外来化学療法における 薬剤師の役割

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1 目的 薬剤部では平成 15 年より乳癌患者を中心に 外来服薬指導を開始した 現在月に約 50 件 ( 麻薬導入等含む ) の指導を実施し 指導内容は院内オーダリングシステムを介して共有化している 依頼が増加しつつある中で 今後どの様な情報を提供するべきか 薬剤師としての役割を今一度 確認しておきたい

2 方法 服薬指導時の患者及び家族からの質問内容 対応困難な事例等を抽出し 指導件数の多い乳腺科のカンファレンスで検討した その内容をもとに薬剤部内で指導事 項の見直しを行った

3 外来服薬指導件数 その他腫瘍内科乳腺科 H19 年 8 月 10 月 12 月 2 月 4 月 6 月

4 服薬指導システム システムは ( 株 ) トーショーの外来服薬指導システム Web-FTMG SYSTEM を使用している 外来服薬指導の流れ (Web 版 ) 服薬指導 Web サーバー ホスト 電子カルテ 電子カルテ 医師による外来服薬指導依頼オーダ オーダ時の患者診察画面等で外来服薬指導歴の参照が可能 ( ブラウザー参照なので どの端末でも閲覧可能 ) 外来服薬指導依頼受信 服薬指導依頼書の自動発行 指導後 報告書を入力 画面を見ながらの指導も可能 患者様へ指導

5 オーダリング服薬指導依頼画面 告知の有無 化学療法レジメン名 麻薬レスキュー等の指示内容 副作用対策

6 FEC 療法患者用説明書 化学療法について ファルモルビシン 5FU エンドキサン 最初の点滴です ( 約 30 分 ) 以下の2 種類の薬が入っていますカイトリル注射薬デカドロン注射薬抗がん剤により放出されたセロトニ過敏症 ( アレルギー反応 ) を防ぐン ( 嘔吐関連物質 ) の働きを抑えるこために用います また 嘔気 嘔とにより 嘔気 嘔吐を防ぎます 吐を防ぐ働きもあります 2 番目の点滴です ( 数分間 ) この中には ファルモルビシン注射薬が入っています ( 赤色 ) 微生物由来の抗がん剤です 骨髄抑制 嘔気 嘔吐 脱毛等が現れることがあります また ファルモルビシンを使用した治療を重ねることにより ( 投与総量による ) 心臓に影響を及ぼすことがありますので 定期的な検査が必要です 当日は 尿が赤くなります お薬のしおり (FEC EC 療法 ) 副作用を軽減する飲み薬について 抗がん剤治療で起きる副作用を予防したり 症状を軽減するお薬です 点滴の翌日から お飲みください ( ただし シプロキサンは 指示どおりにお飲みください ) 下の服用量は 初回量です 副作用の症状により 薬の服用量 日数が変更になる場合があるので 必ず薬袋をご確認ください デカドロン錠 0.5mg 1 回 8 錠 1 日 2 回朝 昼食後副腎皮質ホルモン剤です 過敏症を抑えたり 吐き気 嘔吐や倦怠感を改善します 1 回服用量に注意してください 3 番目の点滴です ( 約 30 分 ) この中には 5-FU 注射薬が入っています 代謝拮抗剤といわれる種類の抗がん剤で DNA や RNA の合成を阻害し がん細胞の成長を阻害します 骨髄抑制 激しい下痢 腹痛 重症な口内炎等が起こることがあります また まれに起こる歩行時のふらつき 手足のしびれ感 皮疹や水疱を伴った手足の感覚異常にも注意してください 4 番目の点滴です ( 約 15 分 ) この中には エンドキサン注射薬が入っています アルキル化剤といわれる種類の抗がん剤で DNA の合成を阻害し がん細胞の成長を阻害したのち破壊します 骨髄抑制 嘔気 嘔吐 脱毛等の副作用の他に 膀胱内での出血を招くことがあります 充分な量の水分を摂取し 尿量を増やしてください 5 番目の点滴です ( 数分間 ) 最後に 生理食塩液のみを入れます 管に残っている抗がん剤を流し入れ 血管の炎症を防ぎます 点滴中にお薬が漏れたり何か変わったことがあればすぐに申し出てください ソラナックス錠 0.4mg 吐き気時 1 回 1 錠 1 日 3 回朝 昼 夕で開始不安や緊張を和らげます また 吐き気や嘔吐を予防したり 症状を抑えます 眠気等の副作用がある時は 半分に割って服用したり 服用回数を減らしてください 飲み方が分からない場合 医師 薬剤師に相談してください フラビタン錠 10mg 1 回 1 錠 1 日 3 回朝 昼 夕食後ビタミンB 2 製剤です 口内炎のお薬で 口内炎ができるのを予防したり 症状を抑えたりします シプロキサン錠 200mg 1 回 2 錠 1 日 2 回朝 夕食後 38 以上発熱時に服用を開始するお薬です 菌を殺すことで 炎症を抑えます 熱が下がった場合も 中止せず 薬をすべて飲みきってください 薬の作用 の内容は 抗がん剤の副作用を軽減する薬効を中心に記載していますので お薬と一緒にお渡しする おくすり薬説明書 とは一部異なります また 副作用 注意事項等については おくすり薬説明書 に記載していますので 合わせてご覧ください 兵庫県立がんセンター薬剤部 (078)

7 服薬指導依頼理由 H19 年 8 月 ~H20 年 7 月 その他 3% 初回導入 26% レジメン変更 78% 乳癌患者 219 件 当初は 初回導入の依頼が 60% 近くを占めていたが 近年レジメン変更による依頼が増加している その他では1st Lineの治療を他院で受けた方の再説明や ホルモン療法の際にどちらの薬剤がいいか判断の材料に 薬剤師からも薬剤の詳細な説明を聞きたいという例もあった

8 乳腺科における質問内容 前回の治療で実際に副作用があった経験者からの不安が多く聞かれた 用法 4% その他 37% 作用 5% 支持薬 11% 副作用 43% 全 116 件 これらより 治療後自宅で安心して過ごしていただくには 副作用の初期症状と 支持薬の使用方法を正しく説明することが必要であると思われた

9 副作用 以前の薬剤での副作用が強かった あるいは今も残っているが 次の治療ではどうなるか 吐き気 脱毛 しびれ等 前回 副作用により治療を中断した場合 今回の治療でも副作用は必ず起こるのか どの程度の副作用が出たら 病院に電話すればよいのか

10 支持薬 副作用の症状がないのに 多くの薬 をずっと服用する必要があるのか 吐き気止め ( マイナートランキライ ザー ) 使用のタイミング等について

11 その他 治療のきつさ 仕事が続けられるか 休職が必要な期間は 生活上の注意事項 ( 車の運転等 ) 食事制限の有無 現在服用中の他院処方 サプリメント等との相互作用 アルコール タバコなど嗜好品の摂取

12 回答に困った内容 抗がん剤治療を先延ばしすることはできる のか 他にどのような治療があるのか どの薬剤 も効果がなくなったときはどうなるのか 予後について

13 外来であるため情報収集が十分にできず 回答に困ったケース 以前の治療歴 レジメン確認が困難である場合 ( 特にオーダリング開始以前 ) 現在の clinical staging neoadjuvant adjuvant などの記載がない場合 [ 対応 ] 医師に疑義照会し確認後 説明 患者から以前の治療歴等を探って説明 詳細不明のまま 今回の治療の流れのみ説明

14 予想外の質問!? 外来治療は 患者が多くて入院でできないからだと思っていました! 注射は抗がん剤を全部混ぜて 一度に打つと思っていました! しかしこれらは 説明によって明らかに解決できる

15 乳腺カンファレンスで検討した重要事項 支持薬について 発熱時の対応 (38 以上の熱発でシプロフロキサシン服用開始 解熱後も残りを 飲み切り 48 時間以上たっても症状改善ない場合は病院に連絡 ) 内服抗がん剤で休薬期間がある場合は その間も支持薬を服用するのか ( 予防薬のため 服用必要 ) 休日 夜間に症状が変化した場合の対応 ( まず病院に連絡 当直医に確認 )

16 結果 患者が安心して治療を継続していくためには 自宅で服用する支持薬についての説明がポイントとなる 1 同レジメンでの支持薬を統一 2 必須説明事項を薬剤部内で再確認 ( 特に発熱時に使用するシプロフロキサシンの使用 方法 )

17 考察 副作用初期症状や支持薬の用法などにポイントを絞って説明することが 患者にとってわかりやすい指導になると共に 指導時間の短縮につながると思われた 適切な患者指導は副作用を初期段階で発見することにもつながり 患者が自宅で過ごす間の精神的な不安感をより軽減すると考えられる またアロマターゼ阻害剤 カペシタビン S-1 といった内服薬の指導依頼も増加しており それらの指導内容についても検討していきたい

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