表. 対象患者 (n=88) の臨床病理学的因子 Characteristic n (%) Age (y) <5 6 (.) 5 7 (67.) Gender Female 79 (77.7) Male 9 (.) T factor T,T 7 (55.) T,T 8 (.6) N factor N

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れいなちゅうか
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1 内分泌甲状腺外会誌 9(): 6-, 特集甲状腺癌外科治療の最前線甲状腺乳頭癌の治療成績から考える至適術式について神奈川県立がんセンター乳腺内分泌外科吉田明松津賢一小島いずみ向橋知江中山歩柳裕代松浦仁稲葉将陽清水哲 Treatment outcome of papillary thyroid carcinoma in our institution and optimal initial surgical strategy Department of breast and endocrine surgery, Kanagawa Cancer Center Akira Yoshida, Kenichi Matuzu, Izumi Kojima, Tomoe Mukaebashi, Ayumu Nakayama, Hiroyo Yanagi, Hitoshi Matsuura, Masaaki Inaba and Satoru Shimizu 乳頭癌 88 例の治療成績をStage 別に調べ, 日本の現状における乳頭癌の初期治療は如何にあるべきかについて検討した StageⅠ,Ⅱにおける再発例は例 (7%) であり, 原病死したものは例 (.%) であった一方 StageⅣではⅣcを除いた8 例中例 (5.%) が再発を起こし, 原病死したものはStage Ⅳ 全体で 9 例 (7.6%) に及んでいた StageⅢはStageⅠ,ⅡとStageⅣの中間的なものであった再発例の転帰を調べたところStageⅠ,Ⅱでは再発がみられても再手術などによりsalvageが可能であることが多いのに対し,StageⅣでは再発例の多くは生命予後に直接影響を与えるものと考えられた以上より StageⅡ 以下では初診時より遠隔転移を認めるもの (M), 明らか周囲臓器へ浸潤しているもの (EX), 大きなリンパ節を触れるものなどを除き ( 準 ) 全摘は必要なく片葉切除などで十分と考えられた一方 StageⅢ,Ⅳでは ( 準 ) 全摘は必要と考えられたが, 特にStageⅣでは遠隔転移が多く, 生命予後も不良であることより Ⅰアブレーションを可能な限り追加すべきと思われた Key words: TNM Stage,Total thyroidectomy,lobectomy, Ⅰablation はじめに我が国における甲状腺乳頭癌の初期治療は放射性ヨードの利用面などで諸外国とは大きく異なっているしかし最近日本でも外来での Ⅰアブレーションが開始されその状況は徐々に変化して来ている外来での Ⅰアブレーションの効果については今後多くの施設で検証がなされるべき著者連絡先 : 85 神奈川県横浜市旭区中尾神奈川県立がんセンター乳腺内分泌外科吉田明 address:ayoshida@kcch.jp と考えられるが, その適応についてはこれまでの手術例の検討が必要である今回我々は Ⅰアブレーションを行っていない時代の乳頭癌の治療成績を調べ, どのような症例にこの方法を適応とすべきか, また日本の現状における乳頭癌の初期治療は如何にあるべきかについて検討した対象方法 99 7 年に当科において初回手術を行った乳頭癌 88 例を対象としたこの期間当科における乳頭癌の取り扱いは概ね一定していたすなわち初回手術における甲状腺の切除範囲は腫瘍の大きさや占拠部位により葉切除から全摘を選択し, 所属リンパ節の郭清は患側側頸部までの予 6 日本内分泌甲状腺外科学会雑誌第 9 巻第号

2 表. 対象患者 (n=88) の臨床病理学的因子 Characteristic n (%) Age (y) <5 6 (.) 5 7 (67.) Gender Female 79 (77.7) Male 9 (.) T factor T,T 7 (55.) T,T 8 (.6) N factor N (8.6) N 85 (7.) M factor M 65 (95.) M (.7) Extrathyroidal extension None 96 (8.) Adjacent spread(ex) 9 (8.9) 図. Stage と臨床経過防的郭清を基本としていた隣接臓器に浸潤していたものは気管, 食道筋層などの合併切除を行い, 初診時より遠隔転移が存在していたものを除いたすべての症例に治癒切除を行った ( 勿論局所の治癒切除を行えない症例も存在していたが, これらの症例はすべて初診時より遠隔転移を伴っていた ) 術後 Ⅰアブレーションは行わず, 遠隔転移が存在あるいは出現した場合, 可能な限り全摘あるいは補完全摘を行い Ⅰ 内用療法を施行したまた原則として積極的なTSH 抑制療法は行っていない術後の観察期間は中央値は99カ月 ( 7カ月 ) であるが, 多くの症例で触診血液検査はカ月毎に, 頸部 USはカ月毎に行い, 遠隔転移を起こす可能性のある症例では胸部 X-Pあるいは全身 CTをカ月毎に行った UICCのTNM 分類 [] を行いStage 別に治療成績を調べ, 各 Stageにおける術式と再発の関連および再発例の転機などを検討した結果. 対象例の概要と臨床経過対象とした88 例の臨床病理学的な因子は表に示す如くであるが, これを日本甲状腺外科学会の全国集計 [] と比べた場合 5 歳以上のものや男性例が多く,T 因子やM 因子も進んだものが多く全体として進行した症例を多く含んでいる傾向が認められた対象例をStage 別にするとStage Ⅰ:6 例 (5.%),Ⅱ:7 例 (7.%),Ⅲ:85 例 (7.%), Ⅳa+b:8 例 (7.%),Ⅳc: 例 (.%) であった図はStage 別に対象例の健存曲線と生存曲線を示したものであるが,StageⅠ,Ⅱにおける再発例は例 (7%) であり, 原病死したものは例 (.%) であった一方 StageⅣではⅣcを除いた8 例中例 (5.%) が再発を起こし, 原病死したものはStageⅣ 全体で 9 例 (7.6%) に及んでいた StageⅢはStageⅠ,ⅡとStageⅣの中間的なものであったこのことよりStageⅠ, Ⅱ はlow risk, StageⅢをintermediate risk,stageⅣをhigh riskとするの日本内分泌甲状腺外科学会雑誌第 9 巻第号 7

Stage 別施行術式図は甲状腺切除術式と郭清の状況をStage 別に示したものである StageⅢまでは葉切除が半数以上を占めており, 全摘は少なく特にStageⅠ,Ⅱでは% 前後であったこれに対しStageⅣでは片葉切除は少なく全摘が半数を占めていた郭清はいずれのStageでも患側の側頸部まで行ったものが多く7 8%

3 図. Stage 別施行術式図. Stage 別頸部郭清状況図. Stage と初再発部位 (M 再発例 ) 図 5. 各 Stage における術式と Disease-free survival 図は各 Stage 別に甲状腺の切除術式の健存曲線を示したものである StageⅢ を除き, いずれの Stage でも全摘 ( 含む準全摘 ) を行ったもののほうが, 亜全摘以下 ( 非全摘 ) のものに較べ有意に健存曲線が低下していたが妥当と考えられた.Stage 別施行術式図は甲状腺切除術式と郭清の状況をStage 別に示したものである StageⅢまでは葉切除が半数以上を占めており, 全摘は少なく特にStageⅠ,Ⅱでは% 前後であったこれに対しStageⅣでは片葉切除は少なく全摘が半数を占めていた郭清はいずれのStageでも患側の側頸部まで行ったものが多く7 8% を占めていたがStageⅠでは中心部に郭清だけのものが% 弱存在し,StageⅣでは両側の側頸部まで行ったものが約 % 存在していた ( 図 ). 各 Stageにおける術式と再発 Disease-Free Survival 図はStage 別に甲状腺の切除術式の健存曲線を示したものである StageⅢを除き, いずれのStageでも全摘 ( 含む準全摘 ) を行ったもののほうが, 亜全摘以下 ( 非全摘 ) のものに較べ有意に健存曲線が低下していた頸部郭清範囲とリンパ節再発の関係を各 Stage 別に検討 8 日本内分泌甲状腺外科学会雑誌第 9 巻第号

4 表. 再発転移に関連する因子 (StageⅠ,Ⅱ:M) 図 6. 各 Stage における郭清とリンパ節再発表. 再発例の転機 Stage n 初再発部位 n (%) 転機 n (%) 頸部リンパ節 6 ( 5.) 治癒状態 (.7) Ⅰ,Ⅱ 96 残存甲状腺 (.7) 担癌生存 6 (.) 除く M 遠隔臓器 (.) 原病死 (.) 頸部リンパ節 (.9) 治癒状態 6 ( 7.) Ⅲ 85 残存甲状腺 (.) 担癌生存 9 (.6) 遠隔臓器 (.7) 原病死 (.) 頸部リンパ節 (.7) 治癒状態 (.9) Ⅳ 8 残存甲状腺 6 ( 7.) 担癌生存 (.8) 除く M 遠隔臓器 7 (.) 原病死 (6.7) したものを図 5 に示す Stage が進むに従って当然リンパ節再発が増加していたが, いずれのStageに於いても郭清範囲大きくなるに従ってリンパ節再発も多くなっていた ( 図 5 ). 各 Stageと初再発部位と再発例の転機 Stage 別に初再発部位を検討した場合,Ⅰ,Ⅱでは領域リンパ節再発が多く,Ⅳでは遠隔転移再発が多くなっていたまた僅かであるが局所再発もⅣで増えていた Stage Ⅲは正に両者の中間であった ( 図 6 ) 表はStage 別に再発例の転機を示したものである StageⅠ,Ⅱにおけるリンパ節再発の/ が再手術または再々手術で治癒状態となっていたまた残存甲状腺に再発を起こした例も再手術により治癒状態を保っている初再発部位が遠隔転移であった例とリンパ節再発後に肺転移を来した例はRAI 治療などを行い効果的であったものが多くみられたが,RAI 治療が無効であった例のみが原病死していた一方 StageⅣでは初再発部位が頸部リンパ節あるいは残存甲状腺であっても, これに続いて遠隔転移を起こしてくるものが多く, 再手術でも治癒が望めないことが多くなっていたこの傾向はStageⅢでも認められ原病死したものは僅かであるが担癌生存例が多くなっていた観察期間内に原病死したものはStageⅠ,Ⅱで.%, Ⅲで.%,Ⅳ6.7% であった StageⅠ,ⅡのM 症例において全経過を通して再発を示したものがどの様な因子と関連するかを検討した ( 表 ) リンパ節再発は年齢, 腫瘍径, Exおよび N 因子と関連しており遠隔転移はEx,N 因子と関連していた考察因子年齢 ( 歳 ) 9 5 性別 M F 腫瘍径 (cm).9.~ Ex N n リンパ節再発 n= 局所再発 n= P=. P=. P=. P=. 遠隔転移 n= 6 P=. P=. 乳頭癌 ( 分化癌 ) のリスク分類には, 古くよりAMES, AGES,EORTCなど様々な分類法があるが, 一昨年発刊された我が国のガイドライン [] ではUICCのTNM 分類を最も妥当性のある分類法として推奨しているそこで今回この分類法を使用して, 乳頭癌の治療成績をStage 別に検討したその結果乳頭癌術後の健存曲線および生存曲線からはStageⅠ,Ⅱを低リスク,Ⅳを高リスク,Ⅲを中間リスクとするのが妥当と考えられたこれらの対象例に対してとられていた術式は,StageⅠ,ⅡとStageⅢでは半数以上に片葉切除が行われており, 全摘が行われていた頻度は StageⅠ,Ⅱで%,Ⅲで5%,Ⅳで5% 程度であったリンパ節郭清はStageⅠでやや中心部のみの例が多くなっていたが, 他は9% 以上で側頸部郭清以上の郭清が行われていた術式と再発の関係をみた場合, 非全摘よりも全摘を行ったもので再発する例が多く,StageⅠ,ⅡやⅣでは全摘を行った群で健存率の有意な低下が認められたまたより広範囲の郭清を行ったものにリンパ節再発が多い傾向が認められた広範な甲状腺切除や郭清を行ったものに再発が多い理由としてSelection biasがかかっている可能性が強いすなわち局所的により進行していた症例に全摘や両側頸部郭清が行われている傾向があると思われる事実局所進行度の幅の少ないStageⅢでは全摘, 非全摘の健存率の差は見られなくなっているしかしこのことは, 同時に進行した乳頭癌を外科手術だけでコントロールすることの限界を示しているものと思われる Stage 別に初再発部位を検討した場合,StageⅠ,Ⅱではリンパ節再発が多く,StageⅣでは遠隔転移再発が比較的日本内分泌甲状腺外科学会雑誌第 9 巻第号 9

5 多くなっていた StageⅢは両者の中間であった再発例の転帰を調べた結果,StageⅠ,Ⅱのリンパ節再発や局所再発の多くは再手術などによりsalvageが可能であるのに対し,StageⅣではこれらが後に遠隔転移を伴ってくることが多い傾向が認められたまた遠隔転移例もStageが進むに従って死亡する例が多く認められたこれらのことはLow riskであるstageⅠ,Ⅱでは再発がみられても直ちに生命予後とは結び付かないこと示しており,high riskであるstageⅣでは再発例の多くは生命予後と連動していることを示していると考えられた上記の結果よりStageⅡ 以下では初診時より遠隔転移を認めるもの (M), 明らかに周囲臓器へ浸潤しているもの (EX) 大きなリンパ節を触れるものなどを除き ( 準 ) 全摘は必要なく片葉切除などで十分と考えられた (UICC のStage 分類では5 歳未満の場合はEX, やNbあるいは M 症例であってもStageⅠあるいはⅡとされる ) 一方 StageⅢ,Ⅳでは ( 準 ) 全摘は必要と考えられたが, 特に StageⅣでは遠隔転移が多く, 生命予後も不良であることより Ⅰアブレーションを可能な限り追加すべきと思われたリンパ節郭清についてはどの様な例に側頸部予防的郭清必要であるかは不明であり, 現在側頸部の予防的郭清は行っていないおわりにアメリカのSurveillance Epidemiology and End Results (SEER)databaseに登録された多数例の乳頭癌を対象としたBilimoriaらの研究 [] では葉切除を行った場合は全摘術を行った場合よりも再発率や死亡率が高いことが示されているそしてこの論文を根拠にAmerican Thyroid Association(ATA) のガイドライン [5] などではcm 以上の分化癌に対しては全摘が推奨されているしかし同様にSEERのdetabaseを使用し乳頭癌をRisk 別に検討した Haighらはlow riskでもhigh riskでも葉切除と全摘の差はなく患者の生命予後は甲状腺の切除範囲を広げても変わらないことを指摘している [6] NixonらはSloan Kellering Cancer Center における乳頭癌を詳細に検討し,TN 以下の分化癌であれば片葉切で十分であるとしている [7] 日本で放射性ヨードが利用できる施設が限られており, 多くの施設で乳頭癌の手術は亜全摘と側頸部郭清を中心としたものであった我々の施設の成績はこうした時代の代表的なものである我々の成績からはcm 以上の乳頭癌はすべて全摘をしadjuvantのアブレーションを行うべきとするATAガイドラインの方針はover-tratmentと言わざるを得ない今後, 限られた医療資源を有効に利用するため, どの様な症例に外来での Ⅰアブレーション効果的であるのかを見極めることが必要であろう文献. UICC-AJCC : TNM classification of malignant tumors, 6 th edn. Head and neck tumors, thyroid gland. New York : Wiley, : 5.. 第 7 回甲状腺外科研究会抄録集,.. 日本内分泌外科学会 / 日本甲状腺外科学会編 : 甲状腺腫瘍診療ガイドライン年版. 金原出版, 東京,,p Bilimoria KY, Benterm DJ, Ko CY, et al. : Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 6 : 75-8, 7 5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. : Rivised American thyroid association Management Guidelines for Patients with thyroid nodules and differentiated thyroid Cancer. Thyroid 9 :-7, 9 6. Haigh PI, Urbach DR, Rotslein LE : Extent of thyroidectomy is not a majour determinant of survival in low or high risk papillary thyroid cancer. Ann Sur Oncol : 8-89, 5 7. Nixon IJ, Ganly I, Patel SG, et al. : Thyroid lobectomy for treatment of well differentiated intrathyroid malignancy. Surgery 5 : , 日本内分泌甲状腺外科学会雑誌第 9 巻第号

1)表紙14年v0

1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する終末期であると医療チームおよび本人家族が判断する患者の意志表明は明確であるか? いいえはい意思は文書化されているか? はい患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する患者の意思を推量できる場合にはそれを尊重するはいはい患者の意思を再確認するはい合意が得られたか? はいいいえ倫理委員会などで議論する