12 早 坂 純 一 他 日口 粘 膜 誌 2004年 写真1 写真2 写真1, 2 初診時口腔 内所見 左 口蓋粘膜のび らんお よび左下顎 臼歯部歯 肉周 囲に発赤 を伴 う白色病変が認め られ, 接触痛が出現 して いた で ス リガ ラ ス様 の形 態 を示 し, 核 内 に さ らに封 入
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- そう もちやま
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2 12 早 坂 純 一 他 日口 粘 膜 誌 2004年 写真1 写真2 写真1, 2 初診時口腔 内所見 左 口蓋粘膜のび らんお よび左下顎 臼歯部歯 肉周 囲に発赤 を伴 う白色病変が認め られ, 接触痛が出現 して いた で ス リガ ラ ス様 の形 態 を示 し, 核 内 に さ らに封 入体 が認 め られ た (写 真4, 5) そ の 後, 全 身状 態 は さ ら に悪 化 し, 敗 血 症 の た め11月3日 死 亡 した (図1) 症 例2 患 者: 47歳 男 性 既 往 歴: な し 現 病 歴: 2000年5月 の 健 診 で 軽 度 の 貧 血 を指 摘 され, 2001年4月 に myelodysplastic syndrome (以 下MDSと 略 す) を発 症, 2002年2月 にAML発 症 し, 某 病 院 で 化 学 療 法 が 施 行 され た が, 寛解 に い た らず, 白血 球 数 の上 昇 写 真3 病 巣 拡 大 が あ り, 左 上 顎 口蓋 側 歯 肉 の 生 検 を 施 行 し た 傾 向 を示 した た め, 骨 髄 移 植 目的 に2002年5月20日, 院 血 液 内 科 に 転 院 とな っ た 2002年6月5日 (以 下BMTと 当 骨 髄 移植 略 す) を施 行 し寛 解 した が, 7月 上 旬 よ りア デ ノ ウ ィル ス感 染 に よ る 出 血 性 膀 胱 炎 を 合 併 し, そ の 後 態 も急 激 に悪 化 し, DICを 併 発 した た めICUで の 管理 と 10月1日 (Day118) に は両 側 尿 管 皮 膚 ろ う 造 設 術 が 施 行 な った が, 感 染 源 は不 明 で あ っ た 血 液 内科 担 当 医 か ら上 され た 11月22日 顎 病 巣 部 の 組 織 生 検 の 依 頼 を受 け, 真 菌 症 の 臨床 診 断 で生 内 の 痺 痛 を認 め, 経 過 観 察 して い た が, 改 善 しない ため に 検 を施 行 した (写 真3) 生 検 時 の 血 液 検 査 所 見 は 白 血 球 11月28日 数200/μl, 血 色 素6.8g/dl, 硬 口 蓋, 軟 口 蓋 粘 膜, 舌, 口 唇 の び らん, 黒 毛 舌 が 認 め ら 26.7mg/dl, ク レ ア チ ニ ン0.86mg/dl, 血小 板 数 /μl, 総 蛋 白4.1g/dl, ア ル ブ ミ ン1.4g/dl, ALT 血 糖202mg/dlで 60mU/ml, BUN AST CRP 31mg/dl, 88mU/ml, あ り, 生 検 は 表 面 麻 酔 染 病 理 組 織 学 的所 見: HE染 頃 よ り口 腔 当科 へ 紹 介 受 診 と な った 現 症: 口 腔 内 所 見; れ た (写真6, 7, 8) 臨床 診 断: 口腔 カ ンジ ダ症 後, 鋭 匙 で病 変 部 の 表面 を掻 爬 す る程 度 に と どめ た 病 理 診 断: HSV1感 脳 膿 瘍 が 出 現 11月25日 処 置お よ び経 過: ア ンホ テ リシ ンB (フ ァンギ ゾン シロ ッ プ(R)300mgを 精 製 水 で60mlに 調 整 し1日3回 含 噺), ポ 色で ピ ドヨ ー ド含 漱 剤 で経 過 観 察 と した 口腔 内 の真 菌培 養検 は, 上 皮 は壊 死 に陥 っ て お り, 細 胞 間橋 が破 壊 され 胞 体 が 査 で, 真 菌 は検 出 さ れ な か っ た そ の後 病 巣 の拡 大 を認 め 空 胞 化 し核 小 体 が 目立 つ 上 皮 細 胞 と, 多核 の細胞 を認 めた たた め, 血 液 内科 担 当 医 よ り生 検 の依 頼 を受 け, 血 液 内科 抗HSV1抗 担 当 医 立 会 い の もと に 口唇, 舌 の生 検 を施 行 した 生 検 時 体 を 用 い た 免 疫 組織 化 学 染 色 で はヘ ルペ ス ウ ィ ル ス に感 染 した 細 胞 は, 細 胞 ど う しが 融 合 して, 核 は 多核 の 血 液 検 査 所 見 は, 白 血 球 数3300/μl, 赤 血 球 数237
3 10巻1号 白血 病 患 者 に生 じた単 純 ヘ ル ペ ス 感 染 症 の2例 写真4 (HE染 色) 13 写 真5 (免疫 染 色) 写真4, 5病 理 組織 所 見 HE染 色 で は上 皮 は壊 死 し, 細 胞 間橋 が 破 壊 さ れ胞 体 が 空胞 化 し核 小 体 が 目立 つ 上 皮 細 胞 と, 多 核 の 細 胞 が 認 め ら れた (矢印) 免 疫 染 色 で はヘ ルペ ス ウ ィ ル ス に感 染 した細 胞 は, 細 胞 ど う しが融 合 して, 核 は 多核 で ス リ ガ ラス 様 の 形 態 を示 し, 9-核 内 に さ ら に封 入 体 が 認 め ら れ た (矢印) 図1 104/μl, 血 色 素7.8g/dl, 5.0mg/dl, 蛋 白3.9g/dl, 64mU/ml, HSV感 血 小 板 数 /ul, ク レ ア チ ニ ン0.66mg/dl, ア ル ブ ミ ン2.1g/dl, 血 糖184mg/dlで あ っ た 染 と診 断 さ れ 抗 ウ イ ル ス 剤 mg 4/day) を 投 与, BUN AST 発 症 か ら2週 10mg/dl, 58mU/ml, 症 例1の CRP 総 ALT 病理 組 織 学 的 に 臨 床経 過 改 善 傾 向 を しめ し, 3週 間 後 には 口腔 病 変 は消 失, 疼 痛 も 消 失 した しか しなが ら全 身状 態 は そ の後 悪 化 し, 多 臓 器 不 全 の た め2003年1月6日 (Day215) 死 亡 した 病 理 組 織 学 的 所 見: 採 取 され た組 織 は, 上 皮 が 完 全 に剥 (ゾ ビ ラ ッ ク ス(R)800 離 しフ ィ ブ リ ン, 好 中球 か らな る炎 症 性 滲 出物 が 付 着 し球 問後 に は口腔 症状 は 菌 の 付 着 は認 め られ た が 真 菌 の 増 殖 は認 め ら れ な か っ た
4 14 早 坂 純 一 他 日口粘 膜 誌 写真6 2004年 写真7 写 真8 写 真6, 7, 8 初診 時 に 口 唇, 舌, 頬 粘 膜, 口 蓋 に び らん, 出 血, 黒毛 舌 が 認 め られ, 接触 痛 を伴 って い た 多 核 の 細 胞 で, 核 は ス リガ ラ ス様 を呈 し, 封 入体 様 の構 造 が あ り, HSV感 染 と診 断 され た (写 真9, 10) ま た Groccot 染 色 で 陽 性 細 胞 は認 め られず, カ ンジ ダ感 染 は 否 定 され た (図2) の 感 染 症 に感 染 す る危 険 性 が 高 く, 重 症 化 す る こ とが 多 い とい わ れ る 一 般 に 白血 病 患 者 で は, 穎粒 球 数 が1000/μl 以 下 に な る と感 染 頻 度 が 増 し, 500/μl以 下 に な る と重 症 感 染 や 致 死 的 な全 身 感 染 が 生 じや す く, ま た治 療 に よ る粘 考 膜 障 害 が 感 染 を助 長 させ る との 報 告 が あ る3) 38 以 上 の 察 人 に対 す るヘ ルペ ス ウ ィル ス族 の感 染 症 と して は単 純 性 庖 疹, 水 痘 帯 状 庖 疹, Epstein-Barr と略 す), Cytomegalovirus (以 下CMVと virus (以 下EBV 略 す) の4種 が 重 要 で あ る が, 口腔 粘 膜 疾 患 と して病 変 を示 すの は主 に, 発 熱 が あ る場 合 で は, 80%が 何 らか の 感 染 に関 与 してい る こ とが 多 い と され るが, 穎 粒 球 減 少 に よ り感 染 部 位 の 炎 症 所 見 が 乏 しい こ とが 多 い よ うで あ る 急 性 白血 病 で は病 原 体 別 で は, 細 菌 感 染 が 全 体 の 約80%, ウ イル ス や 原 虫 感 染 が 約1%, 真 菌 感 染 が 約10%, 混 合 感染 が約10%と の報 告 単 純性 庖 疹, 水 痘 帯 状 庖 疹 ウ イ ル スで あ る1) 一 般 にヘ が あ る2) 一 方BMT後 ル ペ ス ウ ィル ス は 初 感 染, 潜 伏 感 染 に入 り, その後, 発熱, 着 後穎 粒 球 が 正 常 まで に 回 復 す る時 期, つ ま り前 治 療 開 始 の患 者 で は, 穎 粒 球 減 少 が 続 き生 疲 労, 妊 娠, 日光 刺 激, 消 化 不 良, ス トレス, 外 傷, 免疫 17日 と移植 第8日 に感 染 の ピー クが あ る とい わ れ, 能 の低 下 時 に ウ イル ス が 再 活 性 化 し発 症 す る こ とが 知 られ ル ス 感 染 の 他 に 細 菌, て い る1,2) 特 に 白血 病 や 骨 髄 移 植 後 の 患 者 で は 免 疫 力 が Candida 極 端 に低 下 した状 態 に あ るため, ウイル スだ けで はな く種 々 どが 報 告 され て い る4) 穎 粒 球 数 減 少 が 回 復 した 中 期 真 菌 に よ る 菌 血 症, ウイ 敗 血症 や albicans に よ る 口 内炎 食 道 炎, 肺, 肝 膿 瘍 な
5 10巻1号 白血 病 患 者 に 生 じた 単 純 ヘ ルペ ス感 染 症 の2例 写 真9 Groccot (Groccot 写 真10 染 色) 図2 で も リンパ 球 の 機 能 的 回 復 が 不 完 全 で, 液 EBV, Varicella-zoster virus 色) 症 例2の 臨 床 経 過 (以 下VZV と略 す) な どの ウ イ ル ス感 染 が生 じや す く, 移 植 後4ケ は, 骨 髄 移 植 時 に移 植 片対 宿 主 病 予 防 に メ ソ トレキ セ ー ト (以下MTXと 性 免疫, 細 胞性 免 疫 が 不 完 全 とな る した が っ て, CMV, Adenovirus, (HE染 写 真9, 10 病 理 組 織 所 見 色 で は細 胞 は 多核 で, 核 は ス リ ガ ラ ス状 で 封 入体 様 の構 造 が認 め られ た (矢 印) 染 色 で は真 菌 の 増 殖 は 認 め られ ず, HE染 (30 100日) 15 投 与 とHSV1の 月 略 す) が 投 与 さ れ る こ とが 多 い が, MTX 再 発 には 相 関 関 係 は な い と され る9) HSV 感 染 の診 断法 に は, 抗 体 検 査, ウ イル ス分 離, 抗 原 検 索, 以 降 で は, 重 症 感 染 症 合 併 の 危 険性 は 減 少 す るが, 免 疫 抑 DNA検 制状 態 にあ る この 時 期 で は, 局 所 感 染 が 多 くな り, 細 菌 染 色 の所 見 に加 え, 抗HSV1抗 感 染 で は 黄 色 ブ ドウ球 菌, 肺 炎球 菌 な どの グ ラ ム陽 性 球 菌 染 色 でHSV1感 が 多 く, 真 菌 感 染 で は カ ンジ ダ, ア ス ペ ル ギ ル スが 多 く, で, 細 胞 は 多核 で, 核 が ス リガ ラス 状 を呈 し, 封 入 体 様 構 ウ イル ス感 染 で はVZVが 造 を認 め た こ とか らHSV感 多 い との 報告 が あ る4-6) また, 今 回の 症 例 の よ うに 白 血 病患 者 やBMT後 の患 者 査 等 が あ る10,11) 症 例1で は 病 理 組 織 学 的 にHE 体 を用 いた免 疫組 織 化学 染 と確 定 診 断 され た 症 例2で はHE染 色 染 と病 理 組 織 学 的 に 診 断 され た 免疫 抑 制 状 態 に あ るHSV感 染 は, 免 疫 抑 制 状 態 で な の よ う な免 疫 力 低 下 が 起 きて い る患 者 で は, 種 々の 感 染 症 い患 者 が 感染 した場 合 と比 べ る と, 症 状 が 重 篤 で あ り典 型 を併 発 して い る こ と もあ り7,8), 臨 床 診 断 が 困 難 と な る こ 的 な症 状 を示 さ な い た め 臨 床 診 断 は 困 難 で あ る したが っ とが あ る また, 骨 髄 移 植 時 のHSV1再 て, 血 清 学 的診 断 や病 理組 織 学 的 診 断 が 重 要 で あ る と考 え 発 に関する報告 で
6 8) Meyers JD, Flournoy N and Thomas ED: Infection with Herpes Simplex Virus and Cell-Mediated Immunity after Marrow Transplant. J Infect Dis 142(3): , ) Heimdahl A, Mattsson T, Dahllof G, Lonnquist B and Ringden O: The oral cavity as a port of entry for early infections in patients treated with bone marrow transplantation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 68(6): , 1989.
7 Two Cases of Herpes Simplex Virus Infection in Patients with Leukemia Junichi HAYASAKA, Yoshinori JINBU, Miki AOKI, Hiroto ITO, and Mikio KUSAMA Department of Dentistry, Oral and Maxillofacial Surgery, Jichi Medical School (Chief: Prof Mikio KUSAMA) J. Jpn. Oral Muco. Membr., 10: 11-17, 2004 Abstract: Herpetic infection is a common disease but the symptoms are often severe in immunocompromised patients. Case 1: A 54-year-old female complained of purpura and contact pain on the palatal gingiva after chemotherapy for relapse of acute myeloid leukemia. The lesion had rapidly enlarged within a few days. Our clinical diagnosis was candidiasis, but histopathological diagnosis was HSV infection. Case 2: A 47-year-old male visited our clinic with multiple erosion, white plaque and mucosal bleeding on his lip, tongue and buccal mucosa after BMT for acute myeloid leukemia. Biopsy was performed based on a clinical diagnosis of candidiasis, however, histopathological diagnosis revealed HSV infection. The clinical features of HSV infection in these immunocompromised patients were significantly different from those seen in normal patients. Careful attention must be paid to the clinical diagnosis of oral mucosal lesion in immunocompromised patients. Key words: herpes simplex virus infection, leukemia, immunocompromised patient Reprint requests to Junichi HAYASAKA, Department of Dentistry, Oral and Maxillofacial Surgery, Jichi Medical School, , Yakushiji, Minamikawachi-machi, Kawachi-gun, Tochigi-ken , Japan. (Received September 16, 2003: Accepted June 1, 2004)
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