様式１　　　　　　　　　　　　食物アレルギー状況調査

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1 学校生活における食物アレルギー調査票 ( 様式 1) この調査は 学校生活において食物アレルギーによる事故を防ぎ 学校給食での管理に生かすために行うものです 該当する項目に を付け 必要事項を記入してください 平成年月日 年組番男 女氏名 1 現在 食物アレルギーがありますか はいいいえ ( 調査終了です ) 過去にアレルギーがあったが 現在は改善している場合は いいえ となります 食物アレルギーの原因食物 給食では そば を出しませんが 学校生活の中で そば を扱うことも考えられます そば ( コンタミネーション含む ) でアレルギー症状が出る恐れがある方は原因食物欄に記入してください 2 現在 食物アレルギーについて 医師の診断を受け除去食を指示されていますか はいいいえ ( 調査終了です 以下 記入の必要はありません ) 3 現在 家庭で除去食を行っていますか はい 家庭で食べないようにしている を含みます 食物アレルギー以外の理由で飲用牛乳を中止する場合は 別途 飲用牛乳中止申出書 を提出してください いいえ ( 調査終了です 以下 記入の必要は ありません ) 現在 家庭で行っている 除去食の内容 を下記表に全て記入してください 原因食物 除去開始年齢 発症症状 摂食状況 ( 記入例 ) 牛乳 7 ヶ月 下痢 嘔吐 少量使用した料理は食べられる 4 アドレナリン自己注射 ( エピペン ) は 処方されていますか ( はい いいえ ) 5 2 医師の診断を受け除去食を指示されている かつ 3 家庭で除去を行っている に該当する児童生徒は 食物アレルギー対応の対象者となり 加工品に含まれるアレルゲン情報 ( 原料配合表 ) をお渡しする必要がありますが 食物アレルギー対応を希望しない場合は その理由を記入してください また 弁当持参の場合も 学校生活上の留意点等を把握する必要がありますので いずれの場合も下記書類を提出してください 学校における食物アレルギー対応について 〇食物アレルギー対応の対象者は 医師が記載した 学校生活管理指導表 ( 写 ) と保護者が記載した 食事状況確認書 食物アレルギー対応申出書 の提出が必要となります ただし 学校給食で提供しない そば については 上記書類提出の必要はありません 〇提出された書類等に基づき 保護者と学校とで面談等を行い 対応の詳細を決定します ( 上記 3 つの様式は 学校から保護者あてお渡しします ) 〇なお 書類を提出していただいても 原因食物の多い場合や ごく微量な混入 ( コンタミネーション ) でも重篤なアレルギー症状を引き起こす可能性があるなど 除去食を提供することが困難 ( 危険 ) である場合は 弁当持参 ( 一部 全部 ) を基本としております 了承願います -32-

2 ( 様式 1 関連様式 ) 食物アレルギー以外の理由による 飲用牛乳中止申出書 ( 新規 継続 ) 平成年月日 長崎市立 校長 学校 様 保護者氏名 ( 続柄 : ) 印 ( 児童生徒氏名 ) 年組は 次の理由により 飲用牛乳の中止を申し出ます 中止申出理由 医師から乳糖不耐症の診断を受けている または受けたことがある ( 診断時期 ; 平成年頃 ) 記入可能であればお書きください 牛乳を飲むと体調不良になる その他

3 学校生活管理指導表 食物アレルギー ( 様式 2-1) 児童生徒氏名 男 生年月日 学校 女 平成年月日 ( 歳 ) 年 組 食物アレルギー病型 1. 即時型 2. 口腔アレルギー症候群 3. 食物依存性運動誘発アナフィラキシー アナフィラキシー ( あり なし ) アナフィラキシー病型 ( アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載 ) 1. 食物 ( )2. 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 3. 運動誘発ナフィラキシー 4. 昆虫 5. 医薬品 6. その他 ( ) 除去が必要な 食品 卵 摂取した場合に出現する可能性のある症状 即時型反応 ショック 呼吸困難 咳き込み 嘔吐 腹痛 顔面紅潮 蕁麻疹 非即時型反応 湿疹 掻痒感 下痢 未摂取のため不明 その他 ( ) 牛乳 ( ) ( ) 緊急時に備えた処方薬学校生活上の留意点 診断根拠 1 明らかな症状の既往 2 食物負荷試験陽性 3IgE 抗体等検査結果陽性 即時型反応 ショック 呼吸困難 咳き込み 嘔吐 腹痛 顔面紅潮 蕁麻疹 非即時型反応 湿疹 掻痒感 下痢 未摂取のため不明 その他 ( ) 診断根拠 1 明らかな症状の既往 2 食物負荷試験陽性 3IgE 抗体等検査結果陽性即時型反応 ショック 呼吸困難 咳き込み 嘔吐 腹痛 顔面紅潮 蕁麻疹 非即時型反応 湿疹 掻痒感 下痢 未摂取のため不明 その他 ( ) 診断根拠 1 明らかな症状の既往 2 食物負荷試験陽性 3IgE 抗体等検査結果陽性即時型反応 ショック 呼吸困難 咳き込み 嘔吐 腹痛 顔面紅潮 蕁麻疹 非即時型反応 湿疹 掻痒感 下痢 未摂取のため不明 その他 ( ) 診断根拠 1 明らかな症状の既往 2 食物負荷試験陽性 3IgE 抗体等検査結果陽性 1 内服薬 ( 抗ヒスタミン薬 ) ( ステロイド薬 ) 2 アドレナリン自己注射薬 エピペン ( ) 3 その他 ( (1) 給食 ( ア管理不要イ管理必要 保護者と学校で相談し決定 ) (2) 食物 食材を扱う授業 活動 ( ア配慮不要イ配慮必要 保護者と学校で相談し決定 ) (3) 運動 ( 体育 部活動等 )( ア管理不要 イ管理必要 保護者と学校で相談し決定 ) (4) 宿泊を伴う校外活動 ( ア配慮不要 イ配慮必要 保護者と学校で相談し決定 ) (5) その他の配慮 ( 接触など ) ) 緊急時連絡先保護者 ( 電話番号 ) 医療機関名 医療機関電話番号 本指示書の内容については 1 年後または ( ) か月後に再評価が必要です 医療機関名記載日 : 平成年月日 医療機関 ( ) 担当医師名印 -34-

4 卵 食事状況確認書 ( 様式 2-2) 本票については 保護者が 医師に確認したうえで ご記入ください 本票は 家庭での対応状況を把握するためのものです 可否の欄には 除去が必要なものは 摂取可能のものは をご記入ください 生卵や加熱が不十分な加工 甲殻類 食品 品の摂取可否 可否 除去必要 : えび かに いか その他 ( ) 強生卵 について記載 食品 可否 生の卵黄が含まれる食品強甲殻類 頭足類アイスクリーム マヨネーズえび かに いか たこなど 卵料理 甲殻類を使用したスープなど ゆで卵 卵焼き オムレツ弱だし ( エキス ) ソースの一部など 加熱した卵白が相当量含まれる食品プリン 茶碗蒸し 卵とじ 卵スープ 加熱した卵が含まれる食品 ケーキ カステラ クッキー 菓子パン 魚類 強魚そのもの 食品 除去が必要な魚を記入してください ドーナツ 天ぷら フライなどの衣 ( ) つなぎに卵が含まれる食品 かまぼこ ちくわ ハム ソーセージ 魚類を使用したスープなど 中華麺など弱かつおだし いりこだし 魚醬など 全卵を微量に含む食品 一部の食パン 天ぷら粉 麺類のつなぎ 大豆 大豆加工品および豆類 弱卵殻カルシウム食品可否 牛乳 強生の牛乳 牛乳を主原料とした食品 牛乳 スキムミルク 生クリーム アイスクリーム 牛乳が相当量含まれている食品 強大豆 おから 枝豆スナック菓子 食品可否マーガリン ルウ ( 油脂として使用 ) プリン クリームシチュー グラタンホワイトソース ポタージュ 乳酸菌飲料 豆乳 豆腐 厚揚げ 油揚げなど 納豆 きなこ またその加工品 大豆油 醤油 みそ 弱小豆 もやし グリンピースなど ナッツ類 チーズ ヨーグルト バター ( ) 牛乳を多く使った菓子 ケーキ チョコレート ドーナツ カステラなどその他 : つなぎにカゼイン使用 野菜 果物 そば 米 魚卵 ( ) 一部のハム ソーセージなど 肉 * 肉エキス摂取の可否 ( ) 加熱された牛乳やバターが少量含まれる食品 ごま * ごま油摂取の可否 ( ) 食パン ビスケット クッキーなど 弱乳糖 乳清焼成カルシウム 小麦 食品 強小麦を主成分とした食品 パン うどん パスタ 中華麺 小麦粉 パン粉 麩大麦 ライ麦パン 小麦を使用した食品 可否 その他 が付いたもの以外で 除去が必要な食品をご記入ください 肉 練り製品のつなぎ ルウ フライや天ぷらの衣 保護者署名 印 菓子 ( ケーキ クッキー類 ) オートミール 弱醤油 みそ 酢 -35- 可否

5 保護者が事前に記入 面談にて内容確認 ( 様式 3) 面談日年月日 ( ) 出席者 面談場所記入日年月日 ( ) ( 記入者 ) ふりがな ( ) 年 ( ) 組 ( ) 番名前 ( 1. アレルギーの原因食物は何ですか? ( 該当するものに を付ける ) 1 調味料 だし 添加物等での反応 食品備考 食品備考 ( あり なし ) 鶏卵 ( 生 ) 木の実類 ( 原因食物 ) 鶏卵 ( 加熱 ) ( ) 2コンタミネーション ( 微量混入 ) での反応 牛乳 小麦 ( あり なし ) 甲殻類魚 ( 原因食物 ) ( ) 貝類 3 接触反応 ピーナッツ大豆 ( あり なし ) そば その他 ( 原因食物 ) 2 発症年齢 原因食物 症状 ヶ月 歳 ( 原因食物 )( 症状 ) ヶ月 歳 ( 原因食物 )( 症状 ) 3. アナフィラキシーショックを起こしたことがありますか? ( あり なし ) ( 原因食物 ) ( 症状 ) 4. 運動により症状が出たことがありますか? 食事と運動との関係 ( あり なし ) ( あり なし ) ( 原因食物 ) 医師から運動について注意を受けていますか? ( 食後 分 ) ( はい いいえ ) ( 備考 ) 5. 緊急時に連絡が取れない場合の対応はどうしますか? 1( ) 病院に運んでほしい 学校生活管理指導表 記載されている緊急時連絡先の病院名を記入 2 薬を飲ませてほしい 薬名 ( ) 1 回に ( ) 包 ( ) 錠 持っている場所 ( ) 飲ませるタイミンク ( ) 3 アドレナリン自己注射薬 ( エピペン ) を処方されていますか? ( はい いいえ ) 4 本人がエピペンを打てない場合や保護者対応が不可の場合 学校職員が代打することについて ( 了承する 了承しない ) 持っている場所 ( ) 使うタイミンク ( ) 6. 本人は食べられないものをわかっていますか? ( はい いいえ ) 7. クラスの子どもたちに伝えていいですか? ( はい いいえ ) 8. 給食当番はどうしますか? ( 当番は可能 当番は不可 ) 9. 心配なことがあったらご記入ください 食物アレルギー面談調査票 ( 例 )

6 個別支援プラン ( 食物アレルギー )( 例 ) ( 様式 4 表 ) 作成日年月日 名前 生年月日 食物アレルギーの病型 ( ) 年 ( ) 組 ( ) 番名前 ふりがな ( ) 平成年月日生 即時型 口腔アレルギー症候群 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 原因食物 家庭での対応状況 発症時の症状 アナフィラキシー既往歴有 無 薬剤 管理方法 緊急時の処方薬 薬剤使用時の留意事項 内服薬 ( 薬品名 : ) 本人 ( 保管場所 ) その他 ( ) エピペン ( アドレナリン自己注射薬 ) その他 ( ) 本人 ( 保管場所 ) その他 ( ) 本人 ( 保管場所 ) その他 ( ) 1 詳細な献立表対応 2 弁当持参 ( 一部 全部 ) 3 除去食対応 A 給食 ( 給食については 裏面に詳細を記入 ) 学校生活における留意点 B 食物 食材を扱う授業 活動 C 体育 部活動等運動を伴う活動 D 宿泊を伴う校外学習 E その他 保護者記入欄 緊急連絡先 医療機関連絡先 名前 続柄 1 ( 自宅 携帯 職場 ) 2 ( 自宅 携帯 職場 ) 3 ( 自宅 携帯 職場 ) 給食時間に連絡が取りやすい電話番号順アレルゲンが除去出来なかったり 不確かなことがあった場合に 連絡が取れない時は 給食が提供出来ない場合もあります 医療機関名 ( 診療科 ) 主治医名 電話番号 ( をつけてください ) 電話番号 備考 学校における日常の取組み及び緊急時の対応に活用するため 記載された内容を教職員全員で共有することに同意します 平成年月日保護者名印 -37-

7 2 記入例 個別支援プラン ( 食物アレルギー )( 例 ) ( 様式 4 表 ) 作成日年月日 名前 ( ) 年 ( ) 組 ( ) 番名前 ふりがな ( ) 生年月日 食物アレルギーの病型 平成年月日生 即時型 口腔アレルギー症候群 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 原因食物 卵 牛乳 家庭での対応状況 蒲鉾は 自分で取り除いて食べている 完全に除去している 発症時の症状 じんましん口がイガイガする じんましん呼吸困難 アナフィラキシー既往歴有 無 薬剤 管理方法 内服薬 ( 薬品名 : ) 〇〇〇 本人 ( 保管場所ランドセルのポケット ) その他 ( ) 緊急時の処方薬 エピペン ( アドレナリン自己注射薬 ) その他 ( ) 本人 ( 保管場所校長室 ) その他 ( ) 本人 ( 保管場所 ) その他 ( ) 薬剤使用時の留意事項 〇症状チェックシートにより 内服薬とエピペンの使用について判断する 症状が現れたら 内服薬を 1 錠飲ませる ただちに エピペンを使用する A 給食 1 詳細な献立表対応 2 弁当持参 ( 一部 全部 ) 3 除去食対応 ( 給食については 裏面に詳細を記入 ) 学校生活における留意点 B 食物 食材を扱う授業 活動 C 体育 部活動等運動を伴う活動 D 宿泊を伴う校外学習 卵や牛乳に触れる 喫食する授業がある場合は 配慮が必要 運動を伴う活動を行う時は 体調変化に注意する 日焼け防止に配慮する 宿泊学習や修学旅行の時は 宿泊先と十分な情報交換を行い 誤調理 誤配食等が無いように注意する 保護者記入欄 緊急連絡先 E その他 名前続柄電話番号 ( をつけてください) 桜町花子母 1 ( 自宅 携帯 職場 ) 桜町太郎父 2 ( 自宅 携帯 職場 ) 〇〇総合病院 ( 小児科 ) 3 ( 自宅 携帯 職場 ) 給食時間に連絡が取りやすい電話番号順アレルゲンが除去出来なかったり 不確かなことがあった場合に 連絡が取れない時は 給食が提供出来ない場合もあります 医療機関連絡先〇〇小児科医院 遠足の時は 弁当や菓子を他の児童生徒とやりとりをしないように注意する 動物との接触もアレルギーの原因となる 配慮が必要 医療機関名 ( 診療科 ) 主治医名 電話番号 備考 かかりつけ医 救急搬送病院 学校における日常の取組み及び緊急時の対応に活用するため 記載された内容を教職員全員で共有することに同意します 平成年月日保護者名印 -38-

8 個別支援プラン ( 食物アレルギー )( 例 ) ( 様式 4 裏 ) 学校給食における対応決定事項 弁当持参給食停止等 決定 ( 年月日 ) 決定 ( 年月日 ) 決定 ( 年月日 ) 弁当持参 ( 一部 全部 ) 牛乳中止パン中止 ごはん中止 除去する食品 1 弁当持参 ( 一部 全部 ) 牛乳中止パン中止 ごはん中止 除去する食品 1 弁当持参 ( 一部 全部 ) 牛乳中止パン中止 ごはん中止 除去する食品 1 除去食の提供 その他 学校での様子 体調記録 体調 症状その他 年月日 年月日 年月日 面談記録 面談日特記事項記録者最終診察日 年月日年月日年月日年月日年月日 年月日年月日年月日年月日年月日 -39-

9 個別支援プラン ( 食物アレルギー )( 例 ) 記入例 ( 様式 4 裏 ) 学校給食における対応決定事項 弁当持参給食停止等 除去食の提供 決定 ( 年 月 日 ) 決定 ( 年月日 ) 決定 ( 年月日 ) 弁当持参 ( 全部 ) 牛乳中止 一部 弁当持参 ( 一部 全部 ) 牛乳中止パン中止 ごはん中止パン中止 ごはん中止 除去する食品 除去する食品 1 牛乳 乳製品は完全除去 2 卵 1 卵が入ったものは完全除去 2 卵が入ったパンの時は ご飯を持参する 3 3 弁当持参 ( 一部 全部 ) 牛乳中止パン中止 ごはん中止 除去する食品 その他 献立表 原料配合表の配布 学校での様子 体調記録 体 調 症 状 その他 年 月 日 体育の授業終了後 かゆみの訴えあり 年月日 年月日 面談記録 面談日特記事項記録者最終診察日 年 月 日 乳の負荷試験を 〇〇病院にて 月 日に受ける予定 養護教諭〇田栄養教諭 川 年 月 日 年月日年月日年月日年月日 年月日年月日年月日年月日 -40-

10 ( 様式 5) 栄養教諭等未配置校 ( 食育推進関連校 ) のアレルギー対応の流れ この流れに沿って 複数体制で 毎月 行う 期 限 対応の流れ 1 前月 18 日頃 2 前月 18 日頃まで 3 前月 20 日頃まで 食育推進中心校の栄養教諭等より翌月の 献立表 や加工品等の 原料配合表 をもらう 学級担任 給食主任 養護教諭等は 学校独自で変更した食材等がある場合は 必ず原料配合まで確認し 献立表 や 原料配合表 を 作成し直す 学級担任 給食主任 養護教諭等は 学校控え と 対象児童生徒用 をコピーする 学級担任 給食主任 養護教諭等は 献立表 及び 原料配合表 をもとに 個別対応表 ( 様式 6 P43) を作成する 4 前月 20 日頃まで 学級担任 給食主任 養護教諭等は 食物アレルギーを有する児童生徒に対して保護者むけの関係書類 ( 献立表 原料配合表 個別対応表 ) を送付する 5 前月 25 日頃まで保護者に 個別対応表 を記入をしてもらい 学校へ返却してもらう 6 前月 25 日頃まで 保護者から提出された 個別対応表 について 学級担任 給食主任 養護教諭等は確認作業を行う 確認後 検印を行う 前月末まで 個別対応表 のコピーを取り コピーを保護者に月末までに渡す 7 当月 家庭で 献立表 と 個別対応表 を掲示し 親子で毎日確認をしてもらう 毎朝 児童生徒への確認声かけなどの協力を得る 個別対応表 については 各クラス 職員室等に掲示し 併せて 日々 対象児童生徒のお盆に載せ 給食内容と照らし合わせ確認を行う -41-

11 栄養教諭等未配置校 ( 食育推進関連校 ) のアレルギー対応の流れ ( フロー図 ) 全ての業務を複数体制で行う 前月 18 日頃 翌月の献立表 原料配合表を受け取る 栄 前月 18 日頃までに学校独自で変更した食材等がある場合 原料配合を確認 献立表や原料配合表を作成し直す 前月 20 日頃までに学級担任 給食主任 養護教諭等は 学校控えと対象児童生徒用をコピーする 栄養教諭 学校栄養職員 ( 食育推進中心校 ) 養 教 諭 等 未 配 置 校 ( 食育推進関連校 ) 前月 20 日頃までに学級担任 給食主任 養護教諭等は 献立表及び原料配合表をもとに 個別対応表を 作成しておく 前月 20 日頃までに学級担任 給食主任 養護教諭等は 献立表及び原料配合表の写し 個別対応表( 別表 ; 参考例 ) を送付 前月 25 日頃までに 記入済み個別対応表を受け取る 学級担任 給食主任 養護教諭等は 保護者から提出された個別対応表の確認作業を行う 確認後 検印を行う 前月末日までに検印済みの個別対応表のコピーを送付 当月 ( 家庭 ) 献立表と個別対応表を家庭で掲示し 親子で毎日確認してもらう 毎朝 児童生徒への確認 声かけなどの協力を得る 保護者 ( 食物アレルギーを有する児童生徒 ) 当月 ( 学校 ) 個別対応表は 各クラス 職員室等に掲示し 併せて 日々 対象児童生徒の盆に載せ 給食内容と照らし合わせ確認を行う -42-

12 ( 様式 6) 校長教頭給食主任担任 食物アレルギーがあるお子さんの給食献立での個別対応表 ( 例 ) 年組名前 保護者氏名 印 この表に必要事項を書いて 日までに学校へ返却してください また 献立と原料配合表 及び 個別対応表 ( 写 )( 学校での確認後 送付 ) は ご家庭で保管をお願いいたします お尋ねになりたいことがあれば ご記入ください 鶏卵 貝類 木の実類がアレルゲンの場合の例 保護者が該当するアレルゲンに印を付ける 必要に応じ 追記する 配缶後 担任へ渡す時 配膳 主な働きと材料名 保護者記入欄 日々の確認欄 ( サインまたは押印 日付曜日 献立名 体をつくる基になる体の調子を整える基になるエネルギーの基になる 1 群 2 群 3 群 4 群 5 群 6 群 その他 ; 通常給食 ; 食べない除去 ; 除去食持参 ; 持参食 調理員 栄養教諭 配膳員等 担 任 他の教職員 ごはん牛乳牛乳ごはん 3 日 ( 火 ) マーボー豆腐 中華炒め 豆腐豚肉赤みそ ベーコン たまねぎにんじんしょうがグリンピースしいたけにんにく にんじんいんげん たけのこ 砂糖 砂糖 でん粉油 ごま油カシューナッツ オイスターソース 持参 除去 4 日 ( 水 ) ごはん牛乳牛乳ごはん 吉野煮 鶏肉凍り豆腐 にんじんいんげん たけのこしいたけこんにゃく じゃがいも砂糖でん粉 いわしフライいわしフライ うりの甘酢あえうり砂糖 5 日 ( 木 ) コッペパン牛乳 かぼちゃシチュー鶏肉 かみかみサラダ大豆 牛乳パン かぼちゃチーズスキムミルにんじんパセリ たまねぎ きゃべつきゅうり じゃがいも小麦粉 油マーガリン アーモンド 除去 1 食マヨネーズマヨネーズ持参 ごはん牛乳牛乳ごはん 6 日 ( 金 ) 牛丼の具 かき玉汁 牛肉 鶏肉たまご たまねぎにんじんしょうがグリンピースこんにゃく にんじん たまねぎ チンゲンサイ きくらげ 砂糖油 春雨油除去 バナナバナナ -43-

13 参考例 ( 文書様式 1) 平成年月日 保護者様 長崎市立校長 学校 学校給食における食物アレルギー対応について 日頃から学校給食に御理解と御協力をいただきありがとうございます さて 学校給食の食物アレルギーの対応は 児童生徒の安全確保のため 長崎市の 学校給食における食物アレルギー対応マニュアル に基づき行います よって 別添の 長崎市立小中学校の給食における食物アレルギーの対応について の対応手順のとおり進めてまいりますので 保護者様におかれましては 学校生活における食物アレルギー調査 に御協力いただくとともに 食物アレルギーによる学校生活での配慮や管理 ( 事故予防の配慮等 ) が必要な児童生徒の保護者様におかれましては 関係書類等の提出等について 御理解と御協力をお願いいたします 進め方 1. 学校生活における食物アレルギー調査票 による調査の実施 ( 全児童生徒の保護者対象 ) 2. 学校における食物アレルギー対応を希望される場合は 学校生活管理指導表 食事状況確認書 食物アレルギー対応申出書 等 必要書類を 月日 ( ) までにに提出してください 3. 学校生活をより安全で安心なものにするため 校長 副校長 教頭 学級担任 養護教諭 栄養教諭等が 組織的に対応し 実施の決定は校長が行います 4. 学校生活管理指導表 食事状況確認書 については 病状に変化が無くても 毎年 ( 再評価時期に合わせ ) 提出してください また 年度の途中で 原因食物の変化 ( 追加 解除等 ) があった場合は 速やか に 学校に連絡し 学校生活管理指導表 等 必要書類を提出してください なお 面談の日程は 別途 ご連絡いたします

14 ( 文書様式 2) 食物アレルギー対応申出書 ( 新規 継続 追加 ) 平成年月日 長崎市立 校長 学校 様 保護者氏名 ( 続柄 : ) 印 ( 児童生徒氏名 ) 年組は この添付書類のように食物アレルギーの診断をうけましたので 今後 学校給食の提供に際して 以下の原因食物についての対応を申し出ます なお 食物アレルギー対応の実施にあたり 学校の説明を受けます 原因食物 ( 食材 食品名等を詳細に ) 添付書類 学校生活管理指導表 ( 食物アレルギー )( 写 ) 食事状況確認書 その他 ( ) 年度途中の変更についても 診断を受けたうえで対応申出書及び添付書類 を再提出いたします 調味料 だし 添加物等 及び コンタミネーション ( 微量混入 ) の取扱いについて食物アレルギーの原因食物に関連するものであっても 症状誘発の原因となりにくい食品 ( 調味料 だし 添加物等 ) については 原則使用します また 原材料の製造工程において コンタミネーション ( 微量混入 ) の可能性があります そのことを承知のうえで 給食の提供を受けられますか ( はい いいえ ) いいえ の場合 弁当持参( 一部 全部 ) となります 例 魚アレルギーがある児童生徒にも かつおだしやいりこだしの料理を提供する うどん が そば と同じ製造ラインで作られている 揚げ油を再利用した場合 以前 使用した卵や甲殻類等のエキスが含まれていることがある

15 参考例 ( 文書様式 3) 平成年月日 保護者様 長崎市立校長 学校 食物アレルギー対応食等決定通知書 ( 新規 継続用 ) ( 児童生徒氏名 ) 年組 の食物アレルギー対応については 以下のとおりです 1. 原因食物 2. 対応内容対応は 児童 生徒の状況を考慮し 除去食の提供もしくは弁当の持参となります (1) 献立内容のお知らせと対応の確認方法献立内容や対応方法について 事前に児童生徒を通じ保護者にお知らせします (2) 配膳方法除去食は 氏名を明記し 提供します (3) 緊急時の対応 緊急時個別対応カード 等の記載内容に基づき対応します (4) その他必要に応じ保護者の方との面談を行い 対応内容の確認をさせていただきます 3. 食物アレルギー対応開始日 4. その他 年月日の給食から開始します 保護者の申し出 ( 症状に変化があった場合 ) や学校等の対応状況の変化により見直しをさせていただきます

16 ( 文書様式 4) 食物アレルギー対応解除連絡書 ( 完全解除 一部解除 ) 平成年月日 長崎市立 校長 学校 様 保護者氏名 ( 続柄 : ) 印 ( 児童生徒氏名 ) 年組は このたび 診断を受 けた結果 食物アレルギー原因食物が解除となりました 今後 学校給食の提 供に際して 対応不要となりましたので 連絡いたします 解除食物 継続原因食物 ( 食材 食品名等を詳細に ) 年度途中の変更については 診断を受けたうえで対応申出書等を再提出い たします 添付書類 学校生活管理指導表 ( 食物アレルギー )( 写 ) 食事状況確認書 その他 ( )

17 ( 文書様式 5) 参考例 保護者様 平成年月日 長崎市立校長 学校 食物アレルギー対応解除通知 ( 完全解除 一部解除 ) ( 児童生徒氏名 ) 年組 の年月日付で連絡があった食物アレルギー対応の解除について 次のとおり決定したので通知します 1. 解除食物 2. 解除開始日 年月日の給食から解除します