-rich low-glycemic index natural foods improves blood glucose control and reduces the number of hypoglycemic events in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 23: , ) Ben G, Gnudi L, Maran A et al:effects of chronic alcohol intake on carbohydrate and lipid metabolism in subjects with typeⅡ(non-insulin-dependent)diabetes. Am J Med 90:70-76, ) Turnbull PJ, Sinclair AJ:Evaluation of nutritional status and its relationship with functional status in older citizens with diabetes mellitus using the mini nutritional assessment(mna) tool--a preliminary investigation. J Nutr Health Aging 6: , ) Maruyama K, Sato S, Ohira T et al:the joint impact on being overweight of self reported 36

7 3 食事療法 behaviours of eating quickly and eating until full:cross sectional survey. BMJ 337:a2002, ) Imai S, Matsuda M, Hasegawa G et al:a simple meal plan of eating vegetables before carbohydrate was more effective for achieving glycemic control than an exchange-based meal plan in Japanese patients with type 2 diabetes. Asia Pac J Clin Nutr 20: , ) 柴崎貞二, 糟谷知宏, 斎藤誠一郎ほか : 咀嚼能力と血糖コントロールとの関係について. プラクティス 11: , ) 高橋徳江, 内野泰, 綿田裕孝ほか :1 型糖尿病患者の食事療法に食事バランスガイドとカーボカウンティングを組み合わせることの有用性について. 日本臨床栄養学会雑誌 29: , ) Gunn D, Mansell P:Glycaemic control and weight 7 years after Dose Adjustment For Normal Eating( DAFNE)structured education in Type 1 diabetes. Diabet Med 29: , 2012 参考にした資料 a) Pastors JG, Warshaw H, Daly A et al:the evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 25: , 2002 b) Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL et al(american Diabetes Association):Nutrition recommendations and interventions for diabetes:a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 31(Suppl 1):S61-S78, 2008 c) American Diabetes Association:Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 35(Suppl 1):S11-S63,

8 論文コード対象方法結果 1)UKPDS Group, 1990 前後比較試験 2)Wing RR et al, )Kulkarni K et al, 1998 非ランダム化比較試験 4)Anderson JW et al, 2004 システマティックレビュー 5)Chandalia M et al, 型糖尿病 (3,044 人 ) 肥満 2 型糖尿病 (93 人 ) 1 型糖尿病 (54 人 ) 糖尿病患者 2 型糖尿病 (13 人 ) 炭水化物 50%, 脂質 30%, たんぱく質 20% の英国糖尿病協会の勧告に従った食事. 理想体重の 110% 未満 : 1,672 kcal, 理想体重の :1,361 kcal, 理想体重の :1,217 kcal, 理想体重の 150% 以上 : 1,098 kcal[3 ヵ月間 ] 400kcal/ 日群 vs1,000kcal/ 日群 [20 週間 ] ガイドライン使用群 (24 人 )vs コントロール ( 従来の方法 ) 群 (30 人 )[3 ヵ月間 ] 米国, カナダ, 欧州, 英国, インド, アフリカ, 日本などの糖尿病学会が推奨する炭水化物, 食物繊維の摂取に関する勧告および 24 文献を紹介食物繊維中等量食 (24g)vs 高食物繊維食 (50g)[6 週間 ] 447 人の diet failure 群を除く 2,597 人で空腹時血糖値は 11.4± 3.3 から 8.1± 1.8 mmol/l に減少した体重減少とは独立して, カロリー制限が空腹時血糖, インスリン感受性を改善ガイドライン使用群では血糖コントロールは著明に改善糖尿病患者の食事は炭水化物 55% 以上, たんぱく質 12 16%, 脂質 30% 未満, 一価不飽和脂肪酸 12 15% が勧められる. また食物繊維は 25 50g/ 日,glycemic index に関する情報を食品交換表などの教材に収載する高食物繊維食は血糖コントロールを改善し, 高インスリン血症を改善した. 総コレステロール, トリグリセライドも低下した 6)Hanefeld M et al, 1991 インスリン非依存型糖尿病 (1,139 人 ) 介入群 ( 教育群 )(761 人 )vs コントロール群 (378 人 )[5 年間 ] 糖尿病教育は血糖コントロールを改善し, 経口血糖降下薬の必要量を減少させた 7)Shai I et al (DIRECT Group), 2008 肥満患者 (322 人 ) 平均 BMI 31kg/m 2 の肥満患低炭水化物食群は低脂肪食群に者を低炭水化物食, 低脂肪食, 比し体重減少効果は有意であっ地中海食の 3 群に分けて 2 年た ( 4.7±6.5kg vs 2.9 ± 間の体重減少効果を比較 4.2kg) 8)Nordmann AJ et al, 2006 メタアナリシス 9)Stern L et al, 2004 BMI 25 以上の肥満者 (447 人 ) 肥満患者 (132 人 ), サブグループの糖尿病患者 (54 人 ) 炭水化物制限食 (222 人 ) と脂肪制限食 (225 人 ) の比較 6 ヵ月後では炭水化物制限食が脂肪制限食より体重減少が大きかったが,1 年後には両群間で差がみられなかった. 低炭水化物食では低脂肪食に比し LDL- C の上昇を認めた炭水化物制限食と脂肪制限食の炭水化物制限食と脂肪制限食で体重, 血糖コントロールへの影 1 年後の体重減少 ( 肥満患者 ) 響には差がみられなかった. HbA1c は炭水化物制限食で有意に低下していたが, 症例数が少なく (n=54), 脱落率が高い (34%) 38

9 3 食事療法論文コード対象方法結果 10)Raal FJ et al, )Kodama S et al, 2009 メタアナリシス 1 型糖尿病 (22 人 ) 白人 2 型糖尿病 (306 人 ) たんぱく非制限食 (>1.6g/kg/ 日 ) とたんぱく制限食 (0.8 g/kg/ 日 ) で 6 ヵ月後の GFR, 尿蛋白を比較低脂肪高炭水化物食 ( 中央値 : 脂肪 24%, 炭水化物 58%) と高脂肪低炭水化物食 ( 中央値 : 脂肪 40%, 炭水化物 40%) の代謝に及ぼす影響を比較たんぱく非制限食で GFR は有意に低下し, たんぱく制限食で尿蛋白が 2.15( ) g/ 日から 1.13( ) g/ 日へ有意に減少低脂肪高炭水化物食は HbA1c には影響は与えないが, 空腹時インスリン, トリグリセライドを上昇させ,HDL コレステロールを低下させた 12)de Koning L et al, 2011 コホート研究ベースラインに 2 型糖尿病を有炭水化物摂取量で 5 群に分けさない米国人男性 (40,475 人 ) て 2 型糖尿病の発症率を比較低炭水化物食で動物性のたんぱく質, 脂質を摂取した場合は糖尿病の発症リスクが増加した [HR 1.37( )]. しかし植物性のたんぱく質, 脂質を摂取した場合は糖尿病の発症リスクが減少した [HR 0.78 ( )] 13)Fung TT et al, 2010 コホート研究非糖尿病の米国人女性 85,168 人 (34 59 歳 ), 米国人男性 44,548 人 (40 75 歳 ) 炭水化物摂取量で 10 群に分けて全死亡率, 心血管イベントによる死亡率を比較低炭水化物食で動物性のたんぱく質, 脂質を摂取した場合は全死亡, 心血管イベントによる死亡リスクが増加した. 一方植物性のたんぱく質, 脂質を摂取した場合は全死亡, 心血管イベントによる死亡リスクが減少した 14)Lagiou P et al, 2012 コホート研究 15)Noto H et al, 2013 メタアナリシス 16)Bazzano LA et al, 2008 コホート研究 17)Garg A, 1998 メタアナリシス 18)Friedberg CE et al, 1998 メタアナリシス 19)Jenkins DJ et al, )Giacco R et al, 2000 非糖尿病者 (43,396 人 ) 非糖尿病者 (272,216 人 ) 非糖尿病者 (71,346 人 ) 2 型糖尿病 1 型,2 型糖尿病 2 型糖尿病 (210 人 ) 1 型糖尿病 (63 人 ) 平均 15.7 年間, 炭水化物摂取ならびにたんぱく質摂取をスコア化し, 虚血性心疾患や脳梗塞を含む心血管疾患の発症を調査低炭水化物による全死亡, 心血管死亡, 心血管イベント発症のリスクを比較 18 年間,4 年ごとに質問票を用いて食事内容を調査, 糖尿病発症頻度を調査 [ コントロールのないコホート研究 ] 高脂肪食群と高炭水化物食群における脂質, 炭水化物代謝の変動血清脂質, 耐糖能に及ぼす影響高穀物繊維食 (104 人 ) と低 GI 6ヵ月後,HbA1c は低 GI 食食 (106 人 ) の HbA1c 値改善 ( 0.50%) が高穀物繊維食効果の比較 ( 0.18%) より強い改善効果を示した低食物繊維食 (15g)vs 高食物繊維食 (50g) 低炭水化物高たんぱく食は虚血性心疾患や脳梗塞を含む心血管疾患の発症リスクを経年的に増大させた全死亡のリスクは低炭水化物食遵守者で有意に高かった ( 調整リスク比 1.31,95% 信頼区間 ) 果物ならびに緑色葉物野菜の摂取は,2 型糖尿病発症の減少をもたらした. 一方, フルーツジュースの摂取は糖尿病発症の増加をもたらした一価不飽和脂肪酸の高脂肪食は脂質代謝のみならず炭水化物代謝も改善する魚油は血糖コントロールには影響しない. しかし, トリグリセライドを約 30% 低下させる高食物繊維食群では長期 (24 週間 ) 摂取可能で, 血糖コントロールの改善と低血糖の頻度が減少した 39

10 論文コード対象方法結果 21)Ben G et al, 1991 コホート研究 2 型糖尿病 (121 人 ) 慢性アルコール摂取群 (45g/ 日 )vs 非アルコール摂取群アルコール摂取群では血糖コントロールが悪化した 22)Turnbull PJ et al, 2002 ケースコントロール研究 65 歳以上 (35 人 ),2 型糖尿病 (35 人 ), 対照栄養評価,ADL( 日常生活動作 ) の評価栄養評価, 血清アルブミン, ADL スコアが糖尿病者において低値を示した 23)Maruyama K et al, 2008 横断研究健常者 (4,140 人 ) 質問法による BMI, 総エネルギー摂取量と早食い, 満腹まで食べる習慣との関係の検討早食いで満腹になるまで食べる者は,BMI と総エネルギー摂取量が高く, 満腹になるまで食べず早食いでない者に比べて, 過体重である確率が 3 倍高かった 24)Imai S et al, 2011 前後比較試験 2 型糖尿病, 日本人 (101 人 ) 毎食野菜から摂取する食品の摂取順序を指導することによる血糖コントロール改善効果を評価毎食野菜から摂取する食品の摂取順序を指導することにより有意に HbA1c を改善することができた 25) 柴崎貞二ほか, 1994 横断研究 26) 高橋徳江ほか, 2007 前後比較試験糖尿病患者 (104 人 ) 1 型糖尿病 (13 人 ) チューインガム法による咀嚼能と血糖コントロールとの関係カーボカウントを用いた食事指導の血糖コントロールへの効果の検討歳の糖尿病患者群では咀嚼能力値と HbA1c との間に負の相関が認められた 1 型糖尿病患者 13 人にカーボカウントを用いた食事指導を行い, 平均 8.9 ヵ月の指導でグリコアルブミンが平均 24.8% から 20.7% に改善 27)Gunn D et al, 2012 非ランダム化比較試験 1 型糖尿病, 英国人 (222 人 ) Dose Adjustment For Normal Eating(DAFNE) を用いた教育と通常教育で HbA1c と体重の変化を観察 DAFNE プログラムで教育を受けた患者は HbA1c が有意に低下 (8.6±1.1 vs 8.1±1.1%) 40

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PowerPoint プレゼンテーション 2014 年 11 月 8 日 ( 土 ) 血糖値管理に関する栄養指導研究会セミナー於 ) 野村コンファレンスプラザ日本橋実践! 血糖管理のポイント ~ カーボカウント法と食品交換表第 7 版との連携 ~ 京都大学医学部附属病院疾患栄養治療部しでけんいちろう幣憲一郎本日の話題食事療法の重要性は誰もが理解しているエネルギー管理を中心とした体重管理で糖尿病治療効果を上げてきた時代があることも事実