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さいぞうつまがみ
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1 日外科系連会誌 39(6): ,2014 症例報告腸管子宮内膜症による癒着が子宮浸潤との鑑別を要した進行直腸癌の 1 例大阪医科大学一般消化器外科 2), 同病理学教室濱元宏喜奥田準二田中慶太朗山本 2) 2) 大関舞子芥川寛江頭由太郎内山誠士和久内容要旨症例は58 歳, 女性, 血便を自覚し, 近医を受診. 下部消化管内視鏡検査にて直腸に2 型の進行癌認め, 手術目的に当院紹介. 直腸癌 RS,2,SS,N1,H0,P0の術前診断で腹腔鏡下に手術を開始. 腹腔内を観察すると, 直腸前壁側と子宮が広範囲に癒着しており直接浸潤が考えられた. 腹腔鏡下に中枢側郭清と直腸背側の剝離授動を行った後に, 術中内視鏡にて確認すると, 子宮癒着部は腫瘍の主座よりやや肛門側に位置していた. 炎症性の癒着の可能性を考え, 開腹移行し子宮と直腸を丁寧に剝離した. 剝離した子宮壁の一部を術中迅速組織診へ提出したところ, 悪性所見は認めず, 子宮内膜症と診断された. 以上より腸管子宮内膜症による炎症性の癒着と診断し, 子宮を温存しつつ適切な手術が可能であった. 子宮への直接浸潤が疑われたが, 術中迅速組織診断と術中内視鏡にて子宮を温存しえた直腸子宮内膜症の1 例を経験したので文献的考察を含めて報告する. 索引用語 : 直腸子宮内膜症, 直腸癌, 腹腔鏡下直腸手術緒言腸管子宮内膜症は子宮内膜組織が腸管内で異所性に増殖する疾患で, 子宮内膜症全体の約 10% といわれている. 直腸 S 状結腸部が好発部位とされ, 大腸癌手術の際に偶然発見されることがある. 今回われわれは進行直腸癌による子宮浸潤との鑑別を要した直腸子宮内膜症の1 例を経験したので, 文献的考察を含めて報告する. 症例症例 :58 歳女性. 主訴 : 血便. 既往歴 : 特記すべき事項なし. 家族歴 : 特記すべき事項なし. 分娩歴 : 妊娠 1 回, 分娩 1 回. 受付 :2014 年 4 月 15 日, 採用 :2014 年 7 月 14 日連絡先濱元宏喜大阪府高槻市大学町 2-7 大阪医科大学一般消化器外科現病歴 :2012 年 1 月より血便を自覚. 同年 3 月に近医を受診し, 下部消化管内視鏡検査にて直腸 RS 部に2 型の進行癌を認め, 手術目的に当院紹介となった. 身体所見 : 身長 152cm, 体重 52kg. 腹部は平坦で軟, 圧痛はなく, 直腸診では腫瘍は触知せず. 血液検査所見 :WBC;6,680/μl,Hb;14.3g/ dl,plt;34.6 万 /μl,crp;0.07mg/dl,tp;8.2g/ dl,bun;8.0mg/dl,cr;0.67mg/dl,cea; 3.1ng/ml,CA19-9;28.0U/mlと血算, 生化学検査, 腫瘍マーカーいずれも正常範囲内であった. 下部消化管内視鏡検査 : 直腸 S 状部に半周性の 2 型病変認め, 生検結果はGroup5,well-differen- tiated tubular adenocarcinoma(tub であった. 注腸造影検査 (Fig. 1a ): 直腸 RS 前壁 ~ 左側壁に30mm 大の台状壁変形を認める. 腹部造影 CT 検査 (Fig. 1b ): 上部直腸に造影効果を伴う壁肥厚と周囲に腫大した傍直腸リンパ節を認める. 1155

日本外科系連合学会誌第 39 巻 6 号 Fig. 1 a: Barium enema showed recto-sigmoid tumor. b: Enhanced CT showed enhanced tumor and lymph nodes. Fig. 2 Intraoperative findings.

The main tumor was located on distal side 以上より, 直腸癌 RS,2,SS,N1,H0,P0の from the adhesion (white arrow). 術前診断で手術を施行した.

中枢側は下腸間膜動脈を根部で処理し,D3 郭清とした. 術中内視鏡にて病変を確認すると, 子宮癒着部は腫瘍の主座よりやや肛門側に位置しており, 明らかな浸潤とは断定できなかった (Fig. 3 ). 開腹での処置が安全と判断し, 開腹へ移行した.

切除標本 : 直腸に48 32mmの2 型病変を認めた. 漿膜側への腫瘍の露出は認めず, 子宮との強固な癒着部位は主病変より肛門側に認めた (Fig. 4 ).

2 日本外科系連合学会誌第 39 巻 6 号 Fig. 1 a: Barium enema showed recto-sigmoid tumor. b: Enhanced CT showed enhanced tumor and lymph nodes. Fig. 2 Intraoperative findings. We recognized hard adhesion of the rectal wall and the uterus body. Fig. 3 Intraoperative enteroscopy. The main tumor was located on distal side 以上より, 直腸癌 RS,2,SS,N1,H0,P0の from the adhesion (white arrow). 術前診断で手術を施行した. 手術所見 : 臍部と右下腹部 12mm, 左上下腹部右上腹部 5mmポートの5ポートで手術開始. 直腸前壁から子宮への浸潤疑われた (Fig. 2 ) が, その他腹腔内に非切除因子認めず, 予定通り手術を行うこととした. 中枢側は下腸間膜動脈を根部で処理し,D3 郭清とした. 術中内視鏡にて病変を確認すると, 子宮癒着部は腫瘍の主座よりやや肛門側に位置しており, 明らかな浸潤とは断定できなかった (Fig. 3 ). 開腹での処置が安全と判断し, 開腹へ移行した. 直接浸潤より炎症性の癒着の可能性を考えたため, 子宮壁を一部合併切除するように直腸を剝離授動し, 合併切除した子宮壁の一部を術中迅速組織診へ提出したところ, 内膜症の診断を得た. 婦人科にも確認の上, 子宮の修復は行わず手術を終了した. 切除標本 : 直腸に48 32mmの2 型病変を認めた. 漿膜側への腫瘍の露出は認めず, 子宮との強固な癒着部位は主病変より肛門側に認めた (Fig. 4 ). 病理組織学的検査 :Recral Cancer(RS,type2, 48 32mm,tub2,SS,ly1,v0,int,INFb,PM0, DM0,RM0,N1(3/26),P0,H0,M0 fstage ⅢA). 癒着部位には線維芽細胞の増殖と炎症細胞の浸潤を認め, 免疫染色ではCD10で間質が,CK7で腺管細胞が陽性であり, 子宮内膜組織と診断した (Fig. 5 a-d ). 術後経過 : 特記すべき合併症なく順調に経過し, 1156

直腸癌との鑑別を要した子宮内膜症の 1 例 Fig. 4 Resected specimen.

of the tumor (a). Fig. 5 Pathological findings.

3 直腸癌との鑑別を要した子宮内膜症の 1 例 Fig. 4 Resected specimen. The adhesion(b) was located on distal side from the deepest portion of the tumor (a). Fig. 5 Pathological findings. a: HE staining ( 20); Multiplication of fibroblasts and permea-tion of inflammatory cells. There was not endometriosis in the uterus wall and serosa of rectum. b: CD10; positive at interstitial. c: CK7; positive at duct cell. d: CK20; negative. 1157

4 日本外科系連合学会誌第 39 巻 6 号術後 11 病日に軽快退院となった.fStage ⅢAであったため, 退院後は半年間の術後補助化学療法施行中である. 考察腸管子宮内膜症は, 子宮内膜組織の腸管内での異所性増殖によって生じる疾患で, 子宮内膜症全体の約 10% といわれ, 近年増加傾向にある. 好発年齢は31~45 歳とされ, 性成熟期後半に高率にみられる. 発生部位としては, 直腸 S 状結腸部が 72.7% と最も多く, 直腸膣中隔が13.5%, 小腸 ( 回腸末端 )7.1%, 盲腸 3.6%, 虫垂 3.0% とされている 2)3). 発生機序として,Sampsonら 4) によって提唱された経卵管移植説, 体腔上皮化生説が有力とされているが, 上記の2 説では説明困難な子宮内膜症の報告もあり, 転移性移植説などもいわれている 5). 形態分類として, 腫瘤形成主体のendometrioma 型と狭窄が主体のdiffuse endometriosis 型に分類される 2)6)7).Endometrioma 型は, 腸管壁の一部に異所性子宮内膜が粘膜下腫瘍様の結節を生じ, 性周期に同調して出血症状を呈する.Diffuse endometriosis 型は, 子宮内膜が腸管の漿膜側で増殖し, 壁内で出血と消退を繰り返し, 壁の線維化が進行することで腸管狭窄症状を呈する. 本症例は, 漿膜下層から固有筋層に高度の線維化を伴う異所性の子宮内膜を認めており,diffuse endometriosis 型といえる. 漿膜側で炎症を繰り返したことにより直腸前壁と広範に癒着したと考えられた. 自験例では, 術前より傍直腸リンパ節の転移が疑われており, 術後病理診断でも #251に3 個転移を認め,pN1と診断した. 組織学的に悪性所見を認めないにもかかわらず, リンパ節内に内膜症組織を認めた腸管子宮内膜症の報告もある 8)~10) が, 自験例ではリンパ節に内膜症組織は認めなかった. 腸管子宮内膜症の症状として特異的なものは少ないが, 下血や腸閉塞症状で発見される報告が多い 6)~10). 内視鏡下の生検で病変に子宮内膜組織が得られれば腸管子宮内膜症の診断は確定するが, その検出頻度は低い. これは, 子宮内膜組織の浸潤が腸管粘膜面に及んでも採取された組織には出血性変化, 壊死性変化, 線維組織の増殖のため子宮内膜腺や間質組織を判定できない場合が多いためとされている 2). 本症例でも, 術前の内視鏡検査で粘膜面に所見認めず, 術前診断は困難であった. 自験例のように直腸癌手術の際に術中迅速診断にて発見された子宮内膜症の症例報告は, 医学中央雑誌にて検索したところ (1983 年 ~2011 年, 腸管子宮内膜症, 直腸癌, 会議録を除く ), 報告例は 1 例も認めなかった. 英文献では,Uchiyamaら 1 が直腸癌手術の際に播種結節を疑わせる子宮内膜症を認めたとの報告がある. 近年, 開腹手術と比較し, 腹腔鏡下大腸手術の安全性と長期予後に差がないとの報告が相次ぎ 12)~15), 腹腔鏡下大腸手術症例は増加してきている. 進行癌や直腸癌に対しても適応拡大してきており, 開腹手術と遜色ないという報告が多い 16)~19). また, 腹腔鏡手術の近接視, 拡大視効果は狭い骨盤内で有用と考えられ, 今後, 進行直腸癌に対する腹腔鏡手術の増加が予想される. それに伴い, 自験例のように直腸癌と直腸子宮内膜症が同時に存在し, 子宮浸潤との鑑別が必要になる症例に遭遇することが想像される. 自験例では, 術中内視鏡により子宮癒着部位が主病変より肛門側に位置していたことが確認できたため, 直腸癌の直接浸潤より炎症性の癒着を疑い, 子宮と直腸の癒着を丁寧に剝離し, 剝離面の迅速病理診断で子宮内膜症の診断を得ることができた. 直腸癌の子宮浸潤が否定できたことで, 子宮合併切除を行わずに適切な手術が可能であった. 安全で適切な手術を行うために, 他臓器浸潤が疑われ, 合併切除が考慮される場合には無理せずに開腹移行し, 術中内視鏡, 迅速病理診断にて正確に診断をすることが重要である. 文献 Langlois NEI, Park KGM, Keenan RA : Mucosal changes in the large bowel with endometriosis. Hum Pathol 25 : , ) 吉積司, 長谷和生 : 子宮内膜症腸管子宮内膜症. 産婦の実際 58 : , ) 松隈則人, 松尾義人, 鶴田修, 他 : 腸管子宮内膜症の2 例本邦報告例 78 例の検討を含めて. Gastroenterol Endosc 31 : , )Sampson JA : The development of the implantation theory for the origin of peritoneal endometriosis. 1158

5 直腸癌との鑑別を要した子宮内膜症の 1 例 Am J Obstet Gynecol 40 : , ) 手島伸一, 川端正清 : 子宮内膜症の組織発生と関連腫瘍. 産婦の実際 56 : , ) 泉泰治, 松永浩明, 梶原正章, 他 : 直腸,S 字状結腸子宮内膜の2 例. 日消外会誌 27: , ) 宮木陽, 田中雄一, 小林芳夫, 他 : 直腸子宮内膜症より発生した類内膜腺癌の1 例. 日消外会誌 40: ,2007 8) 吉藤竹仁, 所忠男, 井上潔彦, 他 : 所属リンパ節病変を伴う直腸子宮内膜症の1 例. 日臨外会誌 65: ,2004 9) 折本有貴, 堀明洋, 森岡淳, 他 : 所属リンパ節にも子宮内膜組織を認めた直腸子宮内膜症の1 例. 日臨外会誌 69: , ) 土屋智敬, 平松聖史, 尾辻英彦, 他 : 直腸傍リンパ節に転移性病変を認めた直腸子宮内膜症の1 例. 日臨外会誌 72: ,2011 1Uchiyama S, Haruyama Y, Asada T, et al : Recatl Endometriosis Masquerading as Dissemination in a Patient with Rectal Cancer : Report of a case. Surg Today 40 : , )Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study G : A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 350 : , )Bonjer HJ, Haglind E, Jeekel I, et al : Laparoscopic surgery ver-sus open surgery for colon cancer : short-time outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 6 : , )Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al : Randomized trial of lapa-roscopic-assisted resection of colorectal carcinoma : 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 25 : , )Bonjer HJ, Hop WCJ, Nelson H, et al : Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer : a meta-analysis. Arch Surg 142 : , )Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al : Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer : a meta-analysis. Ann Surg Oncol 13 : , )Laurent C, Leblanc F, Wutrich P, et al : Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer : long-term oncologic results. Ann Surg 250 : 54-61, )Morino M, Allaix ME, Giraudo G, et al : Laparoscopic versus open surgery for extraperitoneal rectal cancer : a prospective comparative study. Surg Endosc 19 : , )Mei-Jin Huang, Jing-Lin Liang, Hui Wang, et al : Laparoscopic-assisted versus open surgery for rectal cancer : a me-ta-analysis of randomized controlled trials on oncologic adequacy of resection and long-term oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 26 : ,

6 日本外科系連合学会誌第 39 巻 6 号 A Case of Rectal Endometriosis as Differential Diagnosis for Direct Invasion of Advanced Rectal Cancer Hiroki Hamamoto, Junji Okuda, Keitaro Tanaka, Masashi Yamamoto, Maiko Ozeki, Hiroshi Akutagawa 2), Yutaro Egashira 2) and Kazuhisa Uchiyama Departments of General and Gastroenterological Surgery and Pathology 2), Osaka Medical College A 58-year-old woman complaining of hematochezia was diagnosed with rectal cancer (RS, 2, css, N1, H0, P0). A laparo-scopic-assisted anterior resection was performed. The hard adhesion between the rectal wall and the uterus indicated that the rectal tumor directly invaded the uterus. After proximal lymph node dissection, open surgery was performed. By intraoperative enteroscopy, we recognized that the main tumor was located distal from the adhesion. Intraoperative histological examination revealed no malignancy, and the ad-hesion was diagnosed as endometriosis. We therefore report a case of rectal endometriosis for which intraoperative histo-logical examination and enteroscopy allowed for the preser-vation of the uterus. We also include a literature review. Key words: endometriosis, rectal cancer, laparoscopic as-sisted rectectomy 1160

本文／開催および演題募集のお知らせ

本文／開催および演題募集のお知らせ 86 QOL S Masson Irritable Bowel Syndrome IBS Visual Analog Scale VAS IBS MRI S pelvic side wall W pelvic side wall PDS figure 過敏性腸炎様の症状を呈した直腸子宮内膜症の症例 87 図１術前 MRI ゼリー法の結果１症例１の術前所見症例の術前所見ではに直腸子宮内膜症を疑う