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ひさともありたけ
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1 医療と在宅をつなぐ現場から平成 24 年度在宅医療連携拠点事業を通して見えたこと医療法人聖真会渭南病院在宅医療連携室リーダー看護師ケアマネジャー中野知美高知県診療所病院連絡協議会事務長会平成 25 年 6 月 19 日

2 大阪生まれ看護師ケアマネージャー自己紹介経験急性期独立行政法人大阪大学医学部付属病院特殊診断治療部 ( 移植専門病棟 ) 独立行政法人大阪大学医学部付属病院高度救命救急センター大阪府立急性期総合医療センター高度救命救急センター介護ホームヘルパーイギリスでの介護ボランティア活動ボランティア NPO JAPAN ハートミャンマー & 離島 ( 長崎県奈留島 ) プロジェクト 3.11 東日本大震災医療ボランティア ~ 現在に至る

3 医療法人聖真会渭南病院 ( いりょうほうじんせいしんかいいなんびょういん ) 高知県土佐清水市越前町 6 番 1 号大正 12 年開業病院紹介理念 : 共生共創共育地域医療の充実発展保健福祉の向上に寄与し地域住民患者さん集う人の幸せのために貢献する病床数 105 床 ( 一般 7:1 30 床 (DPC) 医療療養 1 40 床介護療養 35 床 ) 救急指定病院 DMAT 指定病院土佐清水地域で唯一の一般病床 (30 床 ) を持つ病院関連事業所 : 通所リハ訪問リハ居宅支援訪問介護 3

4 病院紹介スタッフ数職種人数医師 9.5( 常勤 7 非常勤 42) 薬剤師 1 看護師 51( 正 39 准 12) リハビリ放射線技師 3 臨床工学技士 4 臨床検査技師 3 23(PT15OT7ST 1) 栄養士 4( 管理 3 栄養 1) ケアマネ 4 介護職員 37( 介福 23 他 14) MSW 2 事務職員 22( 医事 14 他 8) その他 30 計 191 H25.5 現在参考 :H17.3=146 人診療科増設の推移平成 16 年度平成 24 年度常勤非常勤常勤非常勤内科脳神経外科内科眼科外科小児科外科整形外科眼科整形外科脳神経外科消化器内科消化器内科小児科内分泌糖尿病科循環器内科耳鼻咽喉科皮膚科泌尿器科呼吸器内科循環器内科耳鼻咽喉科皮膚科泌尿器科心療内科 4

5 H24 年度入院実績病院紹介病床種別病床稼働率外来患者数平均在院日数平均単価 ( 自費食費除く ) 一般 93.1% 13.9 日 32,637 円医療 98.8% 79.5 日 19,352 円介護 ( ショート含む ) 92.4% 43.6 日 13,952 円参考 : 高知県平均 (H23 年度 ) 病床稼働率平均在院日数一般 78.9% 23.4 日医療 94.0% 日介護 95.0% 日 H24 年度外来実績外来患者数 69,956 人 ( 月平均患者数 ) (5,830 人 ) (1 日平均患者数 ) (192 人 ) 平均単価 ( 保険内 ) 7,280 円 H24 年度清水消防救急出動件数総出動件数管内件数搬送割合 % 管内割合当院 % 87.9% 他 % 12.1% 管内 % 管外 % 5

6 病院紹介これまでの取り組み 2013 年 5 月 DMAT 指定病院 2012 年 5 月平成 24 年度在宅医療連携拠点事業採択 2010 年 12 月 7:1 入院基本料取得 2009 年 10 月二次救急告示病院 2009 年 7 月 DPC 対象病院 2008 年 3 月当院専用救急車導入 2008 年 11 月 1.5テスラMRI 導入 2007 年 7 月病棟電子カルテ導入 2007 年 4 月外来電子カルテ導入 2006 年 PEGからミキサー食注入開始 1966 年渭南病院と名称を変更開設 1923 年医院として開業

7 今後の予定病院紹介病床種別等 H25.6 現在今後 ( 新棟建設後順次 ) 一般 30(7:1 うち亜 4) 50(10:1 うち亜 10) 医療 40( 医療 Ⅰ) 30( 医療 Ⅰ) 介護 35 - 回復期リハ - 25 サ高住 - 34

8 土佐清水市の現況車を利用して高知から 2 時間 30 分四万十市から 46 分市役所から市役所まで Google Map 調べ土佐清水はここ! Google 地図データ 2010ZENRIN 8

9 幡多圏域高知県立幡多けんみん病院 (355 床 ) 幡多けんみん病院まで ( 土佐清水市街地から ) 距離 :45 km( 片道 ) 時間 : バス :2.5 時間料金 : バス :2150 円 Google Map 調べ下川口は逆回り自家用 :1 時間自家用 : 720 円 (10km/L 150 円 /L)

10 将来推計人口総数人口総数 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年 2040 年 2010 年 /2040 年土佐清水市 16,029 14,738 13,460 12,180 10,941 9,770 8, % 四万十市 35,933 33,927 31,888 29,781 27,682 25,577 23, % 宿毛市 22,610 21,014 19,546 18,041 16,549 15,104 13, % 高知市 343, , , , , , , % 南国市 49,472 47,889 46,142 44,201 42,171 40,053 37, % 土佐市 28,686 27,179 25,695 24,147 22,619 21,048 19, % 須崎市 24,698 23,219 21,740 20,263 18,808 17,336 15, % 安芸市 19,547 18,470 17,345 16,194 15,064 13,971 12, % 香南市 33,830 33,426 32,649 31,697 30,630 29,478 28, % 香美市 28,766 27,309 25,709 24,121 22,599 21,111 19, % 室戸市 15,210 13,219 11,541 9,958 8,482 7,136 5, % 出典 : 日本の市区町村別将来推計人口 ( 平成 25 年 3 月推計 ) 国立社会保障人口問題研究所

11 将来推計高齢化率高齢化率 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年 2040 年土佐清水市 39.2% 45.0% 48.8% 50.6% 51.2% 51.7% 53.4% 四万十市 29.8% 34.9% 38.3% 40.7% 42.0% 42.9% 45.6% 宿毛市 29.6% 35.0% 39.0% 41.5% 43.3% 44.3% 46.5% 高知市 23.8% 28.1% 30.5% 32.0% 33.6% 35.2% 38.2% 南国市 25.5% 29.4% 31.6% 32.6% 33.5% 34.4% 36.7% 土佐市 29.8% 33.9% 36.2% 37.1% 37.1% 37.2% 38.8% 須崎市 31.9% 36.5% 39.9% 41.4% 42.1% 42.4% 43.5% 安芸市 31.9% 36.2% 38.6% 39.4% 39.9% 39.7% 40.7% 香南市 27.2% 30.6% 32.0% 32.6% 33.0% 33.8% 36.1% 香美市 33.7% 37.3% 39.3% 40.2% 39.9% 39.0% 39.7% 室戸市 38.3% 45.0% 49.6% 51.5% 52.9% 53.6% 54.5% 出典 : 日本の市区町村別将来推計人口 ( 平成 25 年 3 月推計 ) 国立社会保障人口問題研究所

12 将来推計労働力人口歳人口を除く就業率失業率は加味していない労働力人口 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年 2040 年 2040/2010 土佐清水市 7,684 6,332 5,395 4,771 4,266 3,787 3, % 土佐清水高齢者 6,284 6,637 6,568 6,158 5,607 5,051 4,630 - 四万十市 19,321 16,750 14,976 13,632 12,543 11,496 9, % 宿毛市 12,181 10,422 9,118 8,126 7,303 6,601 5, % 高知市 199, , , , , , , % 南国市 27,413 25,086 23,648 22,597 21,510 20,348 18, % 土佐市 15,584 13,808 12,731 12,017 11,353 10,591 9, % 須崎市 12,595 11,209 10,155 9,366 8,696 8,046 7, % 安芸市 10,381 9,186 8,350 7,772 7,213 6,740 6, % 香南市 18,452 17,252 16,658 16,409 15,983 15,326 14, % 香美市 14,586 13,168 12,159 11,376 10,818 10,354 9, % 室戸市 7,671 5,920 4,725 3,954 3,303 2,746 2, % 第 5 期 (H24-26) 土佐清水市介護計画には施設計画はない ( 第 6 期 H27-29 にも ) 出典 : 日本の市区町村別将来推計人口 ( 平成 25 年 3 月推計 ) 国立社会保障人口問題研究所

将来推計 : 高齢者数労働力人口 15 19 歳人口を除く就業率失業率は加味していない労働力人口 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年 2040 年土佐清水市 0.8 1.0 1.2 1.3 1.3 1.3 1.4 四万十市 0.7 0.8 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 宿毛市 0.5 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 高知市 0.

13 将来推計 : 高齢者数労働力人口歳人口を除く就業率失業率は加味していない労働力人口 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年 2040 年土佐清水市四万十市宿毛市高知市南国市土佐市須崎市安芸市香南市香美市室戸市第 5 期 (H24-26) 土佐清水市介護計画には施設計画はない ( 第 6 期 H27-29 にも ) 出典 : 日本の市区町村別将来推計人口 ( 平成 25 年 3 月推計 ) 国立社会保障人口問題研究所

14 地域的な背景 ~ 衰退する地域 ~ 全国に先駆けて進む高齢化独居高齢者 ( 限界集落の一軒家に 90 歳が独りで暮らす ) 老老介護 (80 歳の息子が 100 歳の母を看る ) 基幹産業である一次産業の衰退人口減少過疎化人口 : 15,762 人高齢化率 : 40.2% (2013 年 2 月現在 ) 公的病院がないここ 10 年以内に 3 診療所閉鎖地域の常勤医の 3 分の 1 は 70 代以上! 交通の便が悪い基幹病院まで遠い ( 車で 1 時間以上 ) 学習機会に恵まれないことによる遅れた知識 ( 高知市まで 2 時間半 ) 香川県愛媛県徳島県高知県医療衰退の危機!! しかし人的ネットワークは強い! 土佐清水市

15 < 高齢者の医療 > 治す治療生活を支える療養高齢者 : 医療と介護の必要度急性期回復期慢性期急性期回復期慢性期医療介護入院退院再入院退院

16 トップの考え方入口 ~ 出口 ( キュアからケア ) まで土佐清水市には急性期病床が必要急性期医療の継続多職種協働 < 地域全体で > 保健福祉介護の充実疾病予防介護予防施設住まい配食などの整備介護教育など

17 幡多地域にプロットしてみると広義の医療医介幡多けんみん病院療養型病院診療所診療所介護施設在宅超急性期急性期回復期慢性期終末期地域での当院の位置づけ役割

18 土佐清水市の医療介護資源機関名施設数病床 ( 種別 ) 病院 3 30( 一般 )112( 療養 Ⅰ40Ⅱ72)77( 介護 ) 合計 219 診療所 2 有床 1 無床 1 種別種類施設数定員規模等訪問系訪問入浴ステーション 1 訪問介護 7 訪問リハビリテーション 3 訪問看護 1 居宅療養管理指導 2 施設系特別養護老人ホーム ( 広域型 ) 床介護療養型医療施設 3( 再掲 ) 77 床短期入所療養介護 4 空床利用型介護老人保健施設 1 70 床認知症対応型共同生活介護 6 54 床地域密着型ケアハウス 2 58 床通所 + 施設系小規模多機能型居宅介護 1 25 人通所系通所リハビリテーション 3 通所介護 1 15 人認知症対応型通所介護 1 その他包括支援センター 1 居宅支援 4

19 土佐清水で出来ることは土佐清水で土佐清水に標準的な医療体制を限られた医療介護資源の中で急性期医療を存続するためには 1 出来る限り在宅での生活を継続する在宅医療 2 保健福祉介護との協働により医療の必要性を減らす努力を!! 地域全体での多職種協働平成 24 年度厚生労働大臣所管在宅医療連携拠点事業

20 厚生労働省資料より

21 厚生労働省資料より

22 土佐清水の医療介護従事者が初めて一堂に会した地域の在宅医療に関わる多職種 ( 病院関係者介護従事者等も含む ) が一堂に会する場を設定する ( 年 4 回以上 ) そのうち一回は各地域の行政担当官及び各関連施設の管理者が参加する会合を設定する日時 ( 平成 24 年 ) 人第 1 回 6 月 12 日 71 第 2 回 9 月 27 日 66 第 3 回 12 月 13 日 87 第 4 回 3 月 12 日 82 人口 : 土佐清水人口約 15,000 人 = 四万十市約 36,000 人高知市約 343,000 人土佐清水で 80 人 = 四万十市 192 人高知市 1,829 人

23 抽出された地域の状況問題点医療機関医療 - 介護介護事業所介護系施設社会的入院が多い医療ニーズの高い患者様の受け入れ先が限られている病院間連携がない病病連携の際の相談室の機能が弱い在宅医療のニーズはあるが医師看護師が少なく進まない担当者会議に医師の参加が得られない医療系ケアマネが少ない (10 分の 1) 介護職の専門性が乏しい ( 自立支援のための介護 ) 誤嚥性肺炎での繰り返し入院が多い病院での治療療養継続が困難行政 ( 市町村 ) 公的医療機関がない市の経済的事情より第 6 期も特定 ( 介護 ) 施設の計画はない

24 当院での問題点地域に急性期病床を持つ病院が当院のみであるため緊急入院のためのベット調整に追われる 1 ベットを空けるための急な退院がある退院調整ができないままの退院ケアマネに退院の連絡が行かない 2 病棟看護師は緊急入院や退院の処理それに伴うベッド移動に追われ看護計画継続した看護ケアがおろそかになる必要な取り組み緊急入院を予測したベットコントロール入院早期からの在宅を見据えた関わり

25 土佐清水在宅医療多職種連携協議会会長渭南病院院長溝渕敏水副会長松谷内科院長松谷拓郎協議会内には 3つの部会 ( タスクフォース ) を設置 24 時間在宅医療体制の構築の部会足摺岬診療所院長奥宮一矢情報共有連携体制の構築部会土佐清水包括支援センター長森川厚子人材育成普及啓発部会土佐清水市社会福祉協議会事務局長西本久美香敬称略

26 在宅医療多職種連携協議会部会主な目的構成員 24 時間の在宅医療体制の構築部会 1 在宅医療体制の整備訪問診療の促進 24 時間の往診体制と在宅患者の緊急時受け入れ体制医師看護師病院事務長歯科薬局訪問看護 ( 四万十市民間 ) 老人保健施設 ( 市 ) 特別養護老人ホーム情報共有連携体制構築部会 2 医療 - 在宅の連携医療 - 介護での情報共有体制の構築 (ICT による情報共有システムを構築 ) 医療機関から在宅へのシームレスな連携 ( 市 ) 包括支援センター医師看護師理学療法士病院相談員ケアマネジャー ( 県 ) 幡多福祉保健所人材育成普及啓発部会 3 在宅支援体制の整備介護力の底上げ ( ヘルパー教育 ) 4 在宅医療に対する周知在宅医療啓発プログラム開発医療介護資源 MAP 作成各介護事業所ヘルパー ( 市 ) 社会福祉協議会医師看護師歯科薬局理学療法士

27 各部会の連携に関する効果 ~ 大きな副産物部会活動内容得られた効果 24 時間在宅医療体制の構築部会ショートステイ病床の空床情報の共有医療機関同士の連携の糸口病床連携後方連携満床の際の他院の紹介情報共有連携体制構築部会医師を含む包括カンファレンス (1 回 / 月 ) 医療介護行政のネットワーク構築病院と施設との連携強化人材育成普及啓発部会多職種による合同介護研修会 eラーニング教材開発資源 MAP 在宅医療普及プログラム開発市民公開講座の開催多職種ネットワークの構築介護職の事業所を超えた顔の見える関係介護職への教育効果民生委員自治会教育委員会とのつながり介護に対する意識の変化在宅医療への関心

28 医療機関同士の連携の糸口病床連携 ( 後方連携満床時の他院の紹介 ) 当院 ( 一般医療病棟 ) からの退院患者の行先 H23 年度 ( 人 ) H24 年度 ( 人 ) H24-H23 死亡自宅自院内転棟毎日 3 病院 1 診療所の病床空床情報を各病院診療所に送付情報共有を図った医療一般一般医療一般医療介護施設等市内転院市外計 H24 年 6 月より在宅医療連携拠点事業開始結果 : 情報提供等の仕組みは設けたが効果的な活用がされている法人事業者が限定的で有意な結果が出ていない仕掛けだけでは難しい地域で訪問診療 24 時間介護の検討等積極的な取り組みは始まっている

29 医療介護行政のネットワーク構築病院と施設との連携強化 < 目的 : 医療と介護での問題共有介護現場への医療的助言の場 > 包括カンファレンス包括カン主治医包括支援センターの 3 職種と行政担当者が参加する困難事例の問題解決を図るための検討会開催日事例数参加者数参加医師数 8 月 30 日 2 名 12 名 1 名 10 月 22 日 3 名 20 名 1 名 11 月 21 日 2 名 15 名 1 名 12 月 7 日 1 名 9 名 1 名 2 月 8 日 ( 勉強会 ) 1 名 29 名 1 名計 5 回 9 名 85 名 5 名結果 : 行政との連携 - 市健康推進課が同席地区担当保健師事例によっては福祉事務所担当者の参加が得られた医師の積極的介入包括支援センターによる事例の抽出が無く困難事例の多職種による解決という成果は確認できなかった

30 多職種ネットワークの構築介護職の事業所を超えた顔の見える関係介護職への教育効果 < 多職種協働による介護研修会の開催 > 市内における全介護事業所参加部会で抽出した地域での課題からグループとテーマを設定テーマ 1 脳卒中後の在宅療養 2 愛のある介護テーマメンバー医師 ( 脳神経外科 ) 薬剤師訪問リハビリ介護事業所ヘルパー医師社会福祉グループホームケアマネ施設介護士介護事業所管理者 3 口腔ケア 4 廃用性症候群の予防パー歯科医師歯科衛生士デイケアスタッフデイサービススタッフ介護事業所ヘル理学療法士病棟看護師デイケアスタッフ介護事業所スタッフ結果各専門職による介護職への教育効果介護職以外の専門職の介護への関心が高まった

31 民生委員自治会教育委員会とのつながり介護に対する意識の変化在宅医療への関心地域全体での見守りを意識して特に教育委員会民生児童委員会合同区長会中学校高校等への案内を行った < 地域づくりを目指した市民公開講座 > 日程講師テーマ参加者数 H ( 日 ) 東北大学教授石井正氏東日本大震災に学ぶ災害学習会 500 人 H ( 金 ) 内田脳神経外科理事長内田泰史氏高知県から認知症をなくそうキャンペーン 30 人 H ( 土 ) 袖山卓也氏笑う介護士の革命 ~ 高めよう地域の力 260 人結果 : 民生委員自治会からの積極的な意見こうち見守りネットワーク提案

32 民生委員自治会教育委員会とのつながり介護に対する意識の変化在宅医療への関心土佐清水にある医療介護事業所の機能や医療介護職の役割紹介高齢者が利用できる制度から各地区民生委員の氏名電話番号までを網羅在宅医療って何? 知識ゼロからの啓発内容民生委員や区長の会合で配布医療機関市役所社会福祉協議会包括支援センターで配布インターネットからアクセスちらしを配布当院外来に設置

33 その他の活動在宅支援システム連絡票電子カルテ在宅利用者一覧利用者情報モバイル端末 < 主な機能 > 在宅患者台帳基本情報, 医療情報生活環境緊急時患者情報提供窓口連絡票訪問記録を時系列で表示画像/ 動画の添付, 音声入力電子カルテ連携訪問診療時のカルテ記載を連絡票に連携 Webメールモバイル端末対応セキュリティ職種, 施設毎にアクセス可能な情報を設定インターネットVPN

34 MEMO: 医療と介護をつなぐ上で有効であったこと地域で医療介護に従事する多職種及び行政も参加した協議会を設立したことで行政の後押しも頂きながらスムーズに事業を運営することが出来た区長会民生委員会老人クラブなど地域の会合に毎回足を運ぶことにより信頼関係が構築され積極的な協力を得られた

35 在宅医療推進活動は連携の促進!! 地域包括ケアシステム構築への第一歩在宅医療推進生活の場で医療を受けることができること医療連携各医療機関の機能に応じた連携により限られた地域の医療資源の効率的な活用になる医介連携生活を支えるための医療 ( 生活出来るが目標 ) 多職種連携医療専門職との協働質の高い介護 ( 介護の専門性 ) 行政との連携食住居移動生きがい楽しみなどトータルでの地域作り連携手段合同会議協議会部会市民公開講座研修会 ICT による情報共有多職種による合同介護研修会急性期病床を有する病院からの地域連携への歩み寄りは有効

36 今後に残された課題 24 時間の訪問診療体制訪問看護人材不足 - 当院と診療所連携による 24 時間体制を検討当院は当直医と往診医 2 名体制をとるための人員確保が必要病院における退院支援療養型病院における社会的入院地域での見守り在宅での栄養管理山間部集落の孤立 < 急性期 > 入院直後は予後の見込みが困難で状態が落ち着くと間もなく退院となり十分な在宅へ向けた調整ができていない < 療養型病院 > 社会的入院の色彩が強く退院支援が進まない病床が地域に開放されない独居高齢者高齢者世帯あるいは認知症高齢者が在宅で暮らす場合介護保険サービスによる見守りでは不十分で地域での関わりが必要である廃用が徐々に進んだ摂取困難食事入手困難経済的な事情などで食事や水分の摂取が不十分なことによる健康被害で入退院を繰り返す山間部の小集落では加齢や障害により運動機能の低下を生じると外出ができなくなり買い物や受診にも支障を来たしひきこもりや健康被害をもたらす

37 地域全体で高齢者を支える地域づくり行政医療介護地域が一丸となって取り組みますご清聴有難うございました

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