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8 コントローラー プロセスモデル コントロールアクション フィードバックデータ 被コントロールプロセス

9 コンポーネント A コマンド 3 コマンド 1 データ 1 コンポーネント B コマンド 2 データ 2 コンポーネント C

10 コマンド 1 の通信遅れ Controller: コンポーネント A コマンド 1 の送信条件の誤り データ 1 の解釈誤り プロセスモデルの不整合 コンポーネント C は まだコマンド 2 を受信していないと誤判断 コマンド 2 を出すコンポーネント B の動作タイミングが 早まることはないと誤判断 Controlled process: コンポーネント C XX 処理を実行する コンポーネント B からのデータがない データ 1 の 喪失 誤り 遅れ コンポーネント B からのコマンド 2 の誤り コマンド 1 受信条件が不適切 データ 1 送信条件が不適切 外乱 ( 熱 電磁波 氷結 ) コンポーネント B へのデータ 2 の誤り

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12 プロセスシステム工学 ( 例仕様記述 安全性ガイド設計 設計原理 ) 道具立て リスク管理 運用 管理の原則 / 組織設計 規制 事故 / イベント分析 (CAST) ハザード分析 (STPA) 早期概念分析 (STECA) 組織的 / 文化的リスク分析 先行指標識別 セキュリティ分析 (STPA-Sec) STAMP: 理論的因果律モデル

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16 (8) 不適切 有効でない 欠けたコントロールアクション コントローラー (9) プロセスへの入力が欠けているか間違っている アクチュエーター不適切なオペレーション 矛盾するコントロールアクション (1) コントロールの入力か外部情報が欠けているか間違っている コントローラーコントロールアルゴリズムプロセスモデル (3) 矛盾 不完全 (2) 生成の欠陥 プロセス変更 不正確不正確な修正や適応 (7) 遅れたアクション コントロール対象のプロセス (4) コンポーネント故障経時変化 (10) 識別されないか範囲外の妨害 他のコントローラーとの通信が欠けているか間違っている (5) 不適切か欠けているフィードバックフィードバックの遅れセンサー不適切なオペレーション コントローラー (6) 情報が与えられないか間違っている測定が不正確フィードバックの遅れ (11) プロセスの出力がシステムハザードの一因に

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18 駅 A C B 駅 踏切制御装置

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20 駅 1 A C 2 B 3 駅 踏切制御装置

21 駅 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 Aをマスク Aをマスク解除 鳴動開始指示 達通過C 到A B 到達通過到達駅 鳴動停止指示 マスク開始指示 通過列車が線路走行中に発生する事象 B をマスク マスク解除指示 センサーから制御装置への入力 制御装置からの指示 指示 ( 制御 ) を受ける側の状態 B をマスク解除 在線の定義 :A から B の間に列車がいる

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24 登場人物 (Controller, Controlled Process) の整理 列車 ( 列車に限らずレール上の物体 ) 警報開始センサー A 警報開始センサー B 警報終止センサー C 踏切制御装置 警報機 遮断機 駅 A C B 駅 踏切制御装置

25 踏切制御装置 不在を通知 通過中を通知 開始センサー A 終止センサー C 到達 通過中 通過 レール上の物体 ( 列車に限らない ) 警報機に対する Control Action 鳴動開始 ( 鳴れ ) 鳴動終了 ( 鳴り止め ) マスク開始 ( 鳴るな ) マスク解除 ( 鳴ってよし ) フィードバックなし 開始センサー B 警報機 遮断機

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29 2Control action が不適切 無効 欠落 3 動作の遅れ 6 警報機に対する Control Action 鳴動開始 ( 鳴れ ) 鳴動終了 ( 鳴り止め ) マスク開始 ( 鳴るな ) マスク解除 ( 鳴ってよし ) 踏切制御装置 6 不十分な制御 アルゴリズム 不在を通知 通過中を通知 1 上位からの指示や外部情報の誤り 欠落終止センサー C 3 動作の遅れ 4 プロセスへの入力の誤り 欠落 フィードバックなし 開始センサー A 開始センサー B 到達 通過中 通過 5 意図しない また は範囲外の外乱レール上の物体 ( 列車に限らない ) 警報機 遮断機 3 動作の遅れ 6 7 部品故障 経年変化

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31 シナリオ1-3のイメージ Aから進行した列車がCを通過したところで停止切り離した後部車両が後退すると開いた踏切を通る 駅 A C 後退する後部車両 前進する前部車両 B 駅 シナリオ 1-3 の事象 制御 状態 列車が A に到達 列車が A を通過 列車が C に到達 列車が C を通過 後部車両が C に到達 後部車両が C を通過 前部車両が前部車両が Bに到達 Bを通過 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 鳴動開始指示 鳴動停止指示 マスク開始警報が鳴動しない状態で指示後部車両が踏切通過 マスク解除指示 A をマスク A をマスク解除 Bをマスク Bをマスク解除

32 シナリオ 2-2 のイメージ A に到達後 警報開始指示が遅れる 駅 A C 警報が鳴る前に列車が踏切に進入 B 駅 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 Aをマスク Aをマスク解除 Bをマスク Bをマスク解除 列車が Aに到達 到達 列車が A を通過 通過 遅れて鳴動開始指示 シナリオ 2-2 の事象 制御 状態 列車が C に到達 到達 列車が C を通過 鳴動停止指示 通過 警報が鳴動しない状態で列車が踏切到達 センサーからの信号は正常だが 制御動作が遅れて踏切に列車到達しても警報が鳴動しない マスク開始指示 列車が B に到達 到達 車両が B を通過 通過 マスク解除指示

33 駅 A シナリオ3-1のイメージ台風で金属製看板が踏切に飛んできて終始センサー Cを一時的に短絡 B 駅 C 列車が A に到達 シナリオ 3-1 の事象 制御 状態 列車が A を通過 金属板が C に接触 金属板が C から飛び去る 列車が C に到達 列車が C を通過 列車が B に到達 列車が B を通過 到達 通過 到達 通過 到達 通過 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 鳴動開始指示 鳴動停止指示 マスク開始指示 警報が鳴動しない状態で列車が踏み切り通過 マスク解除指示 Aをマスク Aをマスク解除 列車が踏切通過する前に警報が鳴動停止してしまう Bをマスク Bをマスク解除

34 シナリオ 4-1 のイメージ A に到達するが マスク指示が出ているため警報がならない 駅 A C B 駅 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 Aをマスク Aをマスク解除 Bをマスク Bをマスク解除 先行列車が A に到達 通過 鳴動開始指示 到達 通過 シナリオ 4-1 の事象 制御 状態 先行列車が C に到達 通過 到達 鳴動停止指示 通過 A と B にマスク開始指示 先行列車が B に到達 通過 到達 通過 B へのマスク解除指示 B からの列車が来ないのに A にマスク開始指示が出た 後続列車が A に到達 通過 到達 通過 後続列車が C に到達 通過 到達 A がマスクされているので鳴動開始指示が出ない 通過 鳴動停止指示警報が鳴動しない状態で後続列車が踏切通過 後続列車が B に到達 通過 到達 通過 B へのマスク解除指示

35 駅 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 Aをマスク Aをマスク解除 Bをマスク Bをマスク解除 列車が A に到達 到達 鳴動開始指示 通過 A 列車が C を通過 到達 鳴動停止指示 通過 鳴動開始指示 シナリオ5-1のイメージ Bを通過したのに Bのマスク解除指示が出ない C シナリオ 5-1 の事象 制御 状態 列車が B を通過 B へのマスク開始指示が遅れた 1 本目の対向列車が B に到達 B がマスクされていないので鳴動指示する 1 本目の対向列車が Cを通過 鳴動停止指示 警報鳴りっ放しだが Hazard ではない B 1 本目の対向列車が Aを通過 A にマスク開始指示 先行列車 A にマスク解除指示 1 本目の対向列車 到達 駅 B がマスクされているので鳴動開始指示が出ない 2 本目の対向列車 2 本目の 2 本目の 対向列車が 対向列車が Bに到達 Cに到達 通過 警報が鳴動しない状態で列車が踏切通過

36 シナリオ 6-2 のイメージ B を通過後に 制御装置から B のマスク解除指示が出ないためマスクされたままになる 駅 A C B 先行列車 駅 B に到達しても B がマスクされているので鳴動しない 駅 A C B 対向列車 駅 シナリオ 6-2 の事象 制御 状態 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動 鳴動停止 A をマスク A をマスク解除 列車が A に到達 到達 鳴動開始指示 通過 列車が C を通過 到達 鳴動停止指示 通過 B へのマスク開始指示 列車が B を通過 到達 通過 対向列車が B に到達 到達 B へのマスク解除指示が出ない 通過 B がマスクされているので鳴動開始指示が出ない 対向列車が Cに到達到達 対向列車が Cを通過通過 警報が鳴動しない状態で列車が踏切通過 Bをマスク Bをマスク解除 B がマスクされたままになる

37 シナリオ 6-5 のイメージ B を通過したのに B のマスク解除指示が出ない 駅 A C B 駅先行列車からの落下物 ( 金属粉 針金など ) シナリオ6-5の事象 制御 状態 列車検知 Aセンサー非検知列車検知 Cセンサー非検知列車検知 Bセンサー非検知 警報鳴動鳴動停止 Aをマスク Aをマスク解除 先行列車 A に到達 到達 鳴動開始指示 通過 先行列車 C を通過 到達 通過 マスク開始指示 先行列車 Bに到達到達 先行列車貨物を落下 先行列車 Bを通過通過 対向列車 Bに到達到達 B へのマスク解除指示が出ない 落下物を飛ばす 対向列車 Bを通過通過 鳴動停止指示 対向列車 Cに到達到達 マスク解除指示 警報が鳴動しない状態で列車が踏切通過 Bをマスク Bをマスク解除

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46 表が表示される をクリックして非安全なコントロールアクション記述を追加する また を使って対応するハザードとリンクさせる 図 参照 図 非安全なコントロールアクション 2 Causal Analysis Control Structure with Process Model では 例えば図 のようにプロセスモ デルを加えたコントロールストラクチャーを書いて分析を続ける この分析は 典型的 には 対象ドメインの専門家と協力して行い 分析とその結果に基づく修正を繰り返す ことも多いとされている 図 プロセスモデル 39 はじめての STAMP/STPA はじめてのSTAMP.indd 39 システム思考に基づく新しい安全性解析手法 2016/03/29 17:12:32

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51 状態遷移 ( 列車が A から C に向かうとき ) 非警報 ( 非在線 ) A センサー検知 C センサー検知 警報 ( 在線 ) C センサー検知 B センサー検知 ( マスクがされていない ) 警報 ( 非在線 ) C センサー検知 / 非検知 A センサー非検知 (UCA1,UCA2) (UCA1,UCA2) Cセンサー非検知 A センサー検知 / 非検知 C センサー誤検知 (UCA3) 非警報 ( 在線 ) 赤矢印の A センサー非検知 は 検知が遅れた場合 UCA2 となる

52 コントローラー A を通過 B を通過 C を通過 ( 入力 ) センサー 警報を開始せよ警報を終止せよ ( 鳴動音 ) 警報器

53 駅 A C B 駅 A: 警報開始センサー B: 警報開始センサー C: 警報終止センサー 駅間踏切 位置 1 位置 2 位置 3 位置 4 列車の位置 (X: 先行車 Y: 後続車 ) AとBは警報開始センサー Cは警報終止センサー A C B 状況 1 XA X 2 AXC X 3 CXB X 4 YXA YX 5 AYXC YX 6 CYXB YX 7 YAXC Y X 8 YACXB Y X 9 AYCXB Y X 列車数 1 列車数 2 A から進入したと仮定 有意な組合せは 9 通り 在線状態 先行車が B を通過した状況は状況 に同じ

54 制御行動 警報を終止せよ 状況 与えられるとハザード 状況 2 AXC 1) Cを通過したと判断すると 警報が終止され ハザードになる 2) Cを通過し終える前に警報が終止されると ハザードになる 5 AYXC 状況 2に同じ 7 YAXC 状況 2に同じ 9 AYCXB 先行車がCを通過すると 後続車が在線しているにもかかわらず 警報が終止され ハザードになる

55 クライアント端末 オンライン業務 ネットワーク機器 ネットワーク ネットワーク機器 サーバー機器 データベース ネットワーク 外部システム

56 運用部門運用者 運用管理システム 保守部門 SE 保守ツール エンタープライズ系システム 自動最適化 利用者

57 構成機器の故障 誤動作 冗長構成機器の誤動作 単一構成機器の故障 リソース不足 性能不足 メモリー不足 容量不足 サービス継続の停止 運用 保守作業の誤り 通常運用の手順誤り 保守時の設定変更誤り テスト時のデータベース破壊 *(STAMP/STPA の手順 ) 1アクシデント ハザード 安全制約の識別 2コントロールストラクチャーのモデル構築 3 非安全なコントロールアクションの抽出 4 非安全なコントロールの原因の特定

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