みんなで備える！日常診療に潜む感染症の脅威

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えつみみおか
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1 2016 年 9 月 27 日三重大学大学院セミナー一生使える! 今だからこそ, 今一度学び直す肺炎三重大学大学院名張地域医療学講座名張市立病院総合診療科谷崎隆太郎

2 肺炎て, なんですか

3 感染症診療の原則 1 患者背景たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察

4 主な細菌肺炎球菌インフルエンザ菌モラキセラグラム染色染まる BIG 3 マイコプラズマクラミドフィラレジオネラグラム染色染まらない BIG 3

8 肺炎球菌グラム陽性球菌グラム陰性桿菌インフルエンザ菌グラム染色染まる BIG 3 グラム陰性球菌モラキセラ

9 イケてる痰イケてない痰 IKT IKNT 食物残渣

10 IKT IKNT 弱拡大

11 IKT IKNT 強拡大

12 痰を適切に検査するためには早朝起床時の痰がベスト. 唾液成分でない, 膿性の部分 (IKT) を提出する. 吸引しても咽頭部の唾液しか吸引できないことがある. 採取後は冷蔵保存. グラム染色だけならこんな痰でも OK. むしろ, 余分な唾液成分がティッシュに吸収されてラッキー.

13 感染症診療の原則 1 患者背景たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察

14 ペニシリンG アンピシリン肺炎球菌グラム陽性球菌グラム陰性桿菌インフルエンザ菌第 3 世代セフェムグラム染色染まる BIG 3 グラム陰性球菌モラキセラ β ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン

15 菌名 PCG ABPC 肺炎球菌モラキセラインフルエンザ桿菌 PSSP PRSP BL (-) BL (+) BL (-) BL (+) PBP 変異 ABPC/SBT CTM CTRX CTX PCG: ペニシリンG,ABPC: アンピシリン,ABPC/SBT: アンピシリンスルバクタム CTM (2 nd ): セフォチアム,CTRX (3 rd ): セフトリアキソン,CTX (3 rd ): セフォタキシム PSSP: ペニシリン感受性肺炎球菌,PRSP: ペニシリン耐性肺炎球菌 BL: β ラクタマーゼ,PBP: ペニシリン結合タンパク

16 CTRX が選択される感染症 CTMのスペクトラム+PRSP, BLNAR 市中肺炎細菌性髄膜炎淋菌感染症 ( 尿道炎など ) など

17 セフトリアキソンのイイところ市中肺炎だけでなく, 髄液移行性が良いので市中細菌性髄膜炎のエンピリック治療としても使える!! ほとんどの腸内細菌に効くので市中尿路感染症にも使える!! 1 日 1 回投与でOK!! ほぼ肝代謝なので腎機能障害があっても用量調整が不要!!

18 肺炎はすべて CTRX で良いのでは?

19 Enterococcus 基本的にすべてのセフェムは無効! anaerobe Streptococcus Enterobacteriacece 基本的にすべての β ラクタム系は無効! P. aeruginosa マイコプラズマクラミドフィラレジオネラ ( 国立国際医療研究センター忽那賢志先生より拝借 )

20 肺炎球菌インフルエンザ菌モラキセラ主な細菌ペニシリン系, セフェム系, カルバペネム系は効かないグラム染色染まるマイコプラズマクラミドフィラレジオネラマクロライドテトラサイクリングラム染色染まらないフルオロキノロン

21 セフトリアキソンの害 ( 例 ) Clostridium difficile 感染症を起こしやすい. 胆石や胆泥を形成して胆嚢炎を起こしうる. もともと AmpC を持っている菌に使うと, 使っている途中で耐性を誘導する. Antimicrob Agents Chemother 2008;52: Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella など

22 主な細菌肺炎球菌インフルエンザ菌モラキセラグラム染色染まるマイコプラズマクラミドフィラレジオネラグラム染色染まらない BIG 3

23 肺炎診療の極意 1 可能な限り原因微生物を詰める努力をする

24 とはいえ N Engl J Med 2015;373:45-27 画像検査で肺炎と診断された 2320 人. 年齢中央値 57 歳血液培養, 尿中抗原,PCRを97% の人に施行原因微生物が判明したのは全体の 38 % ウイルス 23%, 細菌 11%, ウイルス+ 細菌の両方 3%, 真菌 1%. < 内訳 > ライノウイルス 9%, インフルエンザウイルス 6%, 肺炎球菌 5%, ヒトメタニューモウイルス 4%, RS ウイルス 3%, パラインフルエンザウイルス 3%

25 事実というものは存在しない存在するのは解釈だけであるフリードリヒニーチェ

26 感染症診療の原則 1 患者背景たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察

27 例えば 78 歳女性, 発熱, 咳, 痰,SpO2 低下喀痰グラム染色でグラム陽性双球菌尿中肺炎球菌抗原 (+) PGG で治療開始

28 経過体温治療開始 PCG 300 万単位 q4h 翌日 WBC 18,900 16,500 Hb Plt CRP 酸素流量 (L/min)

経過体温 38.5 38.4 38.3 38.2 38.1 38 37.9 37.

29 経過体温治療開始 PCG 300 万単位 q4h 翌日 WBC 18,900 16,500 まだ熱あるし,CRP とか高いし, Hb Plt 本当に良くなってるのか?? CRP 酸素流量 (L/min)

30 経過観察に使用する指標全身見た目の元気さ発熱食欲意識, 脈拍 ADL 白血球 CRP 局所呼吸困難呼吸回数咳の回数痰の量色呼吸音の異常痰グラム染色 PaO2, SpO2 胸部 Xp 浸潤影

31 経過観察に使用する指標全身見た目の元気さ心不全でも発熱食欲認められる意識, 脈拍局所所見は ADL? 白血球 CRP 局所呼吸困難呼吸回数咳の回数痰の量色呼吸音の異常痰グラム染色 PaO2, SpO2 胸部 Xp 浸潤影

白血球もちろん, 起座呼吸, 座位での頸静脈 CRP 怒張, 心拡大,III 音聴取などは肺炎では

32 経過観察に使用する指標 ( 通常は ) 全身痰のグラム染色で菌が見た目の元気さ見えないこと以外の所心不全でも発熱見は肺炎と心不全では食欲認められる意識, 脈拍かなり似ています. 局所所見は ADL? 白血球もちろん, 起座呼吸, 座位での頸静脈 CRP 怒張, 心拡大,III 音聴取などは肺炎ではあまり見られず, 心不全を示唆します局所呼吸困難呼吸回数咳の回数痰の量色呼吸音の異常痰グラム染色 PaO2, SpO2 胸部 Xp 浸潤影

33 肺炎 ( 通常は ) 全身痰のグラム染色で菌が見た目の元気さ見えないこと以外の所発熱食欲意識, 脈拍 ADL 白血球 CRP 呼吸困難呼吸回数というわけで, 肺炎と心不全の鑑別にも局所咳の回数グラム染色は有用です! 見は肺炎と心不全ではかなり似ています. もちろん, 起座呼吸, 座位での頸静脈怒張, 心拡大,III 音聴取などは肺炎ではあまり見られず, 心不全を示唆します痰の量色 ( もちろんグラム染色の感度の限界もありますが ) 呼吸音の異常痰グラム染色 PaO2 / SpO2 胸部 Xp 浸潤影

34 全身の指標がすべて良くなっていればたいてい患者も良くなっている. ただし, 多くの場合に局所の指標の方がより迅速で鋭敏である谷崎隆太郎

35 肺炎診療の極意 2 治療効果は局所の指標で判定すべし

36 肺炎が良くならない場合何を考える?

37 感染症が良くならないときにまず考えること最初の診断が違う可能性 ( 臓器 and/or 微生物 ) ドレナージやデブリドマンが必要な病態である可能性そもそも自然経過である可能性

38 Nonresolving pneumonia1 ( 治療してもレントゲン画像が良くならない肺炎 ) 1 肺炎球菌肺炎 20-30% の患者では胸部 X 線での異常が 1 週間以上残存する. 2 レジオネラ肺炎臨床所見に数日遅れて胸部 X 線所見が改善 3 マイコプラズマ肺炎 2-4 週間程度, 胸部 X 線の異常が残存 4 クラミドフィラ肺炎 50% が 4 週間以内に改善 5 実は耐性菌だった Up To Date

39 Nonresolving pneumonia2 1 結核 Up To Date 2 真菌 ( 特にアスペルギルス, ヒストプラズマ, コクシジオイデス, クリプトコッカス ) 1 放線菌 ( ノカルジア, アクチノミセス ) 4 悪性腫瘍 ( 肺癌, 悪性リンパ腫 ) 5 その他の炎症性疾患 ( 器質化肺炎, 好酸球性肺炎, 特発性間質性肺炎, 膠原病肺, 肺胞蛋白症, 薬剤性肺炎, サルコイドーシスなど ) 6 心血管系が原因 ( 肺塞栓症, 心原性肺水腫 )

40 呼吸器症状 + 胸部 X 線の異常 = 肺炎? 肺炎 = 感染症?

42 ケース 1 69 歳男性 2 日前からの発熱本日, 呼吸困難が出現したため近医より紹介. 体温 38.8 SpO2: 85% (nasal 2L)

43 < 痰培養 > Streptococcus pneumoniae

44 受診当日治療開始翌日

45 治療前 4 時間後 16 時間後

46 ケース 2 85 歳女性 4-5 日前から食欲低下, 咳, 寒気. 発熱あり SpO2: 95% (room air)

47 < 痰培養 > Haemophilus influenzae

48 ケース 3 63 歳男性 2 週間前から力が入らない. 悪性リンパ腫の診断で本日他院に入院予定だったが, 朝まで待てず深夜にER 受診. 肺炎の診断でCTRXが開始された. ( 痰グラム染色なし ) 体温 36.3 SpO2: 97%(room air)

49 2 日後 < 血液培養 > Cryptococcus neoformans

50 参考 < 髄液墨汁染色 > Cryptococcus neoformans

51 ケース 4 89 歳女性 2 週間前から繰り返す38 台の発熱. 1ヶ月前にレボフロキサシン投与にて解熱した肺炎の既往あり ( 抗酸菌痰塗抹培養 1 回陰性,PCR-TB 陰性 ). 体温 36.8,SpO2: 92% (room air)

52 胸部単純 CT 抗酸菌痰塗抹 1+( 蛍光法 ) PCR-TB 陽性 ( 後に判明 ) 痰培養 :Mycobacterium tuberculosis

53 ケース 5 79 歳女性肺炎の診断で2 週間前からレボフロキサシンを内服中. 浸潤影が改善しないため入院. 体温 36.7,SpO2: 99% (room air) 初診時から低下なし血清クレアチニン正常範囲内, 尿潜血陽性, 尿蛋白陽性

54 胸部単純 CT panca 224 U/ml 腎生検 : 半月体形成あり < 診断 > 顕微鏡的多発血管炎

55 ケース 6 85 歳女性 4 日前からの呼吸困難. 本日胸痛が出現し, 胸部 X 線で左胸水貯留が疑われ受診. ほぼ寝たきり. 体温 37.2,SpO2: 94% (room air)

56 < 診断 > 肺塞栓症胸部造影 CT

57 肺炎診療の極意 3 肺に影がある = 細菌性肺炎ではない肺に影がある = 抗菌薬投与でもない

58 やっぱり基本中の基本である問診身体診察 + グラム染色がの画像検査であることを一生忘れないことが大切

59 肺炎診療のまとめ可能な限り原因微生物を詰める努力をし, 抗菌薬は想定された微生物に応じて選択すべし! 治療効果は局所の指標で判定すべし! 画像所見が良くならないときは,Nonresolving pneumonia という概念を思い出すべし! レントゲンの異常 = 細菌性肺炎とは限らないので, しっかりと鑑別診断を挙げるべし!

プライマリーケアのためのワンポイントレクチャー「抗菌薬①」（2016年4月27日）

プライマリーケアのためのワンポイントレクチャー「抗菌薬①」（2016年4月27日）プライマリーケアのためのワンポイントレクチャー @ 東京医科大学病院 2016 年 4 月 27 日 ( 水 ) 抗菌薬 1 東京医科大学病院感染制御部感染症科佐藤昭裕感染症診療の原則感染臓器微生物抗菌薬細菌の分け方グラム染色で染まる細菌の分け方グラム陽性球菌グラム陽性桿菌グラム陰性球菌グラム陰性桿菌グラム陽性球菌 GPC Staphylococcus aureus

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