甲状腺癌転移に対する¹³¹I治療頻回（4回以上）施行例の臨床的検討

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としはるこやぎ
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1 甲状腺分化癌転移に対する 131 I 治療全身シンチグラフィ神戸市立医療センター中央市民病院糖尿病内分泌内科石原隆

2 肺転移 ( 乳頭癌 ) 131 I 治療 1 回目肺転移 3 回目 5 回目 10 回目 11 回目 14 回目完治

3 甲状腺悪性腫瘍の比率と予後発生比率生命に関する予後乳頭癌 85-95% >95%/10 年濾胞癌 5-7% 65-80%/10 年未分化癌 1% 0%/1 年悪性リンパ腫 1-3% 60-80%/5 年 ( 森徹著 : 甲状腺疾患の手引き )

4 甲状腺分化癌の転移部位縦隔複数臓器骨 10.6 % 7.3 % 22.8 % 6.7 % 23.3 % リンパ節 28.4 % 36.6 % 乳頭癌 30.9 % 肺 6.7 % 濾胞癌 26.7 % 乳頭癌中 4.6% に脳転移あり

5 131 I 治療の対象隣接臓器への浸潤局所再発遠隔転移 131 I ablationの目的肉眼的病変がなくても全摘後の残存甲状腺 (thyroid bed) の破壊微小あるいは不顕性転移の死滅

6 131 I の特徴半減期約 8 日間割合飛距離細胞障害 b 線 90% 1mm 以下強い g 線 10% 長い体外へなし ( 検出可能 )

7 131 I 治療 ablation の条件 1. 甲状腺全摘 2.TSH 高値 ( 刺激 ) 3. ヨード制限食 4. 施設

8 全摘か半切か方針の決定 1. 内科系が決める病院では全摘の頻度が高い甲状腺半切で転移の診断が遅れ 131 I 治療に難渋する例を多く紹介されるため 2. 外科系病院では半切の頻度が高かったが最近全摘例が増加する傾向にある隈病院では 2005 年全摘 70% 半切 28%

9 甲状腺乳頭癌肺転移 131 I X-ray CT 半切例で胸部 X-P では異常を認められなかったため全肺野に微小転移をきたした症例

10 131 I 治療 ablation の条件 1. 甲状腺全摘 2.TSH 高値 ( 刺激 ) 3. ヨード制限食 4. 施設

11 131 I- 全身シンチグラフィー (TBS) における TSH 刺激方法 1. 休薬法内服中の L-T4( チラーヂン ) を T3( チロナミン ) に変更 T3 を中止後 3 週後に 131 I-TBS を行う 2.TSH( タイロゲン ) 注射法 L-T4 を内服したままで 131 I-TBS を行うヨード制限はいずれも必要

12 検査時の血中 TSH 濃度 Phase 1 & 2 study Meier CA, et al. JCEM 78:188, 1994

13 1. 全身シンチグラフィ ( 検査 ) 3-10 mci ( 休薬法 TSH 法 ) 2.Ablation 30 mci ( 外来可休薬法 TSH 法 ) 50 mci ( 休薬法 ) 50 mci (TSH 法 ) 治療室 3. 治療に隔離 100 mci ( 休薬法 )

14 TSH 注射法の問題点 1. ヨード制限は重要外来で行うか入院させるか 2. 注射が 10 万円 X 2 本 = 20 万円 3 割負担で余分に 6 万円負担増 3.DPC 入院させた場合には注射代が高くて赤字になる

15 131 I 治療 ablation の条件 1. 甲状腺全摘 2.TSH 高値 ( 刺激 ) 3. ヨード制限食 4. 施設

16 日本人のヨード摂取量 3000 mg/ 日尿中排泄量ヨード制限なし 1068 mg/gcr 中等度のヨード制限 185 mg/gcr 厳格なヨード制限 <100 mg/gcr ( 友田ホと臨床 53:1074, 2005) 131 I 3700 MBq ( 100mCi ) ヨード量 ( 主に KI ) 18.4 mg 放射性ヨード量 0.80 mg

17 食品常用量ヨード含有量 (mg) 白米 160g 29 伊藤病院ヨード制限食 123 昆布 5cm 角 (5g) 8340 わかめ 1 人前 (5g) 502 味付け海苔 1 人前 (1g) 75 ヨード卵 1 個 (50g) 500 とろろ昆布 5g 9000 昆布だし汁 1g 2000 ( 伊藤公一ホと臨床 55:587, 2007)

18 ヨード制限食 ( 4 頁の説明書 ) 1) 昆布わかめのりひじきなどの海草類かんてん佃煮昆布だしの吸い物 ( うどんそば ) ヨード卵飲料水 ( アサヒ十六茶 ) 甲状腺のくすりルゴール液および咳止めなど 2) ヨード造影剤を使う検査 (CT 腎臓胆のう気管支鏡血管造影など ) 10 日前より自宅で 4 日前より入院して行うことで前日入院に比べ治療成績が著しく改善した

19 食用赤色 3 号薬品などに赤色をつける物質 239 品目に使用 ( 平成 14 年 ) C20H6 I4 Na2O5 H20 2Na H2O

20 赤色 3 号 (mg) ヨード量 (mg) ユベラニコチネートユベラ錠ユベラNソフトCは可アタラックス錠アタラックス錠 10, アタラックス-Pは可メタルカプターゼ MSコンチン 30mg , 60mgは可コーラックビタメジンC 25mg ビタメジンC 50mg わかめ 1 人前 (5g) 502

21 アタラックス 25mg 10mg

22 131 I 治療 ablation の条件 1. 甲状腺全摘 2.TSH 高値 ( 刺激 ) 3. ヨード制限食 4. 施設

24 今後の全国的課題 I 治療のできる施設数平成年治療可能施設数稼働ベッド数投与件数年核医学会ホームページ 131 I 治療受け入れ可能施設数 51 施設

25 I 治療病床の活用率年活用率 % 治療可能な施設数が変化なく治療可能症例数が限界にきており平均 6ヶ月待ち専門病院では治療基準を厳しくても1 年以上診療報酬上の適正な評価を求める必要あり

26 131 I 治療前後のトラブル 1. 内服直後嘔吐したため治療室が汚染した 2. 腫瘤が神経接触症例ではTSHが高値になり腫瘤がごく僅か大きくなったために下半身麻痺に陥った 3. 頚部の巨大腫瘤が 131 I 被曝のため著明に腫大して気管を圧迫緊急気管切開術を施行 4. 脳転移例で 131 I 内服直前と内服翌日に脳出血をきたした血腫除去術を施行

27 T1W1 脊椎 MRI T2W1 Th4 椎体 ~ 左肋骨に腫瘤あり骨外進展や脊柱管内への進展硬膜の圧排を認める

28 当院での 131 I 治療適応除外基準 1. 治療室で自立した生活ができない患者 2. 神経圧迫症状のある患者 3. 気管周囲に巨大転移を認める患者 4. 脳転移の認められる患者 5. 両側反回神経麻痺のある患者

29 甲状腺癌 131 I 治療における SPECT/CT fusion 画像の有用性 131 I 全身シンチグラフィ (TBS) 所要時間 1) Planar Wholebody 12cm/ 分で頭からつま先まで15 分程度 Static( 頚部のみ ) 6 分 2) SPECT/CT 6 度ずつ60 view (180 度対向の2つのディテクターで収集するので実際は 30 step) 1step 47 秒撮像 Total SPECT 撮像時間は30 x 47 秒 = 23 分 30 秒 +CT 撮影時間約 5 分合計約 30 分

30 1 Planar 画像 Planar 画像では多発遠隔転移は認めたものの詳細な場所は不明であった

31 1 SPECT/CT 画像頭蓋骨左上腕骨肋骨肩甲骨胸腰椎などの骨転移の詳細な情報を得ることができた

32 2 Planar 画像 SPECT/CT 画像 1 塊 Planar 画像では縦隔の集積が強く他の集積部位が見えにくい SPECT 画像では左後頭骨右頚部鎖骨上窩への転移が同定できた

33 3 Planar 画像 SPECT/CT 画像 3 ヶ所集積が見られるが SPECT 画像では鼻 ( 赤 ) と甲状舌管への非特異的集積 ( 青 ) と甲状腺床 ( 黄 ) と診断できた甲状舌管への集積は 6/69 例で認められた

34 4 Planar 画像 SPECT/CT 画像 Planar 画像で片側性であり頚部への転移を疑ったが SPECT 画像では歯根部への集積であり歯周炎と診断した

35 SPECT/CT 画像の併用にて場所情報が深まり転移部位の同定が可能他の部位の集積が強いために不明瞭であった転移部位の明瞭化転移か良性疾患への集積かの鑑別が可能等の診断情報の向上が認められた

36 問題点治療により改善するが完治しない例で何回治療を行うかは決まっていない 131 I 治療を 4 回以上施行した 60 例の臨床的検討 ( 転移の発見が遅く広範囲または大きな転移病巣例が多い ) 経過観察群数回の 131 I 治療で完治していないがある程度の改善を認め 131 I 治療を中断し経過観察を試みた症例

37 背景 6 例治癒群 10% 男性 15 例女性 45 例 11 例その他群 18% 治療回数 7.5±3.7 回乳頭癌 40 例濾胞癌 18 例不明 2 例 11 例死亡群 18% 33% 悪化群 60 例改善群 49% 16 例経過観察群 ( 治療中断 ) 27% 総観察期間 14.0±8.0 年 16 例治療中群 27%

38 発症年齢 10~78(39.9±19.1) 歳 60 歳 50 P=0.011 P=0.018 P=0.009 P= 平均 62.5 歳で死亡 10 0 治癒群経過観察群治療中群死亡群

39 組織型人治癒群経過観察群治療中群死亡群乳頭癌濾胞癌

40 転移部位 100% 80% % % % % 0 治癒群経過観察群治療中群死亡群肺骨骨あり多臓器骨なし多臓器その他

41 131 I 治療中断理由 (16 例 ) 高齢のため酸素投与不要 6% 6% 挙児希望 13% 回数 25% 集積減 50% 集積著減回数挙児希望 8 例 4 例 2 例酸素投与不要高齢のため 1 例 1 例

42 経過観察群の検討 9.5±4.7 回治療 ( 平成 16 年時点 ) 5.2±2.8 年経過転移部位回数最終治療時 Tg 中断後 Tg 中断時年齢中断後年数総観察年数中断理由 1 頸 LN 4 低下高齢 2 骨 4 0 不変集積著減 3 多臓器 5 61 不変挙児希望 4 肺 5 23 不変集積著減 5 肺低下集積著減 6 肺低下回終了 7 骨低下回終了 8 肺不明挙児希望 9 多臓器 9 12 不変肺集積消失 10 多臓器 9 0 不変回終了 11 肺不変回終了 12 多臓器不変集積著減 13 肺不変集積著減 14 肺不変集積著減 15 多臓器不変集積著減 16 肺不変酸素不要

43 平成 26 年 1 月での検討中断平均 15 年後例 1. 集積著減 Tg 不変または低下 7 増加治療再開 1 2. 回数 Tg 不変または低下 3 増加治療再開 1 3. 挙児希望再開子供なし 4 年後改善 1 子供 2 人 24 年後悪化 1 4. 高齢酸素不要 1

44 集積著減例はほどほどの回数で中断して経過観察しても良いと思われる集積が残っていても Tg 低下例では経過観察も可能かもしれない妊娠のために中断することは可能と思われる 10 回以上は発癌のリスクが上昇するかもしれない

45 Survival Survival 転移例の生存率曲線 Generation Histology 1.8 < Papillary P= > Follicular Months Months (Kaplan-Meier)

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臨床No208-cs4作成_.indd 55 56 57 58 59 臨床核医学問題14 甲状腺癌の131I 治療において誤っているのはどれか１つ選べ a １回の投与量は3,700 7,400 MBq が一般的である b 前処置として甲状腺ホルモン薬 FT3 の投与は４週間以上前より中止し FT4は２週間前までに中止する c 放射性ヨード投与時には血清 TSH 値が30 μiu/ml 以上であることが望ましい d 131 I