大脳皮質への放射救急外来編除外精神症状失語認知症など問診発症様式既往歴薬剤など身体所見一般診察神経診察 Do Don t 視床上行性感覚路触覚痛覚温覚図ショックのアプローチ鑑別疾患構造異常代謝異常 AIUEOTIPS 上行性脳幹網様体賦活系図2 脳幹網様

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るるみとべ
5 years ago
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1 Case たかが AIUEOTIPS されど AIUEOTIPS 70 歳女性主訴病歴糖尿病で経口血糖降下薬を内服中来院数日前より微熱が続いていた朝になっても起きてこないことを心配した家人が部屋を覗きにいくと呼びかけにも反応せずベッド上で倒れているところを発見されて救急搬送となった所見 JCS 300 血圧 38/85mmHg 脈拍数 90 回/分呼吸数 20 回/分体温 37.6 瞳孔左右差なし対光反射あり眼球黄染なし項部硬直なし左下肺野で coarse crackles あり腹部は平坦で圧痛なし明らかな麻痺なし検査血液検査 WBC 2000/μL, CRP 0.6mg/dL, BUN 20mg/dL, Cr 0.8mg/dL, Na 22mEq/L, K 3.6mEq/L, Cl 99mEq/L, 血糖値 30mg/dL 胸部レントゲン左下肺野に浸潤影が認められる経過低血糖によるを疑ってブドウ糖を静注したが意識レベルの改善を認めなかったため低血糖は 2 次的な変化での原因は他にあると判断した血液検査は血清 Na 22mEq/L であり胸部レントゲンで左下肺野に浸潤影を認めたが頭部 CT 検査は異常を認めなかったの原因は肺炎もしくは SIADH による低 Na 血症でよいかを指導医に申し出たところ腰椎穿刺をするように言われた髄液は著明な細胞数上昇を認め 200/μL 細菌性髄膜炎が疑われた後日血液培養と髄液培養から肺炎球菌が検出されたさらに感染性心内膜炎の存在を疑って心臓超音波検査を施行すると心内膜に疣贅を認めたの考え方意識の中枢は脳幹網様体から大脳皮質に至る上行性網様体賦活系にあると考えられている解剖学的には脳幹網様体間脳視床視床下部視床上部視床後部大脳半球の広範な障害のいずれかの障害でに至る図とは具体的に①意識の清明度の低下傾眠昏睡などと②意識の内容の変化認知や感情行動障害などのどちらかまたは両方をさす清明度は問題 2

2 大脳皮質への放射救急外来編除外精神症状失語認知症など問診発症様式既往歴薬剤など身体所見一般診察神経診察 Do Don t 視床上行性感覚路触覚痛覚温覚図ショックのアプローチ鑑別疾患構造異常代謝異常 AIUEOTIPS 上行性脳幹網様体賦活系図2 脳幹網様体から大脳皮質にかけて神経線維が投射している Case ショック網様体のアプローチ概略図なくとも家族からみていつもと比べて様子がおかしいという訴えは内容の変化を表していることもある例辺縁系脳炎慢性硬膜下血腫前頭葉や側頭葉の脳梗塞などせん妄はに含まれるが主に意識の内容の変化を示し日内変動を伴う急性の認知機能や注意力の低下が特徴精神運動興奮幻覚妄想なども加わり暴れることもある同じ意識内容特に認知機能の変化が緩徐に進行してくるのが認知症であり WHO の ICD-0 では認知症を意識の混濁はないものとしているが認知症も進行すると清明度が低下するためと区別することが困難になる急性精神病や解離性障害言語中枢が障害されるウェルニッケ失語症はしばしばに間違われることがある精神症状や失語をと間違わないことのアプローチはシンプルに診断できる低血糖を最初に除外して問診と身体所見から原因を推定する図2 問診のポイントの患者本人から病歴を聴取することができないため家族や知人職場の同僚救急隊員などから患者像を把握するための一般的な問診事項既往歴家族歴薬剤服用歴アルコール飲酒歴職業歴などや発見された時の様子部屋の様子薬の空箱などが散乱していないかの経過発症様式をできるだけ詳細に聴取する表特に内服薬は既往歴の推定やの原因につながるため重要である 3

3 問診から予想されるの原因疾患表突発性脳梗塞脳出血くも膜下出血急性心筋梗塞致死的不整脈大動脈解離大動脈瘤破裂など急性感染症炎症自己免疫疾患外傷薬剤中毒電解質代謝異常外傷心因性など慢性腫瘍炎症変性疾患代謝異常心因性など集団発生中毒室内に薬の空箱が散乱薬物中毒閉鎖空間での不完全燃焼 CO 中毒大酒家急性アルコール中毒急性アルコール性肝炎肝性脳症アルコール離脱症候群低 P 血症ウェルニッケ脳症など p.27 アルコール患者の救急疾患最近の頭部外傷慢性硬膜下出血糖尿病糖尿性ケトアシドーシス高血糖高浸透圧性昏睡低血糖発作 p.226 糖尿病患者の救急疾患慢性閉塞性肺疾患 CO2 ナルコーシス心房細動脳塞栓症統合失調症水中毒悪性症候群薬物中毒担癌患者高 Ca 血症癌性髄膜炎傍腫瘍症候群による脳炎脳転移癌性心膜炎心タンポナーデ肺塞栓症慢性腎不全尿毒症高 K 血症急性肺水腫先行感染最近のワクチン接種ウイルス脳炎/脳症急性散在性脳脊髄炎小児 NSAIDs 内服ライ症候群抗凝固薬内服中脳出血身体所見のポイント ER での対応はに限らず基本は ABCD アプローチ Airway 気道 Breathing 呼吸 Circulation 循環 Dysfunction of CNS 中枢神経異常が原則その際特にショックバイタルの場合にはのアプローチでなく緊急度の高いショックのアプローチを優先する p.89 ショック ABCD アプローチの D は中枢神経の異常の D であるがの患者に最初に絶対抜け落ちてはいけないこと Don t の D でもあると記憶する表 2 麻薬中毒は日本では滅多に遭遇する機会はなく両側瞳孔の著明な縮瞳 pinpoint pupils を見た時には特に有機リン中毒副交感神経刺激や脳幹出血両側交感神経線維の障害を想起して有機リン中毒の独特の臭いであるニンニク臭を確認し頭部 CT へ急ぐ前に用心深く胃管からの排液の臭いを確認する 4 その他の原因精査のために注目すべき身体所見は表3 のとおり

4 表2 忘れたくないの Don t 2 寺沢秀一他研修医当直御法度4 版東京三輪書店ブドウ糖 2A 静注可能なら簡易血糖検査器でチェックした後 O oxygen 経鼻 2L/分 N naloxon 麻薬中毒を疑う時著明な縮瞳有機リン中毒脳幹出血麻薬 T thiamin ビタミン B チアミン 00mg 静注病歴から疑った時で注目すべき身体所見一般診察バイタルサイン体型やせ型肥満型姿勢除皮質硬直除脳硬直発汗流涎流涙呼吸様式中枢性過換気低換気チェーン-ストークス呼吸失調性呼吸など呼気臭頭部外傷手首の切痕創注射痕眼瞼結膜貧血眼球結膜黄疸頸静脈拡張表在リンパ節腫大甲状腺腫大心音呼吸音腹部膨隆腹部圧痛腹水貯留肝腫大くも状血管腫手掌紅斑テリー爪腹壁静脈拡張女性化乳房睾丸萎縮酒さ浮腫など神経診察意識レベルの評価 JCS GCS Mayo clinic 分類眼位瞳孔対光反射眼球運動眼底うっ血乳頭項部硬直ケルニッヒ徴候痛み刺激の左右差腕落下試験脳神経検査顔面神経麻痺嚥下反射咽頭反射角膜反射前庭動眼反射など反射深部腱反射表在反射病的反射不随意運動ミオクローヌス羽ばたき振戦など筋緊張など Case 表3 救急外来編 D dextrose 血圧が高い時収縮期血圧 70mmHg には頭蓋内疾患を疑う p.2 Stroke 著明な高体温 4 や低体温ではそれぞれの鑑別疾患を疑う p.7 Temper- ature 極端な低栄養状態であればウェルニッケ脳症を疑う p.222 ウェルニッケ脳症不整な呼吸中枢性過呼吸群発呼吸失調性呼吸チェーン-ストークス呼吸などは脳幹障害を疑うがチェーン-ストークス呼吸は広範な大脳皮質障害や心不全正常高齢者の睡眠時でも認めることがある黄疸腹水貯留肝腫大くも状血管腫手掌紅斑テリー爪腹壁静脈拡張女性化乳房睾丸萎縮酒さなどの慢性肝炎や肝硬変を疑う所見を認めれば肝性脳症やアルコール関連を疑う目は口ほどに物をいう患者の目に注目瞳孔径と対光反射昏睡患者における対光反射正常は代謝性脳症を示唆する所見であると言われているが詳細な感度や特異度は不明昏睡患者 5 人を対象にした前向き研究では瞳孔不同 LR 9 と対光反射消失 LR 3.59 が構造的異常を示唆する所見と報告されている 3 5

5 時に低血糖発作などの代謝性脳症でも瞳孔不同になる両側瞳孔の縮瞳は高齢者でも認めることがあるが交感神経が両側性に障害される場合脳幹出血中心性脳ヘルニア代謝性脳症などと副交感神経が刺激される場合有機リン中毒モルヒネ中毒コデイン中毒ベンゾジアゼピン系薬剤コリン作動性クリーゼを考慮する特に両側瞳孔の著明な縮瞳 pinpoint pupils は有機リン中毒や橋出血をまず最初に考える一側性の縮瞳に眼瞼下垂や発汗低下を伴っていれば脳幹障害によるホルネル症候群を疑う p.37 ホルネル症候群眼球疾患角膜炎虹彩炎虹彩後癒着などでも縮瞳することがある両側瞳孔の散瞳は交感神経が刺激される低血糖や悪性症候群セロトニン症候群アルコール離脱症候群アンフェタミン中毒の他にも重篤な低酸素脳症脳死でみられる一側性の散瞳に対光反射も消失していれば中脳の動眼神経の障害を示唆するため鉤ヘルニアや中脳梗塞などを疑う眼球疾患急性緑内障虹彩萎縮無虹彩症などでも散瞳することがある眼球運動眼球が左右に揺れ動くように動く現象 roving eye movement は代謝性脳症などの大脳皮質全体の障害でみられ脳幹の眼球運動支配が正常であることを示す所見眼球運動を司る脳幹機能が障害されると人形の目現象頭位眼反射が陰性になるこれはを認めていても脳幹機能に異常がなければ頭を急速に上下左右に動かすと眼球はその運動方向と反対方向に動くのに対して脳幹機能が障害されると動かした方向と同じ方向に動くようになる現象であるが中毒患者でも陰性になることがある解離性昏睡患者と目の診察解離性昏睡患者では他動的な開眼に抵抗を示したり瞳孔を観察しようとすると目を逸らせたり開眼させた後に急速に閉眼するといった所見を認めることもあるの鑑別疾患の原因は脳の構造的異常脳梗塞くも膜下出血慢性硬膜下出血脳腫瘍などに由来するものと代謝異常アルコール低血糖薬物中毒電解質内分泌異常低酸素感染症に由来するものがあるが昏睡患者の約 6 割は代 6

健康な生活を送るために（高校生用）第2章喫煙、飲酒と健康その2

健康な生活を送るために（高校生用）第2章喫煙、飲酒と健康その2 11 1 長期にわたる大量飲酒が引き起こす影響脳への影響アルコールは脳の神経細胞に影響を及ぼしその結果脳が縮んでいきます脳に対するアルコールの影響は未成年者で特に強いことが知られています写真B 写真Ａ正常な脳のＣＴ写真C 写真D アルコール依存症患者の脳の正常な脳のＣＴ Aに比べてやや CT Aとほぼ同じ高さの位置の低い位置の断面断面脳の外側に溝ができ中央