患者のADL 改善への取り組みは差し迫った課題である我々は心不全を併発する高齢患者の加齢と関連する歩行能力低下例の特徴と要因を明らかにすることその要因解析に基づいた運動介入法を開発しその効果を立証することを目的として以下のつの研究を行った方法と結果 Ⅰ:. 慢性心不全患者の背景と体組成

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かずただじゅふく
5 years ago
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新潟市における高齢心不全患者の運動機能低下要因の解明と運動療法の効果に関する検討新潟大学大学院医歯学総合研究科循環器内科新潟南病院リハビリテーション科小幡裕明はじめに心臓血管病の終末像である慢性心不全の患者数は増加の一途をたどり年までに年毎に9

特に安静を促された心不全患者ほど顕著となるこのため心不全を併発している高齢者の在宅療法が困難となる事例が後を絶たず家族社会医療の負担を押し上げ要介護者の急増や急性期病院の機能不全といった重大な医療社会問題となっているこの背景には高齢者特有の要因がある

その主要な要素とされるサルコペニアと心血管病などの疾病との関連に注目が集まっているしかしこれら背景要因と高齢心不全患者のADL 低下との関連は詳細な検索が行われていないその一方慢性心不全患者への運動療法を含む心臓リハビリテーション ( 心リハ )

1 新潟市における高齢心不全患者の運動機能低下要因の解明と運動療法の効果に関する検討新潟大学大学院医歯学総合研究科循環器内科新潟南病院リハビリテーション科小幡裕明はじめに心臓血管病の終末像である慢性心不全の患者数は増加の一途をたどり年までに年毎に9 万人のペースで急速に増加することが大倉らの研究により明らかにされた ) この結果は我が国の人口の高齢化と合わせて高齢の慢性心不全患者が増加していることをも示すまた高齢者は心血管病を併発すると日常生活能力 (ADL) が低下し特に安静を促された心不全患者ほど顕著となるこのため心不全を併発している高齢者の在宅療法が困難となる事例が後を絶たず家族社会医療の負担を押し上げ要介護者の急増や急性期病院の機能不全といった重大な医療社会問題となっているこの背景には高齢者特有の要因がある高齢心不全患者は多疾患有病者であり神経や整形外科的疾患の合併が多いこと左室拡張不全が多いこと認知機能が低下していることなどの要因が指摘される ( 図 ) また近年これらの加齢に伴う背景が交絡し機能低下やストレス耐性の低下を来した病態を表現するフレイルやその主要な要素とされるサルコペニアと心血管病などの疾病との関連に注目が集まっているしかしこれら背景要因と高齢心不全患者のADL 低下との関連は詳細な検索が行われていないその一方慢性心不全患者への運動療法を含む心臓リハビリテーション ( 心リハ ) の効果が様々に示されているが ADLの低下した高齢心不全患者への効果についてのエビデンスは乏しいそこで今これら高齢者を対象とした効果的な運動療法の在り方が広く問われていると考える我々の新潟市も例外ではなく高齢者の人口に対する割合は飛躍的に増加し ( 図 ) 高齢心不全図心不全を併発した高齢患者の問題点新潟市医師会報

患者のADL 改善への取り組みは差し迫った課題である我々は心不全を併発する高齢患者の加齢と関連する歩行能力低下例の特徴と要因を明らかにすることその要因解析に基づいた運動介入法を開発しその効果を立証することを目的として以下のつの研究を行った方法と結果 Ⅰ:.

虚血性心疾患心筋症の順で多く NYHA 心機能分類はClass Ⅱが最多心エコーにおける平均左室駆出分画 (LVEF) は9.

2 患者のADL 改善への取り組みは差し迫った課題である我々は心不全を併発する高齢患者の加齢と関連する歩行能力低下例の特徴と要因を明らかにすることその要因解析に基づいた運動介入法を開発しその効果を立証することを目的として以下のつの研究を行った方法と結果 Ⅰ:. 慢性心不全患者の背景と体組成身体機能との関連解析年月から8 月までの7カ月間新潟市内の施設 ( 新潟大学医歯学総合病院新潟医療センター信楽園病院済生会第二病院新潟南病院 ) において回復期心臓リハビリテーション対象者の臨床背景と退院時の身体機能に関して横断的な調査を行った対象症例は例 ( 男性例女性例平均年齢 9± 歳 ) であった ( 表 ) 基礎心疾患は虚血性心疾患心筋症の順で多く NYHA 心機能分類はClass Ⅱが最多心エコーにおける平均左室駆出分画 (LVEF) は9.% と心機能や運動耐容能が比較的保たれていると考えられる対象集団であるこれらの対象者において DEXAで測定した四肢骨格筋量や筋力指標 ( 握力膝伸展筋力 ) 運動耐容能指標( 分間歩行距離 ) は心機能の指標 (LVEF BNP) とは有意な相関 ) を示さなかったまたアジア人の基準に従ったサルコペニアの罹患率は% で特に筋量サルコペニアは9% に認められ年齢区分が高齢になるほど増加していたこれは一般高齢者に比べて高くしかし歩行速度が保たれている特徴を示した ( 図 ) さらに年齢と身体機能指標の低下率を解析すると四肢筋量は年齢区分に差を認めないものの膝伸展筋力片脚立位 ( 静的バランス ) やFRT( 動的バランス ) は高齢になるほど低下率が増加し特に歩行機能指標 ( 歩行速度分間歩行距離 ) ではその差が顕著であった ( 図 ) この歩行機能と関連する因子について単相関解析を行うと ( 表 ) EFやBNPといった心機能指標や骨格筋量とは関連せず年齢や筋力バランスと強い相関を示したまた総合的身体機能指標である SPPBが強い相関を示しており歩行機能を反映する優れた検査であることがわかるさらに基礎的な検討課題として四肢の骨格筋骨脂肪の局所臓器連関を検討した今回の研究で用いたDEXAは全身のScanにより四肢各部位の骨格筋量 ( 徐脂肪重量 ) 骨塩量脂肪量の検出が可能であるこれにより四肢の体組成の関連を調べると四肢筋量は同部位の骨塩量と強く相関していたが脂肪量との相関は認図住民基本台帳人口をベースとした新潟市の高齢化予測 ( 新潟市ホームページより ) 新潟市医師会報

表対象患者の臨床的背景 BMI:body mass index LVDD: 左室拡張末期径 ( 心エコー ) LVEF: 左室駆出分画 ( 心エコー ) BNP:B type natriuretic peptide 患者背景症例数年齢, 歳 9 ± 男性 / 性 /, cm 9. ± 9. 体重, kg.7 ±. BMI, kg/m. ±. 基礎心疾患虚血性心疾患 9 (.

3 表対象患者の臨床的背景 BMI:body mass index LVDD: 左室拡張末期径 ( 心エコー ) LVEF: 左室駆出分画 ( 心エコー ) BNP:B type natriuretic peptide 患者背景症例数年齢, 歳 9 ± 男性 / 性 /, cm 9. ± 9. 体重, kg.7 ±. BMI, kg/m. ±. 基礎心疾患虚血性心疾患 9 (.8%) 心筋症 (.%) 弁膜症 (8.9%) その他 (.8%) 心機能指標 NYHA status Ⅰ (.%) Ⅱ 9 (.7%) Ⅲ (8.9%) Ⅳ LVDD, mm.9 ±. LVEF, % 9. ± 8. BNP, pg/ml ± 97 % 8 7 一般高齢者 (NILS-LSA) 本研究筋量減少筋低下体機能低下 ( 歩速度 ) サルコペニア P<. vs NILS-LSA 図サルコペニアの有病率一般高齢者 ( 一次性サルコペニア ) との比較一般高齢者のデータは国立長寿医療研究センター老化に関する長期縦断疫学研究 (NILS-LSA)7 次調査 ( 歳以上の男性 79 人女性 7 人 ) をもとにしたものである ) ) サルコペニアの診断はいずれもアジア人の基準を使用している四肢筋量筋バランス歩 (%) 8 ASMI 握膝伸展筋片脚位 FRT 歩速度 MWD 低下者数 Chi-square test, P <. 歳 N=8 79 歳 N= 8 歳 N= 図年齢と身体指標の低下率 ) 各指標のCut-off 値は ASMI 握力についてはアジア人のサルコペニアの基準膝伸展筋力は kgf/kgbw% 未満片脚立位は秒未満 FRTは cm未満歩行速度は m 歩行で測定し.8m/s 未満分間歩行距離はm 未満とした ASMI:appendicular skeletal muscle mass index FRT:functional reach test 新潟市医師会報

表歩行機能との関連因子 SPPB:Short Physical Performance Battery 歩速度 MWD 相関係数 P 相関係数 P 年齢 -. <. EF -.8. BNP..87 四肢筋量 (ASMI).7. -. -. <.. -.77... SPPB.8 <.. <. 握. <..7 <. 下肢伸展筋. <..89 <. 片脚ち.8 <.. <. FRT. <..7 <. MWD/ 歩速度.

4 表歩行機能との関連因子 SPPB:Short Physical Performance Battery 歩速度 MWD 相関係数 P 相関係数 P 年齢 -. <. EF -.8. BNP..87 四肢筋量 (ASMI) < SPPB.8 <.. <. 握. <..7 <. 下肢伸展筋. <..89 <. 片脚ち.8 <.. <. FRT. <..7 <. MWD/ 歩速度.8 <..8 <. g/m g/m Sarcopenia Non-sarcopenia 骨塩量脂肪量 r=.8 r=-.7 P<. P=.88 8 kg/m 8 kg/m 骨格筋量骨格筋量図四肢体組成の関係められなかった ( 図 ) 興味深いことに脂肪組織由来ホルモンであるレプチンアディポネクチンの末梢血中濃度と四肢脂肪量体幹脂肪量との関連を解析するとレプチンと脂肪量の強い相関を認めた ( 図 ) またレプチンは弱いものではあるが握力や膝伸展筋力との負の相関を認めた ( 表 ) Ⅱ:. 高齢者に対する心リハ手法を用いた運動療法の効果前述の身体機能評価尺度であるSPPBが満点とならない患者を独歩の維持が危うい高齢患者と定義しストレッチレジスタンストレーニングバランス強化を中心とし有酸素持久運動によるリハ介入を施行する単施設観察研究を新潟南病院において行った累積症例は 8 例 ( 男性例女性 7 例平均年齢 8±7 歳 ) で 8 歳以上の超高齢者が半数を占めた ( 表 ) これらの対象者は年齢区分よらず下肢筋力バランス歩行速度とも著しい低下率を示していた ( 図 7) さらに循環器疾患の合併は9 例 (%) 運動器疾患は7 例 (%) 新潟市医師会報

5 図体幹脂肪 Adiponectin 四肢脂肪 μg/ml Leptin r=.78 P<. 8 8 図６表３ xg/m xg/m Adiponectin 握, kg 片脚位時間, 秒 Functional reach, cm ｍ歩速度, m/s 分間歩距離, m 対象患者の臨床的背景患者背景症例数年齢, 歳男性 / 性 8 ± 7 ( 9). ±. SPPB 7. ±. 片脚ち, sec. ±..7 ± 7.7 Functional reach, cm. ±. m 歩速度, m/s.8 ± % 8 BMI, kg/m kgf/bw% P<. 8 / 7 7 膝伸展筋, kgf/kgbw 表新潟市医師会報末梢血アディポサイトカイン濃度と身体機能との関係図7 下肢伸展筋, 末梢血アディポサイトカイン濃度と脂肪量との関係 Leptin 表４ r=.7 P<. 表３ r=-.8 p=. ng/ml r=-. p=.97 79歳 N= 8歳 N=7 P<. vs. 79歳図７年齢と身体指標の低下率各指標のCut-off値は研究Ⅰ 図４と同様

6 SPPB 下肢伸展筋片脚ち Functional reach 歩速度 8 kgf/bw% sec cm m/s before after before after before after before after before after 79 歳 8 歳 P<. vs. before rehabilitation 図 8 リハビリの介入効果 SPPB 9 SPPB<9 cumulative survival p=.(log Rank) time, days 図 9 短期予後への効果中枢神経疾患は例 (%) と高い併存疾患の有病率を示していたこのような機能低下のある超高齢集団におけるリハビリ介入の効果を検討すると ( 図 8) ±9 日の平均介入期間で SPPBが7 点から9 点へ有意に改善し筋力バランス機能歩行速度とも有意な改善を示したさらに SPPB9 点以上では 9.% が分間歩行距離 m 以上を達成でき ) このSPPB9 点に着目すると年間の生存率が高いことが示された ( 図 9) 考察と展望本研究においてまず心不全を併発する高齢患者の身体組成身体機能の特徴を明らかにし歩行能力との関連を解析した高齢心疾患患者に発症するサルコペニアは一次性サルコペニアより高頻度であり高齢になるほど増加する心不全患者の身体機能の特徴としては非高齢期から既に四肢骨格筋量が低下しているものの筋力やバランス機能特に歩行機能は高齢になるまで低下を示さないつまり筋量や筋力の低下に比して歩行機能 ( 歩行速度 ) が保新潟市医師会報

7 たれているため一般的な診察では身体能力の低下を過小評価してしまう可能性が高く入院に伴う安静臥床によって歩行機能低下を加速させてしまうことが示唆される結果であったまたこの病態では四肢局所において脂肪組織は骨格筋や骨組織とは異なる量的変化を示していた近年 Obesity paradoxに代表されるように心不全患者の体組成とくに脂肪組織の意義が注目されている脂肪組織由来ホルモンであるレプチンは視床下部に存在する受容体を介してエネルギー代謝体脂肪量を一定に保つ恒常性維持の形成を担うしかし肥満者ではレプチンが上昇しておりレプチン抵抗性が存在することやレプチン受容体が心血管系組織を含む末梢組織にも発現していることから心血管病の発症進展におけるレプチンの末梢への直接作用にも興味が持たれている実際に血中レプチン濃度は内臓脂肪面積の増大とともに上昇するが筋肉量の減少も独立してレプチン濃度上昇に寄与していることが心不全患者において示されている ) 我々の研究結果も高齢心不全患者の脂肪量は抗動脈硬化を示すアディポネクチンとは相関せずレプチンと強い相関を示しまた筋力とレプチンが負の相関を示していたこのことは高齢心不全患者の脂肪組織が心血管病の抑制ではなく促進に働く形質を有しさらには骨格筋機能へも負の連関をもつことが示唆されるものと考えられるこれは今後の病態評価のバイオマーカーとなる可能性を持つものと考えられる次に私たちは心リハの方法論を基盤とする運動療法を用いて歩行機能の低下した高齢者の身体機能への効果を検討した在宅や介護施設での継続的な実施を見据えて我々の運動プログラムは自重運動 ( ストレッチやレジスタンストレーニング ) やウォーキング ( 有酸素持久運動 ) を主としたこの簡便な運動療法は超高齢者においても身体機能を改善させ生存率の改善にも寄与することが示され SPPB9 点以上がその目標であると考えられた現在多施設前向き介入研究を行っているが心不全を併発する高齢者への適切な運動プログラムの実施は高齢患者への看護ケアや介護の在り方を変え医療から介護病院から診療所 / 介護施設への地域連携を円滑にし医療介護者の医療負担を大きく軽減するに貢献すると考える謝辞 : 本研究は新潟市医師会地域医療研究助成 (GC7) のご支援のほか日本心臓財団日循協アストラゼネカ第回臨床疫学研究助成三井生命厚生事業団第回医学研究助成を受けて施行されたまた本研究のデータ収集は信楽園病院新潟医療センター済生会新潟第二病院をはじめ新潟南病院新潟大学病院のスタッフの皆様の献身的なご協力によるものである心より御礼を申し上げます参考文献 )Okura Y, Ramadan MM, Ohno Y, Mitsuma W, Tanaka K, Ito M, Suzuki K, Tanabe N, Kodama M, Aizawa Y.: Impending epidemic: future projection of heart failure in Japan to the year. Circ J. 7: 89-9, 8. )Chen LK, Liu LK, Woo J, Assantachai P, Auyeung TW, Bahyah KS, Chou MY, Chen LY, Hsu PS, Krairit O, Lee JS, Lee WJ, Lee Y, Liang CK, Limpawattana P, Lin CS, Peng LN, Satake S, Suzuki T, Won CW, Wu CH, Wu SN, Zhang T, Zeng P, Akishita M, Arai H. : Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc., :9-,. ) 幸篤武安藤富士子下方浩史 : サルコペニアの疫学 Ⅱ. 最新医学,7:7-,. ) 上原彰史, 小幡裕明, 和泉由貴, 鈴木順夫, 渡邊恵, 山口兼司, 宮坂めぐ美, 渡邉未佳, 阿部敏弘, 土肥正幸, 鈴木正芳, 大西昌之, 渡部透, 和泉徹 :SPPB 評価は高齢者の独歩退院をガイドするか?. 日本循環器病予防学会誌,:-,. )Kohara K, Ochi M, Tabara Y, Nagai T, Igase M, Miki T.:Leptin in sarcopenic visceral obesity: possible link between adipocytes and myocytes. PLoS ONE, : e,. 新潟市医師会報

11.【最終版】プレスリリース修正　循環器内科泉家

11.【最終版】プレスリリース修正　循環器内科泉家国立大学法人熊本大学平成 28 年 4 月 25 日報道機関各位年齢握力ふくらはぎの太さから簡便に心臓病の重症化リスクを診断熊本大学 - 筋肉量の減少を測るサルコペニアスコアを心臓病患者にも適用 - < 概要説明 > 熊本大学大学院生命科学研究部循環器内科学の尾上喜郎 ( 大学院生 ) 泉家康宏助教らは筋肉量の減少 ( サルコペニア ) を診断する簡単なテストが心臓病の重症化リスク評価に有用であることを