食物アレルギーの診療の手引き2014

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みひなはしかわ
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2 食物アレルギーの診療の手引き 2014 検討委員会研究代表者海老澤元宏小児科赤澤晃伊藤浩明伊藤節子今井孝成宇理須厚雄近藤直実藤澤隆夫耳鼻咽喉科大久保公裕内科中村陽一福冨友馬山口正雄皮膚科相原道子古江増隆国立病院機構相模原病院臨床研究センターアレルギー性疾患研究部東京都立小児総合医療センターアレルギー科あいち小児保健医療総合センターアレルギー科同志社女子大学生活科学部食物栄養科学科昭和大学医学部小児科学講座藤田保健衛生大学医学部平成医療短期大学国立病院機構三重病院日本医科大学大学院医学研究科頭頸部感覚器科学分野横浜市立みなと赤十字病院アレルギーセンター国立病院機構相模原病院臨床研究センター診断治療薬開発研究室帝京大学医学部内科学講座呼吸器アレルギー学横浜市立大学大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学九州大学大学院医学研究院皮膚科作成協力者柳田紀之佐藤さくら杉崎千鶴子林典子国立病院機構相模原病院小児科国立病院機構相模原病院臨床研究センター国立病院機構相模原病院臨床研究センター国立病院機構相模原病院臨床研究センター本手引きは我が国の小児から成人までの食物アレルギーの診断治療のレベルの向上と食物アレルギー患者の生活の質の改善を図るために一般医向けに作成した本手引きは食物アレルギーの診断治療の基本を示すものであり個々の治療法の詳細を示すものではない本ガイドライン作成における開示すべき利益相反 (COI) 関係にある企業などはない Copyright 2014 食物アレルギーの診療の手引き 2014 検討委員会. All rights reserved 無断転載掲載を禁ず 1

3 定義食物アレルギーとは食物によって引き起こされる抗原特異的な免疫学的機序を介して生体にとって不利益な症状が惹起される現象をいう食物アレルギー診療ガイドライン2012 食中毒毒性食物による反応ヒスタミン中毒食物不耐症 ( 仮性アレルゲン酵素異常症など ) は含まない臨床型分類臨床型発症年齢頻度の高い食物耐性獲得 ( 寛解 ) アナフィラキシーショックの可能性食物アレルギーの機序新生児乳児消化管アレルギー新生児期乳児期牛乳 ( 乳児用調製粉乳 ) 多くは寛解 (±) 主に非 IgE 依存性食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎乳児期牛乳小麦大豆など多くは寛解 (+) 主に IgE 依存性即時型症状 ( じんましんアナフィラキシーなど ) 乳児期 ~ 成人期乳児 ~ 幼児 : 牛乳小麦そば魚類ピーナッツなど学童 ~ 成人 : 甲殻類魚類小麦果物類そばピーナッツなど牛乳小麦大豆などは寛解しやすいその他は寛解しにくい (++) IgE 依存性特殊型食物依存性運動誘発アナフィラキシー (FDEIA) 口腔アレルギー症候群 (OAS) 学童期 ~ 成人期幼児期 ~ 成人期小麦エビカニなど寛解しにくい (+++) IgE 依存性果物野菜など寛解しにくい (±) IgE 依存性新生児乳児消化管アレルギー主に非 IgE 依存性 ( 細胞依存性 ) の機序により新生児乳児に嘔吐や血便下痢などの消化器症状を引き起こす食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎乳児アトピー性皮膚炎において認められる食物アレルギー湿疹の増悪に関与している場合や原因食物の摂取によって即時型症状を合併することもある慢性の下痢などの消化器症状低タンパク血症や電解質異常を合併する例もあるただし全ての乳児アトピー性皮膚炎に食物が関与しているわけではない即時型症状原因食物摂取後通常 2 時間以内に出現するアレルギー反応による症状を示すことが多い用語解説耐性獲得 ( 寛解 ) 成長に伴う消化管機能と免疫学的機能の成熟により食物アレルギー症状を呈さなくなること 2

4 食物依存性運動誘発アナフィラキシー (FDEIA:Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis) 原因食物を摂取後運動を行ったときにアナフィラキシーを起こす疾患 FEIAn と表記される場合もある 1) 原因食物摂取から 2 時間 ( 可能なら 4 時間 ) 運動は控える 2) 原因食物を摂らなければ運動は可能である ( 必ずしも運動を全面禁止にする必要はない ) 3) 非ステロイド性抗炎症薬 ( NSAIDs) や食品添加物 ( サリチル酸製剤 ) アルコール飲料や入浴で症状が増強する 4) 小麦加水分解物含有石鹸茶のしずくを使用したことにより発症する小麦アレルギー ( 小麦依存性運動誘発アナフィラキシー ) の健康被害が多数報告されている口腔アレルギー症候群 (OAS:Oral Allergy Syndrome) 口唇口腔粘膜における果物野菜等による IgE 抗体を介した接触じんましんで摂取後 5 分以内に症状を認めることが多い 1) 花粉症に合併することが多くカバノキ科ハンノキ属 ( ハンノキ ) カバノキ属 ( シラカンバ ) はバラ科果物 ( リンゴモモサクランボなど ) イネ科とブタクサはウリ科果物 ( メロンスイカなど ) ヨモギはセリ科野菜 ( セロリニンジンなど ) と交差反応しやすい (pollen-associated food allergy syndrome) 2) ラテックスアレルギーではアボカドクリバナナなどと交差反応してアナフィラキシーを誘発する場合がある (latex-fruit syndrome) 食物アレルギーにより引き起こされる症状皮膚症状瘙痒感じんましん血管性浮腫発赤湿疹粘膜症状眼症状鼻症状口腔咽頭症状結膜充血浮腫瘙痒感流涙眼瞼浮腫くしゃみ鼻汁鼻閉口腔口唇舌の違和感腫脹咽頭の痒みイガイガ感消化器症状呼吸器症状腹痛悪心嘔吐下痢血便喉頭絞扼感喉頭浮腫嗄声咳嗽喘鳴呼吸困難全身性症状アナフィラキシーアナフィラキシーショック多臓器の症状頻脈虚脱状態 ( ぐったり ) 意識障害血圧低下 3

5 疫学有症率わが国における食物アレルギー有症率調査は諸家の報告より乳児が約 10% 3 歳児が約 5% 1) 保育所児が 5.1% 2) 学童以降が 1.3~4.5% 3)4) とされている全年齢を通してわが国では推定 1-2% 程度の有症率であると考えられる欧米ではフランスで 3-5% 5) アメリカで 3.5-4% 6) 3 歳の 6% 7) に既往があるとする報告がある 1) Ebisawa M, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: AB215. 2) 野田龍哉. 食物アレルギー研究会会誌 2010; 10: ) 今井孝成. 日本小児科学会雑誌 2005; 109: ) 日本学校保健会平成 25 年度学校生活における健康管理に関する調査事業報告書 2014 即時型食物アレルギーの疫学平成 23 年即時型食物アレルギー全国モニタリング調査結果 5) Kanny G, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: ) Munoz-Furlong A, et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: S100. 7) Bock SA. Pediatrics, 1987; 79: [ 調査対象 ] 食物摂食後 60 分以内に何らかの症状が出現しかつ医療機関を受診した患者全年齢における原因食物年齢別原因食物 n=2,954 n=2,954 0 歳 (1,009) 1 歳 (600) 2,3 歳 (489) 4-6 歳 (376) 7-19 歳 (329) 20 歳 (151) % 43.7% 29.0% 33.0% 15.8% 小麦 36.4% 2 牛乳 25.6% 牛乳 21.3% 牛乳 25.6% 牛乳 22.9% 牛乳 12.8% 甲殻類 13.9% 3 小麦 13.1% 小麦 7.8% 小麦 10.0% ピーナッツ 11.4% 甲殻類 12.2% 魚類 11.3% 4 魚卵 7.3% 魚卵 7.6% 小麦 7.7% ピーナッツ 11.9% 果物類 7.9% 5 ピーナッツ 4.5% ピーナッツ 7.0% 果物類 5.6% 小麦 10.6% ソバ 6.0% 症状年齢別新規発症例 n=1,706 0 歳 (884) 1 歳 (317) 2,3 歳 (173) 4-6 歳 (109) 7-19 歳 (123) 20 歳 (100) % 39.1% 魚卵 20.2% 果物 16.5% 甲殻類 17.1% 小麦 38.0% 2 牛乳 24.3% 魚卵 11.0% 13.9% 15.6% 果物 13.0% 魚類 13.0% 小麦 12.7% 牛乳 10.1% ピーナッツ 7.9% 果物類 6.0 % ピーナッツ 11.6% 木の実類 11.0% ソバ果物類 8.7% ピーナッツ 11.0% 小麦 9.8% 魚卵 9.2% 魚卵 8.1% 甲殻類 10.0% 果物類 7.0% その他重要事項 ( 無断転載禁 ) 乳児の食物アレルギーの多くはアトピー性皮膚炎を合併するアトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2012( 日本アレルギー学会 ) に則したスキンケアや薬物療法を行っても症状が改善しない場合食物アレルギーの関与の有無を検討する乳児幼児早期の即時型食物アレルギーの主な原因である乳製品小麦はその後加齢とともに耐性を獲得する (3 歳までに 50% 学童まで 80~90%) 池松かおり他. アレルギー 2006; 55: 学童から成人で新規発症する即時型の原因食物は甲殻類小麦果物魚類ソバピーナッツが多く耐性獲得の可能性は乳児期発症に比べて低い魚類アレルギーと間違いやすいアレルゲンとしてアニサキス小麦アレルギーと間違いやすい病態としてダニの経口摂取によるアナフィラキシー (oral mite anaphylaxis) などがあり注意を要する 4

6 問診など問診上のポイント疑われる原因食物摂取時の症状と時間経過発症年齢乳児期の栄養方法食習慣環境因子既往歴アレルギー性疾患の家族歴服薬状況 ( 成人における β 遮断薬非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)) 運動との関連など食物日誌を活用して症状と食物の因果関係を観察各種検査の特徴と適応一般血液検査 1) 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎の経過中や除去食物の多い患者に末梢血好酸球数の増加, 鉄欠乏性貧血, 肝機能障害, 低蛋白血症, 電解質異常がみられることがあるので必要に応じて一般検査を行う血中抗原特異的 IgE 抗体検査 1) 血中抗原特異的 IgE 抗体陽性 (= 感作されていることを示す ) と食物アレルギー症状が出現することとは必ずしも一致しないことを念頭におくべきである 2) 食物 - 食物食物 - 環境抗原間での交差抗原性の理解が重要である例 ) 甲殻類 - 軟体類花粉 - 果物 3) 血中抗原特異的 IgE 抗体の測定として本邦では主に半定量性のあるイムノキャップとアラスタット 3g Allergy が行われている 4) アラスタット 3g Allergy による IgE 抗体価はイムノキャップのものと相関するが同一の値は示さないため単純に換算できない長尾みづほ. 日本小児アレルギー学会誌 2013; 27: 170. 血中抗原特異的 IgG と IgG4 抗体検査に関する注意点 1) IgG (IgG4) 抗体は臨床症状のない多くの患者で検出され対照研究に基づいた診断的価値は報告されていない Stapel SO, et al. Allergy 2008; 63: ) 血清 IgG4 抗体価測定は特異抗体の存在を確認するだけであり食物アレルギーの診断はできない Bock SA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 用語解説イムノキャップ抗原特異的 IgE 抗体を測定する方法の一つでセルロースのスポンジにアレルゲンを吸着させる方法プロバビリティー ( 症状誘発の可能性 ) はイムノキャップに基づく場合が多いアラスタット3g Allergy 抗原特異的 IgE 抗体を測定する方法の一つで液相にあるストレプトアビジン結合ビーズにアレルゲンを吸着させる方法アレルゲンコンポーネントアレルゲンを構成する個々のタンパク質成分 5

7 5) 我が国におけるイムノキャップによる IgE 抗体価 ( 卵白牛乳小麦 ω-5 グリアジン大豆 ) による食物経口負荷試験のプロバビリティー ( 症状誘発の可能性 ) が報告されている卵白と牛乳と小麦のイムノキャップによる IgE 抗体価に基づいた食物アレルギーの診断の陽性的中率は低年齢ほど高い 6) アレルゲンのコンポーネントに対する IgE 抗体価 ( オボムコイド ω-5 グリアジン Ara h 2 など ) を用いることで食物アレルギーの診断精度は高くなる Komata T, et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Komata T, et al. Alleregol Int 2009; 58: Ebisawa M. Int Arch Allergy Immunol 2012; 158: 71. Ebisawa M. J Allergy Clin Immunol in Pract 2015; 3: プロバビリティカーブ ( イムノキャップ値と症状誘発の可能性 ) 卵白症状諸発の可能性 (%) 牛乳症状諸発の可能性 (%) ku A /L ku A /L 小麦症状諸発の可能性 (%) ω-5 グリアジン症状諸発の可能性 (%) ku A /L ku A /L Ara h 2 症状諸発の可能性 (%) Ara h 2 ku A /L プロバビリティカーブの読み方牛乳の IgE 抗体価 3.0kU A /L の場合症状を誘発する可能性は 1 歳未満の児では約 90% 1 歳児では約 50% 2 歳以上の児では約 30% であるしかしあくまでも確率論であることに留意する 6

8 皮膚テスト 1) プリックテストは血中抗原特異的 IgE 抗体検査と同様に診断感度は高いが食物経口負荷試験と比較して特異度は低い Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: ) 血中抗原特異的 IgE 抗体検査で検出できない乳児食物アレルギーの原因抗原の早期診断においてプリックテストは特に有用である緒方美佳他. アレルギー 2008; 57: ( ), アレルギー 2010; 59: ( 牛乳 ) 3) 口腔アレルギー症候群においてはプリックプリックテスト ( 原因食物そのものを用いてプリックテストを行うことたとえば果物をプリック針で刺してから皮膚に適用する ) の有用性が高い 4) 皮内テストはショックの危険性や偽陽性率が高く通常行わない Sicherer SH. Pediatrics 2003; 111: 好塩基球ヒスタミン遊離試験 1) と牛乳においては除去解除時期の決定に有効な検査との報告がある伊藤節子. 小児科 2000; 41: ) 卵白牛乳小麦において好塩基球からのヒスタミン遊離を惹起する最小抗原濃度が低い場合には食物経口負荷試験結果が陽性になる確率が高い Sato S, et al. Int Arch Allergy Immunol 2011; 155: 食物除去試験 1) 食物除去試験は主に乳児アトピー性皮膚炎で食物アレルギーの関与を疑う場合に行う疑わしい原因食物を 1~2 週間完全除去し臨床症状の改善が得られるかどうかを観察する食物日誌により除去を行ったものと摂取したものの確認を行う 2) 母乳栄養や混合栄養の場合除去試験を行うときには母親の食事内容からの除去も必要である 3) 食物除去試験で陽性と判定された場合確定診断のために経母乳負荷試験を行う食物経口負荷試験詳細は食物アレルギー経口負荷試験ガイドライン 2009 参照 1) 専門の医師が誘発症状への緊急対応が十分可能な施設で行うべきである 2) 食物経口負荷試験 ( 以下負荷試験 ) は 1 原因抗原診断 2 耐性獲得の判断 3 リスクアセスメントを主目的として行う 3) 負荷試験の種類低年齢児ではステップを踏んだオープン法 (p9. 参考資料 1) で行い年長児あるいは成人で主観的症状が入る場合はブラインド法 (p9. 参考資料 1,2) を考慮する 4) 耐性獲得の判断のための負荷試験はできるだけ低年齢から施行し食べられる食品を増やしたり早期に除去解除ができるように計画する 5) 負荷試験結果に基づき具体的に食べられる食品を示し生活の質の改善につとめる 7

9 食物経口負荷試験の注意点体調の悪いとき ( 感冒下痢疲労時など ) は行わない事前にアトピー性皮膚炎や気管支喘息などのアレルギー症状を充分にコントロールして誘発症状の判断が可能な状態で行う抗ヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬などは閾値を上げる可能性があるため原則服用を中止して行う食物除去の解除は単回の食物経口負荷試験の結果のみで判断せず試験後の日常摂取により最終決定するアナフィラキシー症例や血中抗原特異的 IgE 抗体が高値で明らかなエピソードのある例などは症状誘発リスクが高いため専門施設への紹介を考慮する食物経口負荷試験の実施における注意事項 2006 年 4 月に入院して行う食物経口負荷試験が保険適応となり 2008 年 4 月からは外来における食物経口負荷試験に対しても適応が拡大された基準を満たした施設において 9 歳未満の患者に対して年 2 回保険点数で 1,000 点の診療報酬が得られる外来における食物経口負荷試験は観察時間が短いため対象を選んでより慎重に行う必要がある 2014 年 4 月に入院期間が 5 日間以下の入院食物経口負荷試験は短期滞在手術等基本料 3(6,130 点 ) を算定する変更が行われた小児食物経口負荷検査の施設基準 1. 小児科を標榜している保険医療機関 2. 小児食物アレルギーの診断及び治療の経験を 10 年以上有する小児科を担当する常勤の医師が 1 名以上配置されている 3. 急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されている 8

10 参考資料 1 食物経口負荷試験のプロトコールの例オープン法食物アレルギー診療ガイドライン 2012 食品負荷食品ステップ負荷開始量総負荷量分割摂取の一例卵ゆで卵 ( 全卵又は卵白 ) 1* 卵黄 1g 卵黄 1 個 g 2* 微量全卵 1/16 1/8 個相当卵を含む加工食品を利用 3 卵白 1g(1/32 個 ) 全卵 25g(1/2 個 ) 50g(1 個 ) 1/32-1/16-1/8-1/4-1/2 個牛乳生牛乳 (1 滴 ) 0.1ml 15 30ml ml 2 1 5ml ml ml 小麦ゆでうどん 1 0.5g 約 2cm 長 15 30g g 2 1g g g 魚焼き魚煮魚 1g 30 60g g 大豆豆腐煮豆 1g g g 負荷の摂取間隔は 30 分以上が望ましい * オプションとして提案ブラインド法医師による診療体調のチェック保護者との相談説明の上承諾書を得る負荷食物乾燥食品粉末スケジュール食物負荷時間 ( 分 ) 開始時 h 3h 4h 6h 24h 症状観察負荷量 1/20 1/10 1/5 3/10 残り症状が認められた場合負荷を中止し症状に応じて対応参考資料 2 厚生労働科学研究班 (39 施設 ) による食物経口負荷試験の結果 ( 非加熱全卵 ) ( 加熱全卵 / 加熱卵白 ) ( 卵黄 ) 食物負荷試験陽性イムノキャップ陽性皮膚テスト陽性 62% (600 /974) 82% (760 /927) 86% (429 /501) 67% (167 /248) 95% (212 /224) 91% (74 /81) 30% (67 /224) 80% (153 /192) 89% (154 /173) 牛乳 57% (533 /941) 82% (693 /847) 78% (342 /436) 小麦 40% (139 /350) 83% (274 /330) 75% (128 /170) 対象平均年齢 :5.6 ± 0.1y ( 平均 ±SEM) データは陽性者数 / 症例数 ( 陽性率 ) として提示食物経口負荷試験患者のうちで各検査を行っている人数が異なる 2011 年度現在 ( 非加熱全卵 / 加熱全卵 ) 牛乳のみ提供しているイムノキャップはクラス 2 以上を陽性とした大豆 22% (33 /153) 75% (106 /142) 62% (47 /76) 合計 53% (1539 /2890) 83% (2197 /2661) 81% (1170 /1436) 海老澤元宏平成 22 年度厚生労働科学研究班報告書 9

11 食物アレルギー診断のフローチャート ( 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎 ) 症状 ( 湿疹 ) 出現詳細な問診症状疑われる食物を摂取してからの時間経過年齢栄養方法環境因子家族歴服薬歴など症状不変スキンケア指導 ( 注 1) 薬物療法 ( 注 2) 環境整備症状改善血液一般検査疑われる食物に対する特異的 IgE 抗体の検出 ( プリックテスト血中抗原特異的 IgE 抗体検査など ) そのまま経過観察治療の見直し 3 か月ごと特異的 IgE 抗体陽性特異的 IgE 抗体陰性 ( 注 3) 多抗原陽性陽性抗原 2 項目以下疑われる食物の除去試験 (1~2 週間 ) 症状改善経母乳負荷試験陽性症状不変必要に応じスキンケア指導 ( 注 1) 薬物療法 ( 注 2) の見直し症状改善問診内容, 検査結果の見直し必要に応じ食物除去負荷試験原因と判断された食物の除去食物除去の継続問診内容, 検査結果の見直し非 IgE 依存性の可能性考慮必要に応じ食物除去負荷試験そのまま経過観察治療の見直し 3 か月ごと耐性獲得の確認血中抗原特異的 IgE 抗体検査食物負荷試験など専門の医師が実施注 1: スキンケア指導スキンケアは皮膚の清潔と保湿が基本であり詳細はアトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2012 などを参照する注 2: 薬物療法薬物療法の中心はステロイド外用薬でありその使用方法についてはアトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2012 などを参照する非ステロイド系外用薬は接触皮膚炎を惹起することがあるので注意する注 3: 特異的 IgE 抗体陰性生後 6 か月未満の乳児では血中抗原特異的 IgE 抗体は陰性になることもあるのでプリックテストも有用である食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎の専門医紹介のタイミング 1) 通常のスキンケアとステロイド外用療法にて湿疹が改善しない繰り返す場合 2) 多抗原 (3 抗原以上 ) の感作陽性の場合 ( 離乳食開始までに紹介 ) 3) 診断および耐性獲得の確認のための食物経口負荷試験が必要な場合 10

12 食物アレルギー診断のフローチャート ( 即時型症状 ) 症状出現詳細な問診症状疑われる食物を摂取してからの時間経過, 年齢, 栄養方法, 環境因子, 家族歴, 服薬歴 (NSAIDs,β 遮断薬など ) 問診などからアナフィラキシー (FDEIA を含む ) であるもしくは原因抗原が容易に予測できないはいいいえ血液一般検査疑われる食物に対する特異的 IgE 抗体の検出 ( プリックテスト血中抗原特異的 IgE 抗体検査など ) 特異的 IgE 抗体陽性特異的 IgE 抗体陰性多抗原陽性陽性抗原 2 項目以下経口負荷試験症状陽性症状陰性原因と判断された食物の除去経口摂取可経過観察専門の医師において各種検査結果の見直し必要に応じ負荷試験原因と判断された食物の除去耐性獲得の確認, 必要に応じて食物負荷試験専門の医師が実施学童期以降発症の即時型症例は一般的に耐性を獲得する頻度は低い即時型食物アレルギーの専門医紹介のタイミング 1) 原因食物の診断が難しい場合や原因不明のアナフィラキシーを繰り返す場合 2) 遷延する食物アレルギーに対する診断の見直しや栄養指導が必要な場合 3) 耐性獲得の確認リスクアセスメントのための食物経口負荷試験が必要な場合 11

13 治療管理原則正しい診断に基づいた必要最小限の原因食物の除去必要最小限の除去とは 1) 食べると症状が誘発される食物だけを除去する念のため心配だからといって必要以上に除去する食物を増やさない 2) 原因食物でも症状が誘発されない食べられる範囲までは食べることができる食べられる範囲の量を除去する必要はなくむしろ食べられる範囲までは積極的に食べるように指示することが望ましい除去の程度は食物経口負荷試験等の結果に基づいた患者ごとの個別対応である食物日誌を活用しその記録から除去ができていること症状の出現がないこと誤食時には症状が出現することを確認する具体的な食物経口負荷試験のステップはp9. 参考資料 1を参照食物除去実施上の注意母子手帳を利用して成長曲線を経過観察し成長発達をモニターしていくこと食物除去を中止できる可能性を常に考慮するすでに感作が成立している食物を初めて食べさせるときには食物経口負荷試験に準じる注意が必要である保育所幼稚園小学校入学前にはこれまで未摂取の食品に関して食物経口負荷試験を行い確定診断しておくことが望ましい薬物療法食物アレルギーに有効な薬物はない薬物療法はあくまでも補助療法であり診断が確定し症状が安定したら中止可能であるクロモグリク酸ナトリウム ( 経口インタール ) 保険適応は食物アレルギーの関与するアトピ性皮膚炎のみで現在はあまり用いられない抗ヒスタミン薬皮疹瘙痒感のコントロール誤食時の対応に用いる 30 分 ~1 時間程度で効果が現れる 12

14 病診連携専門医への紹介のタイミングは食物アレルギー診断のフローチャートを参照自施設で負荷試験が実施できない場合近隣の実施医療機関と病診連携し積極的に患者を紹介する日本小児科学会専門医研修施設における食物経口負荷試験実施状況は食物アレルギー研究会ホームページで検索が可能である原因食物決定後の管理原因食物除去誤食 ( 摂取歴 ) あり誤食 ( 摂取歴 ) なし症状あり症状なし抗原特異的 IgE が低下傾向なら食物負荷試験考慮摂取量十分の場合摂取量少量の場合専門の医師による食物負荷試験 #2 解除症状なし症状あり除去継続検査結果の定期的な見直し #1 : 専門の医師が実施定期的検査のスケジュールの目安 3 歳未満 3 歳以上 6 歳未満 6 歳以上 #1 抗原特異的 IgE 抗体 6 か月毎 6 か月 ~1 年毎 1 年毎またはそれ以上 #2 食物負荷試験考慮 6 か月 ~1 年毎 1~3 年毎食物除去解除を目指す場合の注意点食物経口負荷試験や日常摂取で症状が誘発されない摂取量を確認後症状が出現しないことを確認しながら徐々に摂取量および摂取頻度を増加する食物除去解除後も体調の悪いときや食後の運動時には症状が出現することがあり注意が必要である 13

15 栄養食事指導詳細は食物アレルギーの栄養指導の手引き 2011 を参照食物アレルギーの栄養食事指導は診療と並行して下記指導項目に基づき継続的に行うなお栄養食事指導には管理栄養士が関与することが望ましい除去すべき食品食べられる食品など食物アレルギーに関する正しい情報を提供する除去食物に関して摂取可能な範囲とそれに応じた食べられる食品を示す過剰な除去に陥らないように指導し食物アレルギーに関する悩みを軽減解消する指導のタイミング 1) 診断後 ( 完全除去部分解除完全解除時 ) 2) 患者 ( 保護者 ) から食事に関する相談を受けたとき 3) 定期的な食事指導 ( 除去解除できるまで ) 指導のポイント 1) 必要最小限の除去の考え方 (p12 参照 ) 2) アレルゲン性について ( 加熱発酵による変化 ) 3) アレルギー物質を含む食品表示について (P.17 参照 ) 4) 栄養面での代替のための具体的な食品 ( 特に牛乳アレルギーの場合のカルシウム補給 ) 5) 調理上の注意点指導時の留意点 1) 食物アレルギー発症や悪化を心配して離乳食の開始を遅らせる必要はない 2) 小麦アレルギーの醤油大豆アレルギーの醤油味噌等以下の表に示すものは多くの患者が使用できる患者の生活の質の向上のためにも除去指示する場合は慎重に行なう 3) 栄養食事指導を受けていても牛乳を除去している場合はカルシウムが所要量に達しないことが多いので牛乳アレルゲン除去調製粉乳等を代用することが重要である池田有希子他. 日本小児アレルギー学会誌 2006; 20: ) 食物アレルギーの栄養食事指導料については 9 歳未満の患者に対して保険点数 130 点の診療報酬が得られる除去不要またはほぼ除去不要の食品一覧アレルギー除去不要卵殻カルシウムほぼ除去不要鶏肉魚卵牛乳アレルギー乳糖牛肉小麦アレルギー醤油穀物酢麦茶大豆アレルギー緑豆もやし醤油味噌大豆油カバノキ科花粉 ( シラカンバハンノキオオバヤシャブシ等 ) アレルギーによって発症した大豆アレルギーの場合は緑豆もやしで発症することがある 14

16 食物アレルギー患者への薬物投与投与禁忌の医療用医薬品含有成分商品名薬効分類塩化リゾチームアクディーム, エリチーム, ノイチーム, ムコゾーム, リゾティア, リフラップ, レフトーゼ酵素製剤タンニン酸アルブミンタンナルビンなど止瀉剤, 整腸剤乳酸菌製剤エンテロノン R, エントモール, コレポリー R, ラックビー R 腸内細菌叢改善剤牛乳ミルマグ制酸剤緩下剤カゼインエマベリン L 高血圧狭心症治療剤アミノレバン EN, エネーボ, エンシュア H, エンシュアリキッド, ラコール NF 経腸または経口栄養剤ゼラチンエスクレ坐剤鎮静催眠剤ゼラチンはカプセル剤の原料として汎用される投与禁忌の一般用医薬品等 *2014 年 9 月現在の品目数含有成分商品名 / 品目数 * 薬効分類 ( ) は品目数塩化リゾチーム 191 品目かぜ薬 (78) 鎮咳去痰薬 (43) 鼻炎用内服薬 (35) 口腔咽頭薬 ( トローチ剤 )(13) 痔疾用薬 (5) 歯痛歯槽膿漏薬 (4) 一般点眼薬 (3) 漢方製剤 (2) などタンニン酸アルブミングアベリン錠, ストーゼ止瀉薬, ビオフェルミン止瀉薬, ビストップ, ベルランゼット S, 新タントーゼ A, 大正下痢止め止瀉薬牛乳乳酸菌製剤イストロン整腸錠, ファスコン整腸錠, ラクティブプラス, 新アペテート整腸薬, 新笹岡整腸薬 M 整腸薬 ( 添加物に乳成分 ) 婦人華 N, 新プレコールトローチ口腔咽喉薬婦人薬 CPP-ACP ( リカルデント ) ジーシー MI ペーストリカルデントガム等口腔ケア用塗布薬特定保健用食品乳糖は散剤の調合に用いられたり各種薬剤 ( 吸入薬カプセル錠剤散剤静注用製剤など ) に添加されており非常に感受性の高い牛乳アレルギーの患者に対して稀に症状を誘発することがある特に静注用製剤 ( ソルメドロール静注用 40mg) は注意が必要であるインフルエンザワクチン接種アレルギーのため完全除去中や摂取後にアナフィラキシーを起こした病歴がある児など接種可否の判断が困難な症例の場合は専門施設へ紹介するインフルエンザ予防接種ガイドライン 2014 年版各薬物の添付文書情報は医薬品医療機器情報提供ホームページより検索が可能である 15

17 経口免疫療法 (Oral Immunotherapy: OIT) OIT は事前の食物経口負荷試験で症状誘発閾値を確認した症例に対し, 原因食物を医師の指導のもと施設で統一された計画的プロトコールで経口摂取させ耐性獲得を誘導する治療法と定義され専門の医師が患者及び保護者から十分なインフォームドコンセントを得るとともに症状出現時の救急対応に万全を期した上で慎重に取り組むことが強く推奨される日本小児アレルギー学会誌 2012;26: 多くの例に即時型の症状を認め時にアナフィラキシーを誘発する上非即時型の好酸球性食道炎胃腸炎等を誘発することもある Sánchez-García S, et al. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: OIT により多くの患者が脱感作状態に到達するが必ず耐性獲得ができるわけではなく原因食物を一定期間除去した後に再び摂取させると症状が誘発されることも多い OIT により原因食物を摂取しても症状が出ない状態耐性獲得と判断した症例の一部でも原因食物摂取後の運動や体調不良などにより重篤な症状が出現することがある OIT の治療成績は抗原により異なり特に牛乳では治療に難渋する Sato S, et al. Int Arch Allergy Immunol 2014; 164: 1. OIT の機序については IgE 抗体の低下 IgG 抗体の上昇制御性 T 細胞の誘導などが報告されているがいまだ不明な点も多い Jones SM, et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 292. OIT の長期的な安全性有効性費用対効果に対して十分なエビデンスがない OIT は研究段階の治療法である ( 保険適応ではない ) 本検討委員会は OIT もしくは OIT に類似した管理を一般診療として推奨しないハイリスク児への対応 Nurmatov U, et al. The Cochrane Library 2012, Issue 9 Yeung JP, et al. The Cochrane Library 2012, Issue 11 妊娠中授乳中にアレルギー疾患発症予防のために食物制限を行うことは十分な根拠がないために通常勧められていない欧米でのハイリスク児への対応を以下に示し食物アレルギー診療ガイドライン 2012 のコンセンサスを示す AAP 2008 レポート ESPACI/ESPGHAN 1999, ESPGHAN 2008 勧告 SP-EAACI 2004, 2008 勧告 JPGFA2012 ハイリスク児の定義両親同胞に 1 人以上のアレルギー両親同胞に 1 人以上のアレルギー (1999) 両親同胞に 1 人以上のアレルギー両親同胞に 1 人以上のアレルギー妊娠中の母親の食事制限エビデンスなし推奨しない推奨しない推奨しない ( 偏食はしない ) 授乳期の母親の食事制限アトピー性皮膚炎発症率の低下のエビデンスあり推奨しない推奨しない推奨しない ( 偏食はしない ) 人工栄養 ( 牛乳タンパクに対して ) 加水分解乳の効果あり ( 大豆乳は推奨しない ) 低アレルゲン化ミルク (1999) 生後 4 か月まで完全加水分解乳 (2004) 低アレルゲン化ミルク (2008) 低アレルゲン化ミルクを使用する場合には医師の指導の下に行う AAP: American Academy of Pediatrics; ESPACI: European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology; ESPGHAN: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; SP-EAACI: Section on Pediatrics, European Academy of Allergology and Clinical Immunology 食物アレルギー発症を心配して離乳食の開始を遅らせる必要はないアトピー性皮膚炎発症のリスクが高い児に対して生後早期から保湿剤によるスキンケアを行いアトピー性皮膚炎を 30~50% 程度予防できる可能性が示唆されているが食物アレルギーの発症予防効果は証明されていない Horimukai K, et al. J Allergy Clin Immunol 2014;134: Kvenshagen BK, et al. Allergol Immunopathol 2014; 42: Simpson EL, et al. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: ハイリスク乳児においてピーナッツを早期から継続的に摂取することで 5 歳時のピーナッツアレルギーの発症頻度を減少させることが明らかになった Toit GD, et al. N Engl J Med 2015;372:

18 加工食品のアレルギー表示平成 14 年 4 月より発症頻度が多いか重篤な症状を誘発しやすい食物 ( 特定原材料等 ) に対して微量 ( 数 μg/g 以上 ) でも含有している場合は原材料表示されるようになった但し表示の対象は容器包装された加工食品のみで店頭販売品や外食は対象外である除去食を実践する上で重要な情報であり患者および保護者に情報提供するべきである平成 20 年 6 月よりえびかにが義務表示に平成 25 年 9 月よりカシューナッツごまが推奨表示に追加された特定原材料等の名称義務推奨卵乳小麦落花生えびそばかにいくらキウイフルーツくるみ大豆バナナやまいもカシューナッツももごまさばさけいか鶏肉りんごまつたけあわびオレンジ牛肉ゼラチン豚肉消費者庁アレルギー表示 Q&A 園学校への情報提供 ( 診断書 ) 保育所給食においては保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表を幼稚園学校給食においては学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) をもとにした対応を基本とする生活管理指導表の作成にあたり保護者の希望だけに基づくのではなく家庭での摂取状況を十分に問診した上でできるだけ確実な診断情報を記載するように努めるアレルギーと診断するべきか迷う食物については専門施設で正しい診断を受けるように患者を促す保育所には保育所におけるアレルギー対応ガイドライン ( 厚生労働省 ) を参照し学校には学校におけるアレルギー疾患取り組みガイドライン ( 日本学校保健会 ) ( 下記参考資料 3) の提出を必須とし対応の充実を促す集団給食では安全面を優先し段階的対応 ( 部分解除等 ) ではなく完全解除か完全除去のいずれか二者択一で対応することが望ましい問題点保育所では預かる児の年齢の幅が広く食物アレルギーの患者数も多いため給食対応は煩雑となり誤食事故が発生しやすい現状がある参考資料 3 生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) 生活管理指導表はアレルギー疾患と診断された児が保育所幼稚園学校の生活において特別な配慮や管理が必要な場合に限って作成する保育所幼稚園学校 17

アナフィラキシーとはアナフィラキシーとは, アレルゲン等の侵入により複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され生命に危機を与え得る過敏反応をいうアナフィラキシーに血圧低下や意識障害を伴う場合をアナフィラキシーショックという食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度重症度 ( グレード ) 判定は下記の表を参考として最も高い臓器症状によって行う下記表のグレード 1( 軽症 )

19 アナフィラキシーとはアナフィラキシーとは, アレルゲン等の侵入により複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され生命に危機を与え得る過敏反応をいうアナフィラキシーに血圧低下や意識障害を伴う場合をアナフィラキシーショックという食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度重症度 ( グレード ) 判定は下記の表を参考として最も高い臓器症状によって行う下記表のグレード 1( 軽症 ) の症状が複数あるのみではアナフィラキシーとは判断しないグレード 3( 重症 ) の症状を含む複数臓器の症状グレード 2 以上の症状が複数ある場合はアナフィラキシーと診断する重症度を適切に評価し各器官の重症度に応じた治療を行うグレード 2( 中等症 ) 以上の症状には原則として治療介入を考慮するアドレナリン筋注の適応はグレード 3( 重症 ) の症状気管支拡張薬吸入で改善しない呼吸器症状である過去の重篤なアナフィラキシーの既往がある場合や症状の進行が激烈な場合はグレード 2( 中等症 ) でもアドレナリン筋注を考慮する血圧低下 : 1 歳未満 < 70mmHg 1-10 歳 < [70mmHg + (2 年齢 )] 11- 成人 < 90mmHg 血圧軽度低下 : 1 歳未満 < 80mmHg 1-10 歳 < [80mmHg + (2 年齢 ) ] 11- 成人 < 100mmHg 症状の重症度は一番重い臓器の症状を用いる本表の記載はあくまでも重症度と治療の目安であり治療は状況によって変りうる用語解説柳田紀之他. 日本小児アレルギー学会誌 2014;28:201 抗ヒスタミン薬皮疹瘙痒感のコントロール誤食時の対応に用いる 30 分 ~1 時間程度で効果が現れる経口ステロイド作用発現までに数時間を要し二相性アナフィラキシーを予防する可能性があるがその効果は立証されていない気管支拡張薬喘鳴咳嗽息切れなどの下気道症状に有効であるが上気道閉塞等の症状には無効である 18

20 19

21 アナフィラキシーに対する注意点 1) 症状の進行は早くアドレナリン投与を含めて迅速な対処行動が要求される患者には至急医療機関を受診するように指導する医療機関においては症状の進行経過を見るためにも十分な観察を行うべきである 2) 気管支喘息の存在はアナフィラキシーの重篤化の危険因子なのでコントロールを十分に行う 3) 一部の食物 ( ピーナッツなど ) によるアナフィラキシーでは経過中に二相性反応が見られることがあるこのため症状出現後 4 時間までは診療所病院内にて経過観察することが望ましい自施設での対応が困難であれば入院施設のある医療機関へ搬送することが望ましい医療機関以外でのアナフィラキシー症状出現時の対応 ( プレホスピタルケア ) 観察と状況把握呼吸循環などバイタルサインを確認助けを呼ぶエピペンの準備や救急車の要請を依頼するアドレナリン自己注射 ( 大腿外側広筋 ) エピペンを大腿前外側に直ちに注射する仰向けにする仰向けにして 30cm 程度足を高くする呼吸が苦しいときは少し上体を起こす吐いている時は顔を横向きにする救急車で医療機関受診救急車で必ず医療機関を受診するアナフィラキシーガイドライン ( 日本アレルギー学会 ) より引用改変 20

22 アドレナリン自己注射薬 ( エピペン 0.3mg 0.15mg) についてエピペンは登録医によって処方が可能で 2011 年 9 月から保険適応となったエピペンの処方が勧められる食物アレルギー患者アナフィラキシーによる一般向けエピペンの適応の症状の既往がある下表参照アナフィラキシーを発現する危険性が高い原因抗原の特異的 IgE 値が強陽性コントロールできていない気管支喘息の合併微量で客観的症状が誘発される医師が必要と判断した場合患者や保護者の希望ただし使用する適応条件を十分に理解して緊急時に自ら ( 保護者が ) 使用する意志があることを確認した上で処方すること緊急受診する医療機関から遠方に在住宿泊を伴う旅行などファイザー株式会社資料より引用エピペンはアナフィラキシーの補助治療を目的とした自己注射薬であるため使用後は直ちに医療機関を受診するよう指導するエピペンを使用するタイミングは下表を参考に判断する保育所および学校において緊急の場に居合わせた関係者がエピペンを使用できない状況にある本人の代わりに注射することは医師法違反とはならない学校におけるアレルギー疾患の取り組みガイドライン ( 日本学校保健会 ) 保育所におけるアレルギー対応ガイドライン ( 厚生労働省 ) 平成 25 年 11 月 27 日医政医発 1127 第 1 号厚生労働省医政局医事課長通知アナフィラキシーショックで生命が危険な状態にある傷病者があらかじめエピペンを処方されている場合においては救命救急士はエピペンを業務として使用することが 2009 年 3 月から可能となったエピペンが処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合下記の症状が一つでもあれば使用すべきである消化器の症状繰り返し吐き続ける持続する強い ( がまんできない ) おなかの痛み呼吸器の症状全身の症状のどや胸が締め付けられる声がかすれる犬が吠えるような咳持続する強い咳込みゼーゼーする呼吸息がしにくい唇や爪が青白い脈を触れにくい不規則尿や便を漏らす意識がもうろうとしているぐったりしている一般向けエピペンの適応 ( 日本小児アレルギー学会 ) 21

23 参考資料 4 食物除去の指示書 ( 診断書 ) 名前 ( 男女 ) 生年月日平成年月日生診断名 #1 食物アレルギー #2 #3 1. 以下の食物の完全除去 ( 接触も含む ) をお願いします ( 該当する食物に ) 1 2 牛乳 3 小麦 4 そば 5 ピーナッツ 6 その他 ( ) 備考 : 除去食品で摂取不可能なもの ( 該当する項目に ) アレルギー : 卵殻カルシウム小麦アレルギー : 醤油酢麦茶牛乳アレルギー : 乳糖大豆アレルギー : 大豆油醤油味噌ゴマアレルギー : ゴマ油魚アレルギー : かつおだしいりこだし肉類アレルギー : エキスが付いていない場合は摂取可能です 2. アナフィラキシー症状の既往 ( 該当する項目に ) ありなしありの場合 : 原因食物発生年月平成年月 3. 原因食物摂取時に症状が出現した場合の対応方法 ( 該当する項目に ) 1 内服薬 ( ) 2 自己注射 ( エピペン 0.3mg 0.15mg ) 3 医療機関受診医療機関名電話番号本指示書の内容に関して 6か月後 12か月後に再評価が必要です平成年月日医療機関名電話番号 - - 医師名印厚生労働科学研究班食物アレルギーの診療の手引き 2014 この用紙をコピーしてご使用下さい 22

Microsoft PowerPoint - 【資料２】海老澤委員提出資料

Microsoft PowerPoint - 【資料２】海老澤委員提出資料食物アレルギー資料 2 第 2 回アレルギー疾患対策推進協議会 2016 年 2 月 12 日 ( 金 ) 日本小児アレルギー学会における気管支喘息と食物アレルギーの一般演題中の比率の推移国立病院機構相模原病院臨床研究センターアレルギー性疾患研究部海老澤元宏 1 アレルギー科標榜医師の実態調査方法対象者 : 全国のアレルギー科標榜医療機関 6,725 施設調査期間 : 平成 26