1602生活衛生関係技術担当者研修会HPwin2.pptx

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せせらありたけ
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1 平成 27 年度生活衛生関係技術担当者研修会レジオネラ症の最近の話題と動向倉文明レジオネラ検査の標準化及び消毒等に係る公衆浴場等における衛生管理手法に関する研究研究班国立感染症研究所ウイルス第二部 ( 細菌第一部併任 ) 平成 28 年 2 月 5 日厚生労働省低層棟 2 階講堂

2 ( 報告数 ) 年度別報告状況 ( 感染症発生動向調査 ) 尿中抗原検査尿中抗原検査保険適用保険収載尿中抗原検査日本呼吸器学会ガイドラインに LAMP 法喀痰検査保険適用 :1999 年の報告数は 4~12 月までの数値である 2:2015 年の報告数は各々 52 週 53 週までの報告数としての暫定値である 2016 年 2 月 19 日現在報告 2

3 人口 10 万人当り罹患率の国際比較ヨーロッパ ( レジオネラ肺炎 ) 米国 ( レジオネラ症 ) 日本 ( レジオネラ症 ) 年ヨーロッパデータ :Joseph CA ら Euro Surveill 15(8):pII=19493, 2010 (2008 年まで推定症例を含む ) European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Report, Legionnaires disease in Europe 2014, 2016 (2009~2014) 米国データ :MMWR 62(53), 2015

4 レジオネラ属菌陽性率陽性率 ( 10cfu/100mL) 検体数調査年出典水溜まり 47.8% シャワー 29.4% 浴槽水 22.8% 188 ( 内原水 39) 冷却塔水 21.8% 修景水 18.3% ウォッシャー液 9.3% 給水 / 給湯水 8.8% 80 (20 瞬間式 20 貯湯式 40 循環式 ) 土壌 6.3% 加湿器? 1: 金谷潤一ら Appl Environment Microbiol 2013,p3959 2: 金谷潤一ら平成 26 年度第 41 回日本防菌防黴学会年次大会講演要旨 p250 公衆浴場 3: 倉文明 ( 研究代表者 ) 平成 25 年厚生労働科学研究費補助金健康安全危機管理対策総合研究事業 4: 小川博 ( 研究代表者 ) 平成 12 年度厚生科学研究費補助金生活安全総合研究事業 5: 磯部順子ら平成 26 年度第 41 回日本防菌防黴学会年次大会講演要旨 p254 6: 古畑勝則ら 1994 日本公衛誌 p1073 7: 古畑勝則ら 2002 防菌防黴 p555 アメーバ培養法

5 Legionella 属菌 58 菌種のヒトへの病原性臨床検体から分離抗体価上昇菌種環境からのみ分離された菌種 L. pneumophila*a) L. cherrii *b) L. adelaidensis L. massiliensis L. micdadei*a) L. parisiensis L. beliardensis L. moravica L. longbeachae L. lytica L. brunensis L. nautarum L. dumoffii L. waltersii L. busanensis L. norrlandica L. bozemanae *a) L. quinlivanii *b) L. drancourtii L. quateirensis L. feeleii*a) L. rubrilucens L. dresdenensis L. rowbothamii L. gormanii L. worsleiensis *b) L. drozanskii L. santicrucis L. hackeliae L. nagasakiensis L. erythra L. shakespearei L. jordanis L. steelei L. fairfieldensis L. spiritensis L. sainthelensi L. jamestowniensis L. fallonii L. steigerwaltii L. maceachernii L. londiniensis L. geestiana L. taurinensis L. oakridgensis L. cardiaca L. gratiana L. tunisiensis L. wadsworthii L. gresilensis L.yabuuchiae L. birminghamensis L. impletisoli L. cincinnatiensis*a) L. israelensis L. anisa*a) L. tucsonensis 30 種がヒトから分離抗体価上昇 L. lansingensis *a) : ポンティアック熱の集団発生を引き起こした菌種 *b) : 肺炎患者で菌は分離されなかったが抗体力価上昇アメーバ中で増殖するが培地で増殖せず : 長波長紫外線照射により青白色の蛍光を発する : 長波長紫外線照射により暗赤色の蛍光を発する

6 最近のレジオネラ症集団感染事例確定患者数発症年月都道府県施設感染源 ( 内死亡数 ) 原因菌 2008 年 1 月兵庫温泉施設 2 L. pneumophila 血清群年 7 月岡山高齢者福祉施設 2 L. pneumophila 血清群 1? 2009 年 9-10 月岐阜ホテルの入浴設備 8 L. pneumophila 血清群年 8-9 月神奈川スポーツクラブの入浴設備 9 L. pneumophila 血清群年 11 月山形旅館の入浴設備 3 L. pneumophila 血清群年月埼玉温泉施設 9 L. pneumophila 血清群年 4 月宮﨑高齢者福祉施設循環式浴槽 2 L. pneumophila 血清群年 5 月埼玉温泉施設 3(1) L. pneumophila 血清群年 8 月静岡温泉施設 8 L. pneumophila 血清群年 2 月新潟スポーツクラブの入浴設備 2 L. pneumophila 血清群年 5 月岩手公衆浴場 13(1) L. pneumophila 血清群年 5-6 月神奈川公衆浴場 7 L. pneumophila 血清群 1

7 海外のレジオネラ症大規模集団感染事例最近約 50 名以上の患者事例のみ年国名施設感染源患者数確定症例数死亡者数ノルウェーリグニン製造工場空気洗浄のための冷却施設 LpSG スペイン市センター冷却塔 LpSG 英国レジャー施設渦流浴 ( 循環式 ) LpSG ロシア町の給水設備給水設備 LpSG ドイツ醸造排水処理プラント冷却塔 65 5 LpSG 英国蒸溜所? 冷却塔? LpSG カナダ事務所用ビル冷却塔 LpSG 米国ホテル噴水シャワー LpSG ドイツ工場下水処理場冷却塔他 LpSG ポルトガル肥料工場? 冷却塔 LpSG 米国ホテル冷却塔 LpSG 米国福祉施設給湯 / 給水系スペインバス乗り場噴水 Pontiac fever 少数の肺炎も

2015 年 8 月の米国イリノイ州 Quincy でレジオネラ肺炎の集団感染事例確定 54 例 ( 住人の約 15% 5 人の従業員を含む ) 内死亡 13

退役軍人の長期ケア福祉施設の給湯給水系冷却塔洗面蛇口シャワーヘッド浴槽蛇口から菌が検出された 200エーカー (80ha) に住人約 400 人 40

イリノイ州の財政危機と地方衛生局の人員削減対策 :8 月 21 日に給水水飲み器停止シャワーからエアレーターを除去容器入り飲料水を配給給湯タンク

8 2015 年 8 月の米国イリノイ州 Quincy でレジオネラ肺炎の集団感染事例確定 54 例 ( 住人の約 15% 5 人の従業員を含む ) 内死亡 13 例 (24% 12 人は住人 ) 9 月 11 日以来患者は見つかっていない死亡 9 例の時点で死亡者の平均年齢 88 歳退役軍人の長期ケア福祉施設の給湯給水系冷却塔洗面蛇口シャワーヘッド浴槽蛇口から菌が検出された 200エーカー (80ha) に住人約 400 人 40 以上の建物郵便局銀行集会所ゲストハウス教会動物公園博物館上下水 TV 局電気ガス電話がある築後 129 年旧い配管イリノイ州の財政危機と地方衛生局の人員削減対策 :8 月 21 日に給水水飲み器停止シャワーからエアレーターを除去容器入り飲料水を配給給湯タンク空調系の清掃消毒給水系の塩素フラッシュシャワーにフィルター設置等対策に230 万ドルかかった ( 写真は

2015 年 7 8 月の米国ニューヨークのブロンクスでレジオネラ肺炎の集団感染事例確定 127 例内死亡 12 例 8 月 3

集団感染の調査でレジオネラ陽性と判明した最初の5ヶ所の冷却塔の内の1つ冷却塔は稼働 2 年の最新のもので

日毎に点検されなければならないビルの所有者は 2016 年 3 月 1 日までに管理計画を策定し実施しなければならない

9 2015 年 7 8 月の米国ニューヨークのブロンクスでレジオネラ肺炎の集団感染事例確定 127 例内死亡 12 例 8 月 3 日以来新たな患者はでていない南ブロンクスのオペラハウスホテルの屋上の冷却塔が感染源 25 症例の菌株と遺伝子型が一致 (ST731) 集団感染の調査でレジオネラ陽性と判明した最初の5ヶ所の冷却塔の内の1つ冷却塔は稼働 2 年の最新のもので市と州の規則にしたがい管理されていた対策 :30 日以内にすべての冷却塔は登録されなければならずその後は90 日毎に点検されなければならないビルの所有者は 2016 年 3 月 1 日までに管理計画を策定し実施しなければならない (

10 ニューヨーク州で登録された冷却塔

11 冷却塔から感染 ( 日本 ) 松田正法ら病院内冷却塔からのレジオネラ感染疑い事例福岡市. 病原微生物検出情報. 36:13-4, 2015 病院 Osawa K, Case of nosocomial Legionella pneumonia associated with a contaminated hospital cooling tower. J Infect Chemother Jan;20(1): doi: /j.jiac 病院薮内英子ら Legionella pneumophila serogroup 7 による PonRac fever の集団発生例 II. 疫学調査結果. 感染症学雑誌 (6): 研修所ポンティアック熱の集団発生 Isozumi R, An outbreak of Legionella pneumonia originarng from a cooling tower. Scand J Infect Dis. 2005;37(10): 廃棄物処理施設

12 給湯系による感染岡山大学付属病院平成 15 年院内でレジオネラ肺炎感染死亡患者検出菌と給湯系検出菌とが遺伝子型一致 1. 給湯栓 60 C 以上 3 分以上フラッシング 2 シャワーヘッド ( ホース含む ) 老朽配管交換 3 交換後使用開始前に60 C 3 分間フラッシング岡山大学医学部附属病院におけるレジオネラ症に関する調査報告書平成 15 年 7 月 10 日岡山大学医学部附属病院感染予防対策委員会慶応義塾大学病院平成 8 年 1 2 月院内感染が原因で新生児 4 人が肺炎や気管支炎を起こしうち 1 人が死亡新生児室の給湯設備の湯ミルクの加温器加湿器などから菌が検出された長岡常雄慶応義塾大学病院レジオネラ症対策報告書ビルメンテナンス 1996 年 12 月号 41-43

13 菌を分離しなくてもできる新しい感染源の調査法レジオネラ肺炎の診断と疫学におけるレジオネラニューモフィラの遺伝子増幅と遺伝子型の決定喀痰など培養診断遺伝子型の決定 ST1,ST23 遺伝子増幅 ATGCGTAG TACGCATC

14 ISO の改訂 1998: ISO 水質レジオネラの検出と計数 2004: ISO 菌数の少ない水試料のための直接膜ろ過法 2015 年 8 月ドラフト質問の時期 2016 年 8 月是認の時期 2016 年 12 月発行

15 改訂の要点培地の種類が増えた手順の選択 1: 雑菌が少ない多い極めて多い手順の選択 2: 非濃縮ろ過膜ろ過濃縮回収手順の選択 3: 未処理熱処理酸処理熱 / 酸処理手順の選択 4: 非選択培地選択培地高度選択培地 BCYE, BCYE+AB, GVPC, MWY 場合により培地を 2 6 枚使用

16 循環式浴槽におけるレジオネラ症防止対策マニュアルの改正について 1. 消毒法モノクロラミン 2. 迅速検査法生菌死菌検査法生菌検査法 3. ATP 測定ふき取り検査浴槽水の検査 4. レジオネラ属菌に関する水質基準の妥当性 5. シャワーの衛生管理 6. 掛け流し温泉の衛生管理

17 レジオネラ症の国内外の動向ビルと環境 No 公益社団法人日本建築衛生管理教育センター 2 段組 9ページ感染事例の参考文献多数

18 図書の紹介レジオネラ症対策のてびき中臣昌広著倉文明監修日本環境衛生センター刊 ( 税別 500 円 ) 第 1 章レジオネラ症の知識第 2 章衛生管理の方法第 3 章具体的事例 < 公衆浴場 >< 旅館ホテル > < スポーツ施設 > < 介護保健施設 >< その他 > 平成 27 年 8 月第 2 版

19 レジオネラ症防止対策の基本まとめ生物膜等の生成の抑制洗浄消毒浴槽配管ろ過装置つけない外部から菌の侵入を阻止源泉貯湯槽身体をよく洗ってから浴槽に入る微生物の繁殖の抑制設備内に定着する生物膜等の除去消毒していない水は使用しない高圧洗浄機超音波加湿器粉塵防止のための散水機野菜栽培のミスト系歯科医院温度以外に保つ換水交換 ( 長期使用でバイオフィルム ) シャワーヘッドホースエアロゾルの飛散の抑制吸引防止気泡湯打たせ湯循環している湯を使用しない換気マスク腐葉土高圧洗浄機 ( 自動車も ) 増やさない吸い込ませない

20 1. 採水 Q. 循環式浴槽におけるレジオネラ症防止対策マニュアルが平成 27 年 3 月に改正されその中で採水に際して柄杓等を利用する旨の記載が追加されています今回の改正で柄杓等の利用を新たに追加した経緯と柄杓等の等にはどういったものを想定しているのかまた柄杓の使用方法は使用毎にアルコール綿で使用箇所をふく等の取扱いでよいのか御教示願います採水試料の間のコンタミネーション防止のためです柄杓については事前に採水状況に合わせ滅菌または適切に消毒したもの必要本数準備し対応しています柄杓が必要本数準備出来ない場合は場所ごとにアルコール綿で十分にふき取りながら消毒し共洗いしてから採水します使い捨てにこだわりネジカップ等で採水することもあります

21 2. SBT 型別 Q. レジオネラ症臨床検体について菌株は分離できなかったが L. pneumophila 遺伝子陽性であった場合についても SBT 型別のため感染研に送付した方がよいでしょうかはい陽性検体 DNA 試料をお送りくだされば遺伝子型 ST に関する情報を返します

22 3. ATP 測定値とレジオネラの検出率 Q. 検査キットにより測定した ATP 値とレジオネラの検出率について ATP 値いくつでレジオネラの検出率が何 % 程度になるかといったデータがあれば教えていただきたい後出浴槽の種類 ( タイルと木製内風呂とジャグジー ) での違いもあればそれも含めて教えていただきたいタイルの浴槽より木製の浴槽の方が浴槽水のATP 値は低かった木製の浴槽の方が十分な塩素消毒を行っている割合が高かったため

23 ふき取り検体の ATP/AMP 値とレジオネラ検出ルミテスター PD-10N 平成 18 年度厚生労働省科学研究費補助金地域健康危機研究事業主任研究者井上博雄掛け流し式温泉における適切な衛生管理手法の開発等に関する研究

24 ATP/AMP を指標にしたレジオネラ対策のための浴槽の衛生管理浴槽壁現場で測定閾値測定量カウント (RLU) レジオネラ汚染率変化 10cm 10cm 拭い % から65% 浴槽水 0.1mL 32 11% から 50% 閾値以上で汚染率が上昇

25 浴槽壁の衛生管理例レジオネラ症発生届に伴う行政検査 : 浴槽水レジオネラ (-) 浴槽ふき取り L. pneumophila SG1(+) 木の浴槽縁に藻緑色に変色 HLG( 常温ガラスコーティング ) システム 10cm 10cm ふき取り藤井恵子ら生活と環境, 60(5):7-69, 2015

26 4. Index of Discrimination Molecular Typing of Lp1 by PFGE ヨーロッパ各地の株 99 株について調べたところ 83 パターン (De Zoysa A S and Harrison T G, 1999 J. Med. Microbiol. 48: ) 日本各地の互いに無関係な臨床あるいは環境分離株 47 株を調べたところ 41 パターン (Amemura-Maekawa J. et al., Analysis of Legionella pneumophila serogroup 1 isolates in Japan by pulsed-field gel electrophoresis and monoclonal antibodies. p In Marre R., et al. (ed.), Legionella, ASM Press, Washington, D. C., 2002) どちらの場合も index of discrimination(hunter PR, Gaston MA. Numerical index of the discriminatory ability of typing systems: an application of Simpson's index of diversity. J Clin Microbiol Nov;26(11): ) は 0.99 ですある 2 株の PFGE パターンが一致したときにそれが偶然ではない確率が 0.99 しかしパリで患者から分離された株の 30% が同じ PFGE パターンになり区別がつかずランダムに選択された環境分離株 25% にも同じ PFGE パターンがみられた (Lawrence C. et al J. Clin Microbiol. 37: ) 同じくフランスでは Lorraine 株が最近患者から多く分離されてきているが環境からはあまりとれていない (Ginevra C. et al Emerg Infect Dis 14: ) そのように特定の地域国が特定の PFGE パターンの菌株で広く汚染されているという例はあります日本ではまだ報告されていない

27 Index of Discrimination Molecular Typing of Lp1 by PFGE(2) 富山県の臨床あるいは環境分離株 73 株 ( その内互いに無関係な株は64 株 ) を調べたところ 5 2パターンに別れた (Kanatani JI et al., Molecular epidemiology of Legionella pneumophila serogroup 1 isolates identify a prevalent sequence type, ST505, and a distinct clonal group of clinical isolates in Toyama Prefecture, Japan. J Infect Chemother Dec 27. on line.) ある2 株のPFGEパターンが一致したときにそれが偶然ではない確率が0.984 東京都の互いに無関係な臨床あるいは環境分離株 39 株を調べたところ 39パターン ( 古畑勝則ら Legionella pneumophila 血清群 1 群のパルスフィールドゲル電気泳動パターン防菌防黴 32 巻 6 号 Page ) ある2 株のPFGEパターンが一致したときにそれが偶然ではない確率が1.000 福岡市の互いに無関係な環境分離株 31 株を調べたところ 31 パターン ( 瓜生佳世ら公衆浴場水から分離された Legionella pneumophila 株の遺伝子解析福岡市保健環境研究所報 29 号 Page ) ある 2 株の PFGE パターンが一致したときにそれが偶然ではない確率が沖縄県の互いに無関係な環境分離株 30 株を調べたところ 25 パターン ( 久高潤らパルスフィールド電気泳動法による環境由来 Legionella pneumophila 血清群 1 の遺伝子多型解析沖縄県衛生環境研究所報 40 号 Page ) ある 2 株の PFGE パターンが一致したときにそれが偶然ではない確率が 0.986

28 index of discrimination =1-Σn(n-1)/N(N-1) N: 総株数 n: ある型の株数例 : 特定の ST が n 株あり偶然一致する確率は n(n-1)/n(n-1) 独立して分離された臨床分離株 151 株中 SBT で ST1 が 8 株あれば株あれば株あれば 0.049

29 5. 検査法感度と時間 Q. 現在の検査法の中で検出感度の最も高いもの, 検査時間が短いものはそれぞれ何か検査時間に関して, 最も短いものでどの程度かかるのかリアルタイム PCR や LAMP 法が検出感度が高い反応に約 1 時間検体の調製時間は検体数に依存しますが検体の濃縮作業時間は考えないものとして 1-2 時間かかります検体数が少ない場合は前準備をしておけば 30 分程度で行えるでしょう臨床検体の場合 ( 市販のキットはLAMP 法のみ ) は調製時間は最短でも1 時間かかります市販されているレジオネラDNA 検出のためのキットは2つありますリアルタイム PCR 法キットが LAMP 法キットよりレジオネラDNAの検出感度は高くなっています培養法に対する感度としては両者は同等であると評価されていますイムノクロマト法が検査時間が短い菌体の検出感度は低い

30 6. 冷却塔 Q. 冬季に水を抜く冷却塔では, レジオネラはその期間中どこで生息しているのか経年的に同じ冷却塔のレジオネラを検査した場合, 遺伝的な近縁性が示されるのか図にありますように冷却塔には接続する配管と冷凍機がつながっています冷却塔の水抜きは冷却塔の清掃のために下部の水槽までの水を抜くのが一般的ですよって配管や冷凍機内部の水はそのままのことが多いです水抜きをすると湿った状態で放置されるので酸素との接触が多くなり腐食する場合があるまた運転開始時に水を入れた場合配管が複雑だとエアー抜きなどに苦労するなどの問題がありますまた冷却塔を乾燥した場合でもアメーバ類のシスト中にレジオネラが残っていることもありますモデル冷却塔で菌種の調査結果をすると比較的短期間で変化しているようです

レジオネラ症の最近の話題

平成 26 年度生活衛生関係技術担当者研修会レジオネラ症の最近の話題と動向倉文明レジオネラ検査の標準化及び消毒等に係る公衆浴場等における衛生管理手法に関する研究研究班国立感染症研究所細菌第一部平成 27 年 2 月 6 日厚生労働省低層棟 2 階講堂 1400 1200 56 154 86 年度別報告状況 ( 感染症発生動向調査 ) 尿中抗原検査日本呼吸器学会ガイドラインに 1124 1236