複雑システムの安全設計への パラダイムシフト ~ システム理論に基づく新しい安全解析法 STAMP/STPA の実践 ~ 2017 年 11 月 16 日会津大学名誉教授 IPA/SEC IoTシステム安全性向上技術 WG 主査兼本茂 ET/IoT2017 Booth Presentation

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1 複雑システムの安全設計への パラダイムシフト ~ システム理論に基づく新しい安全解析法 STAMP/STPA の実践 ~ 2017 年 11 月 16 日会津大学名誉教授 IPA/SEC IoTシステム安全性向上技術 WG 主査兼本茂

2 これからの複雑システムとは? 人と複雑ソフトウェアを含む組込みシステム 2

3 これからの複雑システムとは? 人 人間 機械協調制御システムがますます高度化し さらに 日常生活にも入り込む 想定外の使い方をされうるし 複雑なソフトウェア制御を使わざるを得ない 複雑ソフトウェア いま出現しつつある従来経験のない新たなソフトウェア (1) 動作条件 ( 環境 ) が多様過ぎて 事前に完全な検証ができないソフトウェア (2) 動作アルゴリズムが暗黙的で説明できないソフトウェア ~AI (3) 長期の運用期間中に動作環境の変化や新規参入者が入りメンテナンスが必要なソフトウェア ~IoT 自動運転車 生活支援ロボット 列車 航空機 船舶 3

4 複雑システムの安全設計とは? 従来の安全設計法 (FTA FMEA HAZOP など ) は 故障の明示化と故障率の最小化をめざして 安全目標を要素に分解して設計する信頼性工学的手法に基づいている しかし 複雑システムの事故は 要素間の連係ミス ( コミュニケーションエラー ) により起こされることがほとんどであり 還元論に基づく従来の信頼性工学的手法だけでは対応できない 複雑システムの事故を防ぐ安全設計のパラダイムシフトが必要 (N.G.Leveson) 4

5 複雑システムの安全設計のパラダイムシフトとは? ~ 還元主義から創発主義へ ~ 人間の心は 抽象化と階層化によって複雑さを理解 (Manage) する (N.G.Leveson) 複雑システムの Safety や Security は創発的特性を持っている でも 具体的にどう対処する? システムズエンジニアリング : システム開発を抽象化した全体像から具体化する考え方だが 簡単ではない ( 片山東工大名誉教授 Sec journal 対談 ) 一方で 設計は具象化である 神は細部に宿る ( 還元主義 ) モノを作り始めるとそこに貼りついてしまって全体が見えなくなる ( 片山名誉教授 ) 5

6 複雑システムの安全設計のパラダイムシフトとは? ~ 還元主義と創発主義の調和 ~ 人間の心は 抽象化と階層化によって複雑さを理解 (Manage) する N.G.Leveson 概念設計段階で 抽象化 階層化したモデルに基づいた安全設計法の提案 (STAMP/STPA) 相補的 調和した概念にすべき 一方で 設計は具象化である 神は細部に宿る しかし 同時に 悪魔も細部に宿る 安全目標を要素に分解して設計する信頼性工学 還元主義的手法だけでは これからの複雑システムには対応できない 6

7 背景安全設計の進化 Safety 0.0 ( 人の注意力で安全を確保 ) Safety 1.0~1.X ( 機械技術 コンピュータで安全を確保 ) 人に危害が及ぶのを防ぐために 人を危険源から遠ざける ( 隔離の原則 ) 人が危険源に近づく際に動作を止める ( 停止の原則 / 制御安全 機能安全 ) Safety 2.0 ( 人 モノ 環境が協調しながら安全を確保 ) IoT AI 制御の時代で 止める安全から止めない安全へ ( 人と機械の関係を 従来の画一的なものから 人の能力 周囲の状況に応じた柔軟な安全手段にする ) 7

8 背景安全設計の進化 Safety 0.0 ( 人の注意力で安全を確保 ) Safety 1.0~1.X ( 機械技術 コンピュータで安全を確保 ) 人に危害が及ぶのを防ぐために 人を危険源から遠ざける ( 隔離 IEC61508/ISO26262 の原則 ) 厳密なコーディングガイド AI の排除 人が危険源に近づく際に動作を止める ( 停止の原則 / 制御安全 機能安全人間 機械協調制御は対象外 ) Safety 2.0 ( 人 モノ 環境が協調しながら安全を確保 ) 緩和制御 IoT AI 制御の時代で 止める安全から止めない安全へ ( 危険な状況になる前に状態を緩和する ) 運転支援 ( 自動ブレーキなどの支援で最後の責任は運転員 ) いずれも 従来の安全系の範疇からはずれる では どのような安全設計が必要になるのか? 8

9 IPA/SEC 製品 制御システム高信頼化部会 2017 年体制 組込みシステム分野の活動 ( 太枠 ) 重要インフラ分野のシステム障害への対策 事業 定量管理データ活用による高信頼化 事業 重要インフラ IT サービス高信頼化部会 ( 連携 ) 製品 制御システム高信頼化部会 高信頼性定量化部会 主査内平直志 未然防止知識 WG IoT システム安全性向上技術 WG 製品 制御システム定量データ収集 分析 WG 主査久住憲嗣 主査兼本茂 主査三原幸博 9

10 Engineering a safer world by Nancy Leveson(MIT) ~ 次世代の安全工学の目指すもの ~ 旧来のコンポーネント故障の解析を越えて 複雑なソフトウェアや人間の役割まで扱える新しいハザード解析とリスク評価法を提供する ヒューマンエラーを事故の直接原因として責任追及をするのではなく ヒューマンエラーを作り出すメカニズム ( 行動形成要因 ) に焦点を当てる 運転員 管理者 規制などの様々な視点から 事故に至るプロセスの欠陥を分析する 事故に至る直接的なイベント ( 事象 ) や条件だけでなく 時間の経過とともに起こる変化や適応の履歴に着目して 事故原因を追求する 10

11 IoT 時代の環境変化と新しい安全解析法 STAMP Sec-Seminar( ) Lecture by Nancy Leveson 現状の安全分析ツールは 年も昔に開発されたものであり 現代の新しい技術の入った複雑な工学システムの安全分析には限界があるー >STAMP の登場 FMEA FTA ETA HAZOP CCA FTA+ETA コンポーネント故障が事故を引き起こす コンピュータ制御の導入複雑さの指数的増大インターネットの普及システムの複合化 オープン化人との共存 協調制御 IoT AI の導入 コンポーネント間のコミュニケーション ミスマッチが事故を引き起こす 11

12 IoT 時代の環境変化と新しい安全解析法 STAMP Sec-Seminar( ) Lecture by Nancy Leveson 現状の安全分析ツールは 年も昔に開発されたものであり 現代の新しい技術の入った複雑な工学システムの安全分析には限界があるー >STAMP の登場 FMEA FTA ETA HAZOP CCA FTA+ETA コンポーネント故障が事故を引き起こす コンピュータ制御の導入複雑さの指数的増大インターネットの普及システムの複合化 オープン化人との共存 協調制御 IoT AIの導入 コンピュータ制御の導入 コンポーネント間のコミュニケーション ミスマッチが事故を引き起こす 12

13 IoT 時代の環境変化と新しい安全解析法 STAMP Sec-Seminar( ) Lecture by Nancy Leveson 現状の安全分析ツールは 年も昔に開発されたものであり 現代の新しい技術の入った複雑な工学システムの安全分析には限界があるー >STAMP の登場 FMEA FTA ETA HAZOP CCA FTA+ETA コンポーネント故障が事故を引き起こす コンピュータ制御の導入複雑さの指数的増大インターネットの普及システムの複合化 オープン化人との共存 協調制御 IoT AIの導入 IoT AI の導入 コンポーネント間のコミュニケーション ミスマッチが事故を引き起こす 13

14 従来の事故モデル ハインリッヒのドミノ事故モデル スイスチーズ事故モデル 事故の一方向の連鎖進行モデル 14

15 複雑システムの事故モデル (STAMP) ~ 動的システムのフィードバック構造のなかで事故モデルを考える ~~ 安全制御行動の乱れ N:Not providing P: Providing T:Wrong timing D:Wrong duration CA-1.Override the process CA-2.Open valves CA-3.Close valves Human operator Computer(Controller) Emergency Valves(EV1) Pressure from upper organization Alert & Alarm (FB) Water levels at Tanks #1 and #2 Valve Positon (close/open) (FB) Plant 不適切な外乱 不適切なフィードバック 15

16 複雑システムの安全とセキュリティ : 創発特性 ~ 還元主義から創発主義へ ~ Emergent properties (arise from complex interactions) Emergent Property: The whole is greater than the sum of the parts 複雑な相互作用に起因する創発的特性 Process サブシステム 人 組織 外部環境 サブシステム Process components interact in direct and indirect ways サブシステム Safety and security are emergent properties 16

17 複雑システムの安全性とセキュリティ : 創発特性 ~ 還元主義から創発主義へ ~ Emergent properties (arise from complex interactions) STAMP モデルによる多様な発想力で想定外のハザードを低減できないか? システム全体の安全制約 創発的特性コンポーネントの安全制約の和 システム全体の安全制約 想定外事象による安全制約の乱れ コンポーネントの安全制約 Safety and security are emergent properties 17

18 複雑システムの安全設計の難しさ 具体的事例の紹介 小田急電車の火災事故 状況により変化する安全制御行動が必要になる 自動車のプッシュボタン式起動装置 ソフトウェアの要求仕様の欠陥の気づきの難しさ 18

19 状況により変わる安全制御行動 ~ 小田急 火災事故 ~ 2017 年 9 月 10 日 16:00 過ぎ 乗客約 300 人 プラットフォーム外で停車の際はドアを開けると危険しかし 火災時は ドアを開けて退避させないと危険 状況 (Context) 依存で矛盾する安全制御行動 人やソフトウェアによる複雑な安全制御行動は副作用を伴う可能性もある 従来の分析法 (FTA 等 ) の限界次世代の安全解析法としての STAMP/STPA の可能性 19

20 要求仕様の欠陥が事故を起こす第 1 回 STAMP ワークショップ in Japan:J.Thomas Tutorial より ソフトウェアが関連する事故のほとんどは 要求仕様の欠陥に起因する 要求仕様の欠陥により引き起こされる問題は 全てのコンポーネントやサブシステムのテスト 全てのシミュレーション 全ての検証努力をすり抜けてしまう 20

21 トヨタ : 電子制御アクセルの訴訟で損失 1200 億円 第 1 回 STAMP ワークショップ in Japan:J.Thomas Tutorial より 21

22 プッシュボタン式エンジン起動装置 ~ 意図しない加速による事故 ~ 第 1 回 STAMP ワークショップ in Japan:J.Thomas Tutorial より 点火ボタン方式の採用 ブレーキペダル + 点火ボタンで起動するよう改善 プッシュボタンは健全 起動ソフトも健全 全てのコンポーネントの要求仕様は満足している それでも システム全体は 安全ではなく想定外の事故が起こった! 22

23 プッシュボタン式エンジン起動装置 ~ 意図しない加速による事故 ~ 第 1 回 STAMP ワークショップ in Japan:J.Thomas Tutorial より 要求仕様の妥当性をどうやって検証するか? 人間と機械の協調制御をどうやって実現するか? 23

24 対処のコスト システム開発における手戻り作業のコスト 第 1 回 STAMP ワークショップ in Japan:J.Thomas Tutorial より 潜在要因への対処 システム思考 システム要求仕様 システム設計 追加設計 後追い変更 コンセプトフェーズから設計 運用フェーズへ 早期の発見ほど 大きなコスト インパクトがある 24

25 STAMP による複雑さの克服 システム理論や認知科学からの教訓 人間の心は 抽象化と階層化によって複雑さを理解 (manage) する トップダウンプロセスによる方法 高いレベルの抽象度から始める 詳細モデルへの掘り下げ 階層化したシステムモデルの構築 STAMP/STPA 25

26 安全工学へのシステムズアプローチ STAMP:System Theoretic Accident Model and Process 事故を 故障 エラーから起こる のではなく 安全制御の欠陥から起こる と捉える 事故は 単純な事象の連鎖で起こるのではなく 複雑な動的プロセスの中で起こる コンポーネントの挙動や相互作用への安全制約を強いることで 事故を防ぐ 事故原因を多様な視点で捉える コンポーネント故障による事故 コンポーネント間の非安全な相互作用による事故 複雑な人間やソフトウェアの挙動による事故 設計ミスによる事故 要求仕様の欠陥による事故 ( 特にソフトウェア ) 主張 : 複雑システムではトップレベルの抽象度からの安全分析が大切! 26

27 STAMP/STPA の手順 Step-0: 制御構造図とアクシデント ハザード 安全制約の定義 抽象的な機能に着目してトップダウンで階層的な安全制御モデル プロセスモデルを作成 Step-1: 四つのガイドワードを用いて非安全制御行為 (UCA: Unsafe Control Action) を抽出 (N)Not providing (P)Providing causes hazard (T) Inadequate timing (D)Inadequate duration Step-2:Control Loop のガイドワードを用いて UCA ごとに ハザード誘発要因 (HCF:Hazard Causal Factor) を分析し ハザードシナリオを導出 Step-2b(Safety Guided Design): 安全制約の識別 :HCF を制御 除去するためのコンポーネント安全制約 ( 安全設計要求 ) を明示化する 27

28 Basic STAMP コントローラは コントロールアクション (CA) を決めるのにプロセスモデルを用いる このプロセスモデルが正しくないときに想定外の挙動が起こる 四つの不適切なコントロールアクション (N) Not providing (P) Providing causes hazard (T) Inadequate timing, too early or too late (D) Inadequate duration, stop too soon or applying too long ソフトウェアと人間の挙動の適切なモデルによって ソフトウェアエラー ヒューマンエラー 相互作用による事故などを説明する 28

29 Basic STAMP コンピュータ vs 機械 規制 規格 認証ペナルティ 国レベルの管理 事故 インシデントレポート運転レポート保守 変更レポート 企業レベルの管理 安全ポリシー規格リソース 作業指示 運転管理 運転レポート 運転レポート監査レポート更新要求 更新運転手順ソフトウェアハードウェア 運転プロセス 運転員 コントローラ 運転レポートインシデント報告更新要求性能監査 アクチュエータ 物理プロセス センサー 29

30 Basic STAMP 人 vs コンピュータ 規制 規格 認証ペナルティ 国レベルの管理 事故 インシデントレポート運転レポート保守 変更レポート 企業レベルの管理 安全ポリシー規格リソース 作業指示 運転管理 運転レポート 運転レポート監査レポート更新要求 更新運転手順ソフトウェアハードウェア 運転プロセス 運転員 コントローラ 運転レポートインシデント報告更新要求性能監査 アクチュエータ 物理プロセス センサー 30

31 Basic STAMP 組織 vs 人 規制 規格 認証ペナルティ 国レベルの管理 事故 インシデントレポート運転レポート保守 変更レポート 企業レベルの管理 安全ポリシー規格リソース 作業指示 運転管理 運転レポート 運転レポート監査レポート更新要求 更新運転手順ソフトウェアハードウェア 運転プロセス 運転員 コントローラ 運転レポートインシデント報告更新要求性能監査 アクチュエータ 物理プロセス センサー 31

32 Basic STAMP 組織 vs 組織 規制 規格 認証ペナルティ 国レベルの管理 事故 インシデントレポート運転レポート保守 変更レポート 企業レベルの管理 安全ポリシー規格リソース 作業指示 運転管理 運転レポート 運転レポート監査レポート更新要求 更新運転手順ソフトウェアハードウェア 運転プロセス 運転員 コントローラ 運転レポートインシデント報告更新要求性能監査 アクチュエータ 物理プロセス センサー 32

33 はじめての STAMP/STPA( 実践編 ) ~ 三つの事例から何がわかるか ~ 事例 1 とりこ 検知事例の STAMP STPA 分析 事例 2 踏切工事 ( 人と組織が絡む事例 ) 事例 3 エンターフ ライス 系 / ネット通販システムへの適用事例 33

34 事例 1 とりこ 検知事例の STAMP STPA 分析 分析対象 アクシデント : 人 車と列車の衝突 ハザード : とりこ 検知装置 発光機が作動しない 運転士が発光機を目視確認できない状態 安全制約 : とりこ 発生時に発光機は常に作動すること 運転士の目視確認が可能なこと 34

35 Step0 コントロールストラクチャの構築 通行車 人 赤は制御外部との作用 運転士 特殊信号発光機 役割 信号の発光 役割 特殊信号発光状態の目視識別 マニュアルブレーキ作動 列車 (5) ブレーキ作動指示 (2) 発光指示 (3) 消灯指示 (4) 停止指示 ( 特殊信号の発光 ) 障害物検知装置 役割 踏切道上の通行車 人を検知 特殊信号発光機の発光指示 踏切 役割 列車の進入を検知 踏切の開閉 踏切の状態通知 (1) 検知開始 (6) 停止指示 ( 踏切の動作開始終了通知 ) とりこ 検知の流れに沿ったコントロールストラクチャー 35

36 Step1 UCA の識別 # コントロールアクション 1 ( 踏切 検知装置 ) 検知開始指示 ( 踏切の動作開始通知 ) 2 ( 検知装置 特殊信号発光機 ) 発光指示 3 ( 検知装置 特殊信号発光機 ) 消灯指示 4 ( 特殊信号発光機 運転士 ) 停止指示 ( 特殊信号の発光 ) 5 ( 運転士 列車 ) ブレーキ作動指示 6 ( 踏切 検知装置 ) 検知停止指示 ( 踏切の動作停止通知 ) Not Providing Providing causes hazard Too early / Too Late Stop too soon / Applying too long (UCA1-N) 検知開始指示が出ないので検知できないので発光せず (UCA2-N) とりこがあっても発光せず列車を停止させない とりこ 解消しても特殊信号発光機消灯せず (UCA4-N) とりこ があっても発光せず列車を停止しない (UCA5-N) 運転士が特殊信号発光機の発光を認識できず列車を停止しない とりこ がないのに発光し列車を停止させる 踏切開状態で特殊信号発光機を発光する とりこ がないのに発光して列車を停止させる (UCA3-P) とりこ 中に特殊信号発光機消灯 とりこ がないのに発光し列車を停止させる (UCA1-T)Too Late で検知開始が遅れ 特殊信号発光機の発光が遅れるので検知できない時間がある Too early で とりこ でない車を検知し発光指示する可能性あるがハザードにはならない (UCA2-T)Too late で発光開始が遅れ 列車が停止できない ( ブレーキをかけるのが遅れる ) (UCA3-T)Too early 同左 (UCA4-T)Too late で発光開始が遅れ 列車が停止できない ( ブレーキをかけるのが遅い ) とりこ がないのに停止する (UCA)Too late で列車停止が間に合わない ( ブレーキをかけるのが遅い ) 今回対象外とする (UCA6-P) 列車が在線中に検知停止指示が出ると とりこ があっても発光せず列車を停止させない (UCA6-T)Too early で とりこ があっても発光せず列車を停止させない ー ー ー (UCA) ブレーキを途中で解除 ) 今回対象外とする ー 36

37 CA-1( 踏切制御装置からとりこ検知装置 ) 検知開始指示 (CA-1) 失敗のシステムへの影響と要因 (UCA1-N) 検知開始指示が出ないので とりこ検知できずに発光もせずハザード 踏切制御装置故障でとりこ検知装置への指示が出ない 踏切制御装置を保守モードで無効にしていて指示が出ない とりこ検知装置が信号受け取りに失敗して装置が作動しない (CA1-P) 踏切開状態で特殊信号発光機を発光 ( 不要な停止だが安全側 ) (UCA1-T) 検知開始が遅れ 特殊信号発光機の発光も遅れるので 停止が間に合わずハザード ( 早すぎるのは安全側 ) 踏切制御装置の欠陥で指示が遅れてでる ( 踏切遮断までの時間を大きく見積もりすぎる 踏切制御装置の故障など ) とりこ検知装置故障で検知開始が遅れる 特殊信号発光機 役割 信号の発光 運転士 役割 特殊信号発光状態の目視識別 マニュアルブレーキ作動 列車 (2) 発光指示 (3) 消灯指示 (4) 停止指示 ( 特殊信号の発光 ) (5) ブレーキ作動指示 通行車 人 障害物検知装置 役割 踏切道上の通行車 人を検知 特殊信号発光機の発光指示 (1) 検知開始 (6) 停止指示 ( 踏切の動作開始終了通知 ) 踏切 役割 列車の進入を検知 踏切の開閉 踏切の状態通知 37

38 CA-2( とりこ検知装置から発光機へ ) 発光指示 (CA-2) 失敗のシステムへの影響と要因 (UCA2-N) とりこがあっても発光せず列車を停止させないのでハザード とりこ検知装置故障でとりこを検知できず発光指示が出ない とりこ認識アルゴリズムが不良で検知できない 天候など外部環境が不良でとりこ検知ができない カメラレンズのよごれでとりこ検知が出来ない (CA2-P) とりこがないのに発光して列車を停止させる ( 安全側 ) (UCA2-T) 発光開始が遅れ 列車の停止が遅れてハザード ( ブレーキ遅れ ) とりこ発見から発光指示までの遅延時間が不適切で発光が遅れる とりこ検知装置の故障で発光指示 が遅れる (2 か所に出てくるのは コンポーネントが主体になる場合と 被主体になる場合の両方 があるため フィードバック系の着目点を変えるため起こる ) 特殊信号発光機 役割 信号の発光 運転士 役割 特殊信号発光状態の目視識別 マニュアルブレーキ作動 列車 (2) 発光指示 (3) 消灯指示 (4) 停止指示 ( 特殊信号の発光 ) (5) ブレーキ作動指示 通行車 人 障害物検知装置 役割 踏切道上の通行車 人を検知 特殊信号発光機の発光指示 (1) 検知開始 (6) 停止指示 ( 踏切の動作開始終了通知 ) 踏切 役割 列車の進入を検知 踏切の開閉 踏切の状態通知 38

39 別の視点からのコントロールストラクチャ ~ 多様な視点での安全設計の検討 ~ 運転操作を高度な制御装置とみる (3 階層の制御構造図 ) 次世代のより安全な制御手段の発想につながる CA1: ブレーキ操作 CA2: 作動開始指示 CA3: 作動停止指示 通行車 人 運転士 (Human Controller) 列車 Controller アクチュエーター Controlled Process センサー 踏切 + 障害物検知システム 検知センサー 検知センサー Controller 新たな FB( 目視以外の手段が可能 ) FB: 特殊信号発光機の発光 新たな FB( 新しい通信手段 ) 特殊信号発光機 (Display) FB: 特殊信号発光機へ発光指示 アクチュエーター センサー Controlled Process 運転士を中心にしたコントロールストラクチャー 39

40 CA-1( 運転士から列車へ ) ブレーキ作動指示 (CA-1) 失敗のシステムへの影響と要因 (UCA1-N) 運転士がブレーキ操作をしない 体調不良やよそみで認識 判断が遅れて停止できない ( 認識エラー ) 外部環境不良のため発光が視認できず停止が間に合わない 体調不良でブレーキが遅れる ( 行動エラー ) 誤操作でブレーキ操作を失敗 ( 以下は 次階層のハード主体の制御構造図でないと思いつきにくい ) 発光機が故障で消灯しているのに 普段消灯しているので故障に気がつかない 発光装置故障で発光しない とりこ検知装置故障でとりこ検知ができず発光もしない (CA1-P) 不必要なブレーキ操作は安全側 (UCA1-T) ブレーキ操作の遅れ UCA1-N と同様 (UCA1-D) ブレーキを途中で解除 ) 今回対象外とする 40

41 コントロールアクションの比較 ハザードの可能性評価 ( 前向き推論 ) コントロールアクション 検知装置作動開始 ブレーキ作動指示 検知装置停止指示 運転士主体の制御構造図 ( 三つの UCA) コントロールアクション ( 踏切 検知装置 ) 検知開始指示 ( 検知装置 特殊信号発光機 ) 発光指示 ( 検知装置 特殊信号発光機 ) 消灯指示 ( 特殊信号発光機 乗務員 ) 停止指示 ( 特殊信号の発光 ) ( 乗務士 列車 ) ブレーキ作動指示 ( 踏切 検知装置 ) 検知停止指示 ハザード要因の評価 ( 後向き推論 ) とりこ検知装置主体の制御構造図 ( 六つの UCA) 41

42 事例 1 とりこ検知事例の STAMP STPA 分析 従来の一方向の事故進展モデルに基づくハザード分析で難しい複雑システムのハザード分析が可能になる 特に 機械やコンピュータなどの技術要因に加えて 人や組織などの非技術要因を含めた 包括的な事故防止アプローチを可能にする 安全制約と制御構造図により 安全をどのような仕組み 体制で制御しようとしているかを可視化できる これにより 多様な視点からのレビューができる ( 次世代の安全制御のあり方など ) 42

43 まとめ : これからの複雑システムの安全設計で考慮すべきこと トップレベルの抽象化 階層化したモデルで安全制約を考える ( 複雑さに惑わされない ) STAMP モデルによる多様な発想力で想定外のハザードを低減できないか? システム全体の安全制約 Emergent properties (arise from complex interactions) トップレベル安全制約からトレーサビリティを持ってコンポーネント安全制約を導く ( 運用後の更新 に備える ) 創発的特性コンポーネントの安全制約の和 システム全体の安全制約 多様な環境 コンテクストのもとで 想定外のハザードも発想して安全制約を立てる 想定外事象による安全制約の乱れ コンポーネントの安全制約 Safety and security are emergent properties 抽象化した制御構造図でビジネスモデル ワークフローを俯瞰し改善する 43

44 STPA と従来法の特徴比較 手法名分析方法特徴 従来手法 (FTA FMEA) STAMP /STPA FTAは望ましくない事象をゴールとして その要因をツリー状に展開 分析して故障要因を分析する FMEAは 構成要素に起こりうる故障モードを予測し 考えられる原因やシステム全体への影響を解析 評価する方法 システムの構成要素と故障モードが決まるアーキテクチャ設計の段階から適用できる アクシデント ハザード 安全制約に基づき 安全制御構造図を明示化 (Step-0 ) 四つの非安全制御行動 (UCA) に分類してハザードへの影響を分析し 安全制約を詳細化 (Step-1) 非安全制御行動を引き起こすハザードシナリオを 制御構造図と経験に基づくヒントワードを用いて分析 (Step-2) 構成要素の故障が事故を引き起こすと考え その故障を最小化する信頼性工学的手法 ドミノモデルやスイスチーズモデルといった故障の一方向への伝搬モデルに基づいて 故障の因果関係を分析する 故障要因に故障確率を割り当てることで定量的な故障分析ができる 人や複雑なソフトウェアの相互作用を伴う複雑システムの故障分析では 全ての故障モードを拾い出すことが難しい 故障を低減するという信頼性工学的手法ではなく 事故を回避するための制御行動の乱れを分析する安全制御工学的手法 安全を確保するための制御行動とそのフィードバックという動的システムの中で事故が起こるというモデルに基づく 抽象化 階層化したモデルで複雑さを理解するトップダウンのシステム工学的手法で 人 組織や複雑なソフトウェアの相互作用の不具合に伴うハザードを分析する 安全制御構造が可視化でき 第三者を含む複数の専門家によるレビューがしやすい 抽象化 階層化したモデルなのでドメイン知識の少ない人でもレビューに参加できる 解析する人の能力への依存度が大きい 44

45 ご清聴ありがとうございました 45

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