第 5 回日本ヘルニア学会学術集会 特別セッション 会長講演 6 月 2 日 ( 金 ) :40 ~ 2:00 第 会場 ( 天空センター ) 座長 : 聖路加国際病院 櫻井健司 SP- たかがヘルニア されどヘルニア Dedication to Hernia Surgery 吉田 和彦 東京慈恵会

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2 特別セッション

3 第 5 回日本ヘルニア学会学術集会 特別セッション 会長講演 6 月 2 日 ( 金 ) :40 ~ 2:00 第 会場 ( 天空センター ) 座長 : 聖路加国際病院 櫻井健司 SP- たかがヘルニア されどヘルニア Dedication to Hernia Surgery 吉田 和彦 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療センター外科 955 年 神奈川県生まれ 974 年 神奈川県立横浜翠嵐高校卒業 980 年 東京慈恵会医科大学医学部卒業 980 年 -984 年 国家公務員共済組合虎ノ門病院外科研修医 / レジデント 984 年 -993 年 東京慈恵会医科大学第一外科学教室助手 986 年 癌研究会付属病院外科医員 987 年 -988 年 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 外科 fellow 993 年 年 東京慈恵会医科大学第一外科学教室講師 2000 年 年 東京慈恵会医科大学外科学講座助教授 2004 年 - 東京慈恵会医科大学附属青戸病院 ( 現葛飾医療センター ) 外科診療部長 2004 年 - 東京慈恵会医科大学附属青戸病院 ( 現葛飾医療センター ) 副院長 2007 年 - 東京慈恵会医科大学外科学講座教授 主な所属学会 役職 認定医 専門医 指導医 日本ヘルニア学会 : 理事 国際委員会委員長 評議員日本外科学会 : 指導医 専門医日本消化器外科学会 : 専門医日本内視鏡外科学会 : 評議員 技術認定 ( 消化器 一般外科 ) 日本胸部外科学会 : 認定医日本乳癌学会 : 専門医日本臨床外科学会 : 評議員日本外科系連合学会 : 編集委員 評議員日本肝胆膵外科学会 : 評議員 American College of Surgeons :Fellow Japan Chapter Secretary - 2 -

4 SP- たかがヘルニア されどヘルニア Dedication to Hernia Surgery 吉田 和彦 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療センター 外科 本講演では 最近約30年間のヘルニア診療の変遷を俯瞰し わが国におけるヘルニア治療の問 題点と将来のあり方について述べたい 私が卒業した980年には 成人男性鼠径部ヘルニアの手術はすべて組織縫合法であり 欧 米 で のgold standardはshouldice法 で あ っ た Forcused Factory と 呼 ば れ たShouldice Clinicでは ヘルニア手術のみを行う数名外科医と自動化された手順により 再発率は 以下 が達成された 990年代から 腹腔鏡下ヘルニア修復術の普及もあり 緊張のないメッシュ法が組織縫合に 置き換わった さらに myopectineal orificeを覆うことにより再発が最小化される術式が好 まれるようになった わが国ではKugel Plug TIPP Direct Kugel Bylayer法など 複数 の鼠径部切開法による腹膜前修復法が短期間に導入された 一方 欧米での鼠径部切開法メッ シュ法のgold standardはlichtenstein法である 206年 にThe HerniaSurge Groupよ り 出 さ れ た World Guidelines for Groin Hernia Management World Guidelines では Lichtenstein法 あるいはTEP TAPPのいずれ かを推奨しており 両者の技術を有していることが望ましいとしている また 鼠径部切開法 後の再発には後方からのアプローチを 後方からのアプローチでの再発後には 鼠径部切開法 を薦めている Focused Factoryと呼べる施設では 慣れた術式を高い再現性を持って行うことにより 再発 率 以下に抑えることは可能である 一方 日本で年間5万件に及ぶ鼠径部ヘルニア手術の 全てを担当することはできない また TEPとTAPPの施行割合は現在 3割程度と報告されて おり 全てを腹腔鏡下手術で行うことも困難である わが国全体で再発率 以下 慢性疼痛も含めた合併症の最小化の達成を考えた場合 一般病 院では 前方アプローチはLichtenstein 後方アプローチはTEP TAPPをstandardとする ことが現実的な選択と考える -3-

5 特別セッション 2 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ non-mesh 原法継承者による模範手技 Marcy, MacVay, Bassini, Shouldice IPTR? ６月２日 金 4:00 4:50 第１会場 天空 センター 座長 新板橋クリニック 村立東海病院 SP2- 鼠径部各術式考案者へのオマージュ Marcy 法 坂本 東京慈恵会医科大学附属病院 200年 東京慈恵会医科大学 医学部医学科 卒業 同年より 東京慈恵会医科大学附属病院研修医 2006年 東京慈恵会医科大学 外科入局 以後 附属 関連病院勤務 203年 がん研有明病院 肝胆膵外科 204年 東京慈恵会医科大学附属病院 勤務 肝胆膵外科医員 専門 肝胆膵外科領域全般 資格 肝胆膵外科高度技能専門医 -4- 太郎 肝胆膵外科 冲永 坂本 功太 昌義

6 SP2- 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 坂本 太郎 三澤 健之 2 吉田 和彦 3 矢永 Marcy 法 勝彦 4 東京慈恵会医科大学附属病院 肝胆膵外科 2 東京慈恵会医科大学附属柏病院 外科 3 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療セン ター 外科 4 東京慈恵会医科大学附属病院 消化器外科 In 87 I first published in the Boston Medical and Surgical Journal two cases, operated upon by me in the previous year, in which I closed the ring with interrupted sutures of carbolized cagut H.O. Marcy, 88 Henry Orlando MARCY は ハ ー バ ー ド 大学医学部を卒業後 ドイツではDr.Virchowに師事し 渡英後はcatgutの開発で知られる Dr.Listerのもと 外傷への消毒に関する研究と共に外科医としてのキャリアを開始した 彼 は87年 世界で初めてcatgutを血管以外の結紮に使用し 良好な術後経過を得た旨の論 文を発表している この際の術式は直接鼠径ヘルニア嵌頓に対する外鼠径輪縫縮術であった が 892年に彼が発表した The Anatomy and Surgical Treatment of Hernia において は 内鼠径輪を縫縮するイラストが掲載されているのである この枚のイラストをもって 間接鼠径ヘルニアのヘルニア門は内鼠径輪であり これを縫縮する重要性を最初に提唱したの はMarcyであるとされているが この説には異論も多い いずれにせよ このような歴史を もって 内鼠径輪の縫縮がMarcy法と定義されている 近代ヘルニア学の父と位置付けられる Edoardo BassiniはMarcyの講演を聴講した際 主題のcatgutよりもヘルニア修復の理論に注 目し これを祖国イタリアで発展させたとの見解もある いわゆる従来法の中において 現在 も術式選択の一つとして現役であるMarcy法について 誕生の背景 適応 術式を含めて紹介 する -5-

7 第 5 回日本ヘルニア学会学術集会 特別セッション 2 学会特別企画 : 鼠径部各術式考案者へのオマージュ (non-mesh): 原法継承者による模範手技 ~ Marcy, MacVay, Bassini, Shouldice,IPTR? 6 月 2 日 ( 金 ) 4:00 ~ 4:50 第 会場 ( 天空センター ) 座長 : 新板橋クリニック村立東海病院 冲永功太坂本昌義 SP2-2 Bassini 法 柵瀨 信太郎聖路加国際病院 - 6 -

8 第 5 回日本ヘルニア学会学術集会 特別セッション 2 学会特別企画 : 鼠径部各術式考案者へのオマージュ (non-mesh): 原法継承者による模範手技 ~ Marcy, MacVay, Bassini, Shouldice,IPTR? 6 月 2 日 ( 金 ) 4:00 ~ 4:50 第 会場 ( 天空センター ) 座長 : 新板橋クリニック村立東海病院 冲永功太坂本昌義 SP2-3 IPTR(Iliopubic tract repair) 吉田 和彦 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療センター外科 955 年 神奈川県生まれ 974 年 神奈川県立横浜翠嵐高校卒業 980 年 東京慈恵会医科大学医学部卒業 980 年 -984 年 国家公務員共済組合虎ノ門病院外科研修医 / レジデント 984 年 -993 年 東京慈恵会医科大学第一外科学教室助手 986 年 癌研究会付属病院外科医員 987 年 -988 年 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 外科 fellow 993 年 年 東京慈恵会医科大学第一外科学教室講師 2000 年 年 東京慈恵会医科大学外科学講座助教授 2004 年 - 東京慈恵会医科大学附属青戸病院 ( 現葛飾医療センター ) 外科診療部長 2004 年 - 東京慈恵会医科大学附属青戸病院 ( 現葛飾医療センター ) 副院長 2007 年 - 東京慈恵会医科大学外科学講座教授 主な所属学会 役職 認定医 専門医 指導医 日本ヘルニア学会 : 理事 国際委員会委員長 評議員日本外科学会 : 指導医 専門医日本消化器外科学会 : 専門医日本内視鏡外科学会 : 評議員 技術認定 ( 消化器 一般外科 ) 日本胸部外科学会 : 認定医日本乳癌学会 : 専門医日本臨床外科学会 : 評議員日本外科系連合学会 : 編集委員 評議員日本肝胆膵外科学会 : 評議員 American College of Surgeons :Fellow Japan Chapter Secretary - 7 -

9 SP2-3 IPTR 吉田 (Iliopubic tract repair) 和彦 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療センター 外科 Posterior Preperitoneal iliopubic tract repair IPTR を 考 案 し たDr. Nyhusと Anterior The IPTRを提唱したDr. Condonは University of WashingtonのDr. Hawkinsの門下生で Seattle Group として ヘルニアと消化性潰瘍に関する多くの業績を残した IPRの解剖に関しては諸説あるが Dr. Condonによれば 上前腸骨棘から腸恥筋膜弓を経て恥 骨へ向かう策状物で 内腹斜筋と腹横筋が鼠径部で癒合することにより形成される PIPTRは鼠径管を開けないで後方 腹膜前 から修復する方法で 進入路としては Kugel法に 近い Dr. Nyhusはヘルニアの種類により 縫合する組織を変えている 小さな外鼠径ヘルニ アに対しては 横筋筋膜と腹横筋腱膜を精索の内側のIPTとを 精索の外側は横筋筋膜とIPTを 縫合する 内側鼠径ヘルニアに対しては 横筋筋膜と腹横筋腱膜をIPTに縫合する 大腿ヘル ニアに対しては IPTをCooper靭帯に縫合する AIPTRは まず横筋筋膜を切開し 腹横筋腱膜並びに横筋筋膜 さらには腹横筋腱膜弓 さら にはIPTを露出した後 内側より外側に向けて結節縫合する 私は主にAIPTRを行なったが IPTに関する解剖学的認識が高まったのは むしろTAPPを導 入してからであった 後壁補強にIPTを用いることに着眼したDr. NyhusとDr. Condonの慧眼 に深い敬意を表すとともに さらにその解剖学は 現在の腹腔鏡下修復術にも生きていること を実感する次第である -8-

10 特別セッション 2 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ non-mesh 原法継承者による模範手技 Marcy, MacVay, Bassini, Shouldice IPTR? ６月２日 金 4:00 4:50 第１会場 天空 センター 座長 新板橋クリニック 村立東海病院 SP2-4 歴 歴 学 位 専門医等 評議員 学会委員等 所属学会 功太 昌義 ヘルニア診療における MacVay 法の位置付け 慶應義塾大学病院 学 職 冲永 坂本 和田 則仁 一般 消化器外科 平成 4 年 992年 3月 慶應義塾大学医学部 卒業 平成 4 年 992年 4月 東海大学医学部地域 環境保健系 地域保健学部門 現 公衆衛生学 奨励研究員 同 助手 平成 5 年 993年 4月 平成 7 年 995年 5月 慶應義塾大学病院 研修医 外科 平成 8 年 996年 5月 練馬総合病院 出向 平成 9 年 997年 5月 国立霞ヶ浦病院 現 霞ヶ浦医療センター 出向 専修医 平成0年 998年 5月 慶應義塾大学医学部外科学教室 一般 消化器外科 専修医 国立病院機構 東京医療センター 外科 平成3年 200年 5月 平成7年 2005年 0月 慶應義塾大学医学部外科学教室 一般 消化器外科 助教 同 専任講師 現在に至る 平成24年 202年 4月 平成7年 2005年 医学博士 慶應義塾大学 外科専門医 2002年2月 消化器外科専門医 2007年月 消化器病専門医 2003年月 消化器内視鏡専門医 2003年2月 日本内視鏡外科学会技術認定取得医 2006年月 日本がん治療認定医機構暫定教育医 2007年8月 がん治療認定医 2008年9月 消化器がん外科治療認定医 2008年3月 米国外科学会正会員 FACS 2007年0月 日本消化器外科学会 日本内視鏡外科学会 日本コンピュータ外科学会 日本消化器病学会 日本消化器内視鏡学会 日本胃癌学会 日本創傷治癒学会 日本腹部救急医学会 日本ヘルニア学会 日本内視鏡外科学会 学術委員会委員 医工学連携委員会委員 ガイドライン委員会領域分科会鼠径ヘルニア担当委員 日本消化器内視鏡学会 和文誌編集委員会査読委員 日本腹部救急医学会 総務委員会委員 日本コンピュータ外科学会 運営委員会副委員長 財務委員会副委員長 日本ヘルニア学会 学会誌委員会委員 ガイドライン委員会委員 保険委員会委員 デジタル フォレンジック研究会 理事 万国外科学会 日本支部 事務局長 日本創傷治癒学会 理事 財務委員会委員長 規約委員会委員 広報編集委員会委員 関連学会協議委員会委員 日本医工ものづくりコモンズ 幹事 外科系学会社会保険委員会連合 外保連 手術委員 医療技術の新しい評価軸検討ワーキンググループ委員 日本外科学会 認定医 専門医 指導医 日本消化器外科学会 専門医 指導医 評議員 日本内視鏡外科学会 技術認定取得医 評議員 日本コンピュータ外科学会 評議員 日本臨床外科学会 日本外科系連合学会 日本ヘルニア学会 評議員 学会誌委員会委員 ガイドライン委員会委員 日本腹腔鏡下ヘルニア手術手技研究会 世話人(幹事) 日本短期滞在外科手術研究会 日本消化器病学会 専門医 指導医 学会評議員 日本消化器内視鏡学会 専門医 指導医 学術評議員 日本癌学会 日本癌治療学会 日本消化器癌発生学会 日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 暫定教育医 日本胃癌学会 評議員 ＧＩＳＴ研究会 会員 関東腹腔鏡下胃切除研究会 施設会員 胃外科 術後障害研究会 施設会員 単孔式内視鏡手術研究会 世話人 J-CASE(ＮＯＴＥＳ)研究会 施設会員 日本食道学会 日本がん転移学会 日本腹部救急医学会 評議員 総務委員会委員 日本外科感染症学会 日本創傷治癒学会 評議員 理事 日本結合組織学会 マトリックス研究会 デジタル フォレンジック研究会 理事 日本ＶＲ医学会 日本遠隔医療学会 日本医工ものづくりコモンズ 幹事 日本緩和医療学会 外科系学会社会保険委員会連合 外保連 手術委員 医療技術の新しい評価軸検討ワーキンググループ委員 American College of Surgeons (米国外科学会) Fellow 正会員 Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (米国消化器内視鏡外科学会) 会員 American Hernia Society (米国ヘルニア学会) 会員 International Society of Surgery (ISS/SIC) (万国外科学会) 会員 万国外科学会日本支部 事務局長 International Gastric Cancer Association (国際胃癌学会) 会員 International Association for Ambulatory Surgery (国際日帰り手術学会) 役員 -9-

11 SP2-4 ヘルニア診療における MacVay 法の位置付け 和田 則仁 古川 俊治 北川 雄光 慶應義塾大学病院 一般 消化器外科 はじめに Chester Bidwell McVay (9-987) はミシガン大学の講師であった94年に ヘルニア手術において横筋筋膜をCooper靭帯に縫縮することの重要性を報告した 米陸軍で の兵役の後 946年からサウスダコタ大学医学部外科学 臨床解剖学に移り 教授職を退職 するまでの間 鼠径部の解剖およびヘルニアの臨床を専門として数多くの業績を残し 彼の術 式はMcVay法として歴史にその名を刻むものとなった 対象と方法 McVay法に関して文献的考察を行った 結果 重要な文献として Ann Surg. 94, 3(6): -2. 手術. 980, 34(8): が検索された 考察 我が国にMesh Plug PHSといったメッシュ法が導入されるまで McVay法は根治性の 高い術式として多くの施設で標準的に行われる術式の１つであった 医中誌の検索では980 年よりMcVay法の記載が認められる それ以前より我が国においても本法が広く実施されてい たと考えられるが 実施数等の統計はみられない McVay法は まず腹横筋腱膜をCooper靭 帯に縫合する 次いで外腸骨静脈の3-4mm内側からtransition sutureとして 腹横筋腱膜と 大腿血管鞘を さらにiliopubic tractを内鼠径輸が適切な径となるように縫合していく 鼠径 管と腹膜前腔の解剖を理解していれば 施術可能といえるが 実際には健常な後壁を過剰なテ ンションをきたすことなく Cooper靭帯へ安全に運針するには一定の経験を要する メッシュ 法が標準術式となった現在 若手外科医に本術式を伝承していくことは容易ではない 本法を 含めた非メッシュ法の今日的位置づけを施設ごとに明確にする必要があると考えられる - 0 -

12 特別セッション 2 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ non-mesh 原法継承者による模範手技 Marcy, MacVay, Bassini, Shouldice IPTR? ６月２日 金 4:00 4:50 第１会場 天空 センター 座長 新板橋クリニック 村立東海病院 SP2-5 歴 歴 学 位 専門医等 評議員 学会委員等 所属学会 功太 昌義 ヘルニア診療における Shouldice 法の位置付け 慶應義塾大学病院 学 職 冲永 坂本 和田 則仁 一般 消化器外科 平成 4 年 992年 3月 慶應義塾大学医学部 卒業 平成 4 年 992年 4月 東海大学医学部地域 環境保健系 地域保健学部門 現 公衆衛生学 奨励研究員 同 助手 平成 5 年 993年 4月 平成 7 年 995年 5月 慶應義塾大学病院 研修医 外科 平成 8 年 996年 5月 練馬総合病院 出向 平成 9 年 997年 5月 国立霞ヶ浦病院 現 霞ヶ浦医療センター 出向 専修医 平成0年 998年 5月 慶應義塾大学医学部外科学教室 一般 消化器外科 専修医 国立病院機構 東京医療センター 外科 平成3年 200年 5月 平成7年 2005年 0月 慶應義塾大学医学部外科学教室 一般 消化器外科 助教 同 専任講師 現在に至る 平成24年 202年 4月 平成7年 2005年 医学博士 慶應義塾大学 外科専門医 2002年2月 消化器外科専門医 2007年月 消化器病専門医 2003年月 消化器内視鏡専門医 2003年2月 日本内視鏡外科学会技術認定取得医 2006年月 日本がん治療認定医機構暫定教育医 2007年8月 がん治療認定医 2008年9月 消化器がん外科治療認定医 2008年3月 米国外科学会正会員 FACS 2007年0月 日本消化器外科学会 日本内視鏡外科学会 日本コンピュータ外科学会 日本消化器病学会 日本消化器内視鏡学会 日本胃癌学会 日本創傷治癒学会 日本腹部救急医学会 日本ヘルニア学会 日本内視鏡外科学会 学術委員会委員 医工学連携委員会委員 ガイドライン委員会領域分科会鼠径ヘルニア担当委員 日本消化器内視鏡学会 和文誌編集委員会査読委員 日本腹部救急医学会 総務委員会委員 日本コンピュータ外科学会 運営委員会副委員長 財務委員会副委員長 日本ヘルニア学会 学会誌委員会委員 ガイドライン委員会委員 保険委員会委員 デジタル フォレンジック研究会 理事 万国外科学会 日本支部 事務局長 日本創傷治癒学会 理事 財務委員会委員長 規約委員会委員 広報編集委員会委員 関連学会協議委員会委員 日本医工ものづくりコモンズ 幹事 外科系学会社会保険委員会連合 外保連 手術委員 医療技術の新しい評価軸検討ワーキンググループ委員 日本外科学会 認定医 専門医 指導医 日本消化器外科学会 専門医 指導医 評議員 日本内視鏡外科学会 技術認定取得医 評議員 日本コンピュータ外科学会 評議員 日本臨床外科学会 日本外科系連合学会 日本ヘルニア学会 評議員 学会誌委員会委員 ガイドライン委員会委員 日本腹腔鏡下ヘルニア手術手技研究会 世話人(幹事) 日本短期滞在外科手術研究会 日本消化器病学会 専門医 指導医 学会評議員 日本消化器内視鏡学会 専門医 指導医 学術評議員 日本癌学会 日本癌治療学会 日本消化器癌発生学会 日本がん治療認定医機構 がん治療認定医 暫定教育医 日本胃癌学会 評議員 ＧＩＳＴ研究会 会員 関東腹腔鏡下胃切除研究会 施設会員 胃外科 術後障害研究会 施設会員 単孔式内視鏡手術研究会 世話人 J-CASE(ＮＯＴＥＳ)研究会 施設会員 日本食道学会 日本がん転移学会 日本腹部救急医学会 評議員 総務委員会委員 日本外科感染症学会 日本創傷治癒学会 評議員 理事 日本結合組織学会 マトリックス研究会 デジタル フォレンジック研究会 理事 日本ＶＲ医学会 日本遠隔医療学会 日本医工ものづくりコモンズ 幹事 日本緩和医療学会 外科系学会社会保険委員会連合 外保連 手術委員 医療技術の新しい評価軸検討ワーキンググループ委員 American College of Surgeons (米国外科学会) Fellow 正会員 Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (米国消化器内視鏡外科学会) 会員 American Hernia Society (米国ヘルニア学会) 会員 International Society of Surgery (ISS/SIC) (万国外科学会) 会員 万国外科学会日本支部 事務局長 International Gastric Cancer Association (国際胃癌学会) 会員 International Association for Ambulatory Surgery (国際日帰り手術学会) 役員 - -

13 SP2-5 ヘルニア診療における Shouldice 法の位置付け 和田 則仁 古川 俊治 北川 雄光 慶應義塾大学病院 一般 消化器外科 はじめに 現在 鼠径部ヘルニアに対する修復術ではメッシュ法が標準手技に位置付けられて いる カナダのShouldice Hospitalでは現在も原則として非メッシュ法であるShouldice法を 標準術式としており 成功率99.5%を誇る 対象と方法 Shouldice法に関して文献的考察を行った 結果 重要な文献として European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients (2009, rev. 204) 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 205 が検索 された 考察 Shouldice法は Dr. Edward Earle Shouldice ( ) により第二次世界大戦 中に開発された非メッシュ法である 彼は戦 後間もなくShouldice病院を設立しヘルニア診療を開始したが 良好な成績により数多くの患 者が訪れるようになり次第に規模を拡大していった 現在は従業員50名と5つのヘルニア専 用手術室を擁する89床の病院となっている ESHのヘルニアガイドラインでは非メッシュ法で はShouldice法を用いるべきであるとしている これはランダム化比較試験を含む数多くのエ ビデンスに基づく推奨である しかしこれはShouldice法に習熟した外科医による手術で示さ れたものであり 直ちに一般外科医による日常臨床では実施できるものではない わが国では 本術式を採用しているエキスパートはなく 実施数も少ないことから 日本のガイドラインで も明確な推奨はない 若手外科医にとって非メッシュ法に接する機会がほとんどない中 本術 式の普及は極めて困難な状況にある - 2 -

14 特別セッション 3 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ メッシュリペアー 原法継承者による模範手技 Lichtenstein, Mesh-plug, Kugel, PHS, ONSTEP ６月２日 金 4:55 5:55 第１会場 天空 センター 座長 公益財団法人 日産厚生会玉川病院 東京ヘルニアセンター 執行クリニック SP3- Lichtenstein 法 渡部 和巨 東京西徳洲会病院 学歴 職歴 受賞歴 985年 旭川医科大学卒業 同年 茅ヶ崎徳洲会病院 現 湘南藤沢徳洲会病院 入職 99年 外科チーフ レジデント終了 同年 湘南鎌倉病院 現 湘南鎌倉総合病院 入職 992年 国立がんセンター 現 国立がん研究センター中央病院 研修 994年 米国研修 996年 第55回日本気胸研究会 現 日本気胸 嚢胞性肺疾患学会 会長 998年 外科部長 200年より呼吸療法セミナー in湘南を毎年開催 2006年 副院長 2008年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 現湘南藤沢徳洲会病院 院長代行兼務 203年まで 2009年 第五回日本短期滞在外科手術研究会副会長 AARC American Association for Respiratory Care から Hector Leon Garza, MD International Achievement Award 国際功労賞 受賞 204年 206年 東京西徳洲会病院院長 医療法人徳洲会常務理事兼務 所属学会 日本外科学会 指導医 専門医 日本医工学治療学会呼吸器分科会 会長 AARC 米国呼吸療法学会 ICRC 国際部会 日本代表executive committee 日本気胸 嚢胞性肺疾患学会 理事 日本ヘルニア学会 理事 日本内視鏡外科学会 評議員 日本短期滞在外科手術研究会 日本呼吸器外科学会 日本胸部外科学会 世話人 中嶋 執行 昭 友成

15 SP3- Lichtenstein 法 渡部 和巨 東京西徳洲会病院 Lichtenstein法は筋肉 筋膜を重ね合わせる従来のBassini法やMcVay法に較べ 術後の鼠径 部がtension-free又はtension-lessのため 術後 安静臥床せず 速やかに離床できる長所 がある その他の術式として ①mesh plug法や②腹膜前腔にメッシュを敷くことが正しい ように謳われているProlene-Hernia System法 Kugel法 modified Kugel direct Kugel 法などのanterior approachとtapp TEPのposterior approachがある ②は機能的には Lichtenstein法となんら変わりなく腹膜前腔操作に付随する様々な合併症を含めた出来事を考 えると Lichtenstein法は鼠径ヘルニアの様々なvariationにも対応できる基本的ではあるが実 際的な手術手技であり 誰が どこで どのくらいの症例を 教育を含めて おこなうのかと 考えたとき Lichtenstein法が最も実際的である 死体解剖で得る知識は大切である しかし 実際の症例で体験する鼠径ヘルニアの状況は千差万別であり その解剖をどのようにして 患 者に不利益なく学び治療し次に活かすかを考えた時 Lichtenstein法に勝るものはない この 方法に習熟することによって 鼠径ヘルニアを識ることができる 鼠径ヘルニア手術の基本で あり世界の多くの外科医が認める手術である 手術過程において患者各々のヘルニアの状態が しっかりと把握できるこの方法は初心者から熟練者まで広くおこなわれるべき標準術式かつ pricision procedureである - 4 -

16 特別セッション 3 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ メッシュリペアー 原法継承者による模範手技 Lichtenstein, Mesh-plug, Kugel, PHS, ONSTEP ６月２日 金 4:55 5:55 第１会場 天空 センター 座長 公益財団法人 日産厚生会玉川病院 東京ヘルニアセンター 執行クリニック 腹膜前筋膜浅葉と神経痛症回避を 意識した Mesh-plug 法 SP3-2 蜂須賀 丈博 市立四日市病院 出 身 地 愛知県 履 978年４月 名古屋大学医学部入学 984年３月 名古屋大学医学部卒業 歴 一宮市 ５月 医師国家試験合格 ６月 一宮市立市民病院外科勤務 988年４月 名古屋大学大学院外科学第二入学 992年３月 993年１月 書 医学博士取得 市立四日市病院外科勤務 2004年４月 同 中央手術部長 205年４月 同 臨床研修部長 206年４月 同 外科部長 207年４月 同 診療部長 現在 著 同卒業 診療部長 臨床研修部長 Surgical Clinics of North America 2003 Hernia Repair Chapter Femoral Hernia 論 文 ヘルニアに関する論文多数 臍部ジグザグ切開法に関する論文など 専門分野 一般外科 特に ソケイヘルニアなど 臓器移植 特に 腎移植 資 格 等 名古屋大学医学部大学院 日本外科学会指導医 医学博士 専門医 日本消化器外科学会指導医 専門医 日本臓器移植ネットワーク会員 日本ヘルニア学会 理事 ガイドライン委員会 日本ヘルニア学会東海地方会 東海内視鏡外科研究会 代表世話人 世話人 委員長 中嶋 執行 昭 友成

17 SP3-2 腹膜前筋膜浅葉と神経痛症回避を意識した Mesh-plug 法 蜂須賀 丈博 市立四日市病院 はじめに 鼠径ヘルニアの手術法はメッシュを用いるTension-free法が主流となり 本邦で はplug法が最も普及してきた しかし導入当初膜の構造を十分に理解されないまま手術が普及 し 再発や慢性疼痛などの合併症をきたした歴史がある 我々はプラグ法において再発を防止 するための腹膜前筋膜浅葉の全周性剥離と神経痛症を回避するための工夫を行ってきた 今回 5000例に及ぶ経験から生まれた方法について発表する 手術のポイント １ 精索のテーピング時に 必ず陰部大腿神経陰部枝も一緒にテーピングす る 指でその最背側の陰部大腿神経陰部枝を確認する ２ 内精筋膜を切開し 開放すること なくヘルニア嚢を剥離する 横筋筋膜の全周性剥離に加え 腹膜前筋膜浅葉を同定し同様に全 周性剥離し 高位剥離を完成する ３ Plugを腹膜前腔に留置し 横筋筋膜 腹膜前筋膜浅葉 に針固定する この際"air knot"を行う ４ 恥骨前面を２横指用手的に剥離しonlay patch を鼠径管後壁に留置する 内側が恥骨と腹横筋腱膜弓まで広がっていれば onlay patchを固 定しない まとめ Mesh-plug法においても 膜構造を十分に理解した手術手技を行う必要があり これ により再発や神経痛症などを最小限の手術で防止可能である 依然Ⅰ型鼠径ヘルニアの最も有 用な手術手技と考える - 6 -

18 第 5 回日本ヘルニア学会学術集会 特別セッション 3 学会特別企画 : 鼠径部各術式考案者へのオマージュ ( メッシュリペアー ): 原法継承者による模範手技 ~ Lichtenstein, Mesh-plug, Kugel, PHS, ONSTEP 6 月 2 日 ( 金 ) 4:55 ~ 5:55 第 会場 ( 天空センター ) 座長 : 公益財団法人日産厚生会玉川病院中嶋昭東京ヘルニアセンター執行クリニック執行友成 SP3-3 Baylayer 法 柵瀨 信太郎聖路加国際病院 - 7 -

19 特別セッション 3 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ メッシュリペアー 原法継承者による模範手技 Lichtenstein, Mesh-plug, Kugel, PHS, ONSTEP ６月２日 金 4:55 5:55 第１会場 天空 センター 座長 公益財団法人 日産厚生会玉川病院 東京ヘルニアセンター 執行クリニック SP3-4 中嶋 執行 原法にこだわった Kugel 法 埼玉医科大学国際医療センター 小山 勇 消化器外科 現職 埼玉医科大学国際医療センター 病院長 埼玉医科大学国際医療センター消化器外科 学歴 東京医科歯科大学医学部 職歴 昭和52年 4 月 昭和56年 4 月 昭和57年 4 月 昭和60年 7 月 平成 6 年 2 月 平成2年0月 平成3年 6 月 平成6年 8 月 平成9年 4 月 学位 医学博士 資格など 日本外科学会指導医 専門医 認定医 日本消化器外科学会指導医 専門医 日本肝胆膵外科学会高度技能指導医 消化器がん外科治療認定医 日本移植学会認定医 日本臨床腎移植学会認定医 日本がん治療認定医機構 暫定教育医 日本外科感染症学会外科周術期感染管理認定医 教育医 ICD Infection Control Doctor 診療情報管理士 医療安全管理者研修修了 教授 昭和52年3月卒業 三井記念病院外科レジデント 三井記念病院外科チーフレジデント Johns Hopkins大学外科Research Feow 埼玉医科大学第一外科講師 埼玉医科大学第一外科助教授 埼玉医科大学第一外科教授 埼玉医科大学消化器 一般外科教授 埼玉医科大学病院 副院長 管理 運営担当 埼玉医科大学国際医療センター 副院長 管理 運営担当 包括的がんセンター 消化器病センター長 平成23年3月まで 肝胆膵外科診療科長 平成26年3月まで 消化器外科教授 現在に至る 平成23年 4 月 埼玉医科大学国際医療センター 病院長 現在に至る 学会活動など 日米医学医療交流財団理事 日本外科学会代議員 日本消化器外科学会評議員 日本肝胆膵外科学会評議員 日本外科感染症学会理事 日本手術医学会評議員 日本静脈経腸栄養学会学術評議員 日本外科系連合学会評議員 日本ヘルニア学会理事 日本臨床腎移植学会評議員 埼玉医科大学評議員 埼玉県医師会埼玉医科大学支部会副会長 埼玉県外科医会副会長 米国肝胆膵学会 AHPB 会員 他 昭 友成

20 SP3-4 原法にこだわった Kugel 法 小山 勇 埼玉医科大学国際医療センター 消化器外科 腹膜前アプローチによるメッシュを用いた鼠径ヘルニア修復はNyhusによって975年に報 告されている その後 前方アプローチ 後方アプローチを問わず メッシュによるtension free repairが一般的となっていったが 現在のような成形されたメッシュが使用されるよう になるのは990年代に入ってである その990年代の初め Dr. Kugelはその頃に新たに導 入されたTEPより簡単にOpenで同じことができないかを考えていた 小さな切開創で縫合固 定を少なく 術後の痛みが最小の腹膜前アプローチ法を模索する中で奥さんと共同で手作りの メッシュを開発したのがKugelパッチである 臨床応用は994年に始まり 996年月から は商品化されたKugel patchを使用している アメリカ外科学会のポスター発表でKugelがこのパッチを用いた新たな修復術を自ら報告して いたのを見て興味をもち 個人輸入して日本で使用することになったのが999年のことであ る 翌年からは日本でも商品化され 200年に改めてDr. Kugelを訪れて直接手術指導を受け る機会を得た 以来 今でもKugelのオリジナル法にこだわってできるだけ忠実に原法を継承 している 原法にはその一つ一つの操作に開発者の想い 考え方が含まれており 単純な と いう結果が手術時間の短縮にもつながっている - 9 -

21 特別セッション 3 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ メッシュリペアー 原法継承者による模範手技 Lichtenstein, Mesh-plug, Kugel, PHS, ONSTEP ６月２日 金 4:55 5:55 第１会場 天空 センター 座長 公益財団法人 日産厚生会玉川病院 東京ヘルニアセンター 執行クリニック SP3-5 前方到達法によるメッシュを用いた腹膜前修復術 堀 寺田病院 略歴 平成 年 3 月 広島大学医学部医学科卒業 平成 年 5 月 三井記念病院 外科 ジュニアレジデント 平成 3 年 4 月 三井記念病院 外科 シニアレジデント 平成 5 年 4 月 三井記念病院 消化器外科 専門 チ フ レジデント 平成 9 年 5 月 三井記念病院 消化器外科 スタッフ 平成3年 6 月 三井記念病院 消化器外科 医長 平成2年 月 寺田病院 外科部長 所属学会 日本外科学会 認定医 専門医 日本消化器外科学会 認定医 専門医 指導医 日本ヘルニア学会 評議員 孝吏 外科 中嶋 執行 昭 友成

22 SP3-5 前方到達法によるメッシュを用いた腹膜前修復術 堀 孝吏 寺田病院 外科 腹 膜 前 腔 に メ ッ シ ュ を 留 置 す る ヘ ル ニ ア 修 復 手 術 は preperitoneal repairやinlay mesh repairとも呼ばれ 958年Usherによって前方到達法 963年Estinによって腹膜前到達法 による術式が報告された 前方到達法の手術は 996年に局所麻酔下でMarlex meshを用い た腹膜前修復法58例の検討をSchumpelikが報告 初発4例 再発54例 術後再発なし 2006 年にはPélissierがポリソフトパッチによる方法を報告した 本邦では980年代よりフラット メッシュによる腹膜前修復法が主に再発鼠径部ヘルニアに限定的に行われた 2004年にダイレ クトクーゲルパッチが発売され前方到達法による腹膜前修復法が一般的となった 私は 990 年代は腹膜前到達法による腹膜前修復法 Stoppa Rives Nyhus法など を施行したが 様々 な利点から 現在は前方到達法による腹膜前修復法を主に行っている 手技の簡便さと異物の 減量を目的として フラットメッシュからライトウェイト形状付加型パッチへと使用するプロ テーゼも変化した しかし 修復の基本理念は横筋筋膜の腹膜側からの補強であり 腹圧を面 で受け止めるという考え方に変化はない 年に272例の鼠径部ヘルニア手術を 経験し ポリソフトパッチによる修復を46例施行した 再発3例0.2 現在の自分の手術 に大きな知恵を与えてくださった先輩に敬意と感謝の気持ちで一杯である - 2 -

23 特別セッション 3 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ メッシュリペアー 原法継承者による模範手技 Lichtenstein, Mesh-plug, Kugel, PHS, ONSTEP ６月２日 金 4:55 5:55 第１会場 天空 センター 座長 公益財団法人 日産厚生会玉川病院 東京ヘルニアセンター 執行クリニック SP3-6 中嶋 執行 昭 友成 ONSTEP 法 新たなコンセプトの実臨床応用への可能性 三澤 健之 東京慈恵会医科大学附属柏病院 外科 略歴 960年 979年 986年 992年 994年 996年 997年 2000年 2009年 203年 206年 東京都 杉並区 生まれ 桐朋高校卒業 サッカー部 帝京大学医学部卒業 東京慈恵会医科大学外科 研修医 東京慈恵会医科大学大学院修了 医学博士 東京慈恵会医科大学第１外科学講座 助手 社会保険大宮総合病院外科 医長 米国南カリフォルニア大学医学部外科 研究員 神奈川リハビリテーションセンター外科 診療医長 東京慈恵会医科大学外第外科 助手 東京慈恵会医科大学外科 講師 専任 東京慈恵会医科大学外科 准教授 専任 東京慈恵会医科大学附属柏病院外科 診療副部長 一般 消化器外科責任者 Visiting Professor, University of North Carolina, Carolinas Medical Center Charlotte 東京慈恵会医科大学附属柏病院 手術部長 主な所属学会 役職 認定医 専門医 指導医など 日本ヘルニア学会 理事 学術 用語委員会委員長 ガイドライン委員会委員 支部委員会委員 学術誌委員会委員 指導医 専門医 日本外科学会 日本消化器外科学会 評議員 指導医 専門医 認定医 消化器癌外科治療認定医 評議員 安全管理委員会委員 内視鏡外科関連委員会委員 広報委員会委員 日本肝胆膵外科学会 高度技能指導医 日本内視鏡外科学会 評議員 技術認定制度委員会副委員長 技術認定制度審査委員会委員 技術認 定医 評議員 日本臨床外科学会 評議員 Fellow FJCS 日本外科系連合学会 日本消化器病学会 専門医 認定医 日本消化器内視鏡学界 専門医 認定医 評議員 腹部救急暫定教育医 腹部救急認定医 日本腹部救急医学会 認定指導医 日本胆道学会 日本がん治療認定医機構 がん認定医 胃腸科指導医 胃腸科専門医 日本消化管学会 Fellow FACS アメリカ外科学会 単孔式内視鏡手術研究会 代表世話人

24 SP3-6 ONSTEP 法 新たなコンセプトの実臨床応用への可能性 三澤 健之 東京慈恵会医科大学附属柏病院 外科 ONSTEP法はフラットメッシュ PolySoftTM hernia patch Davol社 の内側部分をアンダー レイとして腹膜前腔に また外側部分をLichtenstein法に準じオンレイとして配置する ユ ニークな成人鼠径ヘルニア修復術である 203年にポルトガルの外科医 August Lourenço 医師とRui Soares da Costa医師によって論文発表された方法)で我が国ではほとんど馴染み がない 鼠径部切開法であることから習得が容易で しかも枚のメッシュで大腿輪を含む鼠 径部ヘルニアの好発部位myopectineal orificeをカバーできる また 完全なsuturelessであ ることから術後疼痛軽減にも寄与する可能性が高く 近年はヨーロッパを中心に広がりを見せ ている 演者らは206年9月にポルトガル ポルト のS. João Hospital Centreにおけるハンズオント レーニングに参加してLourenço da Costa両医師の指導のもと 計4件の手術 術者と助手 を経験して技術を習得した コースではPolysoftTMの代わりに より柔軟で吸収性のリコイル リングを配したONFLEX メッシュ BARD社 以下OM の使用が推奨されたことから 今回 国内でのOMの発売を待って 206年月9日に本邦例目のONSTEP法 OM使用による を施行した 本セッションではONSTEP法のコンセプトと手術手技を解説するとともに 本術式の問題点や 将来性についても言及したい Lourenço A, da Costa RS: The ONSTEP inguinal hernia repair technique: initial clinical experience of 693 patients, in two institutions. Hernia 7: ,

25 特別セッション 4 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 腹腔鏡 原法継承者による模範手技 TAPP TEP LPEC ６月２日 金 6:00 7:0 第１会場 天空 センター 座長 医療法人 原三信病院 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター SP4- 鼠径部ヘルニア修復術における手技の普遍化 国立病院機構 出身校 卒業年 東海大学医学部 山本 千葉医療センター 海介 外科 平成5年 職歴 平成5年5月 旧国立千葉病院 現 独立行政法人国立病院機構千葉医療センター 初期研修医 平成7年4月 独立行政法人国立病院機構千葉医療センター レジデント 平成20年4月 同病院 外科医師として現在に至る 所属学会 日本外科学会 認定専門医 204年月技術認定医取得 日本内視鏡外科学会 TAPP 日本消化器外科学会 認定専門医 日本ヘルニア学会 評議員 日本腹部救急医学会 評議員 暫定教育医 江口 早川 徹 哲史

26 SP4- 鼠径部ヘルニア修復術における手技の普遍化 山本 海介 森嶋 友一 佐々木亘祐 国立病院機構 千葉医療センター 外科 99年松本により本邦初の腹腔鏡下鼡径ヘルニア手術が行われた 当時の印象を松本は 腹 腔鏡下手術を行った患者が手術翌日苦も無く歩いていた光景に 従来法術後では痛みのため前 屈みで歩くのが普通であった常識を覆された と語っている この術後痛が圧倒的に少ない腹 腔鏡下鼡径ヘルニア手術ではあったが メッシュプラグ法の台頭で手技が煩雑であった腹腔鏡 下鼡径ヘルニア手術は全国的に普及するには至らなかった しかしその後 早川の膜構造を意 識したTAPP Transabdominal preperitoneal approach 法が安全で確実な修復法として認 識され急速に普及してきている TAPP法の利点は 複合ヘルニアなどの診断ができること MPOを完全に覆うことができること 鼠径管内を走行する神経に接触しないこと さらには術 後痛が少ないことが挙げられる 欠点は 全身麻酔が不可能な患者や腹腔内の高度癒着症例に は適さないことである われわれの施設では202年にTAPP法を導入し 鼡径ヘルニアのタイ プにより腹膜切開や腹膜前腔の剥離手順に変化をつける工夫を行ってきたが 最近では手技の 普遍性をテーマとして 腹膜切開の開始位置や剥離手順を同じにすることで 再発を含むどん なタイプのヘルニアに対しても対応できうる手技を追求している 今回 われわれの経験から 得てきた手技を供覧し紹介する

27 特別セッション 4 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 腹腔鏡 原法継承者による模範手技 TAPP TEP LPEC ６月２日 金 6:00 7:0 第１会場 天空 センター 座長 医療法人 原三信病院 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター SP4-2 私の TAPP 法 これまでの経験から 三好 鈴江病院 康敬 外科 学 歴 昭和52年03月 大阪医科大学卒業 昭和52年04月 徳島大学医学部第一外科 研修 昭和52年05月 第63回医師国家試験合格し第234432号にて医籍登録 昭和53年04月 徳島大学医学部専攻生 入学 昭和58年05月 徳島大学助手医学部第一外科 平成02年月 徳島大学医学部大学院授業担当講師 平成06年0月 徳島大学講師医学部第一外科 平成06年04月 徳島大学医学部非常勤講師 平成20年04月 徳島大学講師医学部および徳島大学医学部臨床教授 平成2年04月 徳島大学歯学部非常勤講師 職 歴 昭和52年05月 徳島大学医学部付属病院医員 就職 昭和53年04月 徳島県立三好病院 就職 昭和54年04月 愛媛県立中央病院 就職 昭和55年04月 佐川町高北病院 就職 昭和56年04月 徳島県厚生連麻植協同病院 就職 昭和58年04月 徳島大学医学部付属病院医員 就職 昭和58年05月 徳島大学助手医学部付属病院 就職 昭和59年04月 医療法人倚山会田岡病院 就職 昭和62年04月 徳島大学助手医学部 就職 平成02年月 徳島大学大学院授業担当講師 平成06年0月 徳島大学講師医学部 就職 平成06年04月 健康保険鳴門病院 外科部長として就職 平成20年08月 医療法人成美会 鈴江病院 院長として就職 現在に至る 資格 学会活動 日本外科学会 日本消化器外科学会 専門医 指導医 日本消化器病学会 専門医 評議員 日本臨床外科学会 日本肝胆膵外科学会 日本ヘルニア学会 世話人 日本消化器病学会四国支部会 中国四国内視鏡研究会 中国四国ヘルニア手術研究会 ２四国内視鏡外科研究会 麻酔科標榜医 平成02年03月修得 乙医 第2号 日本医師会認定産業医 賞 罰 平成03年03月 日本消化器病学会奨励賞 平成03年04月 徳島大学医学部奨励賞 受賞 受賞 江口 早川 徹 哲史

28 SP4-2 私の TAPP 法 これまでの経験から 三好 康敬 鈴江病院 外科 995年2月20日に第例目の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 TAPP法 を開始し 様々な症例を 経験し その都度手技に改良を加え現在の手技に到達した カメラポートは臍窩とし 当初は 気腹針を使用していたが早い段階でオープン法とし 現在までｍｍトロッカーを挿入して いる 使用メッシュにおいてはプロリーンメッシュからバード３D Maxまで メッシュの固定 ではヘルニオステイプルからスパイラルタックまで また腹膜の閉鎖はヘルニオステイプルで の閉鎖から吸収糸を用いた連続縫合に至った トロッカーでは当初は2ｍｍ2本ｍｍ本の 3ポート法からｍｍ 5ｍｍ 3ｍｍの3ポート法へと器具の改良も相まって変化した メッ シュの展開においては 最内側の再発 Ⅱ- １ を経験したことから恥骨結節内側に十分な余裕 をもって剥離 展開することとした 反対側の内鼠径輪部の浅い陥凹に対しては未処置として いたが 術後に数例の外鼠径ヘルニアの発症を経験したことから その後は陥凹部を結紮する ことした 腹膜切開はⅠ型では可能な限りヘルニア嚢を脱転し 内鼠径輪を確認してこのレベ ルで最初は鋏鉗子で腹膜切開を開始し その後はバイポーラ型鋏鉗子で内側は内側臍ヒダまで 外側は斜め背側に切開する 腹膜閉鎖においてはメッシュの捲れこみを防止するため 鉗子で 縫合した腹膜をメッシュ上で腹 尾側方向に牽引しつつ脱気する これらの要点について詳述 したい

29 特別セッション 4 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 腹腔鏡 原法継承者による模範手技 TAPP TEP LPEC ６月２日 金 6:00 7:0 第１会場 天空 センター 座長 医療法人 原三信病院 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター SP4-3 TAPP 手術手技の変遷 西山 笛吹中央病院 昭和35年7月 山梨県甲府市に生まれる 昭和62年3月 北海道大学医学部卒業 同年4月 徹 外科 北海道大学医学部付属病院第2外科 現 消化器外科Ⅱ 入局 以後大学医局人事にて 釧路市立総合病院 外科 くっちゃん 厚生病院 倶知安 市立旭川病院 外科 外科 北海道大学医学部付属病院腫瘍外科 現 消化器外科Ⅱ 美唄 びばい 労災病院 北海道消化器科病院 外科 外科 名寄 なよろ 市立総合病院 平成2年4月 笛吹中央病院 入職 平成22年4月 笛吹中央病院 消化器外科部長 平成27年7月 笛吹中央病院 副院長 外科医長 日本ヘルニア学会評議員 日本内視鏡学会技術認定医 05-GS-33 ＡＭＧ内視鏡アカデミー世話人 日本外科学会専門医 指導医 日本消化器外科学会専門医 指導医 手術室長 外科系診療部長 江口 早川 徹 哲史

30 SP4-3 TAPP 手術手技の変遷 西山 徹 笛吹中央病院 外科 994.月より成人鼠径ヘルニアに対しTAPPを導入し 206.2月までの22年間で808例経 験しました 導入から約5年間は気腹針を用いて腹膜前腔にボスミン生食を注入してから腹膜 を切開しツッペルによる鈍的剥離を中心とした手技を行ってきました その後ボスミン生食の 注入をやめモノポ ラメッツェンを通電しながら腹膜切開 剥離を行う手技に変更しました また記録媒体がVHSからDVDとなってからの約500症例を見直すことにより腹膜切開 剥離に おけるいくつかのkey pointに気付き現在の手術手技にたどり着きました 腹膜切開のkey point １ 腹膜のみの切開にこだわらない ２ モノポ ラメッツェンを用い通電しながら切開する ３ TypeⅠ De novoであっても基本的にsacは翻転せずに環状切開とする ４ TypeⅡ Sacを翻転し環状切開は行わない ５ TypeⅡ IEVの内側でヘルニア門の上縁より腹側に切り上げる 腹膜剥離のkey point １ 膜を意識するのは背側 腹側 VD内側の3か所 ２ 腹側腹膜の剥離は最後にする ３ Pneumodissection 気腹圧を利用した剥離 を有効活用する ４ 背側は縦方向 腹側は横方向に剥離する ５ TypeⅡ Pseudo sac は鉗子を用いて鈍的に剥離する これらのkey pointを念頭に手術操作を進めることで大幅な手術時間の短縮が得られました 直近5年間全症例の平均手術時間は 片側症例 90例 両側症例 74例 42.分 27 99分 64.分 43 06分 腹膜切開 剥離のkey pointについて簡単に説明させていただいた後に実際の手術手技を供覧い たします

31 特別セッション 4 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 腹腔鏡 原法継承者による模範手技 TAPP TEP LPEC ６月２日 金 6:00 7:0 第１会場 天空 センター 座長 医療法人 原三信病院 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター SP4-4 TEP (No Ballooning, No fixation) 荻野 信夫 大阪府済生会富田林病院 略歴 978年 大阪大学医学部卒業 大阪大学第外科 979年 大阪警察病院 982年 大阪大学第外科 987年 国立呉病院 989年 日生病院 990年 大阪警察病院 998年 大阪府済生会富田林病院 2004年 同 外科 外科 外科 外科 外科部長 副院長 所属学会 日本外科学会 指導医 専門医 日本消化器外科学会 指導医 日本内視鏡外科学会 評議員 技術認定取得 日本ヘルニア学会 評議員 日本乳癌学会 評議員 乳腺専門医 指導医 江口 早川 徹 哲史

32 SP4-4 TEP (No Ballooning, No fixation) 荻野 信夫 大阪府済生会富田林病院 はじめに 当院では994年より成人鼡径ヘルニアに対して腹腔鏡下ヘルニア手術 TAPP TEP を導入しその後種々のメッシュ手術を導入した中で 手術成績と患者アンケートの結果 を踏まえて2004年からはTEPを 標準手術 とした 現在までに約00例を経験したが術式の 改良を重ね2009年から下記のように手技を定型化した すなわち )術前腹臥位骨盤CTによ りヘルニア種別診断を行う 2)拡張バルーンは使わない 3)陰嚢ヘルニア以外はヘルニア嚢を切 離しない 4)メッシュはanatomical typeを選択し II型 両側例以外はステイプラー固定を省 略する 手術方法(I型) ) 臍輪切開の皮切から患側の腹直筋前鞘切開後に腹直筋を確認する 腹直筋を 正中側より愛護的に筋鉤でよけ 腹直筋に膜枚を残す層で後鞘にこすりつける感じで 0mm 直視鏡により鈍的剥離する 2) 2mmポートを挿入固定し気腹後 再度直視鏡で弓状線を超 えるあたりで膜を枚破り クーパー靱帯付近までの泡状のRetzius腔を剥離しスペースを作成 後 5mmトロッカー 2本を下腹部正中に縦列に挿入固定する 3)恥骨結合 クーパー靱帯下縁 まで剥離後 下腹壁動静脈(IEV)を尾側にたどり内鼡径輪部で癒合した膜を鈍的に剥離し外側の 泡状の疎な腹膜前腔に入る 4) 内鼡径輪の腹側でヘルニア嚢を含む spermatic sheath を剥 離し できる限り末梢側で腹膜前筋膜を切開し腹膜(ヘルニア嚢)のみを腹側へ牽引する 背外 側では精巣動静脈 内側では輸精管を温存させることになりParietalizationを完成させる ヘ ルニア嚢はなるべく切離しない 5) 鼠径床の解剖を確認後 立体構造のメッシュを挿入留置 し ステイプラー固定しないでメッシュを視認しながら脱気する ポイント TEP導入時に腹膜損傷 出血を避けるには上記) 2)のステップが重要である - 3 -

33 特別セッション 4 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 腹腔鏡 原法継承者による模範手技 TAPP TEP LPEC ６月２日 金 6:00 7:0 第１会場 天空 センター 座長 医療法人 原三信病院 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター SP4-5 PDB の非盲目的使用にこだわった TEP 法 和田 福岡逓信病院 学歴 S6 986) 九州大学医学部卒業 職歴および研究歴 S6(986).4 九州大学第二外科学教室入局 6月 九大附属病院 研修医 S62(987).4 早良病院 胃腸科外科 医師 S63(988).4 九州大学第二外科学教室にて食道静脈瘤硬化療法の研究 H 2 (990).4 飯塚病院 外科 医師 H 6 (994).6 米国Hahnemann University Hospital留学 H 7 (995).7 菊地病院 医師 H 9 (997).4 飯塚病院 外科 医師 H3(200).4 早良病院 外科部長 H5(2003).5 新中間病院 外科部長 H6(2004).4 済生会八幡総合病院 外科部長 H7(2005).4 松山赤十字病院 外科部長 H2(2009).4 社会保険筑豊病院 外科部長 H22(200).4 済生会八幡総合病院 外科部長 H23(20).4 済生会くれたけ荘 介護老人保健施設 施設長 H25(203).5 福岡逓信病院 副院長 外科部長 現在に至る 資格その他 H 3 (99) H 5 (993) H 5 (993) H4(2002) H7(2005) H9(2007) H20(2008) H22(200) 日本外科学会認定医 番号670 日本消化器外科学会認定医 番号844 医学博士 九州大学 医博乙第73号 日本外科学会専門医 日本消化器外科学会専門医 番号 日本内視鏡外科学会技術認定 07-GS-03 TEP法 日本外科学会指導医 (S00824) 日本消化器外科学会指導医(457) 学会 研究会 日本内視鏡外科学会評議員(2008-) 日本ヘルニア学会評議員(2008-) 中四国ヘルニア研究会世話人 九州ヘルニア研究会世話人(200.2-) 寛也 外科 江口 早川 徹 哲史

34 SP4-5 PDB の非盲目的使用にこだわった TEP 法 和田 寛也 福岡逓信病院 外科 本邦TEP法の先駆者である池田正仁先生によるデモを999年夏に見学したことを契機にこの 術式の明解さに魅せられ 同年月に例目を執刀して以来207年3月までに637例に腹膜前 腔剥離バルーン PDB を使用するTEP法を施行してきた この術式は腹膜前腔内の指標となる 構造を広範囲に露出し他の術式と比べてもわかりやすい解剖を短時間に展開できるが PDBを 恥骨方向に挿入し拡張するオーソドックスな方法ではバルーン拡張中のIEVの状況が確認でき ないためいわゆる盲目的剥離となる 場合によっては下腹壁血管 IEV の薙ぎ倒しによる血管 の垂れ下がりや出血に遭遇し以後の操作が困難になり再発につながることがある そこで剥離 結果が偶然に左右されないようにバルーン越しの視認性が良い安価なPDBに変更するとともに IEV起始部が見える方向に先端を思い切って挿入しIEVをバルーン腹側に見ながら剥離するよう に手技の工夫 非盲目的剥離 を行った この剥離だけでも広い空間ができるが そのままメッ シュを展開固定するとずれや折り曲がりが生じて再発の原因になるため 腹膜縁背側の剥離を 必ず行っている 近年 不確実な剥離結果やコスト削減を理由にPDBを使用しない施設が増加 しているが 演者はPDBの非盲目的使用にこだわってTEP法を行っている

35 特別セッション 4 学会特別企画 鼠径部各術式考案者へのオマージュ 腹腔鏡 原法継承者による模範手技 TAPP TEP LPEC ６月２日 金 6:00 7:0 第１会場 天空 センター 座長 医療法人 原三信病院 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター SP4-6 鼠径部各術式考案者へのオマージュ ( 腹腔鏡 ) 原法継承者による模範手技 TEP 重光 祐司 膳所病院 学歴 昭和53年 3 月 59年 3 月 63年月 平成 5 年 6 月 4年2月 4年2月 大分県立国東高校 卒業 鹿児島大学医学部医学科 卒業 日本外科学会 認定医 第372号 医学博士 大分医科大学 医博 第54号 日本外科学会 外科専門医 第902265号 日本消化器内視鏡学会 専門医( 号 医師免許 取得年月日 昭和59年5月26日 職歴 昭和59年 6 月 59年月 6年 6 月 62年 7 月 平成 3 年 7 月 6年4月 平成 9 年0月 平成6年 4 月 平成8年 7 月 平成9年 4 月 平成20年 4 月 平成2年 4 月 登録番号 第28880号 大分医科大学医学部付属病院 医員 研修医 国立大分病院外科 医員 研修医 大分医科大学医学部付属病院 医員 大分医科大学医学部付属病院 医員 大分医科大学医学部 外科学 助手 国立別府病院外科 厚生技官 臼杵市医師会立コスモス病院 副院長 黒木記念病院 副院長 健やかクリニック かすが 院長 久寿会 鈴木病院 副院長 老人健康保険施設 さくらハウスぜぜ 施設長 慈善会 膳所病院外科 副院長 現在に至る 学会および社会における活動等 所属学会 役職等 昭和59年 6 月 日本外科学会 会員 平成 6 年 4 月 日本消化器内視鏡学会 会員 9 年 月 日本内視鏡外科学会 会員 9 年 3 月 日本臨床外科学会 会員 評議員 平成4年 2 月 日本ヘルニア学会 平成24年 9 月 日本腹腔鏡下ヘルニア手術手技研究会 世話人 江口 早川 徹 哲史

36 SP4-6 鼠径部各術式考案者へのオマージュ ( 腹腔鏡 ) 原法継承者による模範手技 TEP 重光 祐司 膳所病院 腹膜外腔アプローチ TEP による腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 LH は 93年McKernanらに よって開発され 日本への本格導入は 当時国立別府病院池田正仁先生が米国研修でDr. GR Voellerの指導を受けた95年からである 当時からメッシュの形状 大きさ4x9 と設定して 施行しており 大分県を中心に西日本地域において再発の少ない標準的なヘルニアの治療手段 として発達してきた 演者はFrushaudの提唱したMyopectineal orifice MPO を術中計測し た結果 平均横軸7.4 ｘ縦軸4.3 楕円形に模して25.0 2を有することが判明した これ に 少なくとも2 以上のオーバーラップをし メッシュにカットを入れない条件を考慮する と4x9 のメッシュが当時から合理的な形状 大きさであることが確認された この大きさの メッシュを過不足なく鼠径床に展開するためには Iliopubic tract(ipt) を基準に 縦軸で腹 側を5 以上と背側では精巣動静脈からの腹膜剥離を5 以上とCooper 靭帯下縁までの剥離が 必要であり 横軸で恥骨結合から上前腸骨棘よりさらに頭側までの剥離を要することになる 以上の原則は TEPのみならずTAPPによるLH さらにPHS Kugel patch Direct Kugel 法 などOpen inlay mesh repairにおいても共通の原則でなければならない 演者が行っている膨 潤局所麻酔薬を併用したTEPによるLH の手術手技を供覧する

37 特別セッション 5 教育セミナー 鼠径部ヘルニア手術上達のための詳細解剖学 ６月３日 土 8:00 8:45 第２会場 天空 ノース 座長 東京有明医療大学 横筋筋膜 腹膜前腔 Retzius 腔に関する パラダイムシフト SP5- 朝蔭 津田沼中央総合病院 直樹 外科 略歴 順天堂大学医学部卒業 順天堂大学医学部第一外科入局 学位取得 急性拒絶反応における移植肝浸潤リンパ球に関する実験的研究 順天堂大学医学部上部消化管外科 非常勤講師 津田沼中央総合病院 外科副部長 現在に至る 資格 日本ヘルニア学会 評議員 学会会則委員 ガイドライン委員 日本内視鏡外科学会 評議員 技術認定医 日本外科学会 専門医 指導医 日本消化器外科学会 専門医 指導医 日本消化器病学会 専門医 指導医 学会評議員 日本消化器内視鏡学会 専門医 指導医 学術評議員 日本臨床外科学会 評議員 日本腹部救急医学会 評議員 佐藤 達夫

38 SP5- 横筋筋膜 腹膜前腔 Retzius 腔に関するパラダイムシフト 朝蔭 直樹 津田沼中央総合病院 外科 パラダイムシフトの過程では まず既存のパラダイム 科学的認識体系 に対して疑問を持つこ とが大切です 本当に腹膜前筋膜浅葉 深葉間が腹膜前腔で 鼡径管後壁は横筋筋膜なので しょうか 手術においては3次元の空間認識が重要ですが 膜あるいは筋膜という概念が弊害 となり 骨盤内臓側筋膜層構造の解釈が混乱しています Meyersが示した腹膜外腔の3区画において Anterior pararenal spaceは間膜系血管筋膜 Perirenal spaceは腹膜前腔 Posterior pararenal spaceは横筋筋膜 体壁系血管筋膜 に相当 します 3区画それぞれには大動脈から分岐する3群の血管群 すなわちAnterior pararenal spaceには腹側枝 Perirenal spaceには側方枝 Posterior pararenal spaceには背側枝が走 行しています 従って明確に区分されているように見える3区画の空間境界は動脈分岐部に影 響され 逆に動脈分岐部で大動静脈筋膜を介し相互の交通性が保たれています 鼠径部ヘルニア手術では 腹膜前筋膜群を包埋する腹膜前腔と横筋筋膜 その横筋筋膜 腹膜 前腔境界に形成される人為的cavityであるRetzius腔などを3次元構造の空間イメージとして捉 えることが必要であり 腹膜前筋膜と腹膜前腔の関係や横筋筋膜の理解がとても重要なのです

39 特別セッション 5 教育セミナー 鼠径部ヘルニア手術上達のための詳細解剖学 ６月３日 土 8:00 8:45 第２会場 天空 ノース 座長 東京有明医療大学 SP5-2 鼠径部ヘルニア手術上達のための詳細解剖学 三毛 亀田総合病院 982年 秋田大学医学部卒業 第7期生 982年 秋田大学医学部第２外科に入局 学位取得 公立角館総合病院 厚生連雄勝中央病院 千葉徳洲会病院 亀有病院に勤務 2004年 亀田総合病院消化器外科に勤務 現在に至る 日本外科学会指導医 専門医 日本消化器外科学会指導医 専門医 所属学会 日本外科学会 日本消化器外科学会 日本内視鏡外科学会 日本臨床外科学会 臨床解剖研究会 万国外科学会 アメリカ消化器内視鏡外科学会 アメリカ結腸直腸外科学会 アメリカヘルニア学会 牧夫 消化器外科 佐藤 達夫

40 SP5-2 鼠径部ヘルニア手術上達のための詳細解剖学 三毛 牧夫 亀田総合病院 消化器外科 外ヘルニアの代表である外鼠径部ヘルニアの修復術は 外科研修医が最初に手がける手術であ り 日常の手術であるので比較的容易な手技と考えられてきた しかし この手術は消化器外 科全般にわたる臨床解剖学の基礎を含む手術でもあるので この部の筋膜構成を理解すること が 腹部全域の臨床解剖の理解に繫がる そこで 外鼠径ヘルニアを例にして 皮膚切開から 外腹斜筋腱膜切開 そして精索のテーピング 精索筋膜の切離によるヘルニア嚢剥離までに至 る手術手技を そして大腿ヘルニアにおけるヘルニア嚢周囲の筋膜解剖を理解した剥離手技を 明らかにする 筋膜構成の基本は 体壁の筋層を中心として対称の位置関係にある皮下のキャ ンパー筋膜 皮下筋膜浅葉 とスカプラ筋膜 皮下筋膜深葉 が腹膜下筋膜深葉 浅葉に対応し さらに無名筋膜が横筋筋膜に対応する解剖である こう考えると 希薄な存在であるキャン パー筋膜の大切さが明らかとなる さらに 腹膜下筋膜深葉と浅葉はいかなる箇所でも関与し ない すなわち癒合しないと考えることが重要である 外鼠径ヘルニア 大腿ヘルニアの臨床 解剖から ほんの少し発生学に寄り道し 腹壁の筋膜構成 癒合筋膜の定義をしっかりと理解 することにより 消化器外科全般に通じる考え方への道筋にしていただきたい

41 特別セッション 6 教育セミナー 腹壁ヘルニア手術上達のための詳細解剖学 ６月３日 土 8:50 9:35 第２会場 天空 ノース 座長 東京慈恵会医科大学 形成外科 SP6- 腹壁瘢痕ヘルニア手術上達のための腹部詳細解剖学 静岡県立静岡がんセンター 99年3月 愛媛大学医学部医学科 99年6月 堀ノ内病院 992年4月 群馬県立がんセンター 993年6月 東京大学 994年6月 自治医科大学 997年4月 東京大学大学院医学系研究科外科学専攻 200年3月 同上 200年4月 埼玉医科大学 形成外科 助手 2002年2月 埼玉医科大学 形成外科 講師 2002年4月 静岡県立静岡がんセンター 中川 雅裕 再建 形成外科 卒業 外科 頭頸部外科 形成外科 一般外科 形成外科 博士課程入学 修了 再建 形成外科部長 現在に至る 石田 勝大

42 SP6- 腹壁瘢痕ヘルニア手術上達のための腹部詳細解剖学 中川 雅裕 静岡県立静岡がんセンター 再建 形成外科 手術上達のためには解剖学を知ることが重要である 腹壁の解剖には重要なポイントが２つあ る つは腹壁の血流であり これを熟知しないと腹壁の血流不全から筋膜や皮膚の壊死 縫 合不全などを生じる もうつが腹壁には弓状線が存在し 頭側と尾側で腹壁の解剖が異なる 腹壁は皮膚 皮下脂肪 浅筋膜 腹直筋前鞘 腹直筋 腹直筋後鞘 腹膜などからなる 開腹 の際これら全部の層を切開し 閉腹の際これらを縫合する しかし 単に縫合しただけでは創 は治癒しない 創の治癒には血流が必要であり 血流がなければ皮膚や筋膜は壊死となり 縫 合不全を来す 腹壁は深下腹壁動脈 上腹壁動脈からの穿通枝 肋間動脈の穿通枝 浅下腹壁 動脈からの血流により栄養される 腹壁瘢痕ヘルニアでは瘢痕により血管途絶しているため正 常な血流とは異なる これらを考慮して皮切ラインや剥離層を考える必要がある また 弓状 線の頭側と尾側では腹直筋前鞘と後鞘の解剖が異なり それぞれの強度が異なる これらを考 慮して メッシュを挿入する層を決定する必要がある 腹壁瘢痕ヘルニア手術ではもちろん解剖の知識は必要だが 開腹や腹腔鏡手術などすべての腹 部手術で解剖を知ることにより合併症である瘢痕ヘルニア自体の発生を減らすことができ 腹 部手術上達の一歩となると考える - 4 -

43 特別セッション 6 教育セミナー 腹壁ヘルニア手術上達のための詳細解剖学 ６月３日 土 8:50 9:35 第２会場 天空 ノース 座長 東京慈恵会医科大学 形成外科 SP6-2 腹壁の解剖 牧野 東京慈恵会医科大学附属柏病院 陽二郎 形成外科 平成6年東京慈恵会医科大学を卒業 慈恵医大附属第3病院で初期研修 平成8年に東京慈恵会医科大学形成外科学講座へ入局 平成27年6月まで同大学本院勤務を経て平成27年7月から慈恵医大附属柏病院で勤務 平成29年5月より柏病院形成外科診療部長 平成23年に日本形成外科学会専門医を取得 専門分野は頭頚部再建 雑誌形成外科 PEPARSなどの教科書を執筆 平成23年に日本頭頚部癌学会優秀論文賞を受賞 石田 勝大

44 SP6-2 腹壁の解剖 牧野 陽二郎 東京慈恵会医科大学附属柏病院 形成外科 腹壁は皮膚および皮下組織 筋膜 筋肉 腹膜で構成されている 筋膜は強靭な耐圧組織とし て働き 筋肉はその補助的な役割を 皮膚 皮下組織は下層の被覆組織としての役割を担って いる 腹壁構成組織は様々な血管で栄養され3次元的に密な血流ネットワークを形成している 上方 下方から上腹壁動脈 下腹壁動脈が腹直筋裏面 筋体内を走行し腹直筋を栄養しつつ複 数本の穿通枝を皮下組織へ向けて分枝している 皮下組織内では浅腹壁動脈 浅腸骨回旋動脈 深腸骨回旋動脈が走行し これに肋間動脈が合流している 腹壁手術の際にはこれら構成組織 の解剖や血管の走行をイメージする必要がある 腹壁欠損や腹壁瘢痕ヘルニアなどの手術にお いては腹壁の修復とともに 被覆組織である皮下組織の血流を温存することが異物感染や異物 露出予防のために重要である 実際の手術症例を供覧しつつ特に皮下組織内の血管走行や穿通 枝について解説する

45 特別セッション 7 教育セミナー 腹壁瘢痕ヘルニアを予防するためのベストプラクティス 臨床外科医 形成外科医の立場から 共催 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 ６月３日 土 9:40 0:25 第２会場 天空 ノース 座長 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療センター 外科 吉田 和彦 腹壁瘢痕ヘルニアを予防するための Suture technique SP7- 東北大学大学院 内藤 剛 消化器外科 略歴 平成 2 年 東北大学医学部卒業 同年 6 月 帯広第一病院にて研修 平成 4 年 4 月 東北大学医学部第一外科学教室入局 平成 7 年 9 月 Cleveland Clinic Foundation, Minimally Invasive Surgery Center, Department of General Surgery, Research fellow. 平成 8 年0月 東北大学医学部第一外科 文部教官助手 平成年 6 月 仙台市医療センター仙台オープン病院 平成8年0月 同 平成2年0月 東北大学病院 平成25年 4 月 東北大学大学院 消化器外科学分野 平成26年 4 月 東北大学大学院 生体調節外科学分野 平成28年2月 東北大学大学院 消化器外科学分野 外科医長 副部長 肝胆膵外科 胃腸外科 講師 准教授 准教授 准教授 資格 日本外科学会 認定医 専門医 指導医 日本消化器外科学会 専門医 指導医 消化器がん外科治療認定医 日本消化器病学会 専門医 日本内視鏡外科学会 技術認定医 日本コーチ協会 認定メディカルコーチ 日本体育協会公認スポーツドクター

46 SP7- 腹壁瘢痕ヘルニアを予防するための Suture technique 内藤 剛 東北大学大学院 消化器外科 腹壁瘢痕ヘルニアは腹部手術後の創関連合併症で開腹手術後の7 0%に発症する 腹壁瘢痕 ヘルニアの原因は術後早期の筋膜離開であるが 危険因子は創感染 血流不全 糖尿病 ステ ロイド投与 肥満 COPD 過度な張力などが挙げられる 筋膜は真皮と同等の抗張力を有し 腹圧のほとんどを支える 筋膜縫合後治癒までの期間は通常6週間とされている また抗張力 が回復するまでの期間は4 ヶ月で50% 年で70-80%とされている そのため筋膜の縫合に は約6週間の縫合糸での支持が必要と考えられる またICGを用いた筋膜縫合の血流測定では バイトがピッチよりも大きくなると創縁の血流低下を認めた また連続縫合と単結節縫合では 単結節縫合の方が血流の低下は軽度であった しかし最近の日本創傷治癒学会のガイドライン では連続縫合の方が単結節縫合よりも腹壁瘢痕ヘルニアの発生頻度は少ないとされている し かし汚染 感染の手術では筋膜縫合は連続縫合よりも結節縫合が適しているとされていること から連続とすべきか単結節縫合とすべきかは議論の余地があると考える また206年のWHO ガイドラインでは抗菌縫合糸は創感染の予防に有用であるとされ その使用が推奨されている 以上より我々は 抗張力持続期間が6週間以上のモノフィラメント抗菌縫合糸による単結節縫 合でバイトとピッチを同等に取るようにして縫合閉鎖している

47 特別セッション 7 教育セミナー 腹壁瘢痕ヘルニアを予防するためのベストプラクティス 臨床外科医 形成外科医の立場から 共催 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 ６月３日 土 9:40 0:25 第２会場 天空 ノース 座長 東京慈恵会医科大学附属葛飾医療センター 外科 SP7-2 目立たない傷あとにするためのベストプラクティス - 創傷治癒の最新理論 閉創手技から術後ケアまで - 小川 日本医科大学 令 形成外科 称号 資格 医師 M.D. 医学博士 Ph.D. 米国外科学会フェロー F.A.C.S. 米国熱傷学会認定 ABLSプロバイダー 日本形成外科学会認定 皮膚腫瘍外科指導専門医 日本形成外科学会認定 形成外科専門医 日本熱傷学会認定 熱傷専門医 日本創傷外科学会認定 創傷外科専門医 日本抗加齢医学会認定 抗加齢医学専門医 日本再生医療学会認定 再生医療認定医 日本美容外科学会認定 美容外科教育専門医 日本美容医療協会認定 美容医療適正認定医 日本美容医療協会認定 美容レーザー適正認定医 日本褥瘡学会認定 認定褥瘡医師 日本オンコプラスティックサージャリー学会認定 エキスパンダｰ /インプラント責任医師 学歴 職歴 999年 2005年 2006年 2007年 2009年 203年-現在 205年-現在 日本医科大学医学部卒業 日本医科大学形成外科入局 日本医科大学大学院修了 日本医科大学形成外科助手 会津中央病院形成外科部長 日本医科大学形成外科講師 日本医科大学付属病院形成外科 美容外科医局長 米国ハーバード大学ブリガムウィメンズ病院形成外科 組織工学 創傷治癒研究室研究員 日本医科大学形成外科准教授 日本医科大学大学院形成再建再生医学分野 メカノバイオロジー メカノセラピー研究室主任研究員 東京大学形成外科非常勤講師 兼任 日本医科大学大学院 形成再建再生医学分野 大学院教授 日本医科大学医学部 形成外科 主任教授 吉田 和彦

48 SP7-2 目立たない傷あとにするためのベストプラクティス - 創傷治癒の最新理論 閉創手技から術後ケアまで 小川 令 日本医科大学 形成外科 概念 閉創の際に 目立たない傷あとにするため外科医が考えるべきことは 創にかかる過剰な張力 や虚血を予防する切開線 縫合法 術後の創管理の工夫である 切開線の工夫 縫合創の方向と 皮膚が日常動作で引っ張られる方向が一致すると 創全体に張力がかかり 創傷治癒が遅れ SSIや病的瘢痕発生のリスクが増大する 皮膚が動く方向に直交する切開 縫合は創のトラブルが少ない 腹部はできるかぎり横方向 水平方向 に切開するのが良い 縦 切開で生じた肥厚性瘢痕はZ形成術にて分断することで 横方向の瘢痕の炎症がまず引き 創 全体が速やかに成熟瘢痕となる 縫合法の工夫 創は 緊張の少ない状態で縫合すべきであり 縫合で障害されやすい脂肪組織や 病的瘢痕が 生じる真皮はできるだけ愛護的に縫合する 結節保持力 抗張力共に優れている吸収糸を選択 する 腹部では深筋膜や浅筋膜を使って創を寄せ 真皮縫合をする前にほぼ創縁が互いに密着する状 況をつくる 真皮縫合で創を引き寄せないことが大切である 創管理の工夫 抜糸までは 創を清潔に保つ 抜糸後は 創を安静に保つため サージカルテープやかぶれに くいシリコーンテープによる固定を考慮する サポーターやニーブレースなども創の安静 固 定に有用である 抜糸が終了しても 真皮の創傷治癒は進行しており 創の安静が重要である 創における真皮 の強度は3 ヵ月たっても90%というデータがある よって最低3-6 ヶ月のテープ固定などが推 奨される 術後早期のリハビリテーションは肥厚性瘢痕 ケロイドの発症リスクを上昇させる もし術後 ヶ月くらいして創部の発赤や隆起を認めたら 副腎皮質ホルモンのテープ剤を直ち に使用する 肥厚性瘢痕 ケロイドの治療のキーポイントは 早期発見と副腎皮質ホルモンの テープ剤の速やかな使用開始である

49 特別セッション 8 激論ラパヘル その誕生 消滅 再生 隆盛 そして将来 ６月３日 土 0:45 :45 第１会場 天空 センター 座長 東北労災病院 ラパヘルは標準術式になり得るか ラパヘルの栄枯盛衰 そして未来に向けて SP8- 刈谷豊田総合病院 現 早川 腹腔鏡ヘルニアセンター 職 刈谷豊田総合病院 副院長 腹腔鏡ヘルニアセンター長 日本ヘルニア学会 理事長 日本臨床外科学会 名古屋市立大学医学部 資 幹事 臨床教授 格 日本外科学会 指導医 専門医 日本消化器外科学会 指導医 専門医 日本内視鏡外科学会技術認定取得医 胃癌 06-GS-2 評議員等 日本ヘルニア学会 理事長 評議員 日本臨床外科学会 幹事 評議員 日本腹腔鏡下ヘルニア手術手技研究会代表世話人 日本内視鏡外科学会 評議員 技術認定取得医 日本内視鏡外科学会技術認定審査 ヘルニア班 日本内視鏡外科学会 ガイドライン委員長 ヘルニア班 審査委員長 日本腹部救急医学会評議員 日本胃癌学会代議員 略 歴 昭和58年 3 月 名古屋市立大学医学部卒業 昭和64年 4 月 JA知多厚生病院 平成 9 年 5 月 名古屋市立大学第一外科助手 平成年 4 月 名古屋市立大学第一外科講師 平成6年 5 月 刈谷豊田総合病院 中央手術室部長 外科部長 手術室室長 平成7年 4 月 名古屋市立大学医学部臨床教授 現在に至る 平成7年0月 刈谷豊田総合病院 平成24年 4 月 日本腹腔鏡下ヘルニア手術手技研究会 平成27年 4 月 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター 平成28年月 日本ヘルニア学会 理事長 平成29年 4 月 日本臨床外科学会 幹事 副院長 (現在に至る 哲史 代表世話人 センター長 外科 徳村 弘実

50 SP8- ラパヘルは標準術式になり得るか ラパヘルの栄枯盛衰 そして未来に向けて 早川 哲史 辻 恵理 2 上原 崇平 2 北山 陽介 2 犬飼 藤幡 士郎 2 宮井 博隆 2 高嶋 伸宏 2 山本 稔 2 小林 公一 2 野々山敬介 2 原田真之資 2 健司 2 清水 保延 2 田中 守嗣 2 刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセンター 2 刈谷豊田総合病院消化器 一般外科 本邦での腹腔鏡下ヘルニア修復術 ラパヘル は99年に松本が開始し 995年まで増加した が 同時期にメッシュプラグが台頭したことで突然0年間ほどの黎明期に入った ラパヘルの 利点である術後早期社会復帰に対して 簡便で安価であるとの報告が相次ぎ 内視鏡外科手術 推進派の外科医もラパヘルから去っていった 2005年頃より再度増加に転じた 今まで見過 ごされてきた鼠径部の立体構造の再確認 高精細画像による鼠径部筋膜解剖の認識 再発ヘル ニアの病態確認 外科医の内視鏡外科技術習得などが要因と思われるが 2004年より開始さ れたJSES技術認定にラパヘルが入ったこと 保険点数の増加なども大きな要因の一つと考えら れる 一方 教育の進んだ現在でもラパヘル再発率は3 5%と驚くべき数値がJSESアンケー トで報告されている ラパヘル導入当初の施設での再発が多いと思われるが 良性疾患である 鼠径ヘルニアに対してラパヘルを標準術式の一つと唱えるには些か問題がある 前立腺癌手術 後 下腹部手術既往症例やガイドラインで推奨されている再発ヘルニア 両側ヘルニアのラパ ヘルの手術適応には特に慎重な検討が必要である 確実な知識 理論 技術教育がなされた当 院では3984例のうち9例 0.2 の再発率であり 最近3年間では898例中例 0.% である ラパヘルの将来は今後の教育とたゆまない外科医の努力と情熱にかかっている

51 特別セッション 8 激論ラパヘル その誕生 消滅 再生 隆盛 そして将来 ６月３日 土 0:45 :45 第１会場 天空 センター 座長 東北労災病院 SP8-2 外科 徳村 弘実 ラパヘルは儲かるが 易しく安全な手術を難しく危険にする手術である 大木 隆生 東京慈恵会医科大学 [学歴] 987年 994年 東京慈恵会医科大学医学部卒業 東京慈恵会医科大学大学院卒業 医学博士取得 [医師免許] 日本と米国にて医師免許取得 [専門医] 日本外科学会指導医 日本心臓血管外科学会専門医 [職歴] 年 989年 995年 998年 2002年 2006年 2005年 現在 2006年 現在 2007年 現在 [医学雑誌編集 出版] 編集委員長 編集委員 査読委員 東京慈恵会医科大学附属病院 臨床研修 東京慈恵会医科大学第一外科入局 外科医員 米国アルバートアインシュタイン医科大学病院血管外科研究員 米国アルバートアインシュタイン医科大学病院血管内治療科部長 米国アルバートアインシュタイン医科大学病院血管外科部長 米国アルバートアインシュタイン医科大学外科学教授 東京慈恵会医科大学血管外科学教授 東京慈恵会医科大学外科学講座 統括責任者 Endovascular Today Journal of Vascular Surgery, Annals of Vascular Surgery, Journal of Endovascular Therapy, Vascular and Endovascular Surgery, International Journal of Angiology, 脈管学 [所属学会] 米国血管外科学会 国際血管内治療学会 国際脈管学会 日本外科学会 日本心臓血管外科学会会員 日本血管 内治療学会 日本血管外科学会 等 [執筆 講演活動] 図書 Text book of Carotid Artery Stenting 胸部大動脈瘤 ステントグラフト内挿術の実際 (医学書院) 腹部大動脈瘤 ステントグラフト内挿術の実際 (医学書院) 医療再生 日本とアメリカの現場から 集英社新書 医学論文 約40編 医学図書分担執筆36冊 招待講演620回 招待手術延べ3カ国 [その他] 日本外科学会 理事 Japan Endovascular Symposium 代表世話人 第50回国際脈管学会会長 Best Doctors in NY 2004, 2005, 2006,2007選出 Newsweek japan 2000 米国で認められた日本人0人 に選出 Newsweek Japan 2006 世界で尊敬される日本人00人 に選出 Best teacher of the Year 2002, Albert Einstein College of Medicine 2009年 文藝春秋 日本の顔 に紹介 202年 高知県観光特使

52 SP8-2 ラパヘルは儲かるが易しく安全な手術を難しく危険にする手術である 大木 隆生 東京慈恵会医科大学 995年に演者が日本臨床外科学会雑誌に掲載した 術後QOLと安全性からみた各種成人鼠径ヘ ルニア手術の検討 と題する研究では慈恵医大関連病院で施行した各種鼠径ヘルニア手術97例 の術後QOLと安全性について前向きに検証した その結果 McVay Bassini AITRなどテ ンションのかかる術式は安全であったがQOLが悪かった 腹腔鏡手術(LH)ではQOLは良好で あったが陰部大腿神経損傷 腸管閉塞 開腹再手術など鼠径部法では起こりえない合併症が見 られ妥当性は見いだせなかった 一方 間接ヘルニアに対するMarcy法と直接ヘルニアに対す るLichtenstein法は安全かつQOLが高く最も合理的な術式と結論づけ その甲斐もあって腹腔 鏡手術は全国的に衰退した その後欧米で施行された鼠径部法とLH法を比較した数々のRCT により20年前の演者らの結論が正しい事が証明されたにもかかわらず 近年本邦ではLH法が 激増している これは診療報酬上LH法に有利な改定がなされた 病院収入 腹腔鏡50万円 鼠 径部24万円 短期滞在基本料3とDPC下 204年以降の現象である さらに 日本ヘルニア 学会調査ではLH法の増加にともない重大合併症とヘルニア再発が増えている LH法は 安全 で確実な手術を 難しく 危険で術者を選ぶ手術にしている コモンディジーズである鼠径ヘ ルニアの治療においては例外を除き鼠径部テンションフリー法がQOL 安全性 ラーニング カーブ 医療経済の観点からベストであることは20年前と何ら変っておらず LH法推奨者の 根拠と真意を問いたい - 5 -

53 第 5 回日本ヘルニア学会学術集会 シンポジウム

54 SY- SY-2 鼠径ヘルニア日帰り手術専門クリニック開業の理想と現実 日帰り手術クリニック開業への道 今津 小田 浩喜 医療法人 いまず外科 当院は今年5月で開業以来4年目になります 結果的に今まで 比較的順調に来たように見えますが その時の時代の流れや運 もある気もします 僭越ですが日帰り手術専門クリニックを始 めた これから始めたい方へのアドバイスとして開業の理想と 現実そして将来展望を考えたいと思います 誰でも理想は 何 もしなくても 口コミだけで 患者は絶えず来院し 好きな手術 のみをしてトラブル無く毎日が過ぎ 利益も上がるクリニック が良いのですが 現実は何もしないと誰も来ず 何とか集患す るために ホームページを立ち上げ セミナー 講演会を行い 新聞 ミニコミ誌などに広告記事を載せ 医師会で紹介をお願 いする等が必要となります 手術は鼠径ヘルニア手術だけでは 成り立たないので下肢静脈瘤 痔核 外傷 火傷など外科処置 は全て行い 余りやりたくないかもしれませんが風邪やインフ ルエンザ 花粉症から高血圧 糖尿病といった慢性疾患 訪問 診療看護などの地域貢献を行い光熱費 人件費 材料費 広告 代等の出費をできるだけ抑えて何とかする事となります しか し 鼠径ヘルニア日帰り手術専門クリニックは現状少ないので 通常しっかり症例をこなしていくと少しずつ患者は増える事が 多いと思います ただし現状保険診療による治療であるため2年 に回の報酬改定での収益変動は予想しにくいところが有り こ の点は日本ヘルニア学会でも外保連通じて努力する必要がある と思います 開業前7年間 佐田病院でヘルニア 手掌多汗症 痔疾患 胆 石症の日帰り手術と麻酔法を学んだ この経験が開業の基盤と なった 各分野専門学会に所属し 経験豊富な諸先輩方に教え を請い 同年代の学会員と新しい治療法など情報交換を行って きた 開業前に普及してきた下肢静脈瘤レーザー手術を数施設 で見学し 下肢静脈瘤の手術と検査法を修得した 2007年0 月に福岡市に日帰り手術に特化した6床の有床クリニックを開 業した 開業当初は痔手術が多かったが 20年に下肢静脈瘤 レーザー手術が保険収載されてからは下肢静脈瘤手術が急増し 207年2月 ま で に648例 下 肢 静 脈 瘤5566例 痔469例 多 汗 症3763例 ヘ ル ニ ア2640例 胆 石 症247例 そ の 他96 例 の日帰り手術を施行した 当日朝入院し午前中6例手術を行 い 夕方までに退院した 遠方患者は術当日に近接ホテルに宿 泊し 翌日診察後に帰宅した 合併症などで日帰りできなかっ た症例は30例 0.2% で関連病院に転院した この大部分は開 業前期症例で日帰り手術適応にも問題があった 医師名で手術 と麻酔を行っていたが 206年月から麻酔標榜医の資格を持 つ外科医師が加わり2名体制となった 術中出血や麻酔中の血圧 低下 呼吸抑制などのトラブルに敏速に対処でき 医療安全面 では2倍以上のマンパワー効果を実感している 手術診療報酬を 当院平均手術時間で除した場合 ヘルニア手術 切開法 は他手 術に比べて数分のと低く ヘルニア手術 切開法 の診療報酬点 数は現況の2倍が妥当と思われる 当院の将来展望として 有床 クリニックの利点を生かし 患者のニーズに応じて泊入院の受 け入れも考慮している SY-3 SY-4 ヘルニアクリニックを開業して 宮崎 クリニック継承における鼠径ヘルニア短期滞在治療の立ち上 げと今後の展望 恭介 みやざき外科 ヘルニアクリニック はじめに mesh-plug法と腹腔鏡下ヘルニア手術の導入当初 994年 ちょうど 日本で組織縫合法からメッシュによる tension-free修復術への移行期に 卒後4年目の外科医が鼠径 ヘルニア手術に興味を持ち ヘルニア手術 新時代の荒波に飲 み込まれていった 今回 この外科医が日本初のヘルニアクリ ニックを開業し 現在に至るまでを報告する 準備 999年 卒 後8年 目 mesh-plug法 で 有 名 なThe Hernia Center(NJ)を2日間見学し 鼠径ヘルニア手術のみを行 うヘルニアクリニックの存在を知る 同時に ワンショット硬 膜外麻酔による日帰り麻酔に衝撃を受ける この時 自ら麻酔 と手術を行うことが出来れば 日本でもヘルニアクリニックが 可能なのではないかと初めて考え 同年 麻酔科標榜医を取得 する 2000年 局所麻酔下にKugel法を行うMidState Medical Center(Connecticut)を見学する そして2002年 PHS法の開 発者Dr. Gilbertのクリニック Hernia Institute of Floridaを3 日間見学し ヘルニアクリニック開業を決断する 現状 2003年 卒後3年目 みやざき外科 ヘルニアクリ ニックを開業する 206年までの4年間に 5,78例の鼠径 ヘルニア 日帰り手術 成人5,442例 小児276例 を行う 将来展望 手術を続けることが出来れば安定経営であるが ク リニックの規模は大きくしない 安全な鼠径部切開法によるヘ ルニア手術を いつまでも提供したい 斉 おだクリニック日帰り手術外科 広津 順 ひろつおなかクリニック 当院は 6床の有床クリニックである 平成2年4月に父の他 界により医院を継承した 当時 医師7年目 大学医局の関連病 院に出向中であり 術者の症例も増えつつあり 外科医として の遣り甲斐を感じていた矢先の出来事であった 昭和33年に祖 父が外科医院を開業し 町の かかりつけ医 として地域医療に 貢献してきた 平成元年に父が継承し 乳腺 胃 大腸 虫垂 炎 ヘルニアの手術などをしていたが時代の流れとともに手術 を断念していた 継承当時の診療内容は 内科疾患 整形疾患 がほとんど 外科的なものは 外傷や粉瘤 陥入爪程度であっ た 外科医院と言えども こんなものなのだろうと手術に関し ては諦め 今後のモチベーションをどのように保っていけばい いのか迷っていた頃 ある学会誌にて鼠径ヘルニアの日帰り手 術をしているクリニックの存在を知り 衝撃が走った これ なら何とか自分にも出来るかもしれない それから数か所の 日帰り手術クリニックを見学 その後 平成24年9月より 鼠 径部切開法による鼠径ヘルニアの短期滞在治療を開始した ま た 治療法の選択肢拡大目的に平成26年0月より腹腔鏡手術 TAPP法 を開始した 無影灯の電球も切れ 物置と化した手 術室 スタッフは大半が父の時代からの者のみで うち手術室 経験者は名 新規開業とは違う継承クリニックにおける鼠径ヘ ルニア治療立ち上げまでの準備 現状 将来の展望について報 告する

55 SY-5 SY-6 手術は上手い だからスタッフ教育と広報 そして継続する事が第 執行 友成 川崎 篤史 2 岡村 淳 2 松田 日帰り全身麻酔管理による腹腔鏡下ヘルニア修復術退院遷延の リスク因子の検討 年2 柏木 東京ヘルニアセンター 執行クリニック 2 医 涼友会 東京ヘルニア 日帰り手術センター 神楽坂 D.S. マイクリニック 目的 998年誰もやって居なかった開業外科医のチャレンジと 言われるが 必然性が有ったから始めた鼠径ヘルニア日帰り手 術 多くの事を工夫し 謙虚にそして根気よく継続する事が大 事である事をお知らせする 方法 何もない 誰も居ない そして経験がない 自分が手術 を受ける立場と考え 準備し スタッフと思案し始めた手術と 管理を伝承します 成績 鼠径ヘルニア手術8,600例の日帰り 泊手術のoutcome と工夫の数々 結論 日帰り手術 特に鼠径ヘルニア手術を開業して行おうと 考える外科医は全ての手術が上手い 自信が有るから一人で開 業する 落とし穴は何か 邁進だと言える 手術は上手い し かし開業医は世に言う サービス業 であり 対面のお仕事で 有る事をいつも心に置くべきで有る 有る程度順調に走り出す と 邁進 が生じる 邁進とは何か これなら一人で日帰りで できる そう思った瞬間に崩れ落ちる可能性が膨らむので有 る 00%はあり得ない事を考えれば バックアップの準備と できれば入院施設を持つべきで有る事を言いつづけている そ して何よりも外科医に協力してくれるスタッフを満足して従事 できる職場環境への配慮が大事であり その配慮が鼠径ヘルニ ア手術の結果へ直結する事を述べてたい 術式 解剖ではない 開業外科医はスタッフ教育と自らの邁進する事のない謙虚な継 続力が必要と考えている 邦友 大橋 東京外科クリニック 直樹 背景 新規開業の際に問題となるのが予測不可能な術後在院時 間の遷延である 開院年が経過し 術後在院が遷延するリスク について検討した 対象 205年月開院 206年2月末に日帰り全身麻酔を 行った患者のうち6歳以上腹腔鏡下片側ヘルニア手術を行った 278例を対象とした 両側 非腹腔鏡症例 6歳未満は除外し た 当院での手術室退室から退院までの時間で9割は2時間半以 内に退院しており これらをコントロール群 術後在院時間が2 時間半以上であった残りの割を遷延群とした 退院基準は一般 的なものを使用し 統計学的処理は単変量 多変量解析を行っ た 結果 コントロール群243例 遷延群35例であった 患者背景 身長 体重 性別 年齢 吐き気 硬膜外麻酔 術中使用薬 輸液 麻酔方法では有意差は認められなかった 手術 麻酔時 間 術後飲水 食事 歩行 排尿までの時間は遷延群で多くか かった 術直後 術時間後 退院時痛ともに遷延群で有意に痛 みが強かった 有意差が認められたものに関して多変量解析を 行ったところ 食事開始時間でのみ有意差が認められた 考察 今回の研究で退院遷延を術前に予測するものはなく 手 術麻酔時間の延長がその後の回復特に食事開始を遅くし 退院 を遷延させた可能性がある しかし退院遷延群の多くは許容で きる範囲での遷延であり 長期退院遷延のリスクに関しては今 後も調査を要する SY-7 SY-8 小規模急性期病院から短期滞在ヘルニアセンターへの変革の 取り組み ヘルニアクリニック開業への道 0 からのマネージメント 田村 北仙台はせがわクリニック 孝史 鈴木 筑波胃腸病院 外科 隆二 藤田 徹 大橋 長谷川和住 正樹 鼠径部ヘルニア手術は外科研修の当初から経験される手術であ るものの 実は豊富な経験と知識 また細心の注意を払う必要 がある手術である 現在 各施設において様々な手術手技が施 行されており 腹腔鏡手術を含め手技の多様化をきたしている 我々は良性疾患であるからこそ 神経の走行などの解剖の知識 や鼠径部ヘルニアに対する正確な知見が重要であり 専門化し た施設での手術が望ましいと考えていた その考えを軸心に 206年0月日より小規模急性期病院である当院を短期滞在ヘ ルニアセンターとしての鼠径部ヘルニア専門病院への変革を試 みている 当院は60床を有し 年間4000件の上下部内視鏡検 査や年間200件に及ぶ消化器外科手術を施行してきた 化学療 法や糖尿病 肝臓などの専門外来も併設し 可能な限り地域密 着病院としての役割を継続してきた その流れを受け継ぎつつ も 短期滞在ヘルニアセンターとして現在 新たな道を模索し ている 変革の途中ではあるものの.他施設の見学 2.茨城 ヘルニア研究会の立ち上げ 3.co-medicalへの教育 4.短期滞 在施設としての手術方法や麻酔方法の吟味 5.HPの作成から広 報活動に重点を置き また諸先輩方からの助言を頂き 開設か ら5 ヶ月目で これまで月に2件程度であった鼠径部ヘルニア 手術が月0件程度まで増加している その容易ではない道のり を これまでの苦悩および今後の展望を含め報告し 議論した い 当院は地域に根差した医療を提供する事を基本とし 鼠径ヘル ニア 痔 下肢静脈瘤の日帰り手術を提供することを目的の一 つとして平成27年0月宮城県仙台市に開院した 開業準備 運営にあたり マネージメント感覚の必要性を感じた 医院の 設計 資金計画作成 融資交渉 税金対策 職員の採用 労務 管理 スタッフの教育業務など 勤務医時代にはなかった業務 で内容が多岐にわたる 内容を確認しつつ周囲に振れる事は振 り 自分が先頭に立って指示すべき事を 優先順位を付けて 行ってきた まず 第一にスタッフ間の連携を密にする事 当 院の理念を理解し行動してもらう事に腐心した 当然の事なが ら医療は医師だけで完遂出来るものではないため 円滑に医療 が提供出来るよう工夫を行った 具体的には 当院の理念と行 動目標の掲示 LINEによる情報交換 毎朝朝礼後 簡潔に各々 の行動予定を確認し合う事 終礼前に簡潔にミーティングを行 い 良かった点 改善点 憂慮点を挙げ対応の検討を行ってい る それにより スタッフの一体感 情報の共有化とホスピタ リティーの精神で接遇にあたってもらう事に寄与していると考 えている 医療は疾患を治療する事が中心であるが 日帰り手 術を安全 安心して受けて頂くためには疾患を治療する事は元 より 治療を受けにこられる患者様を中心としたテーラーメイ ド医療の提供が重要と考え 今後も工夫を重ねて行きたいと思 う

56 SY2- SY2-2 ラパヘル再発率の低下に対して我々が考えるべきことと すべきこと 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の新しい教育システムの有用性 検討 多施設無作為比較試験 内田 一徳 川原田 陽 2 和田 中野 敢友 5 井谷 史嗣 5 江口 松本 純夫 8 大桃 芳之 9 POUDEL SASEEM,2 倉島 庸 田中 公貴 川瀬 川原田 陽 4 村上 慶洋 5 伊藤 陽一 6 中村 文隆 7 聡 七戸 俊明 平野 英俊 3 植野 徹 6 早川 望 4 哲史 7 広島厚生病院外科 2KKR 斗南病院外科 3 浜松医科大学第一外科 4 淀 川キリスト教病院外科 5 広島市民病院外科 6 原三信病院外科 7 刈谷 豊田総合病院外科 8 東京医療センター外科 9 コヴィディエン ジャパン 北海道大学 消化器外科 II 2 製鉄記念室蘭病院 外科 3 清田札幌病院 外科 4KKR 斗南病院 外科 5 旭川市立病院 外科 6 北海道大学 医療統 計学分野 7 手稲渓仁会病院 外科 第2回調査JSESアンケートによれば 腹腔鏡下鼡径ヘルニア手 術は件数の増加を認めたが その再発率はTAPP4% TEP5%と 鼡径法に比べ高く これは由々しき問題と考えられる 我々は20年より 富士宮ATCで ヘルニアマスタークラス という講習会を継続的に行っている 会はすでに4回を重ね 受講者数も全国から300名を超えた この教育システムが一定 の効果を得たことを第29回日本内視鏡外科学会で報告した 特 記すべきは本講習会受講者の再発率はTAPP TEPともに0.4% で有用性は明らかであった 本講習会は 企画段階から 講義 内容 モデル検討 スタッフ育成等の様々な検討を重ね 講習 会の質の向上に向けてのディスカッションを繰り返し行った 受講者の再発率の低下は当然の結果と思われる また 受講の ために全国から集まった熱意ある外科医の姿勢もこの好結果に 影響していると考えられる 各施設レベルでの教育システムと は異なり 講師に技術認定医を招きスペシャリストによる直接 指導を得 さらにはドライ ウェットラボを体験するような至 れり尽くせりの講習会の企画実施には膨大な時間と予算を要す る 企業のバックアップ無しには有り得ない 我々はこの特定 の企業努力に対して感謝をするとともに 講習会の存続に向け ての協力を行うことを忘れてはならない 背景 以前我々は 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術腹腔内到達法 TAPP の客観的技能評価を目的としたチェックリストを開発 し その有効性を示した その後我々はチェックリストに即し た教育ビデオおよび評価とフィードバックを基盤とした教育シ ステムを開発した 今回 TAPP初心者に対するこの教育シス テムの教育的効果を検討した 方法 TAPP執刀経験数例以下の外科医を対象とし 従来通り の教育法で指導を受ける対象群 CG と 教育ビデオおよび詳細 な評価とフィードバックによる指導が提供される介入群 IG へ 無作為に振り分けた 両群は期間中に執刀したから3例目の手 術ビデオを提出し エキスパートによるチェックリスト評価を 受けた 執刀例目の評価点数が20点以上 24点満点 の参加者 は研究対象から除外した 両群の評価点数の推移 3例目の評価 点数を比較した 結果 参加9施設から 卒後3 8年目までの外科医8人が本研 究に登録され 2人 CG: 5 IG: 7 がデータ解析対象となった 3例目の評価点数はCGと比較してIGが優位に高い結果となっ た CG; 6.0±4.7 vs. IG; 2.3±2.0 vs. p=0.04 例目と CG: ± 3例目間の評価点数はIGにおいて優位に向上した 3.2 p= 0.52 vs. IG: 8.7 ±5 p=0.008 結 語 今 回 我 々 が 開 発 し た 新 し いTAPPの 教 育 シ ス テ ム は TAPP初心者の技能向上に対し教育的効果があることが証明さ れた SY2-3 SY2-4 鼠径部切開法の確実な習得をするために 経験に勝るもの無し 執行 友成 川崎 寛,3 篤史 2 岡村 淳 2 松田 JHS 地方会における鼠径部ヘルニア治療の教育への試み 川崎 篤史 執行 友成 三澤 神楽坂 D.S. マイクリニック 年2 東京ヘルニアセンター 執行クリニック 2 医 涼友会 東京ヘルニア 日帰り手術センター 神楽坂 D.S. マイクリニック 健之 長浜 雄志 和田 則仁 目的 昨今 良性疾患の外科治療は軽んじられる傾向にある 外科医が数多く遭遇する手術は良性疾患である 中でも鼠径ヘ ルニアは年間5万件以上の手術が行われている事実を再度認識 し 安全で確実な術式をまずは選択すべきであり 軽んじられ る傾向にある鼠径部切開法の教育について検討する 方 法 卒 後0年 以 下 の 若 手 20年 以 下 の 中 堅 外 科 医 の Learning curve等を比較検討 成績 短期間に集中し 数多く経験をすることが外科トレーニ ングに於いて必要である確証を得た 結論 JSESアンケートでは何時も同じ視野になる腹腔鏡下手術 が良いとする外科医が多くなっている 我々の施設では以前よ り鼠径部切開法で同一視野で臨めるかを基本に 皮切位置 を基 本的操作とする wound retractorの使用により鼠径管内も常 に同一視野を確保する事を第2点の教育とした結果 安定した手 術時間とoutcomeを得ている 東京ヘルニアアカデミーでも鼠 径部切開法の基本実施指導を強化する事により受講生の希望に 答えている事を報告する はじめに 東京ヘルニアアカデミー 以下THA は 206年3 月に発足した日本ヘルニア学会の地方会のひとつであり ドラ イラボを用いた手術手技指導に重点を置いた研究会を現在まで に2回開催してきた THAについて 受講者は25名 回程度募集する 2グループに 分かれ 鼠径部切開法とLAP法のハンズオンセミナーを時間 ずつ行う 講師は受講者2名に対して名の割合で配置 受講者 には受講前後にアンケート調査を行っている 結果 受講者総数47名 受講者の卒後年数は年から24年目 初期研修医から外科学会指導医 受講後のアンケートでは 受講生の大半から満足との回答が得られた また若手外科医が 抱いている 鼠径部ヘルニア手術に対する疑問点などが浮かび 上がってきた 結語 THAの現状と今後の課題を考察し 鼠径部ヘルニア治療 の教育のあり方を会場の皆様と考えたい

57 SY2-5 SY2-6 実体臓器モデルと TAPP check list を用いた腹腔鏡下鼠径 ヘルニア修復術術前評価の試み 当院における腹腔鏡下ヘルニア修復術 TEP の若手医師へ の導入 西原 石多 平井 佑一 渋谷亜矢子 磯部 国立病院機構 東京医療センター 外科 陽 松本 純夫 啓 堀部 文倫 毛利 俊彦 石井 雅之 東京女子医科大学 八千代医療センター 消化器外科 目的 適切な腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 以下TAPP の教育 のためには 手術室で実際に手術を行う前のシミュレーショ ントレーニングが重要である 今回 実体臓器モデルとTAPP check listを用いたtapp術前習熟度評価を試みた 方法 当院所属の外科医5名を対象とした 対象者の卒後年 数 年齢 これまでの腹腔鏡手術経験数 00例以上 00例 未満 TAPP経験数 内視鏡外科学会技術認定医資格の有無 を背景因子として抽出した 対象者が施行した模擬手術の画像 を TAPP check listを用いてスコア化し 対象者の卒後年数 年齢 これまでの腹腔鏡手術経験数など習得した背景因子との 相関を検索した 2群間比較にはt検定を 相関関係の検索には Spearmanの順位相関分析を用いた 成績 TAPP経験数とスコアには強い相関を認めたが r=0.705 卒 後 年 数 年 齢 と ス コ ア の 相 関 関 係 は 弱 か っ た r 0.49 r=0.366 腹腔鏡手術経験数では 00例以上の群でスコア が有意に高値であり 00例以上 9.33±.38 00例未満 2.55±.0 P 0.05 内視鏡外科技術認定医資格の有無で も 資格取得者で有意にスコアが高かった 資格取得者 ±0.75 資格未取得者 3.45±.23 P 0.05 結論 模擬手術による術前評価は 熟練者 非熟練者の判別を 支援し かつ熟練者へのステップアップを助ける教育システム になりうると考えられた 若手医師に腹腔鏡手術を導入する場合は腹腔鏡下胆嚢摘出術や 腹腔鏡下虫垂切除術が選ばれる しかし炎症の程度により難易 度に差があり 高度な炎症がある症例では臓器損傷などのリス クも伴う 当院では内視鏡下手術のトレーニングとして積極的 に腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 TEP を選択している TEPの メリットとしては まず腹膜損傷が最小限であることである 次に内視鏡下における 結紮切離や層の剥離など基本的な手術 操作が含まれる また 症例も豊富で予定手術であることなど があげられる しかし TEPでは剥離範囲が膜や層が複雑に絡 み合った部位であること そしてそれらの組織に個人差がある ことから手術の定型化および理解が難しい 当院では腹直筋 恥骨結合 レティウス腔 クーパー靭帯 死冠 下腹壁動静脈 腹横筋 腸骨恥骨靭帯などのランドマークを順に同定すること により手技を定型化し 若手医師へ導入してきた 当院におけ るTEPの手術手技をラーニングカーブとともに供覧する SY2-7 SY3- 腹膜交換型高品質 TAPP トレーニングシミュレータの開発 渋谷亜矢子 磯部 猛志 今西 栄一 陽 西原 佑一 石 国立病院機構 東京医療センター 外科 志紘 松本 術後合併症減少を目的としたポート数減少からポート径減少 による Reduced port TAPP 純夫 目的 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は その優れた診断能と低 侵襲性から症例数が急増し 内視鏡外科の基本手技を必要とす るTAPP trans abdominal pre peritoneal approach 法は教 育的見地からも注目されているが learning curve LC は約 50例と長い 我々はそのLCを短縮するために TAPPのトレー ニングシミュレータを開発してきたが 今回 実用化に向けて さらに構造を改良し低価格化をはかったので報告する 方法 既報のごとく 特許技術Bio-Texture Modeling R を活 用して開発した実寸大腹腔シミュレータ内にCT画像から3Dイ メージを構築し外科解剖学的ランドマークを配置した鼠径ヘル ニアモデルを設置するが 鼠径部基本構造をシリコンで成型 し 腹膜と剥離層を模した含水合成樹脂ポリビニルアルコール PVA 製の膜構造を分離して貼り換え型の反復使用可能なモデ ルに改修した 結果 腹膜および湿性腹膜前組織を貼り換え型としても 腹膜 の切開 牽引 剥離 精索の壁在化 メッシュの挿入 腹膜縫 合などの基本手技は 従来通り生体を模した立体環境と質感で 練習することが可能で トレーニングの簡便性と大幅なコスト 削減が実現した まとめ 本シミュレータは TAPPの練習を実際の手術に近い 環境で繰り返し行うことを現実的にし LCの短縮と手術の確実 性 安全性を高めることに寄与できると考えられる 今後 多 施設においてその有用性を検証していきたい 高木 剛 小林 西陣病院 外科 博喜 小泉 範明 はじめに 当院では2009年から腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 として 臍に2mm 両腹部に5mmポートを留置した3ポート TAPPを開始 20年から術前診断で片側と診断した症例に 対して2孔TAPPも導入 しかし 腹壁瘢痕ヘルニアやSSIの合 併症を認めた経緯から 204年6月からは臍5mm 右側腹部 5mm 左側腹部3mmの細径化TAPPを定型化している 方法 細径化TAPP 臍内に5mmポートをoptical view method で挿入 右側腹部に5mmを左下腹部に3.5mmポートを挿入す る 膜を意識した剥離を行い 至適な剥離後に適切大のメッ シュを5mmポートから挿入 留置 固定後は 切開した腹膜を 3-0 吸収糸にて腹膜剥離面が腹腔側に露出しないように連続縫 合閉鎖する 結 果 204年6月 か ら206年2月 ま で 細 径 化TAPPを75 例 202病 変 施 行 平 均 手 術 時 間 片 側 77.0 min 両 側 28.3 min 出血量 少量 少量 8g 術中合併症なし 術後 合併症 短期成績であるが 創感染ならびに腹壁瘢痕ヘルニア は認めていない また 再発 腸閉塞も認めていない 術後治 療を要した血 水腫は例であった 術後平均在院日数.93 4 日 3mm鉗子から5mm鉗子への変更を要した症例はな し まとめ 術後合併症を考慮すると 一ヶ所の腹壁切開長を短く する程腹壁瘢痕ヘルニアや創感染といった合併症は減少 TAPP におけるReduced port surgeryはポートの径を細径化すること が理想的であると考える

58 SY3-2 SY3-3 3mm scopic TAPP と TANKO+ TAPP の比較検討 立川病院での RPS の現状 松田 亀山 年 岡村 淳 川崎 篤史 執行 友成 2 神楽坂 D.S. マイクリニック 2 東京ヘルニア 日帰り手術センター 執 行クリニック 目的 腹腔鏡下ヘルニア修復術 TAPP は診断が容易であるも のの手術時間が長く筋弛緩薬を用いた全身麻酔が必要になる 今 回 短 期 滞 在 手 術 と し て のTAPP術 式 と し て TANKO+ TAPP法と3mm scopic TAPP法の比較検討を行った 方法 206年2月 ま で に 行 っ たTANKO+ TAPP 22例 と Facial 3mm scopic TAPP 63例に対して手術時間 術後のFPS Pain Scale 術 後週 間 目 のVAS visual analogue scale 疼痛部位 鎮痛剤使用回数を比較検討した 手術 TANKO+ TAPP法は臍部を.5cm切開し5mm硬性鏡と 5mm鉗子 さらに3.5mmのトロッカーを本追加挿入 3mm scopic TAPP法は3.2mm硬性鏡と3.5mm 5mmトロッカーを 3 ヶ所に挿入 両群ともライトウェイトメッシュを使用した 結果 TANKO+ TAPPと3mm scopic TAPPそれぞれの平均 手 術 時 間 は59.5±0.8分 4.6±4.4分 で 有 意 p 0.0 に3mm scopic TAPPが短かった 術直後 施術時間後 退院 時のFPSで両群には差は認めなかった.4 vs.8.68vs vs.0 術後鎮痛剤使用回数 術後週間目の VASに有意差はなく 術後の痛みはTANKO+ TAPPで28 に 臍部痛が見られたが 3mm scopic TAPPに臍部痛は認めなかっ た まとめ 両群とも術後疼痛の差はない しかし3mm scopic TAPPは手術時間 麻酔時間が短く手術創もTANKO+ TAPP と比較しても遜色ない 鼠径ヘルニア修復術においては3mm scopic TAPPは受け入れやすい手技と思われる 祐樹 秋山 芳伸 206年4月より立川病院外科へ赴任し 腹腔鏡下ヘルニア修 復術 以下 ラパヘル を導入した 今までは年間約00例の 鼠径ヘルニア手術はすべて前方アプローチであったが 4月以 降の0か月では前方アプローチ68例 76 腹腔鏡手術2 例 24 となった ラパヘルの内訳は単孔式腹腔鏡手術7例 TEP: 3例 TAPP: 2例 LPEC: 2例 TAPP 4例であった 単孔式腹腔鏡手術はすべて同一の術者によるものである ラパ ヘル導入にあたり 麻酔科と手術室看護師へ勉強会を通じ手技 手順や機器などについて説明した 術者の条件としては 助手 として0例以上参加した人とした ラパヘル初心者がTAPPを 施行する際には グローブ法を応用し臍部より2本ポートを入 れ その他に通常通り2本ポートを入れる方法で指導している 術者の習熟度にあわせ ポートの本数を減らしRPSを施行して いる 現在 使用する鉗子はすべて5mmであり 腹腔鏡は5mm 硬性鏡 30度斜視 を使用している 今後は細径鉗子の導入をし ていくと共に最終的には単孔式腹腔鏡手術を目指したいと考え ている SY3-4 SY3-5 日帰り手術クリニックにおける膨潤麻酔併用による SILSTEP 法 435 例の検討 池田 哲章 瀬尾 国家公務員共済組合連合会 立川病院 外科 単孔式 TEP 法の現状と今後の展開 長浜 雄志 岡島 藤森 喜毅 阿美 義博 千怜 冨井 克典 2 鴈野 知春 岡田洋次郎 秀明 2 国家公務員共済組合連合会 九段坂病院 外科 2 東京都保健医療公社 豊 島病院 外科 岡山そけいヘルニア日帰り手術 Gi 外科クリニック 当院は無床の日帰り手術専門クリニックとして 特に成人鼠径 ヘルニアを中心に診療を行っている 日帰り手術を可能とする には 低侵襲性と安全性がより一層担保される必要がある 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は低侵襲性から早期の社会復帰が 可能と言われている また 鼠径ヘルニアそのものが 腹壁の 脆弱性からなる疾患である よって腹腔内操作を必要とせず 腹壁内のみの操作で脆弱部を含む腹壁を広く補強できる術式 totally extraperitoneal repair TEP そしてより低侵襲化 を目指したSILS-TEP法が日帰り手術に最も適していると考え 標準術式として採用している 当院のSILS-TEP法は 腹直筋後鞘切開アプローチで腹膜外腔 に達する 2本の鉗子と超音波凝固切開装置を用い 腹膜前腔を 十分開放する メッシュは3D Maxスタンダードタイプ Bard Lサイズを使用し パーマフィックス Bard で固定している また 患者にとって最も不安で術後の満足度を左右する最大の 要素は痛みである そこでSILS-TEP法に膨潤麻酔を併用し 安全で術後の痛みをできる限り軽減するよう努めている 205年4月開院から206年2月までに当院で施行したSILSTEP法435例について検討した その結果 SILS-TEP法に膨潤麻酔を併用することで 手術の 安全性も上がり 術後早期の疼痛も軽減できた 無床クリニッ クおいても 工夫を重ねることで より一層安全で 患者の ニーズを満たす日帰り手術が可能と考える 目的 202年3月より単孔式TEP法を導入し 207年月まで に372例に対してhernia修復術を行った この結果を基にTEP 法におけるReduced port surgeryの現状と今後について検討し 報告する 現状 単孔式TEP法ではすべての剥離操作を直視下に鉗子に よって行うため誤った剥離層に入ることや下腹壁血管の損傷な どは制御可能であり 腹膜前腔の剥離操作を行われていなけれ ば下腹部手術の既往があっても施行可能である 逆に鉗子間距 離は近接し 剥離操作は従来法と比較して制限される 鉗子操 作の制限はいわゆる 慣れ によって克服可能で 導入当初0 例の両側症例に対する手術時間が97.8分であったのに比較して 直近の0例では50.5分と時間短縮がえられている 鉗子間距離 の確保のため腹直筋前鞘の切開は3cm程度と長くなり 術後数 日間鎮痛剤の服用が必要になっている 今後低侵襲性と鉗子操 作性の両立を求めるのであれば単孔+として前鞘切開を縮小す ることも検討する必要があり 単孔式TEPの限界であると考え られる 展望 現状では単孔式TEPの手技はほぼ確立し新たな展開を得 ることは困難である 一方で小開腹により腹腔内に到達すれば Trocarを追加することなく周囲の剥離操作を直視下に行いうる 点は単孔手術の大きな長所であり 他の手術手技に応用可能で ある 現在腹部手術既往例に対する腹腔鏡手術や腹壁再建術な どに対して導入し より安全な手術操作が可能になっている