パスを活用した臨床指標による慢性心不全診療イノベーションよしだひろゆき福井赤十字病院クリニカルパス部会長循環器科吉田博之緒言本邦における心不全患者数の正確なデータは存在しないが 100 万人以上と推定されている心不全はあらゆる心疾患の終末像であり治療の進步に伴い患者は高齢化し高齢化社会

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うたろうえんの
4 years ago
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パスを活用した臨床指標による慢性心不全診療イノベーションよしだひろゆき福井赤十字病院クリニカルパス部会長循環器科吉田博之緒言本邦における心不全患者数の正確なデータは存在しないが 100 万人以上と推定されている心不全はあらゆる心疾患の終末像であり治療の進步に伴い患者は高齢化し高齢化社会の進行とともに更なる増加が予想されるエビデンスに基づく治療やデバイス使用

在院日数に影響を及ぼす臨床指標を分析してパスを改善し平均在院日数を比較したので報告する研究対象方法慢性心不全急性増悪電子化パス富士通社製 NeoChart を独自にカスタマイズした電子カルテ上のオールインワンパスである適用基準は一般病棟で治療可能な心不全除外基準は挿管と急性心筋梗塞に合併した心不全である多職種の関与が特徴の一つで日々のアウトカムと退院基準は明確である

1 パスを活用した臨床指標による慢性心不全診療イノベーションよしだひろゆき福井赤十字病院クリニカルパス部会長循環器科吉田博之緒言本邦における心不全患者数の正確なデータは存在しないが 100 万人以上と推定されている心不全はあらゆる心疾患の終末像であり治療の進步に伴い患者は高齢化し高齢化社会の進行とともに更なる増加が予想されるエビデンスに基づく治療やデバイス使用合併症の治療により心不全の予後は改善しているが診療内容や在院日数は病院間で異なっており再入院率も減少していないこの原因として慢性心不全患者に対する共通のアプローチがなく臨床指標が使用されずそれに基づく改善もなされていないことが挙げられる当科では具体的な取り組みとしてクリニカルパス ( パス ) の導入と臨床指標の設定評価を行ったまた在院日数に影響を及ぼす臨床指標を分析してパスを改善し平均在院日数を比較したので報告する研究対象方法慢性心不全急性増悪電子化パス富士通社製 NeoChart を独自にカスタマイズした電子カルテ上のオールインワンパスである適用基準は一般病棟で治療可能な心不全除外基準は挿管と急性心筋梗塞に合併した心不全である多職種の関与が特徴の一つで日々のアウトカムと退院基準は明確であるパス表の一部と退院基準を図 1 に示す図 1 パス表の一部と退院基準リハビリは入院早期から開始し服薬指導や栄養指導患者指導は入院 1 週間目を目安に開始している対象症例当科一般病棟に入院した急性非代償性心不全を含む慢性心不全急性増悪患者を対象とした少なくとも呼吸困難又は浮腫を有する成人患者及び胸部レントゲンで肺水腫の所見のある患者で再入院患者急性心筋梗塞を伴う患者挿管を要する患者 ICU 入室となった患者は除外した 2009 年 9 月 ~2012 年 8 月の 181 例をパス導入前 (2009 年 9 月 ~2010 年 8 月 ) とパス導入後 (2010 年 9 1

2 月 ~2012 年 8 月 ) の 2 群に分類した 2010 年 9 月 ~2013 年 4 月に慢性心不全急性増悪パスを適用した患者で平均在院日数を求めこのうち再入院死亡転科転院を除き 10 日以上パスを適用した患者でバリアンス分析を行った 2011 年 9 月 ~2012 年 8 月とパスを改善した後の 2013 年 9 月 ~2014 年 8 月の 2 群に分類した方法パス導入前後でプロセス指標とアウトカム指標を比較したプロセス指標として心不全予後改善効果のある β 遮断薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬 (ACEI) またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) の退院時処方率多面的作用がある心臓リハビリ及び全リハビリ実施率患者指導として服薬指導と栄養指導の実施率豊富なエビデンスのある核医学検査率を設定したアウトカム指標として 180 日以内の再入院率平均在院日数を設定したなお再入院は慢性心不全によるものに限定し処方及びパス適用は主治医の判断に任されたバリアンス分析ではパス適用患者で平均在院日数を求め再入院死亡転科転院を除き 10 日以上パスを適用した患者で平均在院日数を超えた理由を調べた日々のアウトカム ( 呼吸困難がない胸部症状がないショック症状がない一日尿量が十分保たれているバイタルサインが安定する心不全がない ) のバリアンス発生数から患者状態を最も反映している指標を求めたまた 7 日間で終了しない酸素投与入院時 egfr50 未満入院中 CRP10 以上入院時 BNP500 以上の患者と基礎心疾患の割合を平均在院日数を超えた群と以下の群で比較し在院日数に影響を及ぼす指標を調べたバリアンス分析を基にパスを改善し慢性心不全急性増悪患者の平均在院日数をパス改善前後で比較した統計学的解析は連続変数は平均値 ± 標準偏差 (SD) で表記し平均在院日数の比較は Welch 検定を用い両側検定を行った各種指標の比較には χ 2 検定を用いたいずれも P<0.05 をもって統計学的に有意とした統計解析ソフトは StatMateⅣ(ATMSCo.,Ltd,Tokyo,Japan) を用いた結果パス導入効果解析期間の患者数はパス導入前 49 例 ( 男性 55.1%) パス導入後 132 例 ( 男性 49.2%) であった平均年齢は 78.7±14.3 歳と 78.4±12.4 歳でパス導入前後で有意差はなかったパス導入後のパス適用率は 61.4% であった ( 表 1) 表 2 にプロセス指標を示す β 遮断薬 (40.8%vs.48.5%) や ACEI または ARB(53.1% vs.60.6%) の処方率は 2 群間で有意差を認めなかったが全リハビリ実施率 (24.5% vs. 82.6%, p<0.001) 心臓リハビリ実施率 (4.1% vs. 65.9%, p<0.001) 服薬指導率(12.2% vs.65.9%, p<0.001) 栄養指導率(51.0% vs.83.3%, p<0.001) 核医学検査率(4.1% vs.40.2%, p=0.012) はいずれもパス導入後で有意に増加していたアウトカム指標である 180 日以内の再入院率と平均在院日数を図 2 に示す 180 日以内の再入院率は 20.4% から 6.9% に有意に減少した (p=0.008) しかし平均在院日数は 22.9±16.9 日から 25.2±20.2 日に延長していたバリアンス分析対象期間のパス適用患者は 203 例で平均在院日数は 21 日であった再入院死亡転科転院を除き 10 日以上パスを適用した患者は 122 例で在院日数 22 日以上の患者は 42 例であった内訳は本疾患から発生した問題 13 例本疾患の検査治療待ち 2 例別疾患からの問題 12 例別疾患の検査治療待ち 11 例治療行為によって発生した問題 2 例スケジュールその他退院調整などが 2 例であった本疾患から発生した問題として呼吸困難血圧低下浮腫酸素吸入中脱水内服調整ターミナル状態があり別疾患から発生した問題として肺炎尿路感染症腎機能低下偽痛風帯状疱疹四肢虚血があった 2

3 ( 図 3) 日々のアウトカムに対するバリアンス件数の解析では呼吸困難がないのアウトカムが患者状態を最も反映していた ( 図 4) 基礎心疾患の内訳は虚血心 16.4% 弁膜症 16.4% 心筋症 18.0% 不整脈 30.3% 高血圧症 11.5% その他 7.4% であった在院日数 21 日以下 80 例 ( 平均年齢 77.7±13.1 歳男性 51.3%) と 22 日以上 42 例 ( 平均年齢 80.1±11.2 歳男性 42.9%) で比較すると酸素投与が 7 日間で終了しない (16.3% vs.50.0%, p<0.001) 入院時 egfr50 未満 (28.8% vs.59.5%, p<0.001) 入院中 CRP10 以上 (6.3% vs.26.2%, p=0.002) が在院日数 22 日以上で有意に多く認めた入院時 BNP500 以上は有意差がなく (51.3% vs.57.1%) 基礎心疾患別では虚血心 (12.5% vs.23.8%) 弁膜症 (18.8% vs.11.9%) 心筋症 (21.3% vs.11.9%) 不整脈 (33.8% vs.23.8%) 高血圧(10.0% vs.14.3%) いずれも有意差はなかった ( 表 3) この結果から酸素投与が 7 日間で終了しないか egfr<50 または CRP 10 の患者は在院日数が 21 日を超える可能性が高いので退院に向けたカンファレンスを行うと第 8 病日に指示するパス改善を行ったまた退院時にチェックシートを作成し指標記録として処方も記載したパス改善による平均在院日数の解析対象患者はパス改善前 72 例 ( 平均年齢 78.3±12.0 歳男性 50.0%) パス改善後 73 例 ( 平均年齢 78.0±13.7 歳男性 50.1%) で年齢性別に有意差はなかった核医学検査率は有意差なく (52.8% vs.50.7%) パス適用率(76.3% vs 93.2%, p=0.004) と β 遮断薬処方率 (48.5% vs.63.0%, p=0.016) は有意に増加していた ( 表 4) パス改善後平均在院日数は 1.7 日短縮した (24.2±20.8 日 vs.22.5 ±10.5 日 )( 図 5) 表 1 パス導入前後の患者背景パス導入前パス導入後 p 値人数パス適用 0 81(61.4%) - 年齢 ( 歳 ) 78.7± ± 男性 27(55.1%) 65(49.2%) 年齢性別にパス導入前後で有意差はなかった表 2 プロセス指標パス導入前パス導入後 p 値 β 遮断薬処方 20(40.8%) 64(48.5%) ACEI/ARB 処方 26(53.1%) 80(60.6%) 全リハビリ実施 12(24.5%) 109(82.6%) <0.001 心臓リハビリ実施 2(4.1%) 87(65.9%) <0.001 服薬指導 6(12.2%) 87(65.9%) <0.001 栄養指導 25(51.0%) 110(83.3%) <0.001 核医学検査 2(4.1%) 53(40.2%) β 遮断薬 ACEI/ARB の処方率は変化がなくリハビリ各種指導核医学検査の実施率は増加していた 3

4 180 日以内の再入院率平均在院日数 p=0.008 p=0.437 パス導入前パス導入後パス導入前パス導入後図 2 アウトカム指標 180 日以内の再入院率は有意に減少したが平均在院日数は延長していた ) 本疾患から発生した問題 13 例 2) 本疾患の検査治療待ち 2 例 ) 別疾患 ( 基礎疾患 ) からの問題 12 例 4) 別疾患の検査治療待ち 11 例 5) 治療行為によって発生した問題 2 例 6) スケジュールその他 ; 退院調整 2 例本疾患から発生した問題呼吸困難血圧低下浮腫酸素吸入中脱水内服調整ターミナル状態本疾患の検査治療待ちリハビリ継続別疾患 ( 基礎疾患 ) から発生した問題肺炎尿路感染症腎機能低下偽痛風帯状疱疹四肢虚血別疾患の検査治療待ち PCI 待ち, ペースメーカー手術 HOT 導入脳梗塞治療基礎疾患精査肺門リンパ節腫脹精査図 3 在院日数 22 日以上のパス適用患者のバリアンス分析在院日数が延長した理由は疾病によるものがほとんどを占めていた 4

5 35 件呼吸困難がない胸部症状がないショック症状がないバイタルサインが安定する図 4 1 日尿量が十分に確保されている心不全がない日々のアウトカムに対するバリアンス件数呼吸困難がないが最も患者状態を反映した指標であった日表 3 在院日数に影響を及ぼす指標分析 21 日以下 (n=80) 22 日以上 (n=42) p 値年齢 ( 歳 ) 77.7± ± 男性 41(51.3%) 18(42.9%) 酸素投与 >7 日間 13(16.3%) 21(50.0%) <0.001 入院時 egfr<50 23(28.8%) 25(59.5%) <0.001 入院中 CRP 10 5(6.3%) 11(26.2%) 入院時 BNP (51.3%) 24(57.1%) 虚血心 10(12.5%) 10(23.8%) 弁膜症 15(18.8%) 5(11.9%) 心筋症 17(21.3%) 5(11.9%) 不整脈 27(33.8%) 10(23.8%) 高血圧症 8(10.0%) 6(14.3%) 日間を超える酸素投与入院時 egfr50 未満入院中 CRP10 以上の患者で在院日数が延長していた年齢性別 BNP 値心不全の基礎疾患は在院日数と関係しなかった 5

表 4 パス改善前後の患者背景パス改善前 (n=72) パス改善後 (n=73) p 値年齢 ( 歳 ) 78.3±12.0 78.0±13.7 0.874 男性 36(50.0%) 37(50.1%) 0.

801 年齢性別核医学検査率に有意差はなくパス適用率と β 遮断薬処方率は有意に増加していた p=0.537 50 日 24.2±20.8 40 日 22.5±10.

6 表 4 パス改善前後の患者背景パス改善前 (n=72) パス改善後 (n=73) p 値年齢 ( 歳 ) 78.3± ± 男性 36(50.0%) 37(50.1%) パス適用 55(76.3%) 68(93.2%) β 遮断薬 31(48.5%) 46(63.0%) 核医学検査 38(52.8%) 37(50.7%) 年齢性別核医学検査率に有意差はなくパス適用率と β 遮断薬処方率は有意に増加していた p= 日 24.2± 日 22.5± 日 20 日 10 日 0 パス改善前パス改善後図 5 平均在院日数パス改善により平均在院日数は 1.7 日短縮した包括 - 出来高核医学検査あり核医学検査なし平均在院日数図年度当院 DPC 別の平均在院日数核医学検査施行群で平均在院日数が延長していた図 7 指標記録のチェックシート主治医が処方内容を再確認できるようにした 6

7 考察パスの導入により各種プロセス指標の改善と 180 日以内の再入院率の減少を認めパスの有用性を確認した多職種介入による包括的な疾病管理が行われ特に患者教育心臓リハビリの充実に注力したことで患者のアドヒアランスが向上し再入院の減少につながったと推察された一方でもう一つのアウトカム指標である平均在院日数には改善が認められずかえって延長していたパス適用患者の平均在院日数は 21 日で標準パス適用日数 14 日より延長していたのは介護保険福祉サービスなどの退院調整に 1 週間ほどかかったことや心不全の予後改善に推奨されている β 遮断薬の導入に 1~2 週間かかったためと考えられたパス導入後に平均在院日数が延長した理由として核医学検査が別途認められるようになり核医学検査により入院期間 Ⅱが 17 日から 25 日に延長となったことが挙げられたパス導入後に核医学検査率が有意に増加しており (4.1% vs.40.2%,p=0.012) 当院の 2012 年度 DPC 別平均在院日数も核医学検査施行群で 20.6 日から 25.9 日に延長していた ( 図 6) 一方で在院日数 22 日以上のバリアンス理由はほとんどが疾病のためであった呼吸困難がないというアウトカムが患者状態を最も反映する臨床指標であり酸素投与が 7 日間を超えて必要になる割合が在院日数 22 日以上の患者群で高かったことと関係すると考えられた心不全の在院日数は基礎心疾患や BNP に反映される心不全重症度ではなく腎機能や炎症反応と関係しており全身疾患の影響を強く受けていた内服薬については心不全増悪に対する抑制効果が β 遮断薬で 32%(CIBIS2) ACEI で 22% (SAVE) と報告されているにもかかわらずパス導入後にいずれの処方率にも有意な上昇を認めなかった腎不全例で ACEI と ARB の処方を避けるなど病態や合併症に応じて選択されているためと考えたが処方のチェック機能が働いていないことにも問題があると思われたそこで指標記録のチェックシートを作成し退院時に主治医が処方内容を再確認できるようにした ( 図 7) その結果 β 遮断薬においては処方率が増加しており意識付けをした効果を認めた平均在院日数に影響する核医学検査率は変わらず β 遮断薬処方率は増加していたにも関わらずパス改善後の平均在院日数は短縮しておりパス改善の効果と考えられた結語慢性心不全急性増悪患者にパスを導入し各種プロセス指標の改善と 180 日以内の再入院率の減少が得られたが平均在院日数は延長していた在院日数延長に関係する臨床指標は 7 日間を超える酸素投与 egfr50 未満 CRP10 以上であったこれらの臨床指標に基づきパスを改善することで平均在院日数は短縮した 7

機能分類や左室駆出率, 脳性ナトリウム利尿ペプチド (Brain Natriuretic peptide, BNP) などの心不全重症度とは独立した死亡や入院の予測因子であることが多くの研究で示されているものの, このような関連が示されなかったものもある. これらは, 抑うつと心不全重症度との密接な

機能分類や左室駆出率, 脳性ナトリウム利尿ペプチド (Brain Natriuretic peptide, BNP) などの心不全重症度とは独立した死亡や入院の予測因子であることが多くの研究で示されているものの, このような関連が示されなかったものもある. これらは, 抑うつと心不全重症度との密接な論文の内容の要旨論文題目慢性心不全患者に対する心不全増悪予防のための支援プログラムの開発に関する研究指導教員數間恵子教授東京大学大学院医学系研究科平成 19 年 4 月進学博士後期課程健康科学看護学専攻氏名加藤尚子本邦の慢性心不全患者数は約 100 万人と推計されており, その数は今後も増加することが見込まれている. 心不全患者の再入院率は高く, 本邦では退院後 1 年以内に約 3 分の