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しほこひらみね
5 years ago
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1 ( 金 ) 微生物遺伝子染色体研究班症例検討会解説

2 症例 1 64 歳女性非代謝性肝硬変肝細胞癌にて当院消化器内科近医にてフォロー中現病歴 5/2 より孫 (3 歳 7 カ月 ) が発熱咳嗽出現 5/5 より娘と本人に咳嗽と 37 台の発熱が出現 5/9 咳嗽が続くため近医を受診. 胸写上明らかな異常陰影なく咳止めなどで経過観察の指示を受けた. 5/10 倦怠感強く湿性咳嗽が出現したため近医を再受診. 胸写上前日にはみられなかった浸潤影が出現していたため入院となった. もともと血圧は 100mmHg 程度であったが 14 時には BP:80 台 16 時には BP:50 台と急激に低下. 呼吸状態も悪化したため当院へ救急搬送となった.

coarse crackle を聴取吸引にて血痰 + 腹部 : 膨満腹水 + 四肢 : ルート刺入部に明らかな感染兆候ー既往歴非代謝性肝硬変肝細胞癌 30

3 来院時身体所見 BT:36.5 PR:87/min RR:19/min BP:55/39mmHg SpO2:85~96%( リザーバーマスク 15L) 胸部 : 呼吸音両側下肺野で coarse crackle を聴取吸引にて血痰 + 腹部 : 膨満腹水 + 四肢 : ルート刺入部に明らかな感染兆候ー既往歴非代謝性肝硬変肝細胞癌 30 歳時虫垂炎で ope 40 歳時肋膜炎喀血保存的加療昭和 51 年 55 年に出産その際に輸血を受けた水泡音と呼ばれボコボコと表現される低調音. 呼気吸気ともに聴取される. 気道内分泌物が呼吸により破壊することにより発生するため肺炎など気道内分泌物の多い疾患で聴取される. 生活歴アレルギー歴特記なし

4 来院時血液検査所見血算凝固線溶 WBC 7900 /μl PT Hb 7.5 g/dl PT-sec 14.7 sec Ht 22.8 % PT-% 51.4 % PLT /μl APTT Neutro 90.0 % APTT-sec 73.0 sec Lympho 4.2 % APTT-% 35.6 % Mono 5.6 % Fib mg/dl Eosino 0.1 % FDP 29.2 μg/ml Baso 0.1 % DDダイマー 15.1 μg/ml 血液ガス (O2 15Lマスク ) 生化学 ph TP 5.1 g/dl pco mmhg ALB 1.7 g/dl po mmhg UN 32.1 mg/dl HCO mmol/l Cre 1.33 mg/dl tco mmol/l T-Bil 1.8 mg/dl ABE -1.5 mmol/l Glu 111 mg/dl SBE -2.0 mmol/l AST 46 IU/l SBC 23.1 mmol/l ALT 34 IU/l LD 227 IU/l 炎症所見の軽度上昇 DIC の状態呼吸性アルカローシスの状態 Na 121 meq/l K 4.3 meq/l Cl 92 meq/l CRP 1.8 mg/dl

5 来院時胸部 X 線 CT 所見左肺野全体に透過性の低下 = 浸潤影を認め右中肺野にも軽度の透過性の低下 = 浸潤影を認め肺炎が疑われます

6 経過から孫との接触歴があり孫 ( 小児 ) からの感染? 飛沫感染による気道感染から肺炎を起こした Neutro:90.0% からウイルス感染症は否定的? 成人市中肺炎における病原微生物を検索したい追加検査としては喀痰グラム染色培養尿中抗原 ( 肺炎球菌レジオネラ ) ラピラン肺炎球菌マイコプラズマ抗体血液培養プロカルシトニンインフルエンザウイルス抗原遺伝子検査などなど

7 追加検査の結果血液培養 2 セット 4/4 本陽性吸引痰 M&J:P3 Geckler:5 血液培養吸引痰ともにグラム陽性双球菌がみられました

8 追加検査の結果尿中抗原肺炎球菌 : 陽性レジオネラ : 陰性超急性期では偽陰性に発症後数週間は陽性が持続その他インフルエンザ抗原 A( ー ) B( ー ) プロカルシトニン 2.38 ng/ml レジオネラ肺炎の原因の 40-50% を占める LP 血清 1 型しか検出しない細菌性敗血症の診断および重症度判定の補助マーカー腹水グラム染色 (-)

9 培養 ~ 同定薬剤感受性結果同定結果 Streptococcus pneumoniae 肺炎球菌の MIC ブレイクポイント PCG ( 非経口 ) (PSSP) 新基準感性 S 中間 I 耐性 R 髄膜炎以外髄膜炎

1) 細菌学的診断形態が特徴的なのでグラム染色鏡検が有用 α 溶血オプトヒン感受性イヌリン発酵能胆汁酸溶解試験薬剤耐性菌ペニシリン耐性

10 肺炎球菌 Streptococcus pneumoniae 形態病原性グラム陽性双球菌連鎖は短い遠位端がやや尖ったランセット型肺炎中耳炎髄膜炎敗血症膿胸などの化膿性炎症全肺炎の 10~30% が本菌による ( 細菌性肺炎の原因菌 No.1) 細菌学的診断形態が特徴的なのでグラム染色鏡検が有用 α 溶血オプトヒン感受性イヌリン発酵能胆汁酸溶解試験薬剤耐性菌ペニシリン耐性 (PRSP) マクロライド耐性ニューキノロン耐性選択薬 PSSP PCG ABPC( 髄膜炎の時は CTRX) PISP PRSP CTRX LVFX VCM 戸田新細菌学改訂 33 版

11 市中肺炎のまとめ細菌性肺炎肺炎球菌インフルエンザ菌モラキセラ or 非定型肺炎レジオネラマイコプラズマクラミジア Β- ラクタム系マクロライド系テトラサイクリン系市中肺炎は細菌性肺炎と非定型肺炎の大きく 2 つに分けられ上に示すように使用する抗菌薬が変わってきます. 塗抹検査や抗原検査培養検査などを実施し早期に起炎菌を確定することで適切な抗菌薬治療に貢献することができます. 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン成人市中肺炎診療ガイドラインを参照されてください

12 症例 2 HIV 陽性の 40 歳代男性主訴呼吸困難現病歴 2009 年 6 月右頬部に帯状疱疹が出現.A 病院で抗ウイルス薬の投与を受けたが難治性であった 8 月頃から労作時の息切れを自覚. 咳嗽なし. 10 月上旬より 37 台の微熱が出現. 労作時の息切れも持続していた. 10/8 A 病院を受診. 胸部 X 線 CT で両肺にびまん性スリガラス影右下肺野に結節影を認め入院となった. 気管支鏡検査を施行され気管支肺胞洗浄液のグロコット染色にてニューモシスチスカリニ肺炎を疑われ ST 合剤 12 錠 / 日内服開始. 呼吸不全に対して mpsl1000mg 投与開始. 10/9 B 病院に転送となった.

現病歴 : つづき 10/15 A 病院での気管支肺胞洗浄液培養で酵母様真菌が疑われる所見ありとの報告があり VRCZ 開始. この際に血液培養 2 セット採取された. 10/19 10/15 に採取された血液培養 2 セット中 2/4 本 ( 好気ボトルのみ ) が陽性となった. 来院時身体所見 BT:36.

13 現病歴 : つづき 10/15 A 病院での気管支肺胞洗浄液培養で酵母様真菌が疑われる所見ありとの報告があり VRCZ 開始. この際に血液培養 2 セット採取された. 10/19 10/15 に採取された血液培養 2 セット中 2/4 本 ( 好気ボトルのみ ) が陽性となった. 来院時身体所見 BT:36.6 PR:86/min RR:27/min BP:120/80mmHg SpO2:96%(O 2 3L) 意識清明見当識障害なし胸部 : 呼吸音左背側上肺右背側下肺に fine crackle 既往歴 27 歳急性 B 型肝炎梅毒生活歴飲酒喫煙なし粉塵の吸入歴なし撚髪音と呼ばれパチパチと表現される高調音. 吸気終末に下肺野特に肺底区で多く聴取されます. 特発性間質性肺炎で高率に聴取されます.

14 血液検査所見血算凝固線溶生化学 WBC 2400 /μl PT TP 7.2 g/dl Hb 13.0 g/dl PT-sec 12.4 sec ALB 2.8 g/dl Ht 38.5 % PT-% 90.4 % UN 13.7 mg/dl PLT /μl APTT Cre 0.59 mg/dl Neutro 77.6 % APTT-sec 32.8 sec T-Bil 0.4 mg/dl Lympho 19.5 % APTT-% % Glu 268 mg/dl Mono 2.1 % Fib mg/dl AST 50 IU/l Eosino 0.4 % FDP 5.8 μg/ml ALT 61 IU/l Baso 0.4 % DD ダイマー 1.24 μg/ml LD 319 IU/l ウイルス感染症免疫血清 K 3.8 meq/l CMV pp65 抗原陽性 RPR 70.0 Cl 104 meq/l 3/35000 TPHA 3400 CRP 2.52 mg/dl HIV 抗原抗体 705 S/CO トキソプラズマIgG 3 HIV-WB 陽性 QFT-2G 陰性炎症所見の軽度上昇 T 細胞サブセット β-dグルカン pg/ml CMV HIV 陽性 CD4 7.1 (65/μl) 梅毒の既往 RPR THPA 陽性 CD % 肝炎の既往肝胆道系酵素の上昇 β-dグルカンの著明な上昇

15 来院時胸部 X 線 CT 所見両肺にびまん性のスリガラス影を認め右下肺野に結節影を認めます

16 検査所見 10/8 気管支肺胞洗浄液グロコット染色所見 10/19 血液培養グラム染色所見ニューモシスチスカリニ? 400 以前は原虫に分類されていましたが現在はニューモシスチスイロヴェチと呼ばれ真菌に分類されています /15 採取の 2 セット 2/4 本 ( 好気ボトルのみ ) が陽性酵母様真菌?

17 経過から HIV 陽性患者 = 免疫不全状態である画像上の両肺野びまん性スリガラス影はグロコット染色所見からニューモシスチス肺炎? 血液培養のグラム染色所見は酵母様真菌? 画像上の右下肺野に結節影は何? (r/o MAC 結核真菌感染 ) 追加検査としてカンジダ抗原アスペルギルス抗原クリプトコッカス抗原血液培養検体の墨汁染色喀痰グラム染色墨汁染色抗酸菌染色培養などなど

18 追加検査の結果血清学的検査一般細菌検査カンジダ抗原 0.00(-) アスペルギルス抗原 0.20(-) クリプトコッカス抗原 512 喀痰 M&J:M2 抗酸菌検査喀痰チールネールゼン染色 (-) 結核菌 PCR (-) 非定型抗酸菌 PCR (-) Geckler:1 GPC3+ GNR1+ 扁平上皮 4+ 培養では常在菌のみ

19 β-d グルカン測定意義深在性真菌症の早期診断深在性カンジダ症侵襲性アスペルギルス症等ほとんどすべての真菌を一度にチェック可能上昇するものカンジダアスペルギルスヒストプラズマカリニ上昇しないものクリプトコッカスムコール以上の経過から血液培養の酵母様真菌はクリプトコッカスが疑われますただクリプトコッカスは厚い莢膜をもつので β-d グルカンは上昇しないもしくは上昇しても軽度です本症例で β-d グルカンが高値だったのはカリニによるものだと考えられます

20 培養 ~ 同定薬剤感受性結果サブロー寒天培地クロモアガーカンジダ培地時間培養時間培養同定結果 Cryptococcus neoformans クリプトコッカス血症

21 髄液所見グラム染色墨汁染色外観 : 無色透明初圧 :30cm H 2 O 蛋白 :48mg/dl 糖 :61mg/dl ( 血清 109) 髄液糖 / 血糖比 :0.56 同定結果 Cryptococcus neoformans クリプトコッカス血症クリプトコッカス髄膜炎

22 Cryptococcus neoformans クリプトコッカス症の原因菌土壌中に存在する真菌で鳥類特にハトの糞中に効率に存在カンジダ症アスペルギルス症とともに 3 大深在性真菌症形態と培養サブローブドウ糖寒天培地 37 発育は遅い酸性多糖体の厚い莢膜を形成莢膜は重要な病原因子である病原性病原性は弱いが日和見感染症を起こす初感染は肺に起こり肉芽種性結節を生ずる易感染宿主は全身性クリプトコッカス症に移行治療 AMPH の単独投与または 5-FC との併用あるいはアゾール系薬剤の使用が一般的戸田新細菌学改訂 33 版

23 AIDS 関連クリプトコッカス髄膜炎の特徴 CD4<100/μl で発症しやすい初期は明らかな脳髄膜炎症状はなく発熱頭痛のみのことが多い髄液の初圧が著明に高い (70% は 20cm H 2 O 以上 ) 菌量が多く髄液墨汁染色が陽性になりやすい ( 感度 :75%) 細胞数などの一般的な髄液所見が正常な場合もしばしばある血清髄液中のクリプトコッカス抗原の検出が有用である ( 感度特異度 :95%)

AIDS 関連クリプトコッカス髄膜炎のまとめ HIV 陽性患者に * 発熱頭痛を認めた場合 *

中枢神経系病変の有無の確認のため積極的に髄液検査を施行する必要がある治療経過中の髄液の墨汁染色陽性

十分な注意が必要です治療経過中は培養陽性 = 感染持続と考えてください Clinical Practice

24 AIDS 関連クリプトコッカス髄膜炎のまとめ HIV 陽性患者に * 発熱頭痛を認めた場合 * 血清のクリプトコッカス抗原が陽性であった場合 * 肺クリプトコッカス症と診断した場合中枢神経系病変の有無の確認のため積極的に髄液検査を施行する必要がある治療経過中の髄液の墨汁染色陽性クリプトコッカス抗原価 ( 血清髄液 ) の変化は正確な治療効果判定の指標にはならないといわれていますので十分な注意が必要です治療経過中は培養陽性 = 感染持続と考えてください Clinical Practice Guidelines for the management of Cryptococcal Disease:2010 Update by the IDSA

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