18 案内図 ( 任意様式 ) 事業計画書 ( 任意様式 ) 介護給付費等算定に係る届出書関係 法人単位で提出する届出 17 資料 1 各種様式参考例集 19 2 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 50 3 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 57

Transcription

1 指定障害福祉サービス事業者等の新規指定申請及び 変更のポイント (H27 年度改訂版 ) ~ 目次 ~ 1 説明資料について 1 2 総則 (1) 事業者指定の単位について 1 (2) 出張所等の取扱いについて 2 (3) 職員配置上の用語について 2 (4) 前年度の平均値 3 3 申請する上での共通事項 3 4 指定 ( 更新 ) 申請書 5 5 付表の記載方法 ( 施行細則様式付表 ) (1) 付表 1( 居宅介護事業者等 ) 7 (2) 付表 5( 共同生活援助事業者 外部サービス利用型共同生活援助事業者 ) 9 6 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) 12 7 経歴書 ( 参考様式 1) 13 8 実務経験 ( 見込 ) 証明書 ( 参考様式 2) 14 9 平面図 ( 参考様式 3 若しくは任意様式 ) 居室面積一覧表 ( 参考様式 4) 設備 備品等一覧表 ( 参考様式 5) 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ( 参考様式 7) 協力医療機関との契約内容 ( 参考様式 8) サービス提供時間外及び緊急時における連絡体制の概要 ( 参考様式 9) 緊急時避難経路図及び防災実施方法 ( 任意様式 ) 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 ( 参考様式 10) 事業所内外の写真 ( 任意様式 ) 17

2 18 案内図 ( 任意様式 ) 事業計画書 ( 任意様式 ) 介護給付費等算定に係る届出書関係 法人単位で提出する届出 17 資料 1 各種様式参考例集 19 2 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 50 3 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 57

3 平成 27 年度改訂版 指定障害福祉サービス事業者等の新規指定申請及び変更のポイント 1 説明資料について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 以下 障害者総合支援法 ) に基づく指定障害福祉サービス事業等を行うために必要な申請等のポイントについてまとめたものです なお 本資料はこれまで蓄積されたノウハウをまとめたものであり 相双管内においてのみ有効です また この資料は主な申請等の内容についてまとめたものであり 全ての申請等を網羅するものではありませんので 予めご了承ください 2 総則 (1) 事業者指定の単位について 指定障害福祉サービス事業者等の指定等は 原則として障害福祉サービス等 の提供を行う事業所ごとに行います 生活介護 自立訓練 就労移行支援 就労継続支援 A 型及び B 型については 次の 1 及び 2 の要件を満たす場合は 主たる事業所 のほか 一体的かつ独立 したサービス提供の場として 一又は複数の 従たる事業所 を設置すること が可能であり これらを一の事業所として指定することができます 要件種別 1 人員及び設備に関する要件 2 運営に関する要件 要件内容 ア 主たる事業所 及び 従たる事業所 の利用者の合計数に応じた従業者が確保されているとともに 従たる事業所 において常勤かつ専従の従業者が1 以上確保されていること イ 従たる事業所 の利用定員が障害福祉サービスの種類に応じて次のとおりであること (Ⅰ) 生活介護 自立訓練 就労移行支援 6 人以上 (Ⅱ) 就労継続支援 A 型又は B 型 10 人以上ウ 主たる事業所 と 従たる事業所 との間の距離が概ね 30 分以内で移動可能な距離であって サービス管理責任者の業務の遂行上支障がないこと エ利用者の支援に支障がない場合には 基準に定める設備の全部または一部を設けないこととしても差し支えないこと ア利用申込みに係る調整 職員に対する技術指導等が一体的に行われること イ職員の勤務体制 勤務内容等が一元的に管理されていること 必要な場合には随時 主たる事業所と従たる事業所との間で相互支援が行える体制にあること ウ苦情処理や損害賠償等に際して 一体的な対応ができる体制にあること エ事業の目的や運営方針 営業日や営業時間 利用料等を定める同一の運営規定が定められていること オ人事 給与 福利厚生等の勤務条件等による職員管理が一元的に行われるとともに 主たる事業所と当該従たる事業所間の会計が一元的に管理されていること

4 平成 27 年度改訂版 (2) 出張所等の取扱いについて指定障害福祉サービス事業者等の指定等は 原則として障害福祉サービスの提供を行う事業所ごとに行うものとしますが 例外的に 生産活動等による製品の販売 待機や道具の保管 着替え等を行う出張所等であって (1) の2の要件を満たすものについては 事業所 に含めて指定することができます (1)1エは出張所についても同様です (3) 職員配置上の用語について 用語 常勤換算 方法 勤務延べ 時間数 常勤 専従 参考 常勤専従 非常勤専従 説明 指定障害福祉サーヒ ス事業所等の従業者の勤務延べ時間数を当該事業所等において常勤の従業者が勤務すべき時間数 (1 週間に勤務すべき時間数が 32 時間を下回る場合は 32 時間を基本とする ) で除することにより 当該事業所等の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法 勤務表上 指定障害福祉サーヒ ス等の提供に従事する時間として明確に位置づけられている時間又は当該サーヒ ス等の提供のための準備等を行う時間 ( 待機の時間を含む ) として明確に位置づけられている時間の合計数 指定障害福祉サーヒ ス事業所等における勤務時間が 当該事業所等において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数 (32 時間を下回る場合は 32 時間を基本とする ) に達していること 併設事業所の職務であって 同時並行的に行われることが差し支えないと考えられるものについては 勤務時間の合計が常勤の従業者が勤務すべき時間に達していれば 常勤の要件を満たす 原則として サーヒ ス提供時間帯を通じて指定障害福祉サーヒ ス等以外の職務に従事しないことをいう この場合のサーヒ ス提供時間帯とは 従業者の指定障害福祉サーヒ ス事業所等における勤務時間 ( 療養介護及び生活介護については サーヒ スの単位ごとの提供時間 ) をいい 当該従業者の常勤 非常勤の別を問わない 当該事業所で定められた常勤の勤務時間を当該事業所のみで勤務する者 当該事業所で定められた常勤の勤務時間に満たない時間数を当該事業所で勤務し 他の指定事業所等で勤務しない者 常勤兼務 非常勤兼務 当該事業所で定められた常勤の勤務時間のうち 当該事業所で勤務した時間の残りの時間を他の指定事業所等で勤務する者 又は 当該事業所で定められた常勤の勤務時間を 複数職種兼務する者 複数の事業所で兼務した合計時間数が当該事業所で定められた常勤の勤務時間に満たない者 (4) 前年度の平均値

5 平成 27 年度改訂版 (4) 前年度の平均値について 通常 新設等 定員の減 少 特定旧法 指定施設 療養介護, 生活介護, 共同生活援助, 自立訓練, 就労移行支援, 就労 継続支援 A 型及び B 型に係る従業者の員数を算定する場合の 前 年度の平均値 は 当該年度の前年度 (4/1~3/31) の利用延べ数を 開所日数で除して得た数とする ( 小数点第 2 位以下切上 ) 新設等で前年度において 1 年未満の実績しかない場合 ( 実績が全くない場合も含む ) の利用者の数等は 新設等の時点から 6 月未満の場合は利用定員の 90% を利用者の数等とし 6 月以上 1 年未満の間は 直近の 6 月における全利用者の延べ数を当該 6 月間の開所日数で除して得た数とする 定員を減少する場合には 減少後の実績が 3 月以上あるときは 減少後の利用者の数等の延べ数を当該 3 月間の開所日数で除して得た数とする 特定旧法指定施設が指定障害福祉サーヒ ス事業所等へ転換する場合の 前年度の平均値 については 当該指定等を申請した日の前日から直近 1 月間の全利用者の延べ数を当該 1 月間の開所日数で除して得た数とする また 当該指定等 3 月間の実績により見直すことができることとする 3 申請する上での共通事項 (1) 各様式は 障がい福祉課のホームページ 障がい福祉サービス事業者等指定申請情報 トップに掲載してあります 必要に応じて改訂が行われますので 必ず最新のものを使用してください ( 福島県トップページ> 組織別 > 保健福祉部 > 障がい福祉課 > 障がい福祉サービス事業者等指定申請について ) アドレス (2) 各様式に記載されている備考や注意書きは 記入方法が分からない場合に役立 つ情報が多いので 必ず読んで記入の際に注意するようにしてください (3) 新規指定を受ける場合は 原則 2か月前までに申請書類を相双保健福祉事務所 ( 以下 相双保福 ) に提出してください また 事業開始予定日の3か月前までには 一度 相双保福に対し概要説明を行ってください なお これらの手続について上記の日程から遅れた場合は 指定が遅れる場合がありますので予めご了承ください また 障がい福祉課へ書類を送付する際 (1か月前) には 指定を受けるサービスの種類によって相双保福による現地調査を終えていなければなりませんので 建物等の進捗状況も踏まえて申請するようにしてください 書類の提出期日は 審査がスムーズに進んだ場合の目安であり 希望する

6 平成 27 年度改訂版 日付での新規指定を保証するものではありませんので ご注意ください (4) 共同生活援助及び外部サービス利用型共同生活援助の住居の増設等も新規指定 と同様の流れになります ( 使用する様式は変更届出書です ) (5) 新規指定又は新規指定と同様の取扱いとなる場合の書類提出に当たっては 指 定に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 を確認して 各様式に一覧表の番号順にイ ンデックスを付けて提出してください (6) 新規指定及び変更届は 必ず正本と副本の 2 部提出してください ( 副本は正本 のコピーです ) (7)5ページから各種様式の説明 19ページから 各種様式参考例集 があります 各種様式の説明において使用している番号 (1 等 ) は 各種様式参考例集において使用している1 等の番号と対応しておりますので 併せてご覧ください (8) ホームページに掲載されている各様式 (Excel) については 縮小して全体を表示する の設定や 文字列の中央揃え フォント ( 文字 ) の大きさ が統一されておりませんので 文字が切れてしまわないよう各事業所で調整してください (9) 変更届は変更後 10 日以内に届出ることが障害者総合支援法で定められています これに違反した場合は 遅延理由書等の提出を求めることがあります ただし 遅延理由書等を提出したからといって 法律違反の行為が解消されるわけではありませんので ご留意願います また 加算等の取得に係るものについては 月の 15 日まで に届出を行った場合は 翌月から算定 できますが 16 日以降 に提出した場合は 翌々月から算定 できることとなりますので 併せてご注意ください (10) 各種様式は制度改正等により随時更新されることがあります 申請等の際には常に 県障がい福祉課のホームページから最新の様式をダウンロードして提出してください ( 以前提出した際の様式を再利用する場合には 最新の様式が使われているかどうか確認してください )

7 平成 27 年度改訂版 4 指定 ( 更新 ) 申請書 ( 施行細則様式第 1 号 ) 1 申請書の表題 基本的には 該当しない項目について取消線で消すか削除してください 2 提出先 福島県 保健福祉事務所長経由 の には 相双 と記入してください 3 申請文 該当しない項目について取消線で消すか 削除してください 参考 : 事業の種類について 指定障害福祉サービス事 業者 指定障害者支援施設 居宅介護等, 療養介護, 生活介護, 短期入所, 共同生活援助及び外部サービス利用型共同生活援助, 就労移行支援, 就労継続支援 A 型及びB 型, 自立訓練を行う事業者 施設入所支援を実施し これに併せて 生活介護, 自立訓練, 就労移行支援及び就労継続支援 B 型を行う施設 指定一般相談支援事業者 地域移行支援, 地域定着支援を行う事業者 参考 : 障害者総合支援法の根拠条文について 法第 36 条第 1 項の規定法第 38 条第 1 項の規定法第 51 条の 19 の規定法第 41 条第 1 項の規定 指定障害福祉サービスを行う場合は 左記規定に基づき申請が必要 指定障害者支援施設を開所する場合には 左記規定に基づき申請が必要 指定一般相談支援事業 ( 地域移行支援, 地域定着支援 ) を行う場合には 左記規定に基づき申請が必要 事業の指定期間 (6 年間 ) を更新する場合には 左記規定に基づき申請が必要 4 事業所又は施設の所在地の市町村番号 記入は不要です( 備考参照 ) 事業所番号については更新申請の際に記入してください 5 申請者の名称及び住所 入力の際には 文字が切れてしまわないよう調整してください( 以降 全ての入力欄に同じ ) また フリガナの誤入力にご注意ください 6 法人の種別 法人の所轄庁 法人の種別には 社会福祉法人 や NPO 法人 等を記入してください 法人の所轄庁は 社会福祉法人の場合 1つの市のみを事業範囲とする場合 当該市長 事業範囲が1つの町村のみ又は複数の市町村にまたがる場合は福島県知事 事業範囲が複数都道府県にまたがる場合は厚生労働大臣となります

8 平成 27 年度改訂版 NPO 法人の場合 主たる事務所が所在する都道府県の知事( 相双管内に主たる事務所がある場合 福島県知事 ) 主たる事務所が政令指定都市にある場合は当該政令指定都市の市長となります 7 指定を受けようとする事業所の名称及び所在地 新規に開設する事業所の名称です 記入したとおりに登録されますので 括弧書きを使用したり 提供サービス名を使用したりするつもりがない場合には十分に注意してください 参考: 事業所名称の誤り 相双保福という事業所名をつけるつもりだったのに ( 誤 ) 相双保福 まで名称として登録されてしまいます ( 誤 ) 指定事業所相双保福指定事業所の部分まで登録されてしまいます 8 実施事業及び事業開始予定年月日 該当する事業の欄に を付けてください 事業を開始する予定年月日を記入してください 9 既に指定を受けている事業等 福島県の指定を受けている事業に を付けて 様式 別紙 を提出してください ( 備考 6,7 参照 ) 10 同一所在地において行う事業の種類 同一敷地内に 障害者総合支援法もしくはそれ以外の法律( 介護保険法等 ) により指定を受けて運営されるものがあれば 様式 別紙 に記入して提出してください

9 平成 27 年度改訂版 5 付表の記載方法 ( 施行細則様式付表 ) ここでは 付表 1( 居宅介護等 ) 及び付表 5( 共同生活援助等 ) の記載方法について説明しますが 基本的な記載方法は変わりませんので 他のサービスの付表を作成する際にも参考にしてください (1) 付表 1( 居宅介護事業者等の指定に係る記載事項 ) 1 主たる事業所 入力の際には 文字が切れてしまわないよう調整してください( 以降 すべての入力欄に同じ ) 事業所で電子メールアドレスを持っている場合は必ず記入してください 研修案内や調査依頼などの 県からの連絡に使われる事がありますので 誤りがないか必ず確認してください 2 管理者 住所は 管理者本人の住所となります 居宅介護事業従業者等との兼務がある場合は 忘れずに記入してください 特に サービス提供責任者との兼務の際に記入漏れが多くありますのでご注意ください 申請に係る事業所と同一敷地内にある他の事業所 施設等で兼務する場合についても 該当がある場合は必ず記入してください 職種や勤務時間については 他の事業所や施設等で届出を行っている場合はその時間を記入してください 3 当該事業の実施について定めてある定款 寄附行為等又は条例等 記載漏れが多い箇所ですので 忘れずに記入してください 法人によって記載方法は様々ですが 定款には当該サービスを実施する旨を記載しなければなりません 当該事項が記載されている条項について 第 条第 項第 号 と記入してください 障害者総合支援法上の条項ではありませんので注意してください 参考: 定款の記載例 障害福祉サービス事業の経営 障害児福祉サービスの運営 障害福祉サービス事業( ) 定款の変更申請中の場合は 変更後の 第 条第 項第 号 を記入して下さい 4サービス管理責任者 住所は サービス管理責任者本人の住所となります 5 従業者の職種 員数 基準上の必要人数( 人 ) は記入不要です ( 備考 2 参照 ) 常勤換算後の人数については 勤務形態一覧表の常勤換算と一致するように記載してください 従業員の勤務パターンは 常勤専従 非常勤専従 常勤兼務 非常勤兼務 と分かれています 勤務形態一覧表や運営規程に記入した勤務パターンと一致

10 平成 27 年度改訂版 するように記入してください 6 主な掲示事項 ( 営業日及び営業時間 指定居宅介護等の内容 主たる対象者 ) 営業日 営業時間を記入してください( 運営規程に定めてある時間と一致させてください ) 指定居宅介護等の内容 主たる対象者はそれぞれ該当する部分に をつけてください ( 平成 25 年 4 月 1 日から障害福祉サービスの対象者に難病等対象者が追加されました 主たる対象者を 特定なし とした場合 難病等対象者も含むということになりますので よくご確認の上記載いただきますようお願いします ) 7 主な掲示事項 ( 介護給付費に係るサービスの利用料及び利用者負担額 ) 例: 厚生労働大臣が定める基準による 8 主な掲示事項 ( その他の料金 ) 例: 運営規程に定めるとおり 9 主な掲示事項 ( 通常の事業の実施地域 ) 実施地域には市町村名を記入してください( 運営規程等との整合性に注意してください ) 当該市町村の一部が通常の送迎の実施地域である場合は 適宜地図を添付してください ( 備考 6) 10 主な掲示事項 ( その他参考となる事項 ) 第三者評価の実施状況については 該当する方に を付けてください 苦情解決の処置の概要様式 7 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 との整合性に注意してください

11 平成 27 年度改訂版 (2) 付表 5( 共同生活援助事業者 外部サービス利用型共同生活援助事業者の指定に係る記載事項その1 その2 その3) 1 主たる事業者 入力の際には 文字が切れてしまわないよう調整してください( 以降 全ての入力欄に同じ ) 事業所で電子メールアドレスを持っている場合は必ず記入してください 研修案内や調査依頼などの 県からの連絡に使われる事がありますので 誤りがないか必ず確認してください 2 管理者 住所は 管理者本人の住所となります 他の事業所等との兼務がある場合は 忘れずに記入してください 職種や勤務時間については 他の事業所や施設等で届出を行っている場合はその時間を記入してください 3 当該事業の実施について定めてある定款 寄附行為等又は条例等 記載漏れが多い箇所ですので 忘れずに記入してください 法人によって様々ですが 定款に当該サービスを実施する旨の記載がありますので 第 条第 項第 号と記入してください 障害者総合支援法上の条項ではありませんので注意してください 参考: 定款の記載例 障害福祉サービス事業の経営 障害児福祉サービスの運営 障害福祉サービス事業( ) 定款の変更申請中の場合は 変更後の 第 条第 項第 号 を記入して下さい 4 利用定員 共同生活住居が複数ある場合は事業所全体の利用定員を記入してください ( 例 : 共同生活住居 A:5 人 共同生活住居 B:5 人の場合 利用定員 :10 人 ) 5サービス管理責任者 住所はサービス管理責任者本人の住所となります 6 従業者の職種 員数 備考の欄にもありますが 基準上の必要人数( 人 ) は記入不要です 常勤換算後の人数については 勤務形態一覧表の常勤換算と一致するように記入してください 従業員の勤務パターンは 常勤専従 非常勤専従 常勤兼務 非常勤兼務 と分かれています 様式 14-2 勤務形態一覧表や運営規程と一致するように記入してください 7 居宅介護従事者の外部委託の予定について 該当するものに をつけてください

12 平成 27 年度改訂版 8 障害者支援施設等との連携体制 連携体制を取る事業所等がある場合には記入してください 多く見られる例 : 同一法人内の別事業所との連携 ( 例 : 就労継続支援施設や他のグループホーム ) 連携体制がある場合は 支援体制についても概要を記入してください 同一法人内の別事業所との連携の場合の例では 緊急時等の支援や協力 9 一体的に管理運営される他の事業所 該当があれば記入してください 10その他参考となる事項 第三者評価の実施状況については 該当する方に を付けてください 苦情解決の処置の概要様式 7 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 との整合性にご注意ください 11 協力医療機関 協力歯科医療機関 様式 8 協力医療機関との契約の内容 等との整合性にご注意ください 12 共同生活住居 ( 名称 所在地 電話番号 ファックス番号 ) 入力の際には 文字が切れてしまわないよう調整してください 住居ごとに電話やファックスがある場合は記入してください 13 居住区分 該当するものに をつけください 14 賃料がない場合 その理由 理由は簡潔で構わないので賃料がない場合は記入漏れがないようご注意ください 例 : 法人所有物件のため 15 住居の利用定員 各住居の利用定員を記入していただきますが 運営規程等その他の書類との整合性にご注意ください 16 居室数 利用者が使用できる居室( 部屋 ) 全ての数を記入してください 定員以上の居室が存在することもありますが 使用できる居室の全てが記入の対象となります 個室の数については 特別な場合を除き利用者が使用できる居室( 部屋 ) の数と同数となります 基準上 特別な場合を除き居室の定員は1 名としなければならないとされています 平面図において確認できる居室等との整合性にご注意ください 17 入居者 1 人当たりの居室の最小面積 住居内にある居室のうち 最小の居室の面積となります

13 平成 27 年度改訂版 平面図や居室等面積一覧表との整合性にご注意ください 18 主たる対象者 対象者を特定する場合は 該当するもの全てに を付けてください 対象者を特定しない場合は 特定なしに を付けてください 平成 25 年 4 月 1 日から 障害福祉サービス等の利用対象者に難病等対象者が追加されています 主たる対象者を 特定なし とした場合 難病等対象者もサービス利用対象者として扱われるので 注意してください 様式 10 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 との整合性にご注意ください 19 介護給付費等に係るサービス利用料及び利用者負担額 例: 厚生労働大臣が定める基準による 20その他の料金 例: 運営規程のとおり 21サテライト住居 サテライト型住居を設置する際に記入してください サテライト型住居とは 共同生活を営むという グループホーム の趣旨を踏まえつつ 1 人で暮らしたいというニーズにも応えて 地域における多様な住まいの場を増やしていく観点から 本体住居との密接な連携を前提とした 一人暮らしに近い形態のサービスを提供するもの

14 平成 27 年度改訂版 6 変更届出書 ( 様式第 3 号 ( 第 4 条関係 )) 生活介護 就労継続支援 B 型及び障害者支援施設の利用定員の増加については 変更届出書ではなく障害福祉サービス事業等指定変更申請書 ( 施行細則様式第 2 号の2) の提出が必要になります 1 提出先 福島県 保健福祉事務所長経由の には 相双 と記入してください 2 届出者 法人の主たる事務所の所在地 法人名称 代表者の氏名を記入し 印鑑登録してある法人の印鑑を押印してください 3 変更があった事項 変更する事項で該当するものに を付けてください 記入漏れが多い箇所ですので ご注意ください 4 指定内容を変更した事業所又は施設 事業所の名称 所在地 サービスの種類を記入してください サービスの種類については 正式名称で記載してください 5 変更前の内容 簡潔に記入してください( 記入例参照 ) 変更箇所が多く記入しきれない場合には 別紙のとおり として 任意様式で別紙を作成してください 6 変更後の内容 簡潔に記入してください( 記入例参照 ) 変更箇所が多く記入しきれない場合には 別紙のとおり として 任意様式で別紙を作成してください 7 変更年月日 変更する年月日を記入してください 変更届は変更後 10 日以内に届出ることとなっております ( 備考 3) 10 日以内に提出されない場合 遅延理由書の提出を求める場合もありますので ご注意ください 共同生活援助及び外部サービス利用型共同生活援助の住居の増設等については 新規指定と同様の流れになります ( 使用する様式は変更届出書です ) 原則 2か月前までに申請書類を相双保福に提出してください ( 3 申請する上での共通事項 参照 ) 必要な添付書類については 50ページからの 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 57ページからの 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 を参照ください

15 平成 27 年度改訂版 7 経歴書 ( 参考様式 1) 1 表題 該当する職名を記入してください 組織体制図 運営規程 勤務形態一覧表の職名と一致しているか必ず確認してください 2 氏名 生年月日 住所 電話番号 経歴書本人の住所 電話番号( 携帯電話可 ) を記入してください ( 備考 3) 3 主な職歴等 年月欄については 記入例に従い 平成 年 月 ~ 平成 年 月 と月単位で記入してください 職務内容は職名等で構いませんが 内容が分かるよう簡潔に記入してください 4 資格の種類 記入する資格については必ず資格証の写しが必要となります 障害福祉サービスや業務に関係のない資格の記入は不要です サービス管理責任者の研修等に関するものは この資格の欄には記入せず備考欄に記入してください 5 資格取得年月日 資格証の写しに記載されている取得年月日を記入してください 発行年月日を記載する誤りが多いのでご注意ください 6 備考 ( 研修等の受講の状況等 ) 研修等の受講状況等を記入してください 相談支援従事者養成研修やサービス管理責任者研修等は この欄に記入してください

16 平成 27 年度改訂版 8 実務経験証明書 ( 参考様式 2) 証明できるのは 自法人の事業所等での勤務内容についてのみです 他の法人での勤務内容については 当該法人に証明書を発行してもらう必要があります 1 宛名 福島県知事宛となりますので 他の事業所から証明書を発行してもらう場合にご注意ください 2 文書番号 証明年月日 法人( 事業所 ) で文書番号がある場合は記入してください 3 施設又は事業所所在地及び名称等 法人の主たる事務所の所在地 法人名称 代表者の氏名を記入し 印鑑登録してある法人の印鑑を押印してください 4 氏名 生年月日 現住所 証明される本人の氏名 生年月日 現住所を記入してください 5 施設又は事業所名 勤務していた施設又は事業所の種別も記入してください 6 業務期間 業務を行っていた期間を記入していただきますが 期間の計算については誤りが多いので注意してください 原則としては下記のとおり計算することとします ( 例 ) ( 誤 )4 月 1 日 ~5 月 30 日 1か月 4 月 1 日 ~6 月 1 日 2か月 ( 正 )4 月 1 日 ~5 月 30 日 2か月 4 月 1 日 ~6 月 1 日 2か月と1 日 従業日数は 1 年間 180 日以上の勤務 (5 年間であれば900 日 ) 日数を満たすことが必要です ( 注 5 参照 ) 7 業務内容 業務内容を分かりやすく簡潔に記入してください( 注 3 参照 ) 5~7については 経歴書との整合性にご注意ください 9 平面図 ( 参考様式 3 若しくは任意様式 ) 事業所の構造や占有面積等が正確に分かるものであれば 設計士又は建設業者等が作成したものでなくとも結構です 設置基準に定められた部屋については 面積が記載されているものを提出してください ( 設計士又は建設業者等が作成したものに面積の記載がない場合は 面積を確認して 記入願います ) 10 居室面積等一覧表 ( 参考様式 4) 提出する平面図を基に作成してください 提出する平面図と居室面積等一覧表の面積等が一致しているか必ず確認して下さい 1サービス種類 事業所名 施設名

17 平成 27 年度改訂版 提供するサービス種類と事業所の名を記入してください 2 部屋の種類 障害福祉サービスの種類によって設置基準に定められた部屋について 設置階ごとに記入してください 居室 療養室等について面積が異なる場合は 名称が同じであっても それぞれ欄を分けて記載してください 3 室数 面積 備考 同面積の部屋が複数ある場合は 1 部屋ごとの面積を面積欄に記入してください 面積の( ) 内には 1 人あたりの面積の算出が必要な設備について 計算して記入してください ( 小数点以下第 2 位を切り捨て ) 備考欄には 共用している場合や兼用している場合に 室と兼用 等記入してください 4 合計 階層に関係なく部屋の種類ごと( 居室であれば居室ごと ) に合計室数及び合計面積を記入してください 5 廊下の幅 廊下の種類ごとに幅を記入してください 片廊下 : 左右片側にしか居室の入口等がないもの 反対側は壁や窓 中廊下 : 左右両側に居室の入口等があるもの 11 設備 備品等一覧表 ( 参考様式 5) 1 部屋 設備の種類 設置基準に定められた部屋及び非常災害施設等について記入してください 2 設備基準上適合すべき項目についての状況 各部屋や設備において 配慮されている日照 採光 換気等 保健衛生 防災 その他利用者の特性について 簡潔に記入してください 3 室名 1 部屋 設備の種類 で記入した部屋の中で備品等を設置しているものについて記入してください 4 備品の品名及び数量 設置する備品名及び数量( 主なもの ) を記入してください 12 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ( 参考様式 7) 1 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者の設置 窓口 受付時間 苦情受付担当者 苦情解決責任者の4 項目については必ず記入してください 苦情解決責任者は 管理者やサービス管理責任者など 責任を持って苦情を

18 平成 27 年度改訂版 解決できる方としてください 2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 苦情報告受付 苦情解決会議の開催 改善の実施 再発防止の4 項目を参考に苦情処理の体制や手順 解決までの流れが確認できるよう記入してください 苦情処理において 記録する との文言を入れてください 事業所で受付簿等や会議要綱等を定めている場合は参考までに添付してください 3その他参考事項 事業所として苦情に対するその他の取組等があれば記入してください 13 協力医療機関との契約内容 ( 参考様式 8) 1 協力医療機関の名称 所在地 診療科名 協力医療機関に関する名称等を記入してください 2 事業所 施設からの距離 おおよその距離と時間を記入してください 3 契約の内容 協力医療機関との契約内容が分かるように具体的に記入してください なお 契約書を添付する場合には 別紙契約書のとおり のように記入して添付してください 協力医療機関との位置関係がわかる地図も添付してください 14 サービス提供時間外及び緊急時における連絡体制の概要 ( 参考様式 9) 1サービス提供時間外における連絡体制 2 緊急時における連絡体制 ( 共通 ) 連絡網等を定めている場合は 別紙のとおり とし 別紙を添付してください 内容を記入する場合は( 例 ) を参考にして具体的に記入してください 15 緊急時避難経路図及び防災実施方法 ( 任意様式 ) 提出する平面図や周辺地図等を基に緊急時の避難経路及び避難場所( 第 1 次避難場所 ) を記入してください ( 平面図内に避難経路図を書込む等 ) 敷地外の避難場所( 第 2 次避難場所等 ) を定める場合については 位置が分かるように地図の写し等を添付し避難経路を記入してください 敷地内に避難場所を定めている場合は 敷地外の避難場所も定めてください 災害発生時の対応マニュアルは 少なくとも火災 地震 水害の3つについては定めてください また 避難訓練の実施についても記載願います 16 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 ( 参考様式 10) 1 指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者 該当するものに を付けてください 付表で記入した内容との整合性に注意してください 平成 25 年 4 月 1 日より難病等対象者が追加されていますのでご注意くださ

19 平成 27 年度改訂版 い 2 指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者を1のとおりとする理由 ( 例 ) を参考に具体的に理由を記入してください 3 今後 指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者を拡充する予定の有無 予定の有無について該当する方に をつけてください あり に付けた場合は (2) 以降の予定等についても ( 例 ) を参考に具体的に記入してください 17 事業所内外の写真 ( 任意様式 ) 撮影を要する場所や枚数等について特に定めはありませんが 外観及び設置基準に定められた部屋を中心に撮影し 提出する写真にはどこの写真なのか分かるようタイトル等を付けて提出してください 写真はカラーで印刷してください 建設途中 工事中の事業所の写真は不可です 18 案内図 ( 任意様式 ) 事業所の位置が特定できるものを提出してください 19 事業計画書 ( 任意様式 ) 以下に例示するもの等が含まれた事業計画書を作成してください( 全ての項目を満たす必要はなく 事業所がサービス提供を行う中で計画している事が分かるものであれば可 ) ( ア ) 運営方針に関する概略 ( 今後の展開 展望 ) ( イ ) 利用者支援サービスの内容の例示 ( 運営規程に記載のあるもの ) ( ウ ) 防災体制に関するものの概略や計画 ( エ ) 施設整備 ( 環境美化 ) に関するものの計画 ( オ ) 職員の研修に関するものの計画 ( カ ) 地域との交流に関するものの計画 ( キ ) 保護者 ( 会 ) との交流に関するものの計画 ( ク ) 余暇活動に関するものの計画 20 介護給付等算定に係る届出書関係 各種様式参考例集 をご覧ください 記載例がある様式については説明を省略しており 代表的なものについてのみ説明しています 21 法人単位で提出する届出 以下に示す届出については 法人単位での提出となります 詳しくは障がい福 祉課ホームページをご確認ください

20 平成 27 年度改訂版 1 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算 ( 福島県トップページ> 組織別 > 保健福祉部 > 障がい福祉課 > 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算について ) アドレス 2 業務管理体制に係る届出 ( 福島県トップページ> 組織別 > 保健福祉部 > 障がい福祉課 > 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算について ) アドレス

21 各種様式参考例集

22 様式第 1 号該当しないものは 記入例のように取消線で消してください 1 指定障害福祉サービス事業者指定障害者支援施設 2 相双 を入れてください 指定一般相談支援事業者 ( 福島県相双保健福祉事務所長経由 ) 福島県知事様該当しないものは 記入例のように主たる事務所の所在地取消線で消してください 申請者名称 3 ( 設置者 ) 代表者の氏名 指定 ( 更新 ) 申請書 平成 年 月 日 市 ( 町村 ) 大字 番地 法人 福島太郎印 指定障害福祉サービス事業者 第 36 条 第 1 項 指定障害者支援施設 の指定 ( 更新 ) を受けたいので 障害者総合支援法第 38 条 第 1 項の 指定一般相談支援事業者 第 51 条 の 19 4 更新の時のみ入力第 41 条第 1 項規定により 次のとおり 関係書類を添えて申請します 申請者 ( 設置者 ) 5 事業所又は施設の所在地の市町村番号 事業所番号 電話番号 - - ファクシミリ番号 - - 連絡先電子メールアドレス 法人 事業所でメールアドレスアドレスを持っていれば記入してください フリガナフクシマタロウ代表者の職 氏名生年月日昭和 年 月 日職名 ( 例 ) 理事長氏名福島太郎 指定フリガナ ( 個人にあっては 住所及び氏名 ) 文字数が多い場合は切れてしまわないように注意してください 市 ( 町村 ) 大字 番地 又は住所法人の種別 ( 例 ) 社会福祉法人 NPO 法人 代表者の住所 ( 郵便番号 ) 市 ( 町村 ) 大字 字 法人の所轄庁 受付番号 記入不要 ( 例 ) 市長 福島県知事 大臣 名称 新規に開設する事業所の名称を正確に記入してください 注 ) 括弧や 指定 事業所 等不要な単語を記入した場合を受 ( 郵便番号 ) その部分も名称として登録されてしまいます 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 記入不要 フリガナ ホウジン 6 社会福祉法人 市長 (1つの市) 福島県知事( 町村 2 以上の市 ) 名称又は氏名 法人 厚生労働大臣 (2 以上の都道府県 ) NPO 法人 福島県知事 ( 県内 ) 内閣総理大臣(2 以上の都道府県 ) 主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 ) 7 けよ 同 一 所 在 地 に お い て 行 う 事 業 等 の 種 類 指定居宅介護等うと重度障害者等包括支援障害短期入所福祉共同生活援助するサー外部サービス利用型共同生活援助ビス療養介護生活介護事業事業障害者支援施設 所 自 立 訓 練 ( 機 能 訓 練 ) 自 立 訓 練 ( 生 活 訓 練 ) 所 指定就 労 移 行 支 援 障害就 労 継 続 支 援 施設者支多機能型 援施 の種設 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 ( 地 域 移 行 支 援 ) 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 類 ( 地 域 定 着 支 援 ) 現に受けている指定の有効期間満了日 ( 更 新 の み ) 実施事業 8 8 指定申請をする事業等の事業開始予定年月日 平成 年 月 日 付表 付表 1 等 付表 3 等 付表 4 新規に開設する事業の種類を付表 5 等選択して を付けてください 付表 5 等 介護保険法等で指定されているものがあれば 空欄を利用して事業の種類を記入し 提出してください 指定更新時に記入 付表 6 付表 7 等付表 8 付表 9 等付表 10 等 付表 11 等 付表 12 等 付表 13 付表 14 等 付表 14 等 既に指定を受けている事業等事業所番号及び指定年月日 9 年月日 既に指定を受けている事業があれば 該当するものを選択して を付けてください 別紙のとおり 備 考 H27.4

23 備考 受付番号 及び 事業所又は施設の所在地の市町村番号 欄には 記入しないでください 法人の種別 欄には 申請者又は設置者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社等の別を記入してください 法人の所轄庁 欄には 申請者又は設置者が主務官庁の認可等を受けて設立された法人である場合に その主務官庁の名称を記入してください 同一所在地において行う事業等の種類 欄には 児童福祉法 身体障害者福祉法 知的障害者福祉法又は介護保険法により既に本県の指定 ( 同欄に掲げる事業等に係るものを除く ) を受けている場合に その事業等の種類を記入してください 5 実施事業 欄には この申請に係るものの欄に を記入してください 6 既に指定を受けている事業等 欄には 既に本県の指定を受けているものの欄に を記入してください 7 既に指定を受けている事業等の事業所番号及び指定年月日 欄には 既に本県の指定を受けている場合にのみ必要事項を別紙に記入し てください 8 指定を受けようとする事業等の種類に応じ それぞれ該当する付表の欄に掲げる付表を添付してください なお 付表 5 等については 付表 5 付表 5-2 又は付表 5-3のいずれかを備考の欄に記入し その付表を添付してください 9 現に受けている指定の有効期間満了日 欄には 更新申請の場合にのみ指定の有効期間の満了日を記入してください H27.4

24 別紙 同一所在地において既に指定を受けている事業について 法律の名称 事業名 更新の申請の場合には必ず事業所番号を記入すること 指定年月日 指定事業所番号 障害者総合支援法グループホーム相双保福平成 年 月 日 介護保険法 居宅介護相双保福平成 年 月 日 同一所在地で指定を受けている事業について記入してください H27.4

25 付表 1 居宅介護事業者等の指定に係る記載事項 ( 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 ) 1 事業所 ( 郵便番号 ) 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 2 電話番号 - - ファクシミリ番号 - - サービス提供責任者フリガナ ( 郵便番号 ) との兼務の際も 有 氏名住所管理者本人の に をつけてください 市 ( 町村 ) 大字 字 生年月日住所を記入 管昭和 年 月 日理居宅介護事業従業者等との兼務の有無有 無記入漏れ 者申請に係る事業所と同一事業所等の名称 ( 例 ) に注意! 敷地内にある他の事業該当がある場合は ( 例 ) 管理者所 施設等で兼務する場兼務する職種及び合勤務時間等記入してください ( 例 )9:00~17:00 当該事業の実施について定めてある定款 寄附行為等又は条例等 第 条第 項第 号 3 サーフリガナ ( 郵便番号 ) 1 氏名 住所サービス提供責任者 4 市 ( 町村 ) 大字 字 ビス生年月日本人の住所を記入 フリガナ ( 郵便番号 - ) 提 供 2 氏 名 住所 生年月日 責 任 フリガナ ( 郵便番号 - ) 3 氏 名 住所 者 生年月日 居宅介護事業従業者その他の従業者従業者の職種 員数専従兼務専従兼務 5 常勤 ( 人 ) 従業者数非常勤 ( 人 ) 運営規程や勤務形態一覧表と一致するか確認してください 常勤換算後の人数 ( 人 ) 基準上の必要人数 ( 人 ) 営業日 曜日から 曜日 ( ただし 祝祭日及び年末年始 月 日から 月 日を除く ) 6 該当しないものは 取消線で消してください 主な掲示事項 フリガナ 名称 営業時間 指定居宅介護等の内容 重度訪問介護特定無し 身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者 加算対象者以外主たる対象者同行援護特定無し 身体障害者 障害児 難病等対象者行動援護特定無し 知的障害者 障害児 精神障害者 難病等対象者介護給付費に係るサービスの利用料及び利用者負厚生労働大臣が定める基準による 7 担額 その他の料金運営規程に定めるとおり 受付番号文字数が多い場合は切れてしまわないように注意してください 午前 時から午後 時 居宅介護 身体介護 ( 身体介護 通院介助 ) 家事援助等 ( 家事援助 通院介助 ) 乗降介助 重度訪問介護 同行援護 行動援護 居宅介護特定無し 身体障害者 知的障害者 障害児 精神障害者 難病等対象者 8 通常の事業の実施地域 市 ( 町村 ) 9 10 第三者評価の実施状況している していない窓口 ( 連絡先 ) その他参考となる事項苦情解決の措置概要担当者 電話番号 - - その他備考 1 複数の種類のサービスを実施する場合は 指定居宅介護等の内容 欄のサービスのうち該当するものを で囲み 本付表 1 枚にまとめて提出してください なお 居宅介護の指定を受けた場合は 併せて重度訪問介護の指定を受けることになりますので 居宅介護のみの記入で構いません 2 受付番号 及び 基準上の必要人数 欄には 記入しないでください 3 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載した書類を添付してください 4 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記入してください 5 居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は 付表 1-2にも記入してください また 従業者については この付表中に出張所等に勤務する職員も含めて記入してください 6 通常の事業の実施地域 欄には 市町村名を記入することとし 当該市町村の全部又は一部の別を記入してください なお 当該市町村の一部が通常の事業の実施地域である場合は 適宜地図を添付してください 7 この付表には 記載事項を確認するために必要な書類として知事が別に定める書類を添付してください

26 付表 5 共同生活援助事業者の指定に係る記載事項その1 外部サービス利用型共同生活援助事業者該当しないものは 取消線で消してください 受付番号 1 主たる事業所 2 管理者 フリガナ 名 称 ( 郵便番号 - ) 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 電話番号 - - ファクシミリ番号 - - フリガナ ( 郵便番号 - ) 氏名 生年月日 他の事業所 施設又は医療機関の従業者と兼務の場合 当該事業の実施について定めてある定款 寄附行為等又は条例等 3 第 条第 項第 号利用定員 4 名 5 フリガナ ( 郵便番号 サービス管理責任者本人 - ) サービス管住所理責任者氏名 市 ( 町村 ) 大字の住所を記入 字 生年月日昭和 年 月 日世話人生活支援員サービス管理責任者 6 従業者の職種 員数専従兼務専従兼務専従兼務 従業者数 有の場合事業所名 ( ) 障害者支援施設等連携施設等の種別 名称 事業所 センター連携体制をとる事業 8 所等がある場合にとの連携体制等支援体制の概要 ( 例 ) 夜間 緊急時の支援 協力は記入してください 一体的に管理運営される他の事業所 住所 市 ( 町村 ) 大字 字 管理者本人の住所を記入 ( 例 ) ( 例 ) 管理者 ( 例 )9:00~17:00 常勤 ( 人 ) ( 例 )2 ( 例 )2 ( 例 )2 非常勤 ( 人 ) 常勤換算後の人数 ( 人 ) ( 例 )2 ( 例 )3 ( 例 )2 ( 例 )1 ( 例 )0.9 基準上の必要人数 ( 人 ) 運営規程や勤務形態一覧表と一致するか確認してください 7 居宅介護従業者の外部委託の予定 昭和 年 月 日 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 ( 例 )2 ( 例 )2 第三者評価の実施状況している していないその他参考窓口 ( 連絡先 ) 10 苦情解決の措置概要担当者 電話番号 - - となる事項その他 協力医療機関名称 病院 医院主な診療科名内科 外科 心療内科 有 事業所 センター 文字数が多い場合は切れてしまわないように注意してください 該当がある場合は記入してください 協力歯科医療機関名称 歯科医院備考他の提出様式との 1 指定申請する事業を で囲んで下さい 整合性に注意してく 2 受付番号 及び 基準上の必要人数 欄には 記入しないでください ださい 11 3 主たる事業所 とは 複数の共同生活住居がある場合 当該事業所からいずれの共同生活住居に対して 概ね30 分程度で移動可能な範囲にある事業所をいいます 4 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載した書類を添付してください H 無 記入漏れに注意! ( 例 )1

27 付表 5 その 2 共同生活住居 1 フリガナ 名称 ( 郵便番号 - ) 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 12 他の提出様式との整合性に注意してください 該当するものに をつけてください 連絡先電話番号 - - ファクシミリ番号 - - グループホーム に供する建物の形態 13 住居区分一戸建て アパート マンション その他 ( ) 14 賃貸料がない場合 その理由 ( 例 ) 法人所有のため簡潔な理由を記入してください 住居の利用定員数 5 人居室数 6 室 ( うち個室 6 室 ) 入居者 1 人当たりの居室の最小床面積. m2主たる対象者身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者介護給付費等に係るサービスの利用料及び利用者負担額運営規程に定めるとおりその他の料金運営規程に定めるとおりフリガナ 名称 ( 郵便番号 - ) 16 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 ここに記載する居室数は 15 利用者が使用できる居室共連絡先電運営規程等その他話番号 - - ファクシの数を記入してください ミリ番号 - - 同生グループホーム に供する建物の形態の書類との整合性活住に注意してください 居区分一戸建て アパート マンション その他通常は左と同数 ( ) 住賃貸料がない場合 その理由 ( 例 ) 法人所有のためになります 居 2 住居の利用定員数 5 人居室数 6 室 ( うち個室 6 室 ) 入居者 1 人当たりの居室の最小床面積. m2 17 主たる対象者身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者最少面積ですので 平均値等を記入しないでください 介護給付費等に係るサービスの利用料及び利用者負担額運営規程に定めるとおりその他の料金運営規程に定めるとおりフリガナ 名称 ( 郵便番号 - ) 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 共連絡先電話番号 - - ファクシミリ番号 - - 同生グループホーム に供する建物の形態活住居区分一戸建て アパート マンション その他 18 主たる対象者に該当するもの ( ) 住賃貸料がない場合 その理由 ( 例 ) 法人所有のため居全てに をつけてください 3 住居の利用定員数 5 人居室数 6 室 ( うち個室 6 室 ) 入居者 1 人当たりの居室の最小床面積. m2 主 た る 対 象 者身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者 19 介護給付費等に係るサービスの利用料及び利用者負担額運営規程に定めるとおり 20 そ の 他 の 料 金運営規程に定めるとおり 備考 1 その他の料金 欄には 入居者が分担して負担することとなる経費( 家賃 光熱水費 食材料費 日用品費等 ) について記入してください 2 この付表には 記載事項を確認するために必要な書類として知事が定める書類を添付してください H27.4

28 付表 5 その 3 21 サテライト住居 1 サテライト住居 2 サテライト住居 3 フリガナ 名称 ( 郵便番号 - ) 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 サテライト型住居を設置する場合は記入してください 連 絡 先電話番号 - - ファクシミリ番号 - - グループホーム に供する建物の形態 住 居 区 分一戸建て アパート マンション その他 ( ) 賃貸料がない場合 その理由 ( 例 ) 法人所有のため 住居の利用定員数 1 人 居 室 数 2 室 ( うち個室 2 室 ) 入居者 1 人当たりの居室の最小床面積. m2 主 た る 対 象 者身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者 介護給付費等に係るサービスの利用料及び利用者負担額運営規程に定めるとおり そ の 他 の 料 金運営規程に定めるとおり フリガナ 名 称 ( 郵便番号 - ) 所 在 地 連 絡 先電話番号 ファクシミリ番号 サテライト住居に供する建物の形態 住 居 区 分アパート マンション その他 ( ) 賃貸料がない場合 その理由 住居の利用定員数 人 入居者 1 人当たりの居室の最小床面積主たる共同生活住居 m2 ( 当該住居から 分 ) 主 た る 対 象 者身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者 介護給付費等に係るサービスの利用料及び利用者負担額 そ の 他 の 料 金 フリガナ 名 称 ( 郵便番号 - ) 所 在 地 連 絡 先電話番号 ファクシミリ番号 サテライト住居に供する建物の形態 住 居 区 分アパート マンション その他 ( ) 賃貸料がない場合 その理由 住居の利用定員数 人 入居者 1 人当たりの居室の最小床面積主たる共同生活住居 m2 ( 当該住居から 分 ) 主 た る 対 象 者身体障害者 知的障害者 精神障害者 難病等対象者 介護給付費等に係るサービスの利用料及び利用者負担額 そ の 他 の 料 金 備考 1 その他の料金 欄には 入居者が分担して負担することとなる経費( 家賃 光熱水費 食材料費 日用品費等 ) について記入してください 2 この付表には 記載事項を確認するために必要な書類として知事が定める書類を添付してください H27.4

29 様式第 3 号 1 ( 福島県相双保健福祉事務所長経由 ) 福島県知事 相双 と入れてください 記入漏れが多い項目ですので 注意してください 様 変更届出書 平成 年 月 日 2 法人の住所 名称 理事長の氏名等を記入してください ( 事業所の名称等ではありませんので注意してください ) 3 主たる事務所の所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 該当するものに を付けてください 届出者名称 法人 付け忘れが多いので 注してください 役員変更の項目が追加されていますので 代表者の氏名理事長 印注意してください ( 個人にあっては 住所及び氏名 ) 4 事業所の名称等を記載してください 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます サービスの種類については 正式名称で記載してください 事 業 所 番 号 名 称 指定内容を変更した事業所又は施設 所 在 ( 郵便番号 ) 地 市 ( 町村 ) 大字 字 サ ー ビ ス の 種 類 ( 例 ) 就労継続支援 B 型 変更があった事項 変更の内容 1 事業所又は施設の名称 ( 変更前 ) 2 事業所又は施設の所在地 3 申請者又は設置者の名称 ( 個人にあっては氏名 ) ( 例 1) 職員配置人数 運営規定第 条第 項 生活支援員 3 名申請者又は設置者の主たる事務所の所在地 ( 個人にあっては 住 4 職業指導員 1 名所 ) 介護給付等算定に係る体制等 5 申請者又は設置者の代表者の氏名 生年月日 住所及び職名 目標工賃達成加算 なし 事業所のサービス提供責任者の氏名 生年月日 住所及び経歴 ( 変更後 ) 12 事業所又は施設のサービス管理責任者の氏名 生年月日 住所及び経歴 13 主たる対象者 14 運営規程 事業所の種別 ( 空床型 併設型 単独型の別 ) 知的障害者援護施設等との連携体制及び支援の体制の概要 20 定款 寄附行為等及びその登記事項又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 提供する障害福祉サービスの種類 ( 重度障害者等包括支援に限る ) 委託提供する障害福祉サービスの種類 委託する事業所の名称若しくは所在地 ( 重度障害者等包括支援及び外部サービス利用型共同生活援助に限る ) 事業所又は建物の平面図 ( 各室の用途を明示するものとする ) 並びに設備の概要 事業所又は施設の管理者若しくは地域相談支援の提供に当たる者の氏名 生年月日 住所及び経歴 介護給付費等 療養介護医療費又は地域相談支援給付費の請求に関する事項 併設型 単独型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員 協力医療機関の名称及び診療科名又は協力歯科医療機関の名称並びに当該協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約の内容 連携している公共職業安定所その他関係機関の名称 ( 就労移行支援に限る ) 21 併設する施設がある場合の当該併設施設の概要 22 同一敷地内にある入所施設及び病院の概要 23 役員の氏名 生年月日及び住所 ( 例 2) サービス管理責任者氏名 : 住所 : 市 ( 町村 ) 大字 字 ( 例 3) 別紙のとおり ( 例 4) 就労継続支援 B 型 ( 多機能型等の場合 ) 職員配置人数 運営規定第 条第 項 生活支援員 3 名 5 ( 例 1) 職員配置人数 運営規定第 条第 項 生活支援員 4 名 職業指導員 2 名 介護給付等算定に係る体制等 目標工賃達成加算あり ( 例 2) サービス管理責任者氏名 : 住所 : 市 ( 町村 ) 大字 字 ( 例 3) 別紙のとおり ( 例 4) 就労継続支援 B 型 ( 多機能型等の場合 ) 職員配置人数 運営規定第 条第 項 生活支援員 2 名 7 変更年月日を記載してください なお 備考の3に注意してください 変更年月日平成 年 月 日 変更前の状況を簡潔に記入しください ( 今回どのように変更するのか 変更前の状況が把握できるように記入してください ) 変更箇所が多く 記入しきれない場合は 別紙のとおり と記入して 別紙を添付してください ( 別紙は任意様式 ) 変更後の状況を簡潔に記入しください 6 ( 今回どのように変更するのか 変更後の状況が把握できるように記入してください ) 変更箇所が多く 記入しきれない場合は 別紙のとおり と記入して 別紙を添付してください ( 別紙は任意様式 ) 備考 1 変更があった事項 欄には 該当するものの番号を で囲んでください 2 変更の内容が確認できる書類を添付してください なお 当該書類が障害福祉サービスの利用者の定員の増加に伴うも のである場合は 当該障害福祉サービスに係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を併せて添付してくださ い 3 変更の日から10 日以内に届け出てください H27.4

30 ( 参考様式 1) ( ( 例 ) サービス管理責任者 ) 経歴書 組織体制図 運営規程 勤務形態一覧表と一致しているか確認してください 1 事業所の名称 フリガナ 生年月日昭和 年 月 日氏名 2 ( 郵便番号 ) 経歴書本人の氏名 生年月日 住所 電話住所 市 ( 町村 ) 大字 字 番地 番号を記入してください 電話番号 - - 氏名等に間違いがないか確認してください 主な職歴等年月 ~ 年月勤務先等職務内容 平成 年 月 ~ 平成 年 月 平成 年 月 ~ 平成 年 月 3 月単位で記入してください ( 例 ) 生活支援員 ( 例 ) 生活支援員 職名等で構いませんが内容が分かるように簡潔に記入してください 職務に関する資格資格の種類資格取得年月日 1.( 例 ) 社会福祉主事 1. 平成 年 月 日 2.( 例 ) 保育士 2. 平成 年 月 日 5 資格証の写しに記入されている 4 ここに記入する資格については 取得年月日を記入してください 必ず資格証の写しを添付してください 発行年月日ではありませんので注意してください 備考 ( 研修等の受講の状況等 ) 相談支援従事者養成研修講義部分 サービス管理責任者研修 平成 年 月 6 平成 年 月 サービス管理責任者の研修等については この欄に記入するようにしてください 資格の欄には記入しないようにしてください 備考 1 管理者 及び 地域移行支援 地域定着支援に従事する者 について作成すること 2 表題の ( ) 内には 管理者 サービス提供責任者 サービス管理責任者 相談支援専門員 又は その他の者 等 該当するものを記載して下さい 3 住所 電話番号は 自宅のものを記載してください 4 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は 事業所の名称の欄を適宜拡張して その全てを記載して下さい 5 居宅介護事業所においては 資格を証明するものの写しを添付してください 6 相談支援専門員については 相談支援従事者初任者 ( 現任 ) 研修の終了した旨の証明書を添付すること H27.4

31 ( 参考様式 2) 1 福島県知事 実務経験証明書 様 宛名は 福島県知事 となります 他の事業所から発行してもらう場合は 宛名を特に注意してください 4 証明する本人の住所等を記入してください 2 事業所の文書番号等を記載してください 施設又は事業所所在地及び名称代表者氏名電話番号 第 号平成 年 月 日 市 ( 町村 ) 大字 字 法人 理事長 印 - - 下記の者の実務経験は 以下のとおりであることを証明します 3 押印漏れに注意してください 5 氏名 ( 生年月日昭和 年 月 日 現住所 市 ( 町村 ) 大字 字 施設又は事業所名 事業所等の種別まで記入してください の郷 ( 同一法人の他施設 ) 施設 事業所の種別 ( 身体障害者入所更生施設 ) 6 7 業務期間 業務内容 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 ( 年 月間 ) ( 従業日数 日 ) 注 )5をご確認の上 業務期間 職名 (( 例 ) 生活支援員 ) 従業日数を必ず記載してください ( 例 ) 入所者に対する介護業務 業務内容はわかりやすく 簡潔に記載してください 証明できるのは 自法人の事業所等についてのみです 他の法人については その法人に証明書を発行して ( 注 ) 1. もらわなければなりませんので 注意してください 施設又は事業所名欄には 知的障害者更生施設等の種別も記入すること 2. ( 経歴書等との整合性も注意し確認してください 業務期間欄は 受験申込者が要援護者に対する直接的な援助を行うと見込まれる期間を ) 記入すること ( 産休 育休 療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません ) 現在 既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は 実務経験証明書作成日までの期間または 退職した日までの期間を記入してください 3. 業務内容欄は 看護師 生活指導員等の職名を記入し 受験申込者の本来業務について 老人デイサービス事業における 業務 実施要綱の 事業の 業務等具体的に記入すること 4. また 療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し 当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること 5. 証明内容を訂正した場合は 証明権者の職印を押印してください なお 修正液による訂正は認められません 従業日数は 1 年間 180 日以上の勤務 (5 年間であれば900 日 ) 日数を満たすこととします H27.4

32 ( 参考様式 4) 居室面積等一覧表サービス種類 ( ( 例 ) 施設入所支援 ) 1 事業所名 施設名 ( ) 部屋の種類 ( 居室 療養室 ) 設置階 訓練 作業室 居室 居室 食堂 浴室 洗面所 ( 兼洗濯室 ) トイレ 相談室 ( 兼静養室 ) ( 1 ) 階 ( ) 階 ( ) 階合計 室数面積備考室数面積備考室数面積備考室数面積 1 室の 定員 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( 8.22 ) ( ) ( ) ( 8.54 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 設置基準に定められた部屋について記入してください ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) 2 階以上の建物の場合は各階に分けて部屋ごとの面積を記入してください ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4 各部屋の合計面積を記入してください 片廊下の幅中廊下の幅 1.8 m m ( ) ( ) ( ) 5 共用する施設 事業所名 ( ) m m m m 備考 1 設備基準で定められた部屋について 設置階ごとに記入してください 2 居室 療養室等については 1 室の定員 ごとに分けて記入してください また 同じ定員でも 面積の異なる部屋がある場合は さらにそれぞれの部屋ごとに分けて記入してください 3 1 人あたりの面積 の算出が必要な設備は 面積欄の ( ) 内に記入してください ( 算出にあたって 小数点以下第 2 位を切り捨ててください ) 4 部屋の種類ごとにまとめて 合計の室数 面積を記入してください 5 他の事業所又は施設と共用している場合は 備考欄 に 共用 と記入し 共用する事業所 施設名 欄に正式名称を記入し 共用先の当該部分の平面図を添付してください 6 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は 備考欄 に 〇〇室と兼用 と記入してください 7 設置階数が様式の欄を超える場合は 複数枚に分けて記入し まとめて提出してください H27.4

33 ( 参考様式 5) 設備 備品等一覧表 サービスの種類 (( 例 ) 共同生活援助 ) 事業所 施設名 ( ) 1 部屋 設備の種類 2 設備基準上適合すべき項目についての状況適合の可否 サービス提供上配慮すべき設 備の概要 居室 各部屋や設備において 配慮されている日照 採光 換気等 保護衛生 防災 その他利用者の特性について 簡潔に記入してください ( 例 ) 各室の南側に窓を設け 日照 採光を確保している ( 例 ) 居室はすべて個室であり 談話の漏えいを防いでいる ( 例 ) 利用者が生活するために必要な物品を置くことができるだけの広さを確保している 居間 ( 談話室 ) ( 例 ) 利用者がくつろげるよう必要なものを備えている 台所兼食堂 ( 例 ) 調理及び食事の提供に必要な備品を備えている 浴室 ( 例 ) 利用者の特性に応じたものを備えている トイレ ( 例 ) 利用者の特性に応じたものを備えている 非常災害設備等 消火設備 ( 例 ) 消防法に適合したものを備えている 3 室名 4 備品の品名及び数量 居室部屋 設備の種類において記入した部屋の中で備品等を設置しているものについて記入してください 談話室 ( 例 ) テレビ1 カーテン一式 ベッド ( 例 ) ベッド 防火カーテン 煙探知機備品については 主なものを記入してください ( 例 ) テーブル1 椅子 6 電話 1 テレビ1 ( 例 ) こたつ1 テレビ1 電話 1 電気ポット1 台所兼食堂 ( 例 ) ダイニングテーブル 1 椅子 6 電話 1 テレビ 1 ( 例 ) こたつ 1 テレビ 1 電話 1 電気ポット 1 洗面所 ( 兼洗濯室 ) ( 例 ) 洗濯機 1 非常災害設備等 消火設備 ( 例 ) 火災報知器 ( 煙 熱 )9 消火器 3 避難用はしご 2 スプ リンクラー 9 備考 1 申請するサービス種類に関して 基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち 居室面積等一覧表 に記載した項目以外の事項について記載してください 備考 2 必要に応じて写真等を添付し その旨を合わせて記載してください 備考 3 適合の可否 欄には 何も記載しないでください H27.4

34 ( 参考様式 7) 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措置の概要 1 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者の設置 ( 例 ) 窓口 : 電話 - - FAX - - 受付時間 : 曜日 ~ 曜日 8 時 30 分 ~17:30 分苦情受付担当者 :( 例 ) サービス管理責任者 苦情解決責任者 :( 例 ) 管理者 特に記載方法は指定されていませんが 窓口 受付時間 苦情受付担当者 苦情解決責任者の 4 項目については必ず記入してください 1 2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 ( 例 ) 1 苦情報告受付苦情相談を受けた苦情受付担当者は 苦情内容に応じて利用者又は家族に確認するとともに 苦情の内容及び原因を把握し 苦情受付簿 ( 記録用紙 ) に記録する 苦情受付担当者がいない場合は 苦情を受けた者が内容等を把握し 苦情受付簿 ( 記録用紙 ) に記録して 速やかに苦情解決責任者に報告する 2 苦情解決会議の開催苦情受付担当者が把握した内容及び原因を基に 速やかに苦情解決会議を開催し対応を検討する 3 改善の実施検討内容に基づき 苦情相談者へその対応や改善方法について連絡 報告を行い その結果を記録する 4 再発防止再発防止のため 苦情内容及び改善方法等について 速やかに職員会議等を開き周知徹底を図る 特に記載方法は指定されていませんが 上記の 4 項目を参考に苦情処理の体制や手順を記入してください なお 下線が引いてある 記録する の文言については 必ず入れるよう注意してください ( 事業所で受付簿等や会議要綱等を定めている場合は参考までに添付してください ) 3 その他参考事項 苦情事例については 事業所内の研修会等でも研修資料として使用し 苦情の対応方法等の確認と情報提供に努めている 3か月に1 回アンケート調査を実施し 利用者又は家族の要望等を確認し 要望の内容に応じて検討 改善を行っている 3 特に記載方法は指定されていませんが 事業所として苦情に対するその他の取組等があれば記入してください 2 備考上の事項は例示であり これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください H27.4

35 ( 参考様式 8) 協力医療機関との契約の内容 協力医療機関の名称 1 病院 協力医療機関の名称 住所及び診療科 名を記入してください 所在地 市 ( 町村 ) 大字 字 番地 診療科名 科 科 事業所 施設からの距離 2. km ( 徒歩 分 車 分 ) 参考 : 徒歩 1 分 約 400m 契約の内容 車 1 分 約 1km ( 例 ) 別紙契約書 ( 承諾書 ) のとおり ( 例 ) 緊急時等において利用者に対し治療が必要となった場合には往診等を行う 年に1 回健康診断を行う 協力医療機関との契約内容が分かるように 具体的に記入するか 契約書の写しを添付 してください 1 契約の内容 は 契約書の写し等の添付でも結構です 2 申請する事業所と当該協力医療機関の位置関係がわかる地図も併せて添付して下さい H27.4

36 ( 参考様式 9) サービス提供時間外及び緊急時における 連絡体制の概要 ( 例 ) 別紙 事業所緊急連絡網 のとおり ( 例 ) 別紙 事業所非常災害時対策要綱 のとおり 連絡網等を定めている場合は 別紙添付としても構いません 1 サービス提供時間外における連絡体制 ( 例 ) サービス提供時間外の緊急連絡先 ( 窓口 ) は サービス管理責任者 としているが 他の職員が通報等を受けた場合は速やかにサービス管理責任者へ連絡し サービス管理責任者は管理者 へ報告するとともに対応を検討し 必要な職員に対し指示を行う ただし 緊急に警察 消防及び医療機関への連絡が必要となる場合は 通報を受けたサービス管理責任者は速やかに警察 消防及び医療機関へ通報 連絡し その後 管理者等へ連絡することとしている 体制図 通報サービス管理責任者管理者職員対応警察 消防医療機関 ( 例 ) 別紙 事業所緊急連絡網 のとおり ( 例 ) 別紙 事業所非常災害時対策要綱 のとおり 連絡網等を定めている場合は 別紙添付としても構いません 2 緊急時における 連絡体制 ( 例 ) 緊急連絡先 ( 窓口 ) は サービス管理責任者 としているが 他の職員が緊急通報等を受けた場合は速やかにサービス管理責任者へ連絡し サービス管理責任者は管理者 へ報告するとともに対応を検討し 必要な職員に対し指示を行う ただし 緊急に警察 消防及び医療機関への連絡が必要となる場合は 通報を受けたサービス管理責任者は速やかに警察 消防及び医療機関へ通報 連絡し その後 管理者等へ連絡することとしている 体制図 通報サービス管理責任者管理者職員対応警察 消防医療機関 具体的に記入して下さい H27.4

37 ( 参考様式 10) 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措置の概要 1 指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者 ( 該当するものに を記入すること ) 1 ( 注意 )H25より難病等対象者が追加されています 身体障害者付表で記入した内容との整合性に注意してください 知的障害者障害児精神障害者難病等対象者 2 指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者を 1 のとおりとする理由 ( 例 ) これまで当法人において提供されてきたサービスの種類から 蓄積された経験等を生かし 安定したサービスを提供するために知的障害及び精神障害に特定して提供するため ( 例 ) 対象以外の障害については 現職員では支援経験不足であるため 適切かつ安定したサービスの提供を行える状況にはなく 支援経験が十分にある知的障害及び精神障害に特定して提供するため ( 例 ) 各種障害の専門分野職員の配置を検討しているが 現時点では確保できていないため 適切かつ安定したサービスの提供を行える知的障害及び精神障害に特定して提供するため 2 例を参考に具体的に理由を記入してください 3 今後 指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者を拡充する予定の有無 (1) 拡充の予定の有無 あり なし 3 予定の有無について該当する方に を付けてください あり に付けた場合は 予定等について記入してください 例を参考に具体的に記入してください (2) 拡充予定の内容及び予定時期 ( 内容 )( 例 ) 主たる対象者を特定しないサービス提供への移行 ( 例 ) 身体障害者に対するサービス提供の開始 ( 時期 )( 例 ) 平成 年 月以降を予定している (3) 拡充のための方策 ( 例 ) 各種障害に対応するため専門分野職員を配置する ( 例 ) 特定している障がい以外についても対応できるよう職員を外部の研修に参加させ 事業所内においても研修結果の報告等を行って 他の職員の技術向上等 適切なサービス提供を行えるよう努める H27.4

38 ( 参考様式 14) 介護給付費等算定に係る体制等届出書 新規指定もしくは介護給付費等算定に係る体制等届出書に係るものに変更がある場合は 必ず必要となる書類です 付表で記入した内容との整合性に注意してください 福島県知事 様 平成 年 月 日 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 届 代表者の住所 届出者所在地 事業者名 代表者名 法人の主たる事務所の所在地 法人名称 代表者の氏名を記入し 印鑑登録してある法人の印鑑を押印してください ( 事業所の名称等ではありませんので注意してください ) このことについて 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 法人名称 法人の主たる事務所の所在地 連絡先 代表者の氏名等を記入 フ リ ガ ナ 文字が多い場合は切れてしまわないように注意してください 名 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 称 ( 郵便番号 ) 福島 県 郡市 ( 町村 ) 大字 字 社会福祉法人 市長 (1つの市) 福島県知事( 町村 2 以上の市 ) 厚生労働大臣 (2 以上の都道府県 ) NPO 法人 福島県知事 ( 県内 ) 内閣総理大臣(2 以上の都道府県 ) 出連絡先電話番号 - - FAX 番号 - - 法人の種別 ( 例 ) 社会福祉法人 NPO 法人法人所轄庁 ( 例 ) 福島県 代表者の職 氏名職名理事長氏名 者 ( 郵便番号 ) 福島県 郡市 ( 町村 ) 大字 字 代表者本人の住所を記入 市 ( 町村 ) 大字 字 法人 理事長 印 事業所番号 フリガナ 事業所名 サービスの種類 事 ( 郵便番号 ) 業所主たる事業所 福島県 郡市 ( 町村 ) 大字 字 施 設 の 所 在 地 施 設 の連絡先電話番号 - - FAX 番号 - - 状況管理者の氏名職名 ( 例 ) 管理者氏名 管理者の住所 ( 郵便番号 ) 事業所の名称 住所 電話番号等を記入 文字が多い場合は切れてしまわないように注意してください 福島県 郡市 ( 町村 ) 大字 字 管理者本人の住所を記入 付表で記載した内容との整合性に注意してください H27.4

39 ( 参考様式 14) その 2 新規申請または変更をするものに を付けてください 同一所在地において行う事業等の種類 実施事業 指定年月日異動等の区分異動年月日 異動項目 ( 変更の場合 ) 届出を行う事業所 施設の種類 介護給付 訓練等給付 居宅介護 1 新規 2 変更 3 終了 重度訪問介護 行動援護 新規の場合 : 指定予定年月日を記入変更の場合 : 指定を受けた日付を記入 1 新規 2 変更 3 終了 同行援護 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 療養介護 1 新規 2 変更 3 終了 生活介護 1 新規 2 変更 3 終了 短期入所 1 新規 2 変更 3 終了 重度障害者等包括支援 1 新規 2 変更 3 終了 施設入所支援 平成 年 月 日 1 新規 2 変更 3 終了平成 年 月 日 加算 自立訓練 1 新規 2 変更 3 終了 就労移行支援 1 新規 2 変更 3 終了 就労継続支援 1 新規 2 変更 3 終了 共同生活援助 1 新規 2 変更 3 終了 ( 変更の場合のみ ) 変更となる年月日を記入 ( 変更の場合のみ ) 変更する項目を記入 特記事項 一般相談支援事業 1 新規 2 変更 3 終了 関係書類 変更前変更後 ( 変更の場合のみ ) 異動項目について変更前後の状況を具体的に記入 ( 例 ) 加算なし ( 例 ) 加算あり ( 例 ) 加算あり ( 例 ) 加算なし 別紙のとおり 注 1 法人の種別欄 は 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 有限会社 等の別を記入してください 注 2 法人所轄庁 欄は 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 注 3 実施事業 欄は 該当する欄に を記入してください 注 4 異動等の区分 欄は 今回届出を行う事業所 施設について該当する数字に を記入してください 注 5 異動項目 欄は ( 様式 14-1) 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 に掲げる項目を記載してくださ 注 6 特記事項 欄は 異動の状況について具体的に記載してください H27.4

40 参考様式 14-1( その 2) 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 提供サービス定員数定員規模 多機能型等定員区分 ( 1) 人員配置区分 ( 2) その他該当する体制等 福島県は 20 番 ( その他 ) に を付けてください 適用開始日 各サービス共通地域区分 ( 3) 1. 一級地 2. 二級地 3. 三級地 4. 四級地 5. 五級地 6. 六級地 20. その他 平成 年 月 日 地域区分 については 指定を受ける( 受けた ) 日を記入特例対象 ( 5) 1. なし 2. あり 定員超過 1. なし 2. あり 職員欠如 1. なし 2. あり 療養介護 1.40 人以下 2.41 人以上 60 人以下 3.61 人以上 80 人以下 4.81 人以上 1.Ⅰ 型 2.Ⅱ 型 3.Ⅲ 型 4.Ⅳ 型 5.Ⅴ 型 福祉専門職員配置等 1. なし 3.Ⅱ 4.Ⅲ 5.Ⅰ 人員配置体制 1. なし 2. あり 福祉 介護職員処遇改善加算対象 1. なし 2. あり 福祉 介護職員処遇改善特別加算対象 1. なし 2. あり キャリアパス区分 ( 4) 1.Ⅱ( キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たす ) 2.Ⅳ( キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たさない ) 3.Ⅲ( キャリアパス要件を満たさない ) 4.Ⅲ( 職場環境等要件を満たさない ) 5.Ⅰ( キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たす ) 介護給付費 記入漏れに注意してください 生活介護 25 左欄の数字に合うものに 1.21 人以上 40 人以下 2.41 人以上 60 人以下 3.61 人以上 80 人以下 4.81 人以上 5.20 人以下 該当する場合のみ 多機能型事業所においては それぞれの事業の定員を合計した定員区分を記入することになります 1.21 人以上 40 人以下 2.41 人以上 60 人以下 3.61 人以上 80 人以下 4.81 人以上 5.20 人以下 報酬算定区分で該当するものに 付表や勤務形態一覧表を確認してください 1.Ⅰ 型 (1.7:1) 2.Ⅱ 型 (2:1) 3.Ⅲ 型 (2.5:1) 4. なし 施設区分 1. 一般 2. 小規模多機能 定員超過 1. なし 2. あり 職員欠如 1. なし 2. あり 開所時間減算 1. なし 2. あり 開所時間減算区分 ( 5) 1.4 時間未満 2.4 時間以上 6 時間未満 大規模事業所 1. なし 2. 定員 81 人以上 医師未配置減算 1. なし 2. あり 人員配置体制 1. なし 2. あり 福祉専門職員配置等 1. なし 3.Ⅱ 4.Ⅲ 5.Ⅰ 平成 年 月 日 常勤看護職員等配置 1. なし 2. あり平成 年 月 日 視覚 聴覚等支援体制 1. なし 2. あり リハビリテーション加算 1. なし 2. あり 食事提供体制 1. なし 2. あり平成 年 月 日 延長支援体制 1. なし 2. あり 送迎体制 1. なし 3.Ⅰ 4.Ⅱ 平成 年 月 日 送迎体制 ( 重度 ) 1. なし 2. あり 算定開始日を記入 法人で申請している場合のみ該当します なお項目を記入する際は 下の注 )6 7 に注意してください 福祉 介護職員処遇改善加算対象 1. なし 2. あり平成 年 月 日 福祉 介護職員処遇改善特別加算対象 1. なし 2. あり キャリアパス区分 ( 4) 1.Ⅱ( キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たす ) 2.Ⅳ( キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たさない ) 3.Ⅲ( キャリアパス要件を満たさない ) 4.Ⅲ( 職場環境等要件を満たさない ) 5.Ⅰ( キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たす ) 注 1 多機能型等定員区分 欄には 多機能型事業所又は複数の単位でサービス提供している事業所において 一体的な管理による定員と当該サービス種類または単位における定員が異なる場合に設定する 注 2 人員配置区分 欄には 報酬算定上の区分を設定する 注 3 キャリアパス区分 欄は 福祉 介護職員処遇改善加算対象が 2. あり で設定されていた場合に設定する 主たる事業所サービス種類 1( 7) サービス種類コード ( ) 注 4 18 歳以上の障害児施設入所者への対応として 児童福祉法に基づく指定基準を満たすことをもって 障害者自立支援法に基づく指定基準を満たしているものとみなす特例措置の対象を設定する 注 5 開所時間減算区分 欄は 開所時間減算が 2. あり の場合に設定する 注 6 主たる事業所サービス種類 1 欄には 福祉 介護職員処遇改善加算対象 または福祉介護職員処遇改善特別加算対象が 2あり であり 障害者支援施設における日中活動系サービスの場合 32: 施設入所支援 を設定する 短期入所については 指定共同生活援助事業所 ( 外部サービス利用型指定共同生活援助事業所を含む ) において行った場合は 33: 共同生活援助 指定宿泊型自立訓練事業所において行った場合は 34: 宿泊型自立訓練 単独型事業所において行った場合は 22: 生活介護 を設定する 注 7 主たる事業所施設区分 欄には 福祉 介護職員処遇改善加算対象 または福祉介護職員処遇改善特別加算対象が 2あり であり 共同生活援助事業所にて短期入所を実施する場合 1: 介護サービス包括型 または 2: 外部サービス利用型 を設定する 注 8 大規模住居 欄の 4. 定員 21 人以上 ( 一体的な運営が行われている場合 ) は 施設区分が 介護サービス包括型 の場合に限る 注 9 重度障害者支援職員配置 欄は 施設区分が 介護サービス包括型 の場合に設定する H27.4

41 ( 参考様式 14-2) 記入漏れが非常に多いので 記入漏れがないよう注意してください 介護給付費等の算定に係る体制等状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表一覧表で あり とした項目について記入提供しているサービス種類を記入 ( 例は多機能型の場合 ) 付表に記載がある場合は 同様に記入してください ( 新規指定申請の場合は 定員 9 割 で計算してください ) サービス種類多機能型 ( 生活介護 ) 事業所 施設名 定員 20 人前年度の平均実利用者数. 人基準上の必要職員数 人員配置区分 Ⅲ 型 (2.5:1) 該当する体制等福祉専門職員配置等付表や運営規程との整合性第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週週平均に注意してください 4 週の常勤換算同一法人のの勤務後の人数障害福祉サーヒ ス職種勤務形態多機能型はサービスごとの介護給付費等の算定に係る体制等氏名 合計時間資格の種類事業所等での備考定員を記入してください 状況一覧表と一致させてください 勤務年数月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 1 2 3=2/4 サービス管理責任者常勤 専従 看護職員常勤 専従 看護職員非常勤 専従 理学療法士付表や運営規程等と非常勤 専従 一致させてください 作業療法士非常勤 専従 生活支援員常勤 専従 生活支援員常勤 専従 生活支援員常勤 専従 生活支援員常勤 専従 生活支援員常勤 専従 合計 サービス提供時間 注 5 算出に当たっては 小数点以下第 2 位を切り捨ててください 社会福祉士 年 月 看護師 年 月注 2で 当該月の曜日を記入 となっておりますが 慣 例で 仮想 6 616ヶ月を記入 することとなっております 准看護師 年 月 当該月とした場合に祝日等の影響で 常勤職員が常 理学療法士 年 月 勤時間数を満たさなくなる例があるためです 作業療法士 年 月また 常勤や非常勤の判別や人員配置が基準を満た しているのかを確認するための書類となっております 精神福祉士 年 月 ので 基準未満になっていないかについて十分に注意 ヘルパー 1 級 年 月してください ヘルパー 2 級 年 月 年 月 年 月 週間に当該事業所 施設における常勤職員の勤務すべき時間数 4 40 同一敷地内 ( 近隣地を含む ) の共同生活住居の定員の合計数 注 1 本表はサービスの種類ごとに作成してください 注 2 * 欄は 当該月の曜日を記入してください もっとも記入漏れが多い箇所です 必ず注意 確認してください 就業規則等で 常勤の勤務時間 と定められている時間数を記入してください 人 記入する必要はありません 注 6 各事業所 施設において使用している勤務割表等 ( 変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等 ) により 届出の対象となる従業者の職種 勤務形態 氏名 当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況 ( 関係する場合 ) が確認できる場合はその書類をもって組織体制図として差し支えありません 注 7 資格の種類 欄は 以下の加算を届け出る際に 当該従業者が有する資格の種類を記載してください 特定事業所加算 福祉専門職員配置等加算(Ⅰ) リハビリテーション加算 注 8 同一法人の障害福祉サービス事業所等での勤務年数 欄は 福祉専門職員配置等加算 (Ⅱ) を届け出る際に 当該従業者の勤務年数について記載してください 注 : 欄が 21 人以上となる場合であって 世話人及び生活支援員の勤務態勢を共同生活住居の間で明確に区分している場合には 当該様式を勤務体制を区分している共同生活住居の単位ごとに作成すること 計算式が入っておりますので直接入力しないでください 注 3 人員配置区分 欄は 報酬算定上の区分を記載し 該当する体制等 欄は ( 別紙 1) 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 に掲げる体制加算等の内容を記載してください ( この際 ( 別紙 1) 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 の記載内容と同様に記載してください ) 注 4 職種 欄は 直接サービス提供職員に係る職種を記載し 勤務形態 欄は 常勤 専従 常勤 兼務 非常勤 専従 非常勤 兼務 のいずれかを記載するとともに 加算等に係る職員の加配を区分した上 それぞれ 1 日あたりの勤務時間を記載してください 常勤 専従の場合 4 の時間になります 福祉専門職員配置等加算を請求する事業所は必ず必要事項を記入してください 注 9 他の事業所等 ( 障害福祉サービス事業所 障害者支援施設 障害児施設 相談支援事業所 地域活動支援センター等 ) との兼務職員がいる場合は 以下の書類を原則的に どちらも提出するようにしてください 添付してください 1 様式 14-2( 別紙 ) の職員の兼務状況一覧表 介護保険法による介護施設等も兼務報告の対象となります 様式 兼務先の事業所等に係る様式 14-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表に代えて 勤務の形態及び勤務形態が分かる様式を提出してください H27.4

42 ( 様式 14-2 ( 別紙 )) 職員の兼務状況一覧表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 様式 14-2) において 兼務 と記入した職員について 必ず当様式を提出してください 兼務している職員名常勤 非常勤の別兼務している事業所等の名称左記の事業等の種別 サービス名左記の事業所等での職種 常勤 兼務 就労継続支援 B 型職業指導員 非常勤 兼務 ( 介護保険法 ) 非常勤 兼務 地域活動支援センター指導員 兼務している事業所等のサービス名 ( 種類 ) 等を記入してください 対象は障害福祉サービス事業所だけではありません 地域活動支援センターや介護保険法による介護施設等も兼務報告の対象となります 特に介護保険法等のサービスについては 記入例を参考に分かりやすく記入してください 兼務している事業所等での職種を具体的に分かりやすく記入してください 兼務先の事業所等に係る様式 14-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表も併せて提出してください 介護保険法による介護施設等も対象となります 様式 14-2 に代えて 勤務の形態及び勤務形態が分かる様式を提出してください H27.4

43 ( 参考様式 14-5) 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 平成 年 月 日 送迎加算に関する届出書 ( 平成 27 年 4 月以降 ) 事業所 施設の名称 1 異動区分 1 新規 2 変更 3 終了 該当する番号に 2 送迎の状況 1 ( 全サービス ) 1 当該事業所において行われる通所サービス等の利用につき 利用者の送迎を行っていること 加算 Ⅰ の場合 1,2 両方に加算 Ⅱ の場合 1,2 いずれかに をつけてください 3 送迎の状況 2 ( 短期入所以外 ) 回の送迎につき 平均 10 人以上 ( ただし 利用定員が 20 人未満の事業所にあっては 1 回の送迎につき 平均的に定員の 100 分の 50 以上 ) が利用している 週 3 回以上の送迎を実施している 4 送迎の状況 3 ( 生活介護のみ ) 指定生活介護事業所の場合はいずれかに をつけてください (1 に該当する場合 さらに 14 単位加算されます ) 1 送迎を利用する者のうち 区分 5 若しくは区分 6 に該当する者又はこれに準ずる者が 100 分の 60 以上 2 1 には該当しない 備考 異動区分 欄については 該当する番号に を付してください 送迎の状況 2 欄については 両方に該当する場合は両方に を付けること H27.4 加算 Ⅰ を算定している事業所が 1,2 の要件をいずれかしか満たせなかった月には加算 Ⅱ を請求することができますが 翌月に当該月分の請求を行う前に速やかに変更届 ( 加算 Ⅰ Ⅱ への変更 ) を提出していただく必要がありますのでご注意ください 翌月 加算 Ⅰ に戻す場合にも同様に変更届が必要です

44 ( 様式 14-7) 食 事 の 連絡先 電話番号 F A X 番号 食事提供に係る人員配置 食事提供体制加算に係る体制 サービスの種類多機能型 ( 生活介護 ) 事業所 施設の名称 管理栄養士常勤 1 人非常勤人 栄養士常勤人非常勤 1 人 1 人非常勤人 その他 ( ) 常勤人非常勤 その他 ( ) 調理員常勤 事業所 施設内 常勤 提供しているサービス種類を記入 ( 例は多機能型の場合 ) 担当者は事務職員でも構いませんが 状況等を確認した際に対応できる職員の氏名を記入してください 事業所 施設の所在地 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 担当者名 事業所 施設外 ( 事業所 ) 人 非常勤 人 人 提供体制 業務委託部分 調理場所等 具体的かつ簡潔に記入 業務委託の内容 適切な食事提供の確保方策 食事の運搬方法 ( で囲む ) クックチル クックフリース クックサーフ 真空調理 ( 真空ハ ック ) 法 適時適温の配慮の方法 ( 保温食缶の使用 保冷食缶の使用 冷蔵庫の使用 ) 業務委託先 配食サービスセンター 委託業務の内容 献立に関する事業所 施設の関与 事業所と協議して作成した献立に従って食事を作り クックサーブの方法により 事業所に搬入する また 利用者の健康状態によっては献立の 変更が可能とする 事業所に配属している栄養士と協議して毎月の献立を作成し 各利用者の健康状態によって献立を変更できるよう連携を図る 注 1 業務委託を行っている場合の人員配置は 事業所 施設で適切な食事提供が行われるための管理等に関わる職員の状況を記載してください 注 2 調理場所等の欄は 該当箇所の にチェックを入れるか 塗りつぶしてください また 事業所 施設外で調理を行う場合は 調理場所を ( ) に記入し 食事の運搬方法 適時適温への配慮の方法について記載してください 注 3 外部委託を行う場合の適切な食事提供の確保方策欄は 自己調理する場合に通常確保される提供体制に相当するものへの対応として 献立に関する事業所 施設の関与について記載してください H27.4

45 ( 参考様式 14-9) 共同生活援助に係る体制 担当者は事務職員でも構いませんが 状況等を確認し事業所の名称 た際に対応できる職員の氏名を記入してください 事業所の所在地 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 電話番号 - - 連絡先担当者名 FAX 番号 - - 共同生活住居の名称住所定員 大規模住居減算の該当の有無 共同生活住居の状況 介護支援対象者の状況 1 ホーム 1 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 人 2 ホーム共同生活援助住居に関する名称 住所 2 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 人定員を住居ごとに記入してください 3 ホーム3 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 人 夜間支援員の配置状況と支援内容を具体的かつ 簡潔に記入してください 居住する共同生活夜間支援体制の内容氏名住居の名称 ホーム 1 ホーム 2 ホーム 3 ( 例 ) 夜間支援従事者を1 名配置し 就 1 寝準備の確認や寝返 2 り 排せつ等の支援を行うほか 緊急時 3 の対応をおこなう 4 夜間支援等体制加算を取得する場合には 支援内容を利用者ごと共同生活援助計画に 5 ( 例 ) 夜間支援従事位置づける必要があるので注意してください 6 者を1 名配置し 就 寝準備の確認や寝返 7 り 排せつ等の支援を行うほか 緊急時 8 の対応をおこなう 9 ( 例 ) 夜間支援従事者を 1 名配置し 就寝準備の確認や寝返り 排せつ等の支援を行うほか 緊急時の対応をおこなう 合計 該当する場合 重度障害者等包括支援対象者の有無 合計 12 2 注 介護支援対象者の状況 欄は 共同生活援助事業所において行われている夜間の支援の内容 夜間支援従事者の配置状況等具体的に記載してください H27.4

46 ( 参考様式 14-11) 平成 年 月 日 ( 共同生活援助 ) 夜間支援等体制加算届出書 事業所番号 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 事 業 所 名 担当者は事務職員でも構いませんが 状況等を確認した際に対応できる職員の氏名を記入してください 事業所 事 業 所 の 所 在 地 県 市 - - 連絡先 1 電話番号 F A X 番号 夜間支援体制の確保が必要な理由 夜間支援体制を整備する住居 夜間支援対象者数を記入してください 共同生活住居名 - - 担当者名 - - 夜間支援体制が必要な理由を具体的かつ簡潔に記入してください 夜間の排せつ支援等を必要とする利用者が入居しているため 夜間支援の対象者数 ( 人 ) 1 人の夜間支援従事者が支援を行う利用者の数 ( 人 ) 夜間支援従事者 1 夜間支援従事者 2 夜間支援従事者 3 当該住居で想定される夜間支援体制 ( 夜勤 宿直 ) 日によって異なる夜間支援体制をとる場夜間支援の対象者数及合 ( 日によって夜勤か宿直かが変化する 2 び夜間支援従事者の配場合や 日によって1 人の夜間支援従事置状況者が支援を行う利用者の数が変化する場合 ) には 複数枚に書き分けるなどして 想定するすべての夜間支援体制について記載してください ( 注 2) Aホーム 5 5 宿直 Bホーム 夜勤 Cホーム 4 4 夜勤 合計 夜間支援従事者 1 夜間支援従事者が常駐する場所を記入 Aホーム 夜間支援等体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) 3 夜間支援従事者を配置している場所 夜間支援従事者 2 夜間支援従事者 3 Bホーム Cホーム 4 配置場所から最も離れた共同生活住居までの移動時間 ( 複数の共同生活住居の夜間支援を行っている場合 ) 夜間支援従事者 1 夜間支援従事者 2 夜間支援従事者 3 - 夜間支援従事者が複数の住居で支援を行う場合 各住居間の移動時間について 実際の移動手段に沿って所要時間を記入 - 徒歩 10 分 配置場所とグループホームとの間の連絡体制 ( 非常通報装置 携帯夜間支援体制加算 5 電話等 )( 複数の共同生 (Ⅰ) (Ⅱ) と (Ⅲ) 活住居の夜間支援をは併せて算定できない行っている場合 ) ので どちらか片方の夜間支援体制を確保しみを算定してください 6 ている夜間及び深夜の時間帯 7 備考 1 住居名 夜間支援従事者 1 夜間支援従事者 2 夜間支援従事者 3 夜間支援体制を確保している時間を記入 夜間支援従事者が複数住居で支援を行う場合 連絡体制について具体的かつ簡潔に記入 - 22:00~6:00 - 携帯電話 警備会社と共同生活住居に係る警備業務の委託契約を締結している場合 その契約内容を記入するか 契約書の写しを添付してください D ホーム E ホーム F ホーム 夜間支援等体制加算 (Ⅲ) 2 3 夜間における防災体制の内容 ( 契約内容等 ) 利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制 支援体制の確保の具体的方法 警備会社 ( 会社 ) と警備の委託契約を締結 ( 契約書の写しは別添のとおり ) 同左 常時の連絡体制を確保している場合はその内容を記入してください 職員が携帯電話を身につけ 連絡体制を確保するとともに 緊急連絡先を住居内に掲示している 4 備考 注 1 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けるなどして記載してください 各支援対象者に対し算定できる加算の区分はその支援対象者を支援している夜注 2 日によって異なる夜間支援体制をとる場合 ( 例えば 平日は夜勤 土日祝日は宿直 など ) には 複数枚に書き分けるなど それぞれの夜間支援体制について記載してください 間支援従事者が1 人で何人の対象者を支援しているかで決まります 注 3 夜間支援等体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) の2の 夜間支援の対象者数 ( 人 ) 欄には 当該共同生活住居における前年度の平均利用者数記入例の場合次のようになります ( 新設の場合は推定数 ) を記入して下さい また 前年度の平均利用者数の算定に当たって小数点以下の端数が生じる場合は 小数点第 Aホームの支援対象者全員 1 位を四捨五入してください 5 人の区分注 4 夜間支援等体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) の3の 夜間支援従事者を配置している場所 欄について 1 人の夜間支援従事者が複数の住居で支援を Bホームの支援対象者のうち行う場合は 当該従事者の主たる配置場所を記入してください 夜間支援従事者 2が支援する6 人 6 人の区分注 5 夜間支援等体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) の6の 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯 欄について 共同生活住居ごとに時間帯が異 Bホームの支援対象者のうちなる場合は 共同生活住居ごとに記載して下さい 夜間支援従事者 3が支援する1 人 5 人の区分注 6 夜間支援等体制加算 (Ⅲ) については 2 3のいずれか 又は両方を記載してください Cホームの支援対象者全員注 7 夜間支援等体制加算 (Ⅲ) の2については 事業所の人員体制や利用者との連絡体制を含め 具体的に記入して下さい 5 人の区分 H27.4

47 ( 参考様式 14-12) 食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書 平成 年 月 日 福島県知事 様 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 届出者所在地 事業者名 代表者名 市 ( 町村 ) 大字 字 法人 理事長 印 食事の提供に要する費用 連絡先 実費徴収額 備 法人の主たる事務所の所在地 法人名称 代表者の氏名を記入し 印鑑登録してある法人の印鑑を押印してください ( 事業所の名称等ではありませんので注意してください ) 障害者総合支援法第 34 条に定める特定障害者特別給付費の算定に係る食事の提供に要する費用及び居住に要する費用について 次のとおり届け出ます 当該費用に係る実費徴収額の適用を開始する日 電話番号 FAX 番号 食事の提供体制 考 一日単位で定める場合 一食ごとに定める場合 自己調理 予定日を記入 担当者名 一日当たり 平成 年 月 日 指定施設支援の種類 ( 例 ) 障害者支援施設 ( 生活介護 施設入所支援 ) 施設の名称 担当者は事務職員でも構いませんが 状況等を確認した際に対応できる職員の氏名を記入してください 施設の所在地 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 一日単位か一食単位か定めている朝食 円 方の欄に金額を記入してください 昼食 円 夕食 円 合計, 円 外部委託 その他 ( ) 食事提供体制の該当するものに を付け その他の場合には () 内に簡潔に記入し 備考欄に具体的な説明等を記入してください 円 光 熱 水 実費徴収額 一日単位で定める場合一日当たり円一月当たり, 円一月単位で定める場合一日単位か一月単位か該当する方に金額を記入し 外泊日の ( 一日当たり ) 円徴収の有無についても該当する方に を付けてください 外泊日の徴収の有無あり なし 費 備 考 合計額の計算は正しいか 記入漏れがないか注意してください 合計額 ( 一月当たり ), 円 ( 注 1) 居住に要する費用を一月単位で設定する場合は 一日当たりの金額を参考に記載すること ( 注 2) 一月当たりと一日当たりの相互の換算は 一月を 30.4 日として算定すること H27.4

48 ( 参考様式 14-15) 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 平成 年 月 日 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 ( 平成 27 年 4 月以降 ) 1 事業所 施設の名称 2 サービス種別 3 異動区分 1 新規 : 加算を算定していなかった事業所が 新たに加算を算定する場合 2 変更 : 既に加算を算定しているが 届出項目が変更 ( 例 :ⅠからⅡに変更) となった場合 ( 例 ) 障害者支援施設 ( 生活介護 施設入所支援 3 終了 ): 加算を算定していたが 加算の算定要件を満たさなくなり 加算の対象外となった場合 1 新規 2 変更 3 終了 4 届出項目 1 福祉専門職員配置等加算 (Ⅰ) 有資格者 35% 以上算定する加算の種類に応じて下記 5~7の項目の内 いずれか 2 福祉専門職員配置等加算 (Ⅱ) を記入してください ( 全項目記入する必要はありません ) 有資格者 25% 以上 加算 Ⅰ~Ⅲはそれぞれ併せて算定することはできません 3 福祉専門職員配置等加算 (Ⅲ) 常勤職員が75% 以上又は勤続 3 年以上の常勤職員が30% 以上 加算 (Ⅰ~Ⅲ) のいずれの場合も 勤務形態一覧表 ( 様式 14-2) を添付してください 備考 3 を必ず確認してください 5 社会福祉士等の状況 加算 (Ⅰ)(Ⅱ) に該当する場合 1 生活支援員等の総数 ( 常勤 ) 2 1 のうち社会福祉士等の総数 ( 常勤 ) 6 人 2 人 資格の写しを添付してください ( 経歴書等に添付している場合を除く ) 1 に占める 2 の割合が 25% 又は 35% 以上 有 無 社会福祉士等 : 社会福祉士 介護福祉士又は精神保健福祉士 加算 Ⅱ になります 加算 Ⅰ になります 6 常勤職員の状況 1 生活支援員等の総数 ( 常勤換算 ) 10 人 加算 (Ⅲ) に該当する場合 2 1 のうち常勤の者の数 8 人 1 に占める 2 の割合が 75% 以上 加算 (Ⅲ) に該当する場合は 6 か 7 に記載してください どちらか一方のみで結構です 備考 3 を必ず確認してください 有 無 7 勤続年数の状況 1 生活支援員等の総数 ( 常勤 ) 10 人 勤続年数 3 年以上の職員の経歴書 実務経験証明書を添付してください 加算 (Ⅲ) に該当する場合 2 1 のうち勤続年数 3 年以上の者の数 5 人 1 に占める 2 の割合が 30% 以上 備考 1 異動区分 届出項目 欄については 該当する番号に を付してください 2 ここでいう常勤とは 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員 設備及び運営に関する基準について ( 平成 18 年 12 月 6 日厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長通知 ) 第二の 2 の (3) に定義する 常勤 をいう 3 ここでいう生活支援員等とは 療養介護 生活介護 自立訓練 ( 機能訓練 ) にあっては 生活支援員 自立訓練 ( 生活訓練 ) にあっては 生活支援員又は地域移行支援員 就労移行支援にあっては 職業指導員 生活支援員又は就労支援員 就労継続支援 A 型 B 型にあっては 職業指導員又は生活支援員 共同生活援助にあっては 世話人又は生活支援員 ( 外部サービス利用型にあっては 世話人 ) 児童発達支援にあっては 加算 (Ⅰ)(Ⅱ) においては 児童指導員又は指導員 加算 (Ⅲ) においては 児童指導員 指導員又は保育士 医療型児童発達支援にあっては加算 (Ⅰ)(Ⅱ) においては 児童指導員 加算 (Ⅲ) においては 児童指導員 指導員 保育士又は指定発達支援医療機関の職員 放課後等デイサービス加算にあっては (Ⅰ)(Ⅱ) においては 指導員 加算 (Ⅲ) においては 指導員又は保育士のことをいう 4 以下の書類を添付してください 加算(Ⅰ)(Ⅱ) ア社会福祉士 介護福祉士 精神保健福祉士の資格証明書の写しイ様式 14-2( 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ) 加算(Ⅲ) ア様式 14-2( 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ) 多機能型事業所又は障害者支援施設については 当該事業所における全てのサービス種別の直接処遇職員を合わせて要件を計算し 当該要件を満たす場合には全ての利用者に対して加算を算定します イ勤続 3 年以上の職員の経歴書 ( 様式 1) ウ勤続 3 年以上の職員の実務経験証明書 ( 様式 2) H27.4

49 ( 様式 14-22) 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 平成 年 月 日 事業所 施設の名称 1 異動区分 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 1 新規 : 加算を算定していなかった事業所が 新たに加算を算定する場合 2 変更 : 既に加算を算定しているが 届出項目が変更 ( 例 :Ⅰ から Ⅱ に変更 ) となった場合 3 終了 : 加算を算定していたが 加算の算定要件を満たさなくなり 加算の対象外となった場合 1 新規 2 変更 3 終了 常勤 非常勤 2 栄養士配置の状況 管理栄養士資格証の写しを添付してください 1 人人 ( 経歴書等に添付している場合を除く ) 栄養士 1 人人 3 栄養マネジメントの状況常勤の管理栄養士 1 人 重要 参考として実際にマネジメントで使用する様式等を一式添付してください 栄養マネジメントに関わる者 (( 例 ) スクリーニング票 アセスメント票 モニタリング票 ケア計画書等 ) 職種 氏名 栄養マネジメントに関わる職員の職種と氏名を記入 ( 医師 管理栄養士 栄養士 看護職員 サービス管理責任者等 ) 医師管理栄養士看護職員サービス管理責任者 備考 1 異動区分 欄については 該当する番号に を付してください 2 栄養マネジメントに関わる者 には 共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください 3 管理栄養士及び栄養士の資格証明書の写しを添付してください H27.4

50 ( 参考様式 14-34) 常勤看護職員配置加算を算定する場合にも同様式を使用してください 看護職員配置加算に係る届出書 平成 年 月 日 提出する日付を記入 指定となる日付等ではありません 事業所番号 事業所の名称 事業所の所在地 郡 ( 市 ) ( 町村 ) 大字 字 異動区分 1 新規 2 変更 3 終了 該当する番号に 電話番号 - - 連絡先 FAX 番号 - - 看護職員の配置状況 保健師常勤換算人 看護師常勤換算 1 人 准看護師常勤換算 保健師又は看護師若しくは准看護師 担当者名 人 担当者は事務職員でも構いませんが 状況等を確認した際に対応できる職員の氏名を記入してください 常勤換算で 1 以上の看護職員を配置してください 注 1 注 2 異動区分 欄については 該当する番号に を付して下さい 看護職員の資格を証する書類の写しを添付して下さい H27.4 多機能型の場合はそれぞれのサービスで常勤換算を計算することとなりますのでご注意願います ( 例 ) 生活介護で常勤看護職員配置加算 自立訓練 ( 生活訓練 ) で看護職員配置加算をそれぞれ算定しようとする場合は 生活介護で常勤換算 1 人 自立訓練で常勤換算 1 人の看護職員が必要となります 1 人の看護職員が常勤換算で 0.5 ずつ兼務するような場合 加算は両方とも認められません

51 ( 参考様式 14-39) 共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書 ( 兼 平成 年度強度行動障害支援者養成研修等受講計画 ) 事業所の名称 事業所の所在地 県 市 - - 連絡先 職種 職員配置 氏名 サービス管理責任者 有 H27.10 受講予定有有 生活支援員 H28.1 受講予定有 生活支援員 有看護師資格保有 生活支援員 生活支援員 生活支援員 生活支援員 生活支援員 生活支援員 電話番号 - - 担当 F A X 番号 - - 者名 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) 研修要件 1( 平成 29 年度まで ) サービス管理責任者または生活支援員のうち1 人以上が 以下のいずれかを修了しているか 年度内に受講予定であること ( 注参照 ) 1 強度行動障害支援者養成研修 ( 実践研修 ) 2 行動援護従業者養成研修 3 喀痰吸引等研修 ( 第一号 ) 4 喀痰吸引等研修 ( 第二号 ) 担当者は事務職員でも構いませんが 状況等を確認した際に対応できる職員の氏名を記入してください 研修の受講状況 強度行動障害支援者養成研修 ( 実践研修 ) 喀痰吸引等研修 ( 第 1 号又は第 2 号 ) 喀痰吸引等研修 ( 第 3 号 ) 研修要件 2 ( 平成 27 年度のみ ) 生活支援員のうち10% 以上が 以下のいずれかを修了しているか 年度内に受講予定であること ( 注参照 ) 1 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) 2 重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援課程 3 行動援護従業者養成研修 4 喀痰吸引等研修 ( 第一号 ) 5 喀痰吸引等研修 ( 第二号 ) 6 喀痰吸引等研修 ( 第三号 ) ( 平成 28 年度のみ ) 生活支援員のうち 20% 以上が 以下のいずれかを修了しているか 年度内に受講予定であること ( 注参照 ) 1 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) 2 重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援課程 3 行動援護従業者養成研修 4 喀痰吸引等研修 ( 第一号 ) 5 喀痰吸引等研修 ( 第二号 ) 6 喀痰吸引等研修 ( 第三号 ) 今年度の研修要件 1 ( 1) を満たしている者の数 生活支援員の数 うち今年度の研修要件 2( 2) を満たしている者の数及び割合 1 8 2(25%) ( 1) サービス管理責任者又は生活支援員のうち 1 名以上が 強度行動障害支援者養成研修 ( 実践 ) 又は喀痰吸引等研修 ( 第 2 号 ) 修了者であること ただし 平成 29 年度までは一定の経過措置あり ( 2) 生活支援員のうち 20% 以上が 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎 ) 又は喀痰吸引等研修 ( 第 3 号 ) 修了者であること ただし 平成 29 年度までは一定の経過措置あり 注 1 職員配置 欄は サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職員について記載してください 注 2 職種 欄は サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください ( 世話人等は含まれません ) 注 3 サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については 同じ者であっても サービス管理責任者と生活支援員それぞれ別に記載してください 注 4 研修の受講状況 欄には 1 受講が修了又は受講中の場合は 有 を 2 受講しておらず年度内に受講予定もない場合は 無 又は空欄を 3 今後受講予定の場合 ( 当該年度内に限る ) は受講予定月 ( 受講月が未定の場合は目標とする月 ) を記載してください 注 5 職員が看護師又は准看護師の場合は 喀痰吸引等研修 欄に 看護師 若しくは 准看護師 と記載してください 注 6 職員が既に重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援課程を修了している場合又は今後受講予定 ( 当該年度内に限る ) の場合は 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎 ) を修了又は受講予定とみなし また 職員が既に行動援護従業者養成研修の課程を修了している場合又は今後受講予定 ( 当該年度内に限る ) の場合は 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎及び実践 ) を修了又は受講予定とみなし 強度行動障害者支援者養成研修 欄に 有 又は受講予定月を記載してください H27.4

52 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 この一覧は 変更届の際に少しでも書類作成のお役に立てるように代表的な変更届をパターン化 (1~13) して 必要な書類 (1~46) を載せたものです ただし あくまでも必要最低限という意味であり 変更内容や状況に応じて必要書類の追加や変更が出てきますことを御了承ください ( 基本的には指定申請時に提出していただいた書類の内 記載内容に変更が生じるものについて提出してもらうことになりますので 以下に記載されている必要書類の内 指定申請時に提出していない ( する必要のない ) 書類は提出不要です ) また 以下に記載されている1~13 及び1~46の番号は別紙 変更届に係わる必要 ( 添付 ) 書類一覧表の番号とも対応していますので 別紙を参照しながらご覧ください はチェック用の欄となっていますので 是非 チェックしながら使用してください 相双管内向けに作られた書類であることにご留意ください 変更の際に共通して必要な書類 1 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) 1 名称 ( 事業所 施設等 ) の変更 2 指定に係る記載事項 付表(1~14) 5( 定款 ) 15( 運営規程 ) 17( 利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ) 46( 介護給付費等算定に係る体制等届出書 ) 46-1( 体制等状況一覧表 ) 5は定款に名称が記載されている場合 その他申請時に提出した書類の中で 名称が記載されている書類も提出してください 2 住所 ( 事業所 施設等 ) の変更 2 指定に係る記載事項 付表(1~14) 3( 指定申請に係る添付書類一覧表 ) 5( 定款 ) 11( 平面図 ) 12( 居室面積等一覧表 )