術後14年目に胸腹壁再発をきたした盲腸癌の1例　第76巻04号0803頁

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しゅんすけあわたけ
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日臨外会誌 76( 4 ),803 808,2015 症例術後 14 年目に胸腹壁再発をきたした盲腸癌の 1 例 JA 静岡厚生連遠州病院外科佐藤智仁鈴木正彦浅羽雄太郎三宅隆史松山温子水上泰延症例は52 歳の女性. 盲腸癌のため回盲部切除術,D3 郭清を施行した.

1 日臨外会誌 76( 4 ), ,2015 症例術後 14 年目に胸腹壁再発をきたした盲腸癌の 1 例 JA 静岡厚生連遠州病院外科佐藤智仁鈴木正彦浅羽雄太郎三宅隆史松山温子水上泰延症例は52 歳の女性. 盲腸癌のため回盲部切除術,D3 郭清を施行した. 初回手術より 9 年後に, 胸腹部 CT 検査で肝 S6 に接する 3 cm 大の嚢胞性腫瘤を指摘したが経過観察となり,14 年後には同部位の腫瘤は 8 cmと著明に増大し, 胸腹壁横隔膜肝 S6 への浸潤を疑った. 腹壁原発の悪性腫瘍を第一に考え手術を施行した. 病理組織学検査では 14 年前に切除した盲腸癌の胸腹壁横隔膜転移と診断した. 組織型は原発巣の中分化型腺癌ではなく粘液癌であった. 初回手術時の盲腸癌は中分化型腺癌が主体であったが, 腫瘍の深部浸潤部では粘液癌の成分も認め, さらに深達度はSEであったことから, 粘液癌細胞が腹腔内に播種し, 胸腹壁に再発したものと考えた. 原発巣切除から再発までに 9 年, 経過観察の上 14 年後に根治切除しえた症例は極めて少なく, 文献的考察を加えて報告する. 索引用語 : 結腸癌, 局所再発, 長期経過後再発はじめに大腸癌治療ガイドライン2014 年版によると 1), 大腸癌治癒切除後 5 年を超えて再発する割合は全再発の 0.63% であり, 術後フォローアップは 5 年が目安とされている. われわれは, 盲腸癌に対する初回手術後 9 年目に嚢胞性腫瘤を指摘され, 術後 14 年目に摘出し盲腸癌の再発と診断した 1 例を経験したので報告する. 症例患者 :52 歳, 女性. 主訴 : なし. 既往歴 : 特記事項なし. 現病歴 : 盲腸癌に対し回盲部切除術,D3 郭清を施行された. 病理診断はC,type1,mod,SE,N1,M0, H0,P0,Stage ⅢAであった. 術後補助化学療法は施行せず, 5 年間のフォローアップを終了した. 術後 9 年目に人間ドックの胸腹部 CT 検査で肝 S6 に接する 3 cm 大の嚢胞性腫瘤を指摘された (Fig. 1). 消化器内科にて 2 年の経過観察を行い, 若干の増大傾向であったため, 初回手術の11 年後にCTガイド下生検を施行したところ, 生検結果は粘液性単層円柱上皮と粘液のみで悪性所見を認めなかった. 1 年毎のCT 検査でフォローアップとしたが, その後, 患者は来院せず通院を自己中断した. 初回手術より14 年後, 人間ドックのCT 検査で再度同部位の腹腔内腫瘤を指摘された (Fig. 2a,b). 腫瘤は 8 cmと明らかに増大し, 腹壁 2015 年 2 月 9 日受付 2015 年 2 月 16 日採用所属施設住所浜松市中区中央 Fig. 1 造影 CT 検査 ( 初回術後 9 年目 ): 肝 S6 に接する 3 1 cm の造影効果に乏しい嚢胞性腫瘤を認めた ( 矢頭 ). 境界は比較的明瞭で内部は均一であった. 133

804 日本臨床外科学会雑誌 76 巻 Fig. 3 術中所見 : 腫瘍は肝に接し浸潤が疑われた ( 矢頭 ). Fig. 2 造影 CT 検査 ( 初回術後 14 年目 ):( a) 造影効果に乏しい腫瘤は7.8 4.

入院時血液検査所見 : 白血球,CRP 値の上昇や貧血はなく, 血液一般および生化学検査に異常を認めなかった. 腫瘍マーカー値はCEA 2.0ng/ml,CA19-9 12U/ml といずれも正常範囲内であった.

以上の所見より, 胸腹壁由来の悪性嚢胞性腫瘍または腹膜偽粘液腫の疑いで手術を施行した. 手術所見 : 第 11 肋骨上斜切開から傍腹直筋切開にて開胸開腹. 右横隔膜, 第 10-12 肋骨, 肝 S5 + 6, 胸壁筋群を含む腫瘍切除術を施行した.

切除標本 : 腫瘍は胸腹壁 ( 横隔膜を含む ) を主座としていた. 肝に接していたが, 割面では明らかな肉眼的浸潤所見は認めなかった (Fig. 4).

2 804 日本臨床外科学会雑誌 76 巻 Fig. 3 術中所見 : 腫瘍は肝に接し浸潤が疑われた ( 矢頭 ). Fig. 2 造影 CT 検査 ( 初回術後 14 年目 ):( a) 造影効果に乏しい腫瘤は cmへと増大し,(b) 不整形であり胸腹壁, 肝へ浸潤を認めた. その他の臓器に異常は認めなかった. 原発の悪性腫瘍の診断で当科紹介となった. 現症 : 身長 153cm, 体重 58.1kg, 体温腹部は平坦軟で自発痛, 圧痛は認めなかった. 入院時血液検査所見 : 白血球,CRP 値の上昇や貧血はなく, 血液一般および生化学検査に異常を認めなかった. 腫瘍マーカー値はCEA 2.0ng/ml,CA U/ml といずれも正常範囲内であった. 腹部造影 CT: 辺縁不整で造影効果に乏しい cm 大の腫瘤は肝 S6 に接しており, 胸腹壁横隔膜肝へ浸潤を認めた. その他の臓器に異常は認めなかった (Fig. 2a,b). 以上の所見より, 胸腹壁由来の悪性嚢胞性腫瘍または腹膜偽粘液腫の疑いで手術を施行した. 手術所見 : 第 11 肋骨上斜切開から傍腹直筋切開にて開胸開腹. 右横隔膜, 第肋骨, 肝 S5 + 6, 胸壁筋群を含む腫瘍切除術を施行した. 胸腹壁欠損部は大腿筋膜を用いて修復した. 腹膜播種を含め明らかな他臓器転移を認めなかった (Fig. 3). Fig. 4 標本肉眼所見 : 腫瘍は胸腹壁 ( 横隔膜含む ) が主座と思われた. 肝に接していたが, 割面では明らかな浸潤所見は認めなかった. 切除標本 : 腫瘍は胸腹壁 ( 横隔膜を含む ) を主座としていた. 肝に接していたが, 割面では明らかな肉眼的浸潤所見は認めなかった (Fig. 4). 病理所見 ( 2 回目手術時 ): 粘液結節を不連続に縁取りするように丈の高い異型腺上皮細胞が確認された. 分化度は比較的高く, 粘液産生を認め粘液癌の診断であった. 肝浸潤はなく, 第 11 肋骨への浸潤を認めた (Fig. 5a,b). また,14 年前の盲腸癌は中分化型腺癌であったため, 初回手術時の標本と比較検討した. 病理所見 ( 初回手術時 ): 原発巣は 1 型腫瘍で隆起部分は中分化型腺癌の像であり, 腫瘍の約 70% を占めていた. その後の検討で, 腫瘍深部 ( 漿膜から脂肪層 134

4 号盲腸癌胸腹壁再発の 1 例 805 Fig. 5 病理組織検査所見 :( a) 粘液結節を不連続に縁取りするように丈の高い異型腺上皮細胞が確認された.(b) 分化度は比較的高く, 粘液産生を認めた (H.E. 染色 a: 40,b: 400).

初回手術時より 19 年, 2 回目手術時より 5 年経過しているが無再発生存中である. 考察大腸癌治療ガイドラインに示されている統計では 1), 肝転移や肺転移, 局所再発を除く他の部位への再発は, 3 年以内が79.4%, 5 年以内が95.

術後 10 年以上経過してからの大腸癌再発症例を医学中央雑誌にて1983 年から2014 年の期間で大腸癌再発 10 年 ~20 年を Fig. 6 病理組織検査所見 ( 初回手術時 ) ( a) 原発巣は 1 型腫瘍で隆起部分は中分化型腺癌であった.

キーワードに検索した結果 ( 会議録を除く ),24 例の報告を認め 2)~25), 本症例を含めた25 例の概要をTable 1 に示した.

3 4 号盲腸癌胸腹壁再発の 1 例 805 Fig. 5 病理組織検査所見 :( a) 粘液結節を不連続に縁取りするように丈の高い異型腺上皮細胞が確認された.(b) 分化度は比較的高く, 粘液産生を認めた (H.E. 染色 a: 40,b: 400). への露出部 ) で高分化な粘液癌成分を認めた (Fig. 6a,b). 14 年前の粘液癌成分が今回の転移巣とも矛盾のない所見であり, さらに深達度もSEであるため, 粘液癌成分が腹壁へ播種し再発したと結論づけた. 術後経過は良好で, 軽快退院した. 初回手術時より 19 年, 2 回目手術時より 5 年経過しているが無再発生存中である. 考察大腸癌治療ガイドラインに示されている統計では 1), 肝転移や肺転移, 局所再発を除く他の部位への再発は, 3 年以内が79.4%, 5 年以内が95.5% であり, 5 年以上経過して再発をきたす症例は全体のわずか 0.17% である. 本症例は初回手術から14 年目に胸腹壁転移のみで再発した, 非常に稀な症例である. 術後 10 年以上経過してからの大腸癌再発症例を医学中央雑誌にて1983 年から2014 年の期間で大腸癌再発 10 年 ~20 年を Fig. 6 病理組織検査所見 ( 初回手術時 ) ( a) 原発巣は 1 型腫瘍で隆起部分は中分化型腺癌であった. ( b) 腫瘍の約 70% が中分化型腺癌であったが, 腫瘍深部で高分化な粘液癌成分を認め, 今回の転移巣と矛盾しない所見であった (H.E. 染色 a: ルーペ像 b: 400). キーワードに検索した結果 ( 会議録を除く ),24 例の報告を認め 2)~25), 本症例を含めた25 例の概要をTable 1 に示した. 初発部位としては盲腸 1 例, 上行結腸 7 例, 下行結腸 1 例,S 状結腸 4 例, 直腸 10 例, 肛門管 1 例と直腸に多い傾向にあった. 性別では男性 17 例, 女性 8 例と男性に多い傾向であった. 初発病理組織は, 不明である 1 例を除くと, 粘液癌が 1 例であり, 他は全て中分化腺癌あるいは高分化腺癌であった. また, その中でも粘液癌の成分を含む症例が 2 例含まれた. 再発部位としてはリンパ節 6 例, 肺 5 例, 肝臓 5 例などの報告が比較的多いが, その他に膵脾肋骨消化管腹壁など多岐にわたり, 一定の組織臓器に限られる傾向はなかった. 大腸癌の早期再発と晩期再発を臨床病理学的に比較した友田らは 26), 晩期再発群では1ly(-) が有意に多い,2 高分化型腺癌が多い傾向にある,3v(-) が多 135

4 806 日本臨床外科学会雑誌 76 巻 Table 1 大腸癌原発巣切除より 10 年以上経過して再発をきたした症例 No 報告年報告者年齢性別原発部位組織型深達度リンパ節転移 ly v 遠隔転移 Stage 再発までの期間 ( 年 ) 再発部位 ) 住永 59 女上行結腸 mod SE Ⅲa 10 局所 ) 中村 71 男直腸 well 肺 ) 矢野 65 男直腸 well SM Ⅰ 10 肝 ) 森脇 55 男上行結腸 mod SS Ⅱ 10 肺 ) 池永 79 女 S 状結腸 well SS Ⅲa 10 十二指腸 ) 河崎 46 女直腸 well/mod 肺, 肝, 肋骨 ) 石田 47 女直腸 well SS Ⅲa 11 腹壁瘢痕創 ) 下田 70 男直腸 well SE Ⅱ 16 回腸 ) 井上 68 男直腸 mod MP Ⅰ 16 局所 ) 山口 66 男上行結腸 well>mod SE Ⅲb 10 脾 ) 平塚 79 男上行結腸 muc SS Ⅳ 10 リンパ節 ) 中川 89 男肛門管 - A Ⅱ 10 リンパ節 ) 谷 78 男直腸 mod A H1 Ⅳ 11 肝, 膵 ) 駄場中 51 男下行結腸 mod SE P2 Ⅳ 16 骨盤内 ) 平間 69 女上行結腸 mod SS Ⅱ 11 ダグラス窩 ) 中﨑 54 男上行結腸 mod SS Ⅲa 10 肝 ) 清水 71 男不明 mod SE Ⅱ 11 リンパ節 ) 井手 61 女上行結腸 well SS Ⅱ 10 リンパ節 ) 桒田 80 男 S 状結腸 mod>well SM Ⅰ 10 リンパ節 ) 岡村 79 男 S 状結腸 mod SS Ⅱ 11 肺 ) 竹山 65 男 S 状結腸 mod SS Ⅲa 10 肺, 副腎 ) 西江 60 男直腸 mod A Ⅱ 10 骨盤内 ) 高木 41 女直腸 well/muc SS Ⅲb 12 肝 ) 戸嶋 77 男直腸 mod SE Ⅲb 12 リンパ節 25 自験例 52 女盲腸 mod>muc SE Ⅲa 14 胸腹壁い傾向にある, と述べており, 晩期再発症例は生物学的悪性度の低い腫瘍群と考えられる. 転移様式に関しては, 血行性リンパ行性播種性などが知られているが, 本症例では1 初回の盲腸癌は中分化型腺癌が主体であるが, 腫瘍の深部浸潤部に一部粘液癌の成分を認めること,2 原発巣の病理組織学的深達度がSEであったこと,3 経過観察中や開腹所見で他臓器への転移や腹膜播種の所見を認めないこと.4 初回手術時の吻合部から十分に離れていることから, 初回手術時の操作による遊離腫瘍細胞の着床により腫瘤を形成したものと考えた. 同様の転移様式は, 住永ら 2) の上行結腸癌術後に右下腹部に腫瘤を形成した症例と, 下田ら 9) による直腸癌術後に回腸に壁外性の腫瘤を形成した症例, および平間ら 16) による上行結腸癌術後の Douglas 窩転移の 3 例のみであった. また, 粘液癌と高中分化型腺癌の臨床病理学的検討を行った金澤ら 27), 樋口ら 28) によると, 高分化型腺癌では肺肝転移が多く, 粘液癌では腹膜再発が多いとされ, 手術時に腹膜への癌細胞散布を回避する愛護的な操作が必要であると報告している. 手術に関しては,25 例の中でも19 例で治癒切除が施行されており, 再発と診断した時点で, 多くの症例が切除可能な状態であったと思われる. さらに悪性度が低いことから, 切除による長期予後が期待される. 大腸癌治療ガイドラインで推奨する術後経過観察は 5 年が目安とされている. 本症例のような遅発性の再 136

5 4 号盲腸癌胸腹壁再発の 1 例 807 発を考慮しても, 全症例に対して術後 5 年目以降も CT 検査を続けることは, 医療経済的に非現実的である. 癌幹細胞や intratumor heterogeneityといった癌の個別化治療への研究が進む中で, 将来的に遅発性再発の予測が可能となれば, 選択的に 5 年目以降の経過観察を継続する意義が見出せるかも知れない. 結語主病巣が中分化型腺癌で, その中の粘液癌成分が播種性転移をきたし, 結果的に原発巣切除から再発までに 9 年, 経過観察の上 14 年後に根治切除しえた極めて稀な症例を経験したので報告した. 本論文の要旨は第 67 回日本大腸肛門病学会学術集会において発表された. 文献 1) 大腸癌研究会 / 編 : 大腸癌治療ガイドライン医師用 2014 年版. 金原出版, 東京,2014 2) 住永佳久, 佐藤知行, 宮田道夫他 : 術後 10 年を経過して興味ある再発形式を呈した大腸癌の 1 切除例. 日外会誌 1987;88: ) 中村治彦, 森山浩, 永井完治他 : 直腸癌術後 10 年を経て出現した空洞性肺転移巣の 1 切除例. 日胸臨 1989;48: ) 矢野秀朗, 小西富夫, 根岸征示他 : 大腸 sm 癌術後 10 年目に肝転移を来した 1 例. 手術 1995; 49: ) 森脇義弘, 山腰英紀, 長堀優他 : 上行結腸癌治癒切除 10 年後に発見された孤立性肺転移の 1 切除例. 日本大腸肛門病会誌 1996;49: ) 池永誠, 西八嗣, 立石普他 : 大腸癌術後 10 年目に認められた転移性十二指腸癌の 1 例. 日臨外会誌 1996;57: ) 河崎雄司, 安田和人, 三上真顕他 : 術後 10 年で肋骨へ転移し骨破壊像と硬化像の混合像を呈腸癌再発の 1 例した直. 日胸臨 1998;57: ) 石田雅俊, 濱路政靖, 宮崎知他 : 術後 11 年後に腹壁創瘢痕に孤立性転移を来たした直腸癌の 1 例. 臨外 1999;54: ) 下田雅史, 斉藤眞文, 上田進久他 : 術後 16 年目に発生した孤立性回腸転移の 1 例. 臨外 2002; 57: ) 井上潔彦, 柳照奉, 吉藤竹仁他 : 直腸癌術後 16 年目の局所再発を治癒切除した 1 例. 日臨外会誌 2004;65: ) 山口智弘, 山下哲郎, 細川洋平他 : 大腸癌術後 10 年目に孤立性脾転移を来した 1 例. 日消外会誌 2005;38: ) 平塚研之, 角田明良, 中尾健太郎他 : 術後 10 年でリンパ節再発をきたしたstageⅣ 結腸粘液癌の 1 例. 日臨外会誌 2005;66: ) 中川須美子, 天野正弘, 山下晋也他 :10 年後に再発した肛門管癌に対して放射線化学療法を施行し QOL が得られた 1 例. 癌と化療 2006;33: ) 谷直樹, 野口明則, 竹下樹他 : 直腸癌術後 11 年で認められた膵および肝転移の 1 切除例. 日消外会誌 2007;40: ) 駄場中研, 小林道也, 岡本健他 :Stage Ⅳ 下行結腸癌術後 16 年で骨盤内腹膜外再発を認めた 1 例. 日臨外会誌 2007;68: ) 平間知美, 下段光裕, 足立英明他 : 上行結腸癌術後 11 年目の Douglas 窩転移再発を治癒切除した 1 例. 日臨外会誌 2007;68: ) 中﨑隆行, 濵﨑景子, 清水香里他 : 結腸癌原発巣切除後 10 年 6 カ月後に出現した肝転移の 1 例. 日臨外会誌 2008;69: ) 清水久実, 数寄泰介, 倉田季代子他 : 術後 11 年で肺および肺門縦郭リンパ節転移にて発見された大腸癌の 1 例. 気管支学 2009;31: ) 井手佳美, 平松和洋, 吉原基他 : 術後 10 年後にリンパ節再発した上行結腸癌の 1 切除例. 日臨外会誌 2009;70: ) 桒田和也, 村岡篤, 木村圭吾他 : ポリープ切除後 10 年目にリンパ節再発を認めた S 状結腸ポリープ癌の 1 例. 外科 2011;73: ) 岡村修, 中田健, 鈴木玲他 : 大腸癌術後 11 年目に肝転移が出現し切除術を行った 1 例. 癌と化療 2011;38: ) 竹山廣志, 鳥正幸, 大森健他 : 大腸癌術後異時性両側副腎転移に対し両側副腎摘出術を施行した 1 例. 日消外会誌 2011;44: ) 西江尚貴, 稲田涼, 母里淑子他 : 直腸癌術後 10 年を経て発症した局所再発に対して治癒切除を施行した 1 例. 癌と化療 2013;40: ) 高木健裕, 京兼隆典, 渡邉克隆他 : 結腸癌切除 12 年後の晩期肝転移の 1 例. 臨外 2014;69: ) 戸嶋俊明, 濱田円, 原野雅生他 : 直腸癌根治術後 12 年目に切除しえた, 大動脈周囲リンパ節再発の 1 例. 日消外会誌 2014;47: ) 友田博次, 井上徳司, 松隈哲人他 : 大腸癌の晩期再発早期再発との比較検討. 外科 1992;54: ) 金澤周, 塩澤学, 田村周三他 : 大腸粘液癌根治切除症例における臨床病理学的検討と予後因子の検討. 日本大腸肛門病会誌 2010;63: ) 樋口哲郎, 小林宏寿, 石川敏昭他 : 大腸粘液癌の再発形式の検討. 癌と化療 2010;37:

6 808 日本臨床外科学会雑誌 76 巻 A CASE OF RESECTION OF THORACIC AND ABDOMINAL WALL METASTASES FROM COLON CANCER AT 14 YEARS AFTER THE FIRST OPERATION A CASE REPORT Tomohito SATO, Masahiko SUZUKI, Yutaro ASABA, Takashi MIYAKE, Atsuko MATSUYAMA and Yasunobu MIZUKAMI Department of Surgery, JA Shizuoka Kohseiren Ensyu Hospital A 52-year-old woman had undergone ileocecal resection for carcinoma of the cecum. At 9 years after the surgery, abdominal CT showed a cystic mass measuring 3 cm in diameter in segment VI of the liver. A repeat CT 14 years after the surgery showed that the mass had enlarged to 8 cm in diameter, and had invaded the thoracic and abdominal wall, diaphragm, and segment VI of the liver. Suspecting a malignant tumor from the abdominal wall, tumorectomy combined with thoracic and abdominal wall resection, hepatic resection of segment V and VI, and resection of the tenth and eleventh ribs were performed. The pathological diagnosis was mucinous carcinoma invading the surrounding organs. Thus, the tumor did not originate in the abdominal wall, but was a metastasis from the cancer of the cecum that had been resected 14 years earlier. Such a case of colon carcinoma recurring 14 years after surgery for the primary tumor is rare. Therefore, we report this case with some literature review. Key words:colon cancer,local recurrence,long interval after surgery 138

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<303491E592B BC92B08AE02E786C73> ( 注意 ) : 複数選択 : 単一選択 * 複数治療がある場合は別シートをご利用下さい担癌状態の評価今回の血清採取時 ( 登録時または追跡調査時 ) に担癌状態 ( がんが存在する状態 ) か ( 医師への確認をはいいいえ前提として下さい ) はいの場合( 複数回答可 ) 手術前非根治手術後手術不能化学療法または放射線治療中もしくは治療後ホルモン療法中もしくは治療後治療後の再燃

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