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ゆあはにうだ
5 years ago
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1 甲状腺癌の疫学診断治療高松赤十字病院笠木寛治平成 25 年 10 月 31 日モーニングカンファランス

2 甲状腺癌 ( 分化型 ) の臨床特徴 1. 発症頻度が高い 2. 腫瘍増殖速度が遅い予後が良い 3. 女性に多い 4. 正常細胞なみにヨードを取り込む I-131 治療への応用 5. ヨード摂取により組織型が影響を受ける

3 日本人における甲状腺疾患の頻度

4 一般内科受診患者における甲状腺疾患の頻度 ( 浜田ら 1999) 橋本病腺腫腺腫様甲状腺腫甲状腺癌バセドウ病計 8.3 % 3.8 % 0.4 % 0.3 % 12.5 %

5 甲状腺癌の疫学

6 部位別生涯累積癌罹患率および死亡率男性癌の悪性度女性癌の悪性度生涯累積罹患リスク (%) A 生涯積罹死亡リスク (%)B B/A 低い生涯累積罹患リスク (%)C 生涯積罹死亡リスク (%)D D/C 低い甲状腺癌 % % 胃癌 10.6 登録は少ないようだが % % 肺癌 % % 大腸癌 % % 乳癌 % 生涯で癌による死亡率は男性 26% 女性 16% 生涯で癌に罹患する確率は男性 53% 女性 41% ( 国立癌センター癌対策情報センター )

7 甲状腺腫瘍の頻度対象と方法甲状腺癌甲状腺腺種腺種様甲状腺腫嚢胞文献一般外来受診した患者を内科的診察 (1) 0.4% 2.6% 1.6% (1) 超音波検査によるスクリーニング剖検によるスクリーニング # 国立癌センター癌対策情報センターによる統計 (2008) 14.1% 4.7% (2) 0.5% 18.9% 19.2% (3) 1.3% (4) 11.3% 7.4% 38.7% (5) 男 0.22% 女 0.9% 4.7% 検出方法により頻度は著しく異なる (1) 浜田 2007 (2) 貴田岡 2009 ((3) 志村 2009(4) 武部 1997 (5)Yamamoto 1990 # 3.7~28.4%

8 甲状腺癌剖検所見 (3.7~28.4%) とは異なり臨床的に甲状腺癌と診断される罹患率 ( 癌登録では男 0.22% 女 0.9% 一般診療では 0.4%) は低いさらに甲状腺癌は他の癌に比べて死亡率が低く ( 登録では男 0.06% 女 0.12%) 死亡率 / 罹患率も低く極めて予後良好な疾患である微小癌の多くは発見されずにそのまま別の疾患で死に至ることが多いようである

9 甲状腺悪性腫瘍登録集計 ( ) 症例数 (%) 男 : 女乳頭癌 (85.7) 1:6.5 濾胞癌 3987 (11.3) 1:5.5 髄様癌 505 (1.4) 1:2.5 高齢で予後極めて悪い未分化癌 573 (1.6) 1:2.1 計 (100) 1:6.1

10 世界の各国における乳頭癌と濾胞癌の比国期間ヨード摂取乳頭癌 (%) 濾胞癌 (%) 乳頭癌 (%)/ 濾胞癌 (%) オーストリア欠乏アイスランド充足スエーデン充足アメリカ合衆国充足日本充足充足

11 オーストリアにおける乳頭癌と濾胞癌の比 : ヨード強化療法による変遷期間乳頭癌 (%) 濾胞癌 (%) 乳頭癌 (%) / 濾胞癌 (%) ヨード強化療法強化療法以前 mg /kg 投与 mg /kg 投与

12 オーストリアチロル地方における甲状腺癌組織別分類 : ヨード強化療法による変遷ヨード強化前ヨード強化後 % % 乳頭癌濾胞癌未分化癌年生存率 48 89

13 ヨード摂取多い乳頭癌少ない濾胞癌低分化癌予後良日本予後悪欧米

14 甲状腺癌の診断超音波乳頭癌の場合の正診率は 90% 以上吸引細胞診乳頭癌の場合の正診率は 90% 以上 CT, MR, Tl-201 シンチは通常不要転移しているような症例ではサイログロブリン値が高い

15 CT 気管気管超音波

16 甲状腺各種画像診断法の比較画像被爆用途と特徴 CT 超音波シンチありなしあり癌における他の臓器との関係浸潤の有無リンパ節転移の有無スクリーニングとして最適血流評価機能画像甲状腺中毒症の鑑別

17 笠木寛治河合直之

19 甲状腺乳頭癌

20 甲状腺濾胞癌甲状腺濾胞腺腫 ( 良性 ) 甲状腺乳頭癌エコー診断が有用

22 甲状腺嚢胞嚢胞性腫瘤腫瘍の血流が低下し中心部から壊死に陥りそこに嚢胞液がたまる出血なども加わり液は血性であることが多い良性の腫瘍に多い良性の腫瘍では嚢胞変性を伴うことが多い

23 Cystic Papillary 嚢胞性結節の中 Carcinoma で悪性のものが Hatabu, Kasagi, et al. Clin Radiol ある 1991 FNA positive 多数の点状の高エコーを有する不整な壁在結節 FNA positive FNA negative

24 急に甲状腺が痛く腫れだしたら? 1 嚢胞内出血 2 亜急性甲状腺炎 ( 発熱 ) 甲状腺が急に大きくなりだしたら 1 嚢胞内出血 2 悪性リンパ腫橋本病をベースに発症することが多い 3 甲状腺未分化癌長年放置された乳頭癌濾胞癌をベースに発症 : 甲状腺癌の 1% 極めて悪性予後数か月

25 低エコー域亜急性甲状腺炎低エコー域正常甲状腺

26 甲状腺未分化癌歳の高齢に多い 1.6%

27 甲状腺嚢胞内出血初診 4 か月後前日朝より右頸部疼痛あり右甲状腺に結節を触れる圧痛あり右葉に巨大な cystic mass を認める吸引施行し暗褐色液が吸引される CRP 0.92 mg/dl(<0.49) TSH uu/ml(0.5-5.) Tg は 2 20 ng/ml(<32.7) 4 か月後のエコー像では嚢胞が著明に縮小 TSH uu/m, Tg 46 ng/ml

28 結節型甲状腺悪性リンパ腫びまん型

29 正常甲状腺橋本病

30 腺腫様甲状腺腫の成り立ち甲状腺細胞は元来異なった性質を有し甲状腺腫成立過程においては種々の甲状腺増殖刺激物質の慢性刺激下において多様性はより顕著となる瀰漫性腫大の時期を経て次第に一部の反応性のよい濾胞細胞群のみが活性化し増殖し過形成を伴う結節が複数個生じるようになる

31 腺腫様甲状腺腫

32 嚢胞変性多発性結節嚢胞変性石灰化びまん性甲状腺腫腺腫様甲状腺腫嚢胞 : 結節の中央部分は血流が低下し壊死に陥りそこに液体が貯留する

33 甲状腺超音波検査の臨床応用甲状腺腫大例 ( 特に結節性 ) ではすべて適応 CT は一次スクリーニングとしては不適腫瘍や結節があれば吸引針生検橋本病では低エコーを示す腺腫様甲状腺腫の診断に有用乳頭癌未分化癌悪性リンパ腫亜急性甲状腺炎の診断に有用超音波検査なしでは甲状腺の臨床はできない

34 すりガラス状の明るい核

35 悪性または悪性疑の場合ほとんどが乳頭癌悪性その他 ; 未分化癌髄様癌悪性リンパ腫伊藤病院 ( 東京 ) における成績

36 伊藤病院 ( 東京 ) における成績良性 ( 腺腫または腺腫様甲状腺腫 ) の細胞診では約 1/3 が鑑別困難乳頭癌の細胞診ではほとんどが悪性または悪性疑濾胞癌の細胞診ではほとんどが鑑別困難

37 乳頭癌と濾胞癌乳頭癌の診断はエコーと吸引細胞診で可能である診断に困ることはまずないそれに比べて濾胞癌の診断はエコーと吸引細胞診では難しい大きくて solid ( 嚢胞を伴わない ) で増大傾向があれば積極的に疑い手術の適応とするサイログロブリン測定も役に立つ

38 血中サイログロブリン値は 1 大きな甲状腺腫増大傾向をある程度数値化できる (Tg/TSH) 2 進行性甲状腺癌特に転移症例 3 甲状腺組織の急激な破壊たとえば亜急性甲状腺炎結節の嚢胞内出血などで高値を示す

39 SerumThyroglobulin 甲状腺癌の進行例や転移例では Concentrations in Patients with サイログロブリン値が高い Thyroid cancer Tg (ng/ml) no metastases neck lung bone lung, bone with metastases

40 標識高力価の血中抗サイログロブリン抗体が存在すると血中サイログロブリン値は低値を示す

41 甲状腺癌の治療

42 甲状腺全摘出術と部分切除術甲状腺全摘出術 + I-131 療法部分切除術主に採用している国欧米日本 Tg 測定とI-131シンチ有用有用でない転移または再発の発見容易高感度見逃しもある日本では局所に進展しやすい乳頭癌が多いこと欧州では遠隔転移しやすい濾胞癌が多いことや予後が悪いことと関係深いのではないか良好? 未分化癌もヨード摂取が少ないと頻度が高い欧米では全 >97%/10 年身疾患として捉える傾向 high risk 群における予後やや良好? 不良 low risk 群における予後良好 >97%/10 年副甲状腺機能低下症高頻度低頻度反回神経麻痺高頻度低頻度甲状腺ホルモン剤内服一生必要不必要

43 I 細胞外液分泌 I 酸化 TPO MIT DIT T3 T4 MIT サイログロブリン T3 DIT 加水分解 T4 MIT+DIT T3 DIT+DIT T4 蔵コロイド小滴貯

44 甲状腺 - 分化癌と未分化癌 - 分類 TSH 受容体ヨード摂取術後 10 年生存率 (%) 分化癌乳頭癌ありなし弱 ~ 強濾胞癌ありなし弱 ~ 強未分化癌なしなし平均寿命約 0 5か月正常甲状腺あり強

45 分化癌のヨード摂取能を利用して大量のI-131を投与し β 線により局所の癌細胞や転移巣を破壊させることができる

46 甲状腺癌に対して 131 I 治療を行う為の条件 Iの取り込み易い正常甲状腺を取り除くこと -total thyroidectomy- 2. 転移巣への 131 I 取り込みを高めるために TSH の作用を利用すること - 甲状腺ホルモン剤内服の中止 3. 治療前にヨード制限を行うこと

47 甲状腺癌肺転移例 18 歳女性 131 I- シンチグラム若い人の甲状腺癌は転移していても放射線治療で治ることがある治療前治療後

48 症例主訴 68 歳男性左上肢しびれ感および挙上不能現病歴 1987 年右骨盤腫瘍生検にて甲状腺濾胞癌の転移 1988 年 3 月甲状腺左葉切除術 1988 年 10 月整形外科にて右骨盤腫瘍摘出 1993 年 2 月左上肢しびれ感左鎖骨に転移発見 1993 年 3 月甲状腺全摘出術 1993 年 5 月 131 I 治療

49 Prognosis of Patients with Lung Metastases 5 year 10 year survival(%) survival(%) 131 I uptake (+) I uptake (-) 29 7 (n=101) Samaan et al. J Clin Endocrinol Metab 1985

50 Five years survival in relation with metastatic sites and intensity of I-131 uptake by the metatatic lesions in patients with thyroid cancer Number of Persons P<0.05 lung metastases alive dead I-131(++) I-131(+) I-131(-) bone metastases alive dead

51 粗大結節型転移性甲状腺癌

52 Survival after discovery of distant metastases as a function of the extent of the disease Survival Years after Metastases normal chest and bone radiographs whose metastases were revealed by I-131 scans micronodular lung metastases smaller than 1 cm or single bone metastasis macronodular lung metastases or multiple bone metastases Schlumberger et al. J Nucl Med

53 Age at the time of initial treatment and I-131 uptake in the metastases Age year (-) (+) (++) Uptake

54 1. 小さな転移ほど I-131 治療効果が高い 2. 若い患者ほど転移巣へ I-131 が集積しやすい転移巣はできるだけ早く大きくならないうちに若いうちに発見することが大事である

55 福島原発事故と甲状腺癌の発生について

56 甲状機能低下症甲状腺癌

57 今までに分かったこと I による非確率障害としての甲状腺機能低下症が福島県民や原発作業労働者に発症する可能性は全くない 2 一部の原発作業労働者を別として確率的障害としての甲状腺癌が将来福島県民に発症する可能性は低いのではないか? ほとんどない?? 3 低線量被曝 (100mSv 以下 ) を問題にすると高線量地域の住民パイロット医療関係者放射線検査を受けた患者さんはどうなのか? という話まで進展する 4 小児に対して大規模超音波検査が始まっているが

58 1 超音波による調査では検出率が上がる大人では 1 万人中人の癌が見つかる他の地域との比較が必要である 2 癌細胞の増殖の様式から考えて今回 15 名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症したとは考えられない

59 1 超音波による調査では検出率が上がる大人では 1 万人中人の癌が見つかる他の地域との比較が必要である 2 癌細胞の増殖の様式から考えて今回 15 名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症したとは考えられない

60 通常小の甲状腺がんの罹患率は 100 万人に 1 人といわれている今回福島県人のエコー検査で大震災 2 年後で 1 万人中 1.6 人見つかったことになり予想よりも 160 倍も多い事故により甲状腺癌が増えた!! 超音波による調査ではもっと検出率が高いのでは? 大人では 1 万人中人の癌が見つかる ( 検出法により 100 倍近く異なる ) 従って同じ方法で他の地域と比較する必要である 2 癌細胞の増殖の様式から考えて今回 (10 万人中 )15 名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症したとは考えられない

61 倍化時間倍化時間癌細胞分裂腫瘍径 0.01cm 0.1cm 1cm 10cm 細胞数 1000 個 100 万個 10 億個 1 兆個臨床像 CT 非検出 CT 非検出 CT 検出死 4 年 4 年 4 年倍化時間は通常の癌の場合には 3 日間であるそうすると体積が 1000 倍となるには約 4 年を要する

62 健診として甲状腺超音波検査は必要か? 1. 確かに甲状腺癌の診断に超音波とエコー下吸引細胞診は非常に有用であるが剖検による潜在性癌は % と報告されているつまりほとんどの甲状腺癌は分化型で悪性度は低く数ミリ以下のものでは手術の適応があるか疑問である 2. 超音波検査では半数近くの人が異常を示す健診として甲状腺超音波検査を取り入れることにより混乱が起こり始めている触診は大事である

63 血中サイログロブリン測定 1. 甲状腺全摘出後の再発や転移の検出に有用癌に全摘例では必須の検査 2. 甲状腺 ( 腫瘍 ) 内出血や破壊後に急に上昇する 3. 甲状腺の大きさを数値化できる点でおおまかな腫瘍マーカーとして利用できる ( ただし TSH に正比例する ) 4. 抗サイログロブリン抗体陽性例では低めに測定される

64 のどぼとけ甲状軟骨甲状腺

65 甲状腺癌転移に対する外科的治療の適応 1. 巨大な腫瘍 1 神経を圧排し麻痺 * や激痛を来す骨転移 2 気道を圧排するもの 3 脳転移 * 131 I 治療により完全麻痺を来すことあり不完全摘出でもかまわない 2. その後 131 I 治療または外照射 3. 前者の場合には残りの転移巣への 131 I の取り込み増加が期待できる

66 微小癌近年超音波機器の解像度の進歩により 1cm 以下の甲状腺癌が多く発見されるようになった一般には甲状腺微小癌は悪性度が低く予後は極めて良好なため手術をせずに定期的経過観察を行っている施設もある集団検診における超音波による健診は却って混乱をもたらした? 超音波による有所見は 25-40% に見られる

67 超音波検査の進歩は混乱を引き起こした 1 cm 以下の癌は 1) 低分化癌でない 2) リンパ節転移がない 3) 経過中に増大しない 4) 周囲の臓器に浸潤していない限り経過観察してよいのでは? 0.5 cm 以下の腫瘍は細胞診不要では?

68 各国におけるプランマー病とバセドウ病の発生頻度と尿中ヨード量との関係国人口 10 万人あたり年間発生頻度年代プランマー病バセドウ病尿中ヨード μg/ 日スイスデンマークスエーデンニュージーランドスイスアイスランド

69 しきい値無し直線仮説 (Linear Non-Threshold : LNT 仮説 1. 低線量放射線の影響についてはよくわからないが影響があると考えておいた方が安全だという考え方に基づいたもの今では否定的 2. 一般の方々に誤解を与え放射線に対する恐怖感不安感を助長する結果になっている 3. 少量の放射線を何度も被ばくするような場合にはその影響は小さくなる 1 回で 100mSv

70 甲状腺癌の本当の頻度は? 1 健診によると 1 cm 以上 0.9 % 7 mm 以上 1.5 % 3 mm 以上 3.5 % 2 剖検による潜在性癌 %

71 ATA members were surveyed with regard to the management of thyroid cancer A 39-year-old female who has a 2 cm solitary nodule with a histological diagnosis of papillary thyroid cancer Surgery 99 % Long term therapy with L-T4 97 % TSH<0.01 mu/l Total or near total thyroidectomy 86 % 60 % 131 I ablation therapy 61 %

73 腺腫または甲状腺癌

74 見逃してはいけない甲状腺疾患 ( 浜田ら 1999) 甲状腺機能低下症 0.47 % 甲状腺機能亢進症 0.47 % 甲状腺癌小計 0.40 % 1.34 %(1/75) 潜在性甲状腺機能低下症 1.48 % 合計 2.82 %(1/35)

75 橋本病バセドウ病および単純性甲状腺腫患者 156 例中 18 例 (11.5 %) にシンチグラムや触診で検出できなかった病変が超音波検査により発見できた乳頭癌良性腺腫嚢胞低エコー域石灰化 1 例 6 例 8 例 2 例 1 例 1. 瀰漫性甲状腺腫を有し超音波検査で腺腫様甲状腺腫と診断されることは多い 2. 橋本病と単純性甲状腺腫の鑑別に役立つ瀰漫性甲状腺腫を有する疾患においても超音波検査が必要である

76 部位別癌死亡率および罹患率 ( 国立がんセンターがん対策情報センター資料 ) A 年度部位別癌罹患率全年齢 (10 万対 ) 女性 10.8 甲状腺肺胃大腸乳房 36.9 (5 位 ) 54.3 (3 位 ) 62.7 (2 位 ) 77.3 (1 位 ) 男性 (3 位 ) 118,7 (1 位 ) 91.6 (2 位 ) - B 年度部位別癌死亡率全年齢 (10 万対 ) 甲状腺肺胃大腸乳房女性 (2 位 ) 26.6 (3 位 ) 30.6 (1 位 ) 18.3 (5 位 ) 男性 (1 位 ) 53.7 (2 位 ) 38.4 (3 位 ) -

実地医家のための甲状腺エコー検査マスター講座

実地医家のための甲状腺エコー検査マスター講座このコンテンツは頸動脈エコーを実施する際に描出される甲状腺エコー像について甲状腺の疾患を見逃さないためのコツと観察ポイントを解説しています 1 甲状腺エコー検査の進め方の目次です 2 超音波画像の表示方法は日本超音波学会によって決められたルールがあります縦断像では画面の左側が被検者の頭側に右が尾側になるように表示します横断像は被検者の尾側から見上げた形で画面の左側が被検者の右側になるように表示します

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