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1 Vol.1 医師へ報告するための症状別チェックポイント - 発熱 -

2 発熱のある患者さんに出会ったら 発熱 (37.5 以上 ) SIRS 敗血症 ショックバイタルの確認 その他の重症発熱疾患 細菌性髄膜炎 好中球減少 心膜炎 肺炎 腹膜炎など その他の発熱疾患 誤嚥性肺炎 尿路感染症 カテーテル感染 副鼻腔炎 胆嚢炎 薬剤性 腫瘍熱 膠原病 不明熱など バイタルサインに異常をきたす疾患なのか 待てる疾患なのかを区別! 医師が診断するうえで必要な情報を取得しておく!

3 発熱によるショックを見逃さない! 免疫反応により上昇 体温 ( 当たり前ですね ^^;) 心拍数 呼吸回数 白血球数 発熱に比例して増加 頻脈や頻呼吸を見つけたら体温上昇を疑う! 勝手には採血できませんが 直近のデータがあれば確認! これらの情報は SIRS( 全身性炎症反応症候群 ) の診断に役立つ SIRS とは?

4 SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome - 全身性炎症反応症候群 侵襲により全身の炎症反応を引き起こしている状態で 多臓器不全の前段階 原因としては敗血症が多く その場合 悪寒戦慄後の発熱が特徴的 SIRS は重篤な状態とみなすことができるので 熱 心拍数 呼吸 白血球数 悪寒戦慄の有無 の観察が必要!

5 SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS < 以下の 2 項目を満たすもの > 高齢者や重症感染症では低体温になることも! 体温 38 以上 or 36 以下 脈拍 90 回 / 分以上 呼吸数 20 回 / 分以上 or PaCO2 32mmHg 以下 白血球数 12,000/μl 以上 or 4,000/μl 以下 or 幼若白血球 10% 以上 正常範囲は 4000 ~ 8000/μl 正常範囲は 35 ~ 45mmHg 若い白血球が多ければ炎症が強いのだろうと判断できる!

6 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 肝機能障害 ( ビリルビン AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) 血小板 80,000 以下もしくは 3 日で 50% の低下 DIC ph7.3 以下かつ乳酸が正常の 1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) Sepsis Shock Sever Sepsis による循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編

7 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 肝機能障害 PaO2/FIO2 ( ビリルビン 比 AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) PaO2 血小板 80, 以下もしくは 3 日で50% の低下 FIO2 DIC 0.5(50%) なら ph7.3 以下かつ乳酸が正常の1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) 50 / 0.5 = 100 PF 比 100! Sepsis Shock Sever Sepsisによる循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 内科レジデントマニュアルP.41 SIRSと敗血症の定義一部改編

8 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 肝機能障害 ( ビリルビン AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) 血小板 80,000 以下もしくは 3 日で 50% の低下 DIC ph7.3 以下かつ乳酸が正常の 1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) Sepsis Shock Sever Sepsis による循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編

9 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 肝機能障害 ( ビリルビン AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) 体重 50Kg であれば 血小板 80,000 以下もしくは 3 日で50% の低下 DIC 0.5ml/50Kg/1h ph7.3 以下かつ乳酸が正常の1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) 25ml/h! Sepsis Shock Sever Sepsis による循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編

10 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 肝機能障害 ( ビリルビン AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) 血小板 80,000 以下もしくは 3 日で 50% の低下 DIC ph7.3 以下かつ乳酸が正常の 1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) Sepsis Shock Sever Sepsis による循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編

11 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( FDP 急性腎不全 ) 血小板 肝機能障害 ( ビリルビン ( μg /ml) AST(GOT) 10 万未満 ALT(GPT) 10~15 上昇万 ) 15 万以上 血小板 80, 以下もしくは 以上 20 未満 DIC3 の疑いが日で50% の低下 DICの疑いあり DIC 強い ph7.3 以下かつ乳酸が正常の1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) Sepsis Shock 20 以上 30 未満 30 以上 DIC DIC DIC の疑いが強い DIC DIC の疑いあり DIC の疑いが Sever Sepsisによる循環不全や臓器障害が適切な補液によっても強い回復しない病態 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編 松田の診断基準 ( 松田保 他 : 厚生労働省特定疾患血液凝固異常症調査研究班平成 4 年度研究報告書.pp )

12 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは感染が疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 ph 7.35~7.45 (7.35 以下 アシドーシス ) HCO3-22~26 meq/l PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 乳酸 0.5~1.5 meq/l 肝機能障害 ( ビリルビン AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) 血小板 80,000 以下もしくは 3 日で (1.6 50% 以上乳酸アシドーシスの低下 ) DIC ph7.3 以下かつ乳酸が正常の1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) (21 以下 代謝性アシドーシス ) Sepsis Shock Sever Sepsis による循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編

13 そもそも Sepsis 敗血症って? SIRS に感染が合併 もしくは疑われる病態 Severe Sepsis せん妄状態 PF 比 250 以下 ( 肺障害の場合は 200 以下 ) 補液 昇圧剤を使用して収縮期血圧 90mmHg( 平均血圧 70) 以下 尿量 0.5ml/Kg/h( 急性腎不全 ) 肝機能障害 ( ビリルビン AST(GOT) ALT(GPT) 上昇 ) 血小板 80,000 以下もしくは 3 日で 50% の低下 DIC ph7.3 以下かつ乳酸が正常の 1.5 倍以上 ( 乳酸アシドーシス ) Point! Sepsis Shock Sever Sepsisによる循環不全や臓器障害が適切な補液によっても回復しない病態 Sepsis;SIRS+ 感染症 悪化すると 臓器障害 低組織灌流 低血圧 内科レジデントマニュアル P.41 SIRS と敗血症の定義一部改編

14 なぜ血圧が低下するの? 敗血症 ( 血液分布異常 ) 性ショックにより末梢血管が拡張することで血圧低下 ショックバイタル HR > SBP( 収縮期血圧 ) 血液分布異常性ショック 本来中枢に集まっている血液が末梢に分布 ウォームショック ( 末梢が冷たくならない ) カテコラミンを使用し 末梢血管を収縮させる 細胞外液による補液 ( リンゲル液など ) 手足が冷たくないショック! Point! 血圧を測定することでショックを早期発見できる

15 ここまでのまとめ SIRS 敗血症は重篤化 ( 臓器障害 低組織灌流 低血圧 ) 血圧測定することでショックを発見できる SIRS の診断に必要な情報は 体温 脈拍 呼吸数 白血球数 悪寒戦慄 ( シバリング ) 重症感染症は 低体温の場合もある SIRS+ 感染 敗血症 敗血症は 意識 呼吸 循環 肝機能 腎機能 凝固能 代謝に悪影響を及ぼす

16 出直し語録 発熱で やばい状態 SIRS 原因の多くは敗血症早期発見するために体温 脈拍 呼吸数把握しよう血圧下がれば ショックだぞ!

17 SIRS とショックが否定できたら 病歴聴取 ( 患者背景 ) 既往歴 白血病 悪性腫瘍 HIV 糖尿病 脾臓摘出後など 現病歴薬剤歴随伴症状その他の情報 治療中の疾患と治療内容抗菌薬 抗痙攣薬 抗がん剤 免疫抑制剤 ステロイドなど頭痛 嘔気嘔吐 咳 咽頭痛 皮疹 倦怠感 脱水症状など旅行 食事 温泉 ( レジオネラ ) ペット 体内異物など 時間に余裕があれば病歴も可能な限り集めておこう!

18 重症発熱疾患 発熱をきたす疾患 敗血症 細菌性髄膜炎 好中球減少症 心膜炎 肺炎 腹膜炎など 頻度の高い発熱疾患 誤嚥性肺炎 尿路感染症 カテーテル感染 副鼻腔炎 胆嚢炎 薬剤性発熱など その他の発熱 ( 不明熱 ) 感染症 ; 腹腔内膿瘍 骨盤内膿瘍 髄膜炎 肝炎 輸入感染症 伝染性単核症 結核など 腫瘍熱 ; 悪性腫瘍 膠原病 ; SLE リウマチ熱 原因不明 ; 不明熱の50% は結局 原因不明

19 重症発熱疾患 発熱をきたす疾患 敗血症 細菌性髄膜炎 好中球減少症 心膜炎 肺炎 腹膜炎など 頻度の高い発熱疾患 誤嚥性肺炎 尿路感染症 カテーテル感染 副鼻腔炎 胆嚢炎 薬剤性発熱など その他の発熱 ( 不明熱 ) 感染症 ; 腹腔内膿瘍 骨盤内膿瘍 髄膜炎 肝炎 輸入感染症 伝染性単核症 結核など 腫瘍熱 ; 悪性腫瘍 Point! 膠原病 診断するのは医師だが 発熱をきたす疾患をある程度把握 ; SLE リウマチ熱 原因不明することで次に行う検査や治療の準備がスムーズに ; 不明熱の50% は結局 原因不明!

20 熱型 弛張熱 ; 日差が 1 以上の発熱 波状熱 ; 数日間の弛張熱と解熱を 2 週間ほど繰り返す 稽留熱 ; 日差が 1 以内の発熱 間欠熱 ;1 日のうち 数時間の発熱が出現し 後は平熱 解熱に時間のかかる場合 免疫不全 好中球減少 感染性心内膜炎 血管内カテーテル感染 腫瘍や異物

21 確認すべき身体所見 口腔内 ; う蝕 歯槽膿漏 扁桃腫大 頚部 ; 甲状腺腫大 リンパ節腫大 項部硬直 心音 ; 心雑音 ( 感染性心内膜炎 ) 肺音 ; 肺雑音 ( 肺炎 ) 腹部 ; 季肋部痛 ( 胆嚢炎 胆管炎 ) 背部 ;CVA 叩打痛 (UTI; 尿路感染症 ) 脊柱叩打痛 ( 髄膜炎 ) 皮膚病変 ; 皮疹 出血班 褥瘡の有無 髄膜刺激症状 仰臥位の患者の頭部を持ち上げると抵抗がある 髄膜炎や くも膜者出血の疑い 挿入中のライン ; 中心静脈ライン フォーリーカテーテル

22 確認すべき身体所見 口腔内 ; う蝕 歯槽膿漏 扁桃腫大 頚部 ; 甲状腺腫大 リンパ節腫大 項部硬直 心音 ; 心雑音 ( 感染性心内膜炎 ) 肺音 ; 肺雑音 ( 肺炎 ) 腹部 ; 季肋部痛 ( 胆嚢炎 胆管炎 ) 背部 ;CVA 叩打痛 (UTI; 尿路感染症 ) 脊柱叩打痛 ( 髄膜炎 ) 皮膚病変 ; 皮疹 出血班 褥瘡の有無 季肋部痛 挿入中のライン ; 中心静脈ライン フォーリーカテーテル

23 確認すべき身体所見 口腔内 ; う蝕 歯槽膿漏 扁桃腫大 頚部 ; 甲状腺腫大 リンパ節腫大 項部硬直 心音 ; 心雑音 ( 感染性心内膜炎 ) 肺音 ; 肺雑音 ( 肺炎 ) 腹部 ; 季肋部痛 ( 胆嚢炎 胆管炎 ) 背部 ;CVA 叩打痛 (UTI; 尿路感染症 ) 脊柱叩打痛 ( 髄膜炎 ) 皮膚病変 ; 皮疹 出血班 褥瘡の有無 肋骨脊椎角叩打痛 肋骨と脊椎の交わるところを叩くと痛がる 挿入中のライン ; 中心静脈ライン フォーリーカテーテル

24 確認すべき身体所見 口腔内 ; う蝕 歯槽膿漏 扁桃腫大 頚部 ; 甲状腺腫大 リンパ節腫大 項部硬直 心音 ; 心雑音 ( 感染性心内膜炎 ) 肺音 ; 肺雑音 ( 肺炎 ) 腹部 ; 季肋部痛 ( 胆嚢炎 胆管炎 ) 背部 ;CVA 叩打痛 (UTI; 尿路感染症 ) 脊柱叩打痛 ( 髄膜炎 ) 皮膚病変 ; 皮疹 出血班 褥瘡の有無 挿入中のライン ; 中心静脈ライン フォーリーカテーテル

25 確認すべき身体所見 口腔内 ; う蝕 歯槽膿漏 扁桃腫大 頚部 ; 甲状腺腫大 リンパ節腫大 項部硬直 心音 ; 心雑音 ( 感染性心内膜炎 ) 肺音 ; 肺雑音 ( 肺炎 ) 腹部 ; 季肋部痛 ( 胆嚢炎 胆管炎 ) 背部 ;CVA 叩打痛 (UTI; 尿路感染症 ) 脊柱叩打痛 ( 髄膜炎 ) Point! 皮膚病変 ; 皮疹 出血班 褥瘡の有無 診断前に身体所見を把握できれば 診断のサポートに! 診断後に身体所見を確認することで 基礎疾患の改善状況の把握に! 挿入中のライン ; 中心静脈ライン フォーリーカテーテル

26 発熱時の検査 白血球数 白血球分画 DICの検索 ( 血小板数 血液凝固 (FDPなど)) CRP 赤沈 血液ガス 松田の診断基準 血液培養 (2セット以上) その他の培養 ; 喀痰 尿 胸水 腹水 創部 胆汁など 異常の疑われる部位の画像診断

27 発熱時の検査 白血球数 白血球分画 DIC の検索 ( 血小板数 血液凝固 (FDP など )) CRP 赤沈 血液ガス 検出感度アップ! 血液培養 (2 セット以上 ) その他の培養 ; 喀痰 尿 胸水 腹水 創部 胆汁など 菌血症( 細菌が血液中に侵入している ) の原因菌の特定 ( 培養同定 ) のためには 血液培養が有用 できれば悪寒戦慄のある時に採血 異常の疑われる部位の画像診断

28 発熱時の検査 白血球数 白血球分画 DICの検索 ( 血小板数 血液凝固 (FDPなど)) CRP 赤沈 血液ガス 血液培養 (2セット以上) その他の培養 ; 喀痰 尿 胸水 腹水 創部 胆汁など 異常の疑われる部位の画像診断

29 発熱時の治療 原疾患の治療 抗菌薬 ( 培養結果に合わせて ) クーリング アセトアミノフェン ( 鎮痛解熱薬 ; カロナール アセトアミノフェン など ) NSAIDs ( 非ステロイド性抗炎症鎮痛解熱薬 ; ロキソニン ボルタレン など ) NSAIDs 使用時の注意点 インフルエンザの場合 脳症増加 ニューキノロン系の抗菌薬との併用で痙攣誘発の恐れ 高齢者は脱水 血圧低下に注意( 特に注射 座薬 )

30 まとめ SIRS とショックが否定できれば病歴聴取 ( 可能な限り ) 発熱をきたす疾患は非常に多い 身体所見を確認することで 基礎疾患の改善状況を把握できる 菌血症の診断のためには血液培養が重要 原疾患のコントロール 適切な抗菌薬の使用 解熱剤の使用で発熱による体力の低下を予防 医師が診断しやすいよう 必要な情報を集めておく ( 医師の代わりに情報収集 患者さんの代わりに症状訴え )

31 出直し語録 原因は少なくないぞ発熱! 身体所見を確認し よくなっているのか 悪くなっているのか把握しよう!

32 医師へ報告するための症状別チェックポイント - 発熱 - 体温 心拍数 呼吸回数 血圧 悪寒戦慄 ( シバリング ) せん妄の状態 呼吸状態 ( 呼吸回数 SpO2) 循環状態 ( 心拍数 血圧 ) 肝機能 ( 倦怠感 黄疸 ) 腎機能 ( 点滴内容と量 尿量 尿比重 (in/out)) 凝固能 ( 出血傾向 ) 代謝 患者背景 特に随伴症状 Point! すべてを最初に報告する必要はないのでケースバイケースだが 聞かれたときに答えられることが望ましい情報

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応 表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応 表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応 白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高い すぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状 所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう 成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図

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