注 ) 注 1 2 3) 本剤に対する処置継続中止休薬減量発疹 71.05% (4286/6032 例 ) 8.75% (528/6032 例 ) 5.12% (309/6032 例 ) 12.25% (739/6032 例 ) 皮膚乾燥 85.23% (629/738 例 )

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よりおあくや
5 years ago
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1 第 28 回日本がん看護学会学術集会教育セミナー開催共催 : 中外製薬株式会社 EGFR チロシンキナーゼ阻害剤の RASH management におけるチーム医療の意義年 2 月 8 日 ( 土 ) 朱鷺メッセ ( 新潟県新潟市 ) で第 28 回日本がん看護学会学術集会教育セミナーが開催された. 近年がん治療に用いられる分子標的治療薬に対する RASH management *1 には大きな関心が集まっているが実践の場で継続して取り組むための課題も多いとされる. 本セミナーでは EGFR チロシンキナーゼ阻害薬の RASH management に対するチーム医療の取り組みが紹介された. 座長成松恵氏兵庫県立加古川医療センターがん看護専門看護師講演者長谷哲成氏名古屋大学医学部附属病院呼吸器内科山田里美氏名古屋大学医学部附属病院看護部がん化学療法看護認定看護師 EGFR 遺伝子変異陽性患者に対する EGFRチロシンキナーゼ阻害薬の効果悪性新生物は厚生労働省の人口動態調査 ( 平成 22 年 ) による死因年次推移でも死亡数第 1 位で国内では肺がんは男女ともに増加傾向にある. 肺がんはほかの部位に比べて発症率は高くないが発症すると死亡率が高いという特徴がある. 長谷氏は米国がたばこ規制の強化によって肺がん患者が減少傾向に転じたように日本でも喫煙者の減少により喫煙との関連が強い小細胞肺がん扁平上皮がんが減少してこれからは腺がんや大細胞がんの割合が増大していくと考えられますと話した. 次に長谷氏は肺がん患者の一部にみられるEGFR *2 の遺伝子変異について説明.EGFRの遺伝子に変異があるとがん細胞増殖のシグナルが促進されるが日本人の肺がんにおいてはこの遺伝子変異が 25 30% 程度確認されているという. 肺がんの化学療法に用いられるEGFR チロシンキナーゼ阻害薬はチロシンキナーゼドメインに結合してリン酸化を防ぎシグナル伝達を阻害するはたらきをもつ. これによって EGFR 遺伝子変異陽性患者に対する高い抗腫瘍効果が期待できる. 現在国内ではエルロチニブゲフィチニブというEGFRチロシンキナーゼ阻害薬が使われており 2014 年 1 月はアファチニブが製造販売承認された. いままで使われていた殺細胞性の抗がん薬では得られなかった高い効果があり日本肺癌学会の肺癌診療ガイドラインでもEGFR 遺伝子変異が陽性の患者さんには EGFRチロシンキナーゼ阻害薬を使うことが推奨されていますと話した. 次に長谷氏は EGFRチロシンキナーゼ阻害薬の臨床試験について解説した. JO22903 試験では EGFR 遺伝子変異陽性の患者さんにおける無増悪生存期間の中央値が 11.8 か月と良好な成績を示しています東海地区の施設が参加している NPO 法人中日本呼吸器臨床研究機構 (CJLSG) が行った CJLSG0903/0904 試験でもエルロチニブの腫瘍縮小効果は EGFR 遺伝子変異陰性の患者で 11.3% 遺伝子変異陽性の患者では 58.6% に認められており遺伝子変異陽性の患者さんにエルロチニブを 2 次治療として投与した場合でも 9.5 か月という長い無増悪生存期間を得ることができましたと説明した. 90 月刊ナーシング Vol.34 No * 1 RASH management: 皮膚障害の管理 * 2 EGFR:epidermal growth factor receptor 上皮増殖因子受容体

2 注 ) 注 1 2 3) 本剤に対する処置継続中止休薬減量発疹 71.05% (4286/6032 例 ) 8.75% (528/6032 例 ) 5.12% (309/6032 例 ) 12.25% (739/6032 例 ) 皮膚乾燥 85.23% (629/738 例 ) 2.57% (19/738 例 ) 2.71% (20/738 例 ) 7.18% (53/738 例 ) 瘙痒症 80.34% (282/351 例 ) 5.41% (19/351 例 ) 4.56% (16/351 例 ) 7.69% (27/351 例 ) 爪囲炎 69.27% (453/654 例 ) 6.57% (43/654 例 ) 7.34% (48/654 例 ) 12.54% (82/654 例 ) 注 1) 本表では処置が不明のものは表示しておりません. 注 2) 本剤に対する処置は当該副作用に対するものを集計しておりますので最終的な本剤投与状況を示すものではありません. 注 3) 継続 : 本剤がそのままの用量で投与継続出来たもの中止 : 本剤が中止されたもの ( 中止前の休薬減量例含む ) 休薬 : 本剤が休薬されたもの ( 休薬前後の減量例も含む ) 減量 : 本剤が減量されたもの高い頻度で起こる皮膚障害にはチームによるマネジメントが重要しかし EGFR チロシンキナーゼ阻害薬は副作用として多くの患者に皮疹がみられる. これについて長谷氏は EGFRは基底細胞などのさまざまな細胞に発現しています.EGFRが正常であれば増殖因子によって表皮の構造がある程度保たれます. しかし EGFRチロシンキナーゼ阻害薬によって活性化 EGFRが著しく減少すると角化異常などが起こりますと説明. EGFRチロシンキナーゼ阻害薬に起因する皮膚障害としてはざ瘡様皮疹が 90% 以上のほぼ全例にみられそのほか乾燥肌かゆみが約 70% 爪囲炎が約 30% にみられるという. 典型的な症例では 1 4 週にざ瘡様皮疹が出て 3 4 週ごろに乾皮症その後 6 8 週には爪囲炎が認められる. 長谷氏はこうした皮膚障害に対する対応として EGFRチロシンキナーゼ阻害薬投与患者さんには 2 週間ほど入院してもらいますが皮膚障害が出てくる時期に退院となります. 入院中に指導して外来に移行してからも皮疹に対応していくことが重要になりますと説明した. エルロチニブの特定使用成績調査による皮疹の報告ではグレード 1 2 といった軽い皮疹を含めると 60.87% の報告があり発現時期では発疹が 2 週目からその後爪囲炎が出てくることがわかっている. 本調査ではその処置についても報告がありますが 7 8 割程度はエルロチニブを継続しています. しかし発疹については最終的に中止したケースが 8.75% となっており有効な薬剤をこうした副作用がもとで中止するのは非常に残念なことだと思いますと話した ( 表 1). さらに発疹に対するステロイドによる治療についてはステロイドの投与開始が遅れると皮疹が回復するまでの期間が長くなることまたグレード 2 3 の皮疹では mediumランクのステロイドによる治療開始では回復までに時間がかかることが報告されており皮疹の発現初期から強いステロイドできちんと治療することが重要と説明. また転移性大腸がんにパニツムマブを投与した患者を対象に予防的スキンケアについて検討したSTEPP 試験ではスキンケアを行った群の方がグレード 2 以上の皮膚障害の発現を抑制し発現までの期間も延長しているという. 最後に有効な薬であるエルロチニブをきちんと使っていくためには皮疹のコントロールは重要です. 看護師医師薬剤師が協働ししっかりとマネジメントしていくことが重要ですと結んだ. 月刊ナーシング Vol.34 No

3 1 チームメンバー医師化学療法部呼吸器内科消化器内科看護師外来化学療法室呼吸器内科病棟消化器内科病棟薬剤師外来化学療法室呼吸器内科病棟消化器内科病棟活動内容各部署の皮膚障害マネジメントの現状を調査皮膚障害の評価方法の統一グレーディング表作成皮膚障害の治療方法の統一皮膚障害対応フローチャート作成患者用資料の統一スキンケアパンフレット作成作成したツールの周知合同学習会の開催 2 導入時の予防導入時の予防に関しては省略可例 ) ヒルドイドローション 0.3% 50g 1 本全身に塗布 1 日 2 回皮膚障害発現時下記フローチャートを参考に対応するただし水疱形成粘膜疹を伴う皮膚障害 or 医療スタッフが判断に迷う症例は早期に皮膚科へコンサルトを行うざ瘡様皮疹グレード 1 処方 A グレード 2 以上処方 A + C 皮膚乾燥グレード 1 処方 B グレード 2 以上処方 A + B 瘙痒感グレード 1 処方 A グレード 2 以上処方 A + D 爪囲炎テーピング指導 A 腕胸部背部四肢トプシム軟膏 0.05% 10g 2 本 1 日 2 回塗布顔面ロコイドクリーム 0.1% 5g 2 本 1 日 2 回塗布頭部ネリゾナソリューション 0.1% 10g 2 本 1 日 2 回塗布 B ヒルドイドソフト軟膏 0.3% 25g 4 本 1 日 2 回塗布 or 白色ワセリン 100g 1 日 2 回塗布 C ミノマイシンカプセル 50mg 4 カプセル 1 日 2 回朝夕食後 D アレグラ錠 60mg 2 錠 1 日 2 回朝夕食後症状不変の場合治療の継続症状改善の場合ステロイドのランクダウンを検討グレード 3 or 皮膚障害悪化の場合皮膚科コンサルト 92 月刊ナーシング Vol.34 No

4 3 治療開始前開始退院 1 週間前退院前日医師同意書ヒルドイドローション処方ファイルメーカーに患者登録フローチャートに準じた指示薬剤師服薬指導 ( 時間方法副作用 ) 副作用確認副作用確認退院時服薬指導お薬手帳の説明同意書処方を確認毎日皮膚の観察スキンケア実施状況の確認看護師グレード評価項目を作成スキンケア指導パンフレットをわたす日勤でグレード評価記録スキンケア実施状況の確認 1 週間後内服アセスメント家族へスキンケア指導退院前指導受診が必要な症状治療前の皮膚状態観察ステロイド処方時は指導マネジメントツールを活用した皮膚障害へのチームアプローチ続いてがん化学療法看護認定看護師の山田氏はチームで取り組むエルロチニブの皮膚障害のマネジメントについて講演を行った. チーム医療への取り組みのきっかけとして山田氏は 1エルロチニブの適応疾患が非小細胞肺がん膵がんであり複数の診療科部門多職種が治療やケアにあたる 2 皮膚障害に対する対処は診療科などによりさまざまであるがすべての患者に質の高い治療やケアが必要 3 症状をマネジメントし治療継続できることが重要という 3 点を挙げた. そこで同院では皮膚障害マネジメントの標準化と多職種チーム医療の推進を目的に医師看護師薬剤師からなるタルセバ皮疹ケアミーティングを立ち上げ活動を行っているという ( 図 1) 年 4 月 2013 年 3 月までにエルロチニブを投与した非小細胞肺がん 6 例膵がん 11 例で調査した皮膚障害のマネジメントの現状は皮膚症状のグレード評価スキンケア指導対処において職種や部署により差があった. とくにスキンケア指導においては皮膚障害の予防にはスキンケア指導が推奨されていますが部署により指導のタイミング継続性にばらつきがあり指導内容も統一されていませんでしたと説明した. 非小細胞肺がんはエルロチニブ単剤投与なのに対し膵がんではエルロチニブとゲムシタビンの併用療法が行われる. 膵がん患者にはゲムシタビンの投与を行う外来化学療法室のスタッフも指導にかかわっているが非小細胞肺がん患者は指導機会が病棟のみでシステム化されていなかったことが部署ごとのばらつきの一因と考えられた. 保湿剤の処方においても症状出現前の処方は 1 例のみで症状出現時は 5 例処方なしが 11 例ステロイド軟膏についてはすべて症状出現時の処方であり予防的処方は行われていなかった. これらの現状をふまえて皮膚障害の評価方法統一のためのグレーディング表看護師が投与開始前に患者指導を行うためのスキンケアパンフレット治療方法の統一に向けた皮膚障害対応フローチャートを作成 ( 図 2). 院内の関連部署に周知するための合同学習会を開催したという. グレーディング表は看護師が 1 日 1 回グレード評価を行うことを目的にしています. 項目はざ瘡様皮疹皮膚乾燥瘙痒症爪囲炎の 4 項目で新人看護師にもわかるようにグレーディング表の裏に症状が軽いものと重度の症例の写真をつけて携帯できるようにしましたと解説. また皮膚障害対応フローチャートはエルロチニブとゲフィチニブを対象に作月刊ナーシング Vol.34 No

5 成し 4 つの皮膚症状に対しグレード別に使用薬剤を決定. 水疱形成や粘膜疹を伴う皮膚障害医療スタッフが判断に迷う場合には皮膚科へのコンサルトを行うよう連携をはかった. さらに呼吸器内科病棟ではマネジメントツールの活用により医師看護師薬剤師で取り組むシステムをつくると同時に入院から外来へ継続看護ができるシステムを構築することが重要だと考えましたと山田氏は説明した. そこで入院から退院までの各職種の役割を明確化. さらに看護師によるスキンケア指導は開始時と症状出現によるステロイド処方時退院前日の退院前指導家族へのスキンケア指導に加えスキンケア実施状況も開始 1 週間後退院時に確認するように設定した. 4 か月後の実施率をみるとグレード評価がされていない患者さんがいたり症状出現時や退院時の指導が徹底されていませんでした. そこでチェックリストを作成し再度取り組みましたと山田氏は説明 ( 図 3). 患者の声からスキンケア指導の重要性を再認識また外来での継続的な看護を実施するため看護師が事前に問診を行い問診用紙を診察時に患者から医師にわたしステロイド軟膏が処方された患者には再度病棟交流看護師が指導を行っている ( 図 4). 山田氏は病棟交流看護師が退院後外来通院する患者に診察前の問診を行うことで患者の皮膚症状やスキンケア実施状況ケアで困っていること生活で行っていることなどが事前に把握できるようになりましたと説明した. 取り組み前に比べて皮膚症状のグレード評価実施率も向上し投与前はゼロだったスキンケア指導が全例実施となったほか症状出現時退院前外来継続のいずれも向上した. 保湿剤の処方も取り組み前は症状出現後に処方したり処方なしだったが取り組み開始後は全例開始時に処方されるようになった. エルロチニブ投与患者に対するフローチャート遵守率は導入時グレード 1 は 100% にのぼっている. 取り組み後の変化について山田氏は爪囲炎が薬の副作用だったことを知らなかった患者さんがいたり治療効果より生活の障害になる皮膚障害が気になっていたという患者さんがいたことを知ったという看護師からの声がありました. 看護師がスキンケア指導の重要性に気づくこともでき投与前の指導皮膚観察により患者個別のリスクを意識するようになりましたと説明. 皮膚症状に対する看護師のかかわりについての患者への聞き取りにおいても退院時にはスキンケアに対する不安が軽減した皮膚障害発現時の不安が軽減したという声が聞かれたという. 今後の課題はチームで作成したツールの活用状況を調査しほかの病棟にもツールを活用したシステムを提案したりほかの薬剤にも拡大活用したいと考えていますと結んだ. 4 外来における継続看護のシステム診察前病棟交流看護師が副作用チェック問診患者に問診用紙 ( 右 ) をわたす医師診察診察時に問診用紙を確認必要時軟膏処方皮膚科依頼軟膏処方時は看護師に指導依頼診察後病棟交流看護師によるステロイド軟膏処置指導内科系病棟の看護師が 1 日 1 名外来に勤務する同院独自のシステム問診内容皮膚症状下痢口内炎のグレード評価間質性肺炎のチェックスキンケア実施状況スキンケアで困っていること生活で困っていること医師に相談したいこと看護師が医師に相談したいこと 94 月刊ナーシング Vol.34 No

6 問診用紙イレッサタルセバ内服中の副作用チェック問診票 1 副作用の有無 * グレード評価 ( 該当するところに ) と人体図 ( 皮膚障害部位を記載下記 ) グレード 1 グレード 2 グレード 3 ざ瘡様皮疹体表面積 <10% の紅色丘疹または膿疱体表面積の 10 30% の紅色丘疹または膿疱 : 社会心理学的な影響を伴う体表面積 >30% の紅色丘疹または膿疱 : 経口抗菌薬を要する局所の重複感染 : 身の回りの ADLの制限皮膚乾燥体表面積 <10% の乾燥体表面積の 10 30% の紅斑またはそう痒を伴う乾燥体表面積 >30% のそう痒を伴う乾燥 : 身の回りのADLの制限そう痒感軽度の痒み : 限局性の痒み : 外用剤を要する激しい広範囲の痒み : 掻破による皮膚の変化 : 内服治療を要する激しい痒みのため睡眠の制限を伴う : 激しい痒みのため身の回りのADLの制限爪囲炎疼痛を伴わない爪周囲の腫脹や発赤表皮剥離疼痛を伴う爪周囲の腫脹や発赤浸出液 : 局所的処置を要する : 内服治療を要する外科的処置や抗菌薬の静脈内投与を要する : 疼痛のため身の回りのADLの制限下痢ベースラインより <4 回 / 日の増加 : ストーマから軽度増加ベースラインより 4 6 回 / 日の増加 : ストーマから中等度増加ベースラインより 7 回 / 日の増加 : 便失禁 : 入院を要する ; ストーマから高度増加 : 身の回りのADLの制限口内炎症状がないまたは軽度の症状がある : 治療を要さない中等度の疼痛 : 経口摂取に支障がない : 食事の変更を要する高度の疼痛 : 経口摂取に支障がある 2 間質性肺炎の症状の有無 ( 現在ある症状に ) SpO 2 の低下息切れ呼吸苦咳 38 以上の発熱 3 適切なスキンケア * できている項目にチェック皮膚症状を 1 日 1 回は観察しているか洗顔は 1 日 2 回できているか洗顔後化粧水や保湿剤を使用しているかシャンプーは指の腹で洗っているか 1 日 2 回保湿剤を使用しているかステロイド処方の際は保湿剤使用後に塗布しているか紫外線が強い場合は帽子や手袋日焼け止めを使用しているか爪は深爪になっていないか 4 スキンケアで困っていること 5 生活で困っていること 6 医師に相談したいこと 7 看護師が医師に相談したいこと医師の記載欄 ( 該当するほうに ) 軟膏の処方有内科処置室で看護師が軟膏指導無皮膚科受診有皮膚科で指導無 ********************** 患者さんへ ********************** 軟膏処方されたらこの用紙を持って内科処置室までお越しください. 次回受診日にも必ず内科外来受付にお越しください. 月刊ナーシング Vol.34 No

一次サンプル採取マニュアル PM 共通 0001 Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital その他の検体検査 >> 8C. 遺伝子関連検査受託終了項目 23th May EGFR 遺伝子変異検

一次サンプル採取マニュアル PM 共通 0001 Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital その他の検体検査 >> 8C. 遺伝子関連検査受託終了項目 23th May EGFR 遺伝子変異検 Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital 6459 8. その他の検体検査 >> 8C. 遺伝子関連検査受託終了項目 23th May. 2017 EGFR 遺伝子変異検査 ( 院内測定 ) c-erbb/egfr [tissues] 基本情報 8C051 c-erbb/egfr JLAC10 診療報酬分析物識別材料測定法

注 ) 注 1 2 3) 本剤に対する処置 継続中止休薬減量 発疹 71.05% (4286/6032 例 ) 8.75% (528/6032 例 ) 5.12% (309/6032 例 ) 12.25% (739/6032 例 ) 皮膚乾燥 85.23% (629/738 例 )

注 ) 注 1 2 3) 本剤に対する処置継続中止休薬減量発疹 71.05% (4286/6032 例 ) 8.75% (528/6032 例 ) 5.12% (309/6032 例 ) 12.25% (739/6032 例 ) 皮膚乾燥 85.23% (629/738 例 )