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いちえいさんきち
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1 日本腹部救急医学会雑誌 37(7): ,2017 症例報告腸管子宮内膜症による腸閉塞に対して腹腔鏡手術を施行した 1 例岩手県立中央病院消化器外科浅野聡子, 井上宰, 手島仁, 臼田昌広要旨 : 子宮内膜症によって腸閉塞をきたすことはまれだが, 病歴と所見から術前診断し, 腹腔鏡手術で腸閉塞を解除できた 1 例を経験したため報告する症例は 38 歳, 女性 20 歳から子宮内膜症と診断され,22 歳で両側卵巣チョコレート囊胞摘出術後,37 歳時に 2 度, 月経周期に一致した腸閉塞を発症し以後内服治療をしていた前回腸閉塞から約 1 年後に腹痛嘔気のため当院救急外来を受診, 再度腸閉塞と診断された子宮内膜症に起因した腸閉塞と診断し入院 10 日目に腹腔鏡手術を施行した術中所見では左卵巣のチョコレート囊胞に回腸が強固に癒着し, その近傍の回腸に腸管子宮内膜症を認めた両者が腸閉塞の原因と考え, 同部位を部分切除した経過は良好で, 術後 5 日目に退院した今後同疾患に対して腹腔鏡手術の適応が増加すると考えられるため, 若干の文献的考察を加えて報告する索引用語腸管子宮内膜症, 腸閉塞, 腹腔鏡手術緒言子宮内膜症は生殖可能な女性の 5 ~ 15% に発症し, 不妊症, 月経困難症などの原因となる 1) 異所性子宮内膜症は子宮内膜組織が子宮体部以外で異所性に増殖する疾患で, 卵巣, 骨盤腹膜, 腸管, 仙骨子宮靭帯などで認められるこのうち腸管内にみられる腸管異所性子宮内膜症は約 10% 程度と少なく, さらに小腸での発生は極めてまれで全消化管のうち約 7% 程度であるとされる 2) われわれは, 病歴から子宮内膜症による腸閉塞が術前診断可能であり, 腹腔鏡手術で腸閉塞を解除することができた 1 例を経験したので, 文献的考察を加えて報告する Ⅰ. 症例症例 :38 歳, 女性主訴 : 腹痛, 嘔気既往歴 :20 歳時に子宮内膜症の診断で内科的加療を受けていた 22 歳で卵巣チョコレート囊胞に対して両側の囊胞摘出術を施行された 37 歳時には腸閉塞を 2 回発症し, 保存的に軽快したいずれも月経周期に一致した腸閉塞であったため, 子宮内膜症の関与を疑い婦人科へ紹介された黄体ホルモン剤であるジエノゲストの内服を開始し, その後症状は認められなかった生活歴 : 月経周期は 28 日, 順調妊娠出産歴なし家族歴 : 特記事項なし現病歴 : 前回の腸閉塞から約 1 年経過した某日, 腹痛嘔気が出現したため, 当院救急外来を受診した腹部 X 線で少量の小腸ガスを認め, 単純 CT で回腸の一部に軽度拡張と腸管壁の浮腫を認めた腸閉塞の診断で, 消化器内科に緊急入院した現症 : 身長 157cm, 体重 55kg,BMI 21.8kg/m 2 意識清明, 体温 36.9, 脈拍 115 回 / 分, 整, 血圧 133/ 78mmHg, 眼瞼結膜貧血なし, 眼球結膜黄疸なし, 心音 : 雑音なし, 整, 呼吸音 : 清, 左右差なし腹部 : 腸蠕動音亢進, 上腹部に軽度圧痛あり, 反跳痛なし, 筋性防御なし血液検査所見 : 特記すべき所見を認めなかった胸部 X 線 : 心胸郭比 45%, 肺野の透過性は良好で, 胸水貯留を認めなかった Free air も認めなかった腹部 X 線 : 救急受診当日の X 線では, 立位で明らかなニボー像を認めず, 臥位でごくわずかに小腸ガスを認めた翌日には明らかなニボー像形成と小腸の拡張像を認めた ( 図 1) 胸部 ~ 骨盤部単純 CT: 骨盤内の小腸の一部にわずかな拡張と, 鏡面像を形成した腸管内の液体貯留がみられたことから, 腸閉塞と診断された腸管には浮腫が認められるが, 腫瘤性病変などは指摘できなかった明らかな caliber change を認めず, 閉塞機転は同定できなかった以上より, 腸閉塞の診断で入院の上保存的加療を開始した Ⅱ. 入院後経過第 2 病日に腸閉塞が増悪していたためイレウス管を挿入したしかし通過障害は改善せず, 第 6 病日に通過障害の原因検索のためにイレウス管からの造影検査を施行したイレウス管は鼻腔から 190cm 挿入されており, 造 1009

3cm に小開腹して小腸を体外に引き出した後チョコレート囊胞に癒着していた部位と狭窄していた腸管を含めて約 20cm にわたり回腸を部分切除した再建は層々縫合で端々吻合した腸間膜も縫合閉鎖し温生食 2,000cc で洗浄したのち閉腹し手術を終了した手図2 術時間は 2 時間 14 分出血量は 11g であったイレウス管造影鼻腔より

2 日本腹部救急医学会雑誌 Vol ⑤ ③ ① ② 図1 ④ 第 2 病日の腹部 X 線写真立位 X 線で明らかな腸管拡張 niveau 像が認められる図3 トロカー位置 ① カメラ用ポート 12mm のちほど 30mm に小開腹 ② 鉗子用ポート 12mm ③ ⑤ 鉗子用ポート 5mm 10cm 口側の回腸壁に子宮内膜症 blue berry spot 組織と同部位の腸管狭窄を認めた臍部を 3cm に小開腹して小腸を体外に引き出した後チョコレート囊胞に癒着していた部位と狭窄していた腸管を含めて約 20cm にわたり回腸を部分切除した再建は層々縫合で端々吻合した腸間膜も縫合閉鎖し温生食 2,000cc で洗浄したのち閉腹し手術を終了した手図2 術時間は 2 時間 14 分出血量は 11g であったイレウス管造影鼻腔より 190cm 挿入状態でガストログラフィンによる造影検査を施行したイレウス管の先端は骨盤内小腸にあり狭窄部位から肛門側への造影剤の通過はほとんど認められなかったイレウス管先端病理所見肉眼所見狭窄部においては小腸壁に白色で肥厚した線維性組織を認め子宮内膜症の小腸壁病変によるものと思われた図 5 病理組織学的所見狭窄部の小腸壁で粘膜下層から固有筋層および一部漿膜下層において散在性に子宮内膜影では同部位から肛門側への造影剤の通過はほとんど組織が認められ周囲には線維化を伴っていた一方認められなかった図 2 その後も持続吸引によるで左卵巣チョコレート囊胞と癒着していた部分では子減圧を継続し症状が改善したため第 10 病日イレ宮内膜症の組織像は認められなかった図 6 ウス管を抜去したしかし病歴より子宮内膜症に術後経過術後第 3 病日に食事を開始し術後第 5 病起因した繰り返す腸閉塞と診断し再燃の可能性が非日に退院した術後 2 年 6 ヵ月経過しているが現在常に高いことから手術の適応と判断したは外来でジエノゲスト内服継続中で腸閉塞の再燃は認手術所見図のとおりトロカーを挿入した図 3 められていない腹腔鏡で腹腔内を観察したところ回腸が左骨盤に癒 Ⅲ 考着しておりそれより口側の回腸は拡張していた図 4 察剝離していくと左卵巣にはチョコレート囊胞を認め子宮内膜症は子宮内膜に類似した組織が子宮内膜これが回腸と強固に癒着していたことがわかった以外の部位で異所性に増殖する非腫瘍性疾患でありチョコレート囊胞内は凝固焼灼し縫合閉鎖した癒生殖可能な年齢婦人の 5 15 に発症するとされる 1 着していた部位よりすぐ肛門側でかつ回腸末端から腸管子宮内膜症の発生機序としては子宮内膜組織 1010

無症状で腹腔鏡施行時に偶然発見されることもある腸管子宮内膜症の好発部位は子宮に近い腸管に多く直腸 S 状結腸で約 75 95 とされ 6 小腸での発生は極めてまれで約 7 程度であるとされる 2 繰り返す腸閉塞とくに月経に随伴する腸閉塞を診た場合には本疾患を疑うべきであるが腸管の閉塞機転図5 として腸管子宮内膜症が疑われても術前の確定診断肉眼所見狭窄腸管の壁内に白色で線

あるため確定診断を得ることなく手術に至る症例が多い 8 また子宮内膜症を伴った腸閉塞の治療としては手術療法とホルモン療法があるがその選択においては腸管の閉塞機転について 2 つの機序を考慮しなければならない 9 1 つは腸管壁内の内膜症病変が出血をきたし粘膜下に腫瘤性病変を形成して内腔を閉塞するものもう 1 つは繰り返す出血による瘢痕化で生じた図6

3 日本腹部救急医学会雑誌 Vol a b 図4 a 腹腔鏡所見回腸と子宮左卵巣は強固に癒着していたため剝離した b 左卵巣との癒着より肛門側約 10cm の腸管に blue berry spot を認め同腸管が線維性に癒着し狭窄をきたしていたため腸管子宮内膜症と診断しえた左卵巣付着部狭窄部を含む回腸を 20cm にわたり切除しているしては下腹部痛下血下痢便秘などが多いが 5 無症状で腹腔鏡施行時に偶然発見されることもある腸管子宮内膜症の好発部位は子宮に近い腸管に多く直腸 S 状結腸で約とされ 6 小腸での発生は極めてまれで約 7 程度であるとされる 2 繰り返す腸閉塞とくに月経に随伴する腸閉塞を診た場合には本疾患を疑うべきであるが腸管の閉塞機転図5 として腸管子宮内膜症が疑われても術前の確定診断肉眼所見狭窄腸管の壁内に白色で線維化し肥厚した組織を認めこちらが腸管狭窄の原因だったことが示唆されたに有効な検査手段は乏しい桐井ら 7 による報告では術前から腸管子宮内膜症と診断されていたものは全症例の 37 程度にすぎない問診理学所見に加え内視鏡検査 CT MRI で術前診断しえた症例は直腸 S 状結腸病変がほとんどで小腸の病変に関しては術前診断が困難であるため確定診断を得ることなく手術に至る症例が多い 8 また子宮内膜症を伴った腸閉塞の治療としては手術療法とホルモン療法があるがその選択においては腸管の閉塞機転について 2 つの機序を考慮しなければならない 9 1 つは腸管壁内の内膜症病変が出血をきたし粘膜下に腫瘤性病変を形成して内腔を閉塞するものもう 1 つは繰り返す出血による瘢痕化で生じた図6 癒着や狭窄で閉塞するものである 7 粘膜下の腫瘤性病理組織学的所見弱拡大 40 HE 染色腸管壁内に散在性に子宮内膜組織が認められる狭窄の原因は腸管子宮内膜症であったことが組織学的にも診断された病変のみに閉塞機序が起因する場合はホルモン療法による保存的治療が有用と考えられるしかし腸閉塞をきたすような高度狭窄例では線維化や過形成のためにホルモン療法抵抗性であることが報告されており 10 手術療法を選択することが主流となっている 11 そのほか術前診断において悪性腫瘍を否定できないが月経時に月経血とともに卵管を逆流し腹腔内に移植 3 されるという Sampson の経卵管移植説や腹膜中場合やホルモン療法が適さない挙児希望例なども積極 4 的な手術療法の適応となる 7 ただし腸管子宮内膜皮細胞の子宮内膜化生説などがある臨床症状と 1011

4 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 37(7)2017 表 1 小腸子宮内膜症による腸閉塞に対して腹腔鏡手術を施行した報告例 (2001 ~ 2016 年 ) 報告年年齢症状術式術後在院日数 Case 1 11) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 15 Case 2 8) 腸閉塞腹腔鏡補助下回腸部分切除術 15 Case 3 9) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 7 Case 4 12) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 12 Case 5 13) 膿瘍腹腔鏡補助下回盲部切除術 9 Case 6 14) 腸閉塞腹腔鏡補助下回腸部分切除術 9 Case 7 15) 腸閉塞単孔式腹腔鏡下回腸部分切除術 8 Case 8 16) 腸閉塞腹腔鏡下回盲部切除術不明 Case 9 17) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 11 Case 10 18) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 10 Case 11 19) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 16 Case 12 19) 腸閉塞腹腔鏡補助下回盲部切除術 10 Case 13 19) 腹痛腹腔鏡補助下回腸部分切除術 + 虫垂切除術 12 Case 14 自験例 38 腸閉塞腹腔鏡補助下回腸部分切除術 5 症の治療に関する明確なガイドラインなどは存在しないのが現状であるため, 治療方針は各施設で状況に応じて決定されていると思われる近年本疾患に対する腹腔鏡手術例が増加しつつある 10) 医学中央雑誌で腸管子宮内膜症と腹腔鏡で検索しえた会議録を除く 57 件のうち, 小腸子宮内膜症の報告は 13 例認められた自験例を含めた腹腔鏡手術を施行した小腸子宮内膜症の症例 14 例についてまとめた ( 表 1) 8)9)11)~ 19) 詳細が不明の Case 8 を除くすべての症例で小開腹の上で腸管切除, 再建が行われており, いずれの症例においても開腹移行はなく, 周術期合併症の報告も認められなかった本症例においても他症例と同様に腹腔鏡補助下の回腸部分切除術を施行し, 合併症なく術後 5 日という短期間で退院しえた一方で, 小腸と直腸の腸管子宮内膜症病変の同時切除症例 20) の報告もあるように, 多発性の病巣が存在する可能性は十分にあり, 残存病巣をつくらないよう注意が必要である本疾患に対する腹腔鏡手術の適応は今後も広がっていくと考えられるので, 腹腔鏡で手術を行った場合は十分な腹腔内の観察を心がけるべきである結語腹腔鏡手術で腸閉塞を解除することができた小腸子宮内膜症の 1 例を経験した本症例は, 病歴より術前に腸管子宮内膜症と診断でき, 再燃の可能性が示唆されたため手術治療の適応とした術式は腹腔鏡手術を選択し, 安全に施行でき早期退院が可能となったまた現在まで再発を認めておらず, 良好な治療成績を得ることができた整容性に優れ, 低侵襲に行われる点において腹腔鏡手術が今後ますます広がることが予想されるため, その利点についてはさらなる報告の蓄積が待たれる参考文献 1)Olive DL, Shwartz LB: Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328: ) 小平進 : 腸管子宮内膜症の病態. 胃と腸 1998;33: )Sampson JA: Intestinal adenomas of endometrial type. Arch Surg 1922; 5: )Lauchlan SC: The secondary Müllerian system. Obstet Gynecol Surv 1972; 27: ) 古谷正敬, 浅井哲, 芥川英之, ほか : 腸閉塞をきたした回腸子宮内膜症の 2 例. 日エンドメトリオーシス会誌 2009;30: ) 青柳信嘉, 飯塚一郎 : 腸閉塞をきたした回腸子宮内膜症の 1 例. 日臨外会誌 2004;65: ) 桐井宏和, 天野和雄, 瀬古章, ほか : 両側気胸を併発した腸管子宮内膜症の 1 例腸管子宮内膜症本邦報告例 90 例の検討を含めて. 日消誌 1999;96: ) 坂東敬介, 山本康弘, 紀野泰久, ほか : 腸閉塞をきたした回腸子宮内膜症の 1 例. 日臨外会誌 2006;67: ) 小林建太, 大槻将, 細矢徳子, ほか : 腹腔鏡補助下回盲部切除術を施行した回腸子宮内膜症による腸閉塞の 1 例. 日腹部救急医会誌 2013; 33:

5 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 37(7) ) 泉信一, 野村昌史, 小山内学, ほか : ホルモン療法により経過観察した腸管子宮内膜症の 2 例. 胃と腸 1998;33: ) 亀井秀策, 渡邊昌彦, 長谷川博俊, ほか : 腹腔鏡下手術を施行した回腸子宮内膜症の 1 例. 日本大腸肛門病会誌 2001;54: ) 山本誠士, 奥田準二, 田中慶太朗, ほか : 腸閉塞で発見されたリンパ節病変を伴う回盲部子宮内膜症の 1 例. 日臨外会誌 2012;73: ) 細井愛, 野上仁, 矢島和人, ほか : 腹腔鏡補助下に切除した膿瘍を伴った回腸子宮内膜症の 1 例. 新潟医会誌 2014;128: ) 田代良彦, 宗像慎也, 杉本起一, ほか : 腸閉塞を発症した回腸子宮内膜症の 1 例. 日外科系連会誌 2015; 40: )Izuishi K, Sano T, Shiota A, et al: Small bowel obstruction caused by endometriosis in a postmenopausal woman. Asian J Endosc Surg 2015; 8: ) 吉田はるか, 工藤智洋, 椎名啓介, ほか : 短期間にイレウスを繰り返した回腸末端の腸管子宮内膜症の 1 例.Prog Dig Endosc 2015;87: ) 都築陽欧子, 青木洋一, 菊地盤, ほか : 腸閉塞を発症し腹腔鏡下手術で治療しえた小腸子宮内膜症による回盲部狭窄の一例. 日産婦内視鏡会誌 2016;31: ) 平山佳愛, 古賀聡, 吉屋匠平, ほか : 腸閉塞を発症した腸管子宮内膜症の一例. 臨と研 2016;93: ) 永吉絹子, 植木隆, 真鍋達也, ほか : 腸管子宮内膜症に対する腹腔鏡手術の経験. 日消外会誌 2016;49: )Sakamoto K, Maeda T, Yamamoto T, et al: Simultaneous laparoscopic treatment for rectosigmoid and ileal endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 論文受付同受理平成 28 年 12 月 21 日平成 29 年 4 月 12 日 Laparoscopic Surgery for a Patient with Intestinal Obstruction Secondary to Endometriosis Satoko Asano, Tsukasa Inoue, Jin Teshima, Masahiro Usuda Department of Gastrointestinal Surgery, Iwate Prefectural Central Hospital Endometriosis is a rare cause of intestinal obstruction. Herein, we report on a patient with intestinal obstruction secondary to endometriosis, diagnosed preoperatively based on her medical history and imaging findings, which was successfully resolved with laparoscopic surgery. A 38 year old woman with an 18 year history of endometriosis had undergone excision of bilateral ovarian chocolate cysts at age 22. At age 37, she experienced two episodes of menstrual cycle associated intestinal obstruction, treated with oral medication. One year after the last episode, she presented to our emergency outpatient clinic with abdominal pain and nausea. Intestinal obstruction was again diagnosed. On day10 of admission, laparoscopic surgery was performed for intestinal obstruction secondary to endometriosis. Intraoperatively, the patient was found to have adhesions between a left ovarian chocolate cyst and the ileum as well as intestinal endometriosis involving the ileum proximal to the adhesion site. Both lesions were possible causes of intestinal obstruction and were thus partially resected. The patient showed a favorable course and was discharged on postoperative day 5. Since it is thought that the indication of laparoscopic surgery may increase for the same disease from now on, we report this case with a review of the relevant literature. 1013

本文／開催および演題募集のお知らせ

本文／開催および演題募集のお知らせ 80 QOL QOL VAS Score MRI MRI MRI Ra Rb MRI 81 お名前 VAS VAS Score 82 奥ほか症例手術時間出血量食事開始日術後入院期間分 ml 日日平均 SD ９備考排尿障害創部感染図直腸子宮内膜症症例の MRI ゼリー法による画像所見図当院で直腸子宮内膜症に対して直腸低位前方切除術を施行した症例の内訳子宮内膜症では