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1 平成 24 年度に実施した個別指導において 保険医療機関 ( 医科 ) に改善を求めた主な 指摘事項 関東信越厚生局 平成 25 年 9 月

2 目次 Ⅰ 診療に係る事項 1 診療録 1 2 傷病名等 1 3 基本診療料等 4 4 医学管理 6 5 在宅医療 12 6 検査 14 7 画像診断 16 8 投薬 17 9 注射 リハビリテーション 精神科専門療法 処置 手術 麻酔 22 Ⅱ 看護 食事に係る事項 15 看護 食事 24 Ⅲ 事務的取扱いに係る事項等 17 事務的取扱いに係る事項等 25 凡例 文中の記号については それぞれ下記の内容を示している 総論的な事項 個別内容に関する事項 医療機関の体制 もしくは 診療報酬請求事務に係る事項

3 Ⅰ 診療に係る事項 1. 診療録 診療録の取扱いが不適切なので改めること 診療録は保険請求の根拠となるものであり 保険医は診療の都度 遅滞なく必要事項を記載すること 診療録の記載内容 診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること 診療の開始年月日 終了年月日 転帰欄の記載がない又は不備である 主訴の記載が不備である 診療の点数等欄の記載が省略されている 症状 所見 治療内容 治療計画等の記載が乏しい 診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので 第三者にも判読できるような丁寧な記載に努めること 傷病名欄の1 行に複数の傷病名が書かれている例が認められた 1 行には1 傷病名のみを記載すること 傷病名欄の記載について 診療開始日の時系列に記載すること 診療録に医師の署名がない 複数の保険医による診療が行われる場合は 責任の所在を明確にするため 診療の都度 診療録に署名又は記名 押印等を行うこと 医師が労務不能と認め 証明した期間が診療録に記載されていない例が認められるので改めること 診療録の記載方法 診療録等を鉛筆で書いている例が認められたが ペン等で記載すること 診療録の修正は 修正前の内容が判読できるよう二重線で行うこと 診療録では以下の記載方法は避けること 鉛筆書き 欄外記載 不適切な空行処理 修正液及び修正テープによる訂正 塗りつぶしによる訂正 2. 傷病名等 医学的に妥当性のある傷病名を記載すること 傷病名を省略して記載している例が認められたので改めること 傷病名については適宜見直しを行い 中止 治癒など病名整理をするこ 1

4 と 急性疾患でありながら 長期にわたってその転帰が未記載 傷病名が症状 所見及び検査結果等の根拠に基づかない例が認められたので改めること 不安神経症 統合失調症 末梢神経障害 偏頭痛 逆流性食道炎 気管支肺炎 結核性膿胸 胃潰瘍 ( 非ステロイド性消炎鎮痛剤による ) 偽膜性腸炎 大腸癌の疑い 膵炎 急性膵炎 腎臓病の疑い 溶血性尿毒症性症候群 膀胱炎 ビタミン欠乏症 糖尿病の疑い 慢性葉酸欠乏症 発熱性好中球減少症 播種性血管内凝固 初診時の主訴 現病歴及び既往症等の記載が不十分で 診断根拠不明な傷病名が認められたので改めること 傷病名の記載がない例が認められたので改めること 単なる状態や症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること 眼瞼浮腫 糖尿病悪化 呼吸不全悪化 ノロウイルス感染症による脱水嘔吐の繰り返し 両変形性膝関節症による歩行困難 咳 褥瘡性潰瘍 湿疹 幻覚 不穏 発熱 悪寒戦慄 腹部膨満感 人工呼吸器装着状態 便潜血 出血傾向 疼痛 傷病名に 部位 左右 急性 慢性等の記載がない例が認められたので改めること 部位の記載がない例湿疹 皮膚炎 肥厚性瘢痕 腫瘍 粉瘤 汚染創 褥瘡性潰瘍 浮腫 捻挫 神経痛 リンパ節腫大 関節痛 骨折疑い 左右等の記載がない例上肢 下肢挫傷 座骨神経痛 急性 慢性の記載がない例気管支炎 心不全 呼吸不全 傷病名を整理しないで 重複して付けていた例が認められたので改めること 脳梗塞後遺症 と 脳梗塞 うっ血性心不全 と 心不全 肝炎 と 慢性肝炎 薬物性肝障害 と 肝機能障害 転移性骨腫瘍 と 骨転移癌 前立腺癌骨転移 仙骨部皮膚潰瘍 と 仙骨部褥瘡 急性心筋梗塞 と 心筋梗塞 2

5 頻脈症 と 上室頻脈 本態性高血圧 と 血圧異常 急性腰痛症 と 腰痛症 頸椎症 と 変形性頸椎症 頚肩腕症候群 と 頸椎症性神経根炎 両変形性膝関節症 と 両膝関節痛 不安定狭心症 と 労作性狭心症 心室性期外収縮 と 不整脈 不自然な傷病名の例が認められたので改めること 脳梗塞後遺症に伴う意欲低下 湿疹に伴うそう痒 メニエール症候群によるめまい 長期間整理されていない疑い病名の例が認められたので改めること 診療報酬明細書の作成にあたり 主病名が判別可能になるよう記載すること 主傷病が非常に多数ある 主傷病は当該患者の療養の中心となる疾患に対して原則 1つとすること 診断群分類について 次の不適切な診断群分類の選択が認められたので改めること 入院患者に対する診断群分類区分の適用を 当該患者の傷病名 手術 処置等 副傷病名等に基づき主治医が判断していない 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない 診療報酬明細書に記載された傷病名 検査 投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名の記載が認められたので改めること いわゆるレセプト病名が見られる統合失調症 発熱 感染性口内炎 急性咽頭炎 気管支炎 逆流性食道炎 急性上気道炎 胃潰瘍 急性腸炎 ビタミン欠乏症 てんかん 全身性転移性癌 転移性骨腫瘍 良性腫瘍 創部感染症 葉酸欠乏症 脱水症 手荒れ 両手骨骨折の疑い 術後創傷感染症 胃癌の疑い 肺がん疑い 肝臓がん疑い 膵癌の疑い 前立腺癌疑い 心不全疑い 肝硬変疑い ウイルス性肝炎の疑い 肝機能障害の疑い 腎機能低下疑い 耐糖能異常疑い 鉄欠乏性貧血疑い 糖尿病の疑い 関節リウマチの疑い 診療録に記載がない傷病名 診療録と診療報酬明細書の不一致 3

6 診療報酬明細書の内容が 診療録に記載された内容と一致しない例が認められたので改めること 傷病名 診療開始年月日 転帰の不一致 傷病名について 診療報酬明細書への記載漏れが認められたので改めること 3. 基本診療料等 初診料 初診料の算定要件を満たしていない例が認められたので改めること 診療継続中の患者について 新たに発生した他の傷病で初診料を算定 再診料を算定すべきところ初診料を算定 前月と同一の疾病であるのに初診料を算定 検診で受診した患者に対して初診料を算定 再診料 再診料を算定出来ない例が認められたので改めること 診療録に診察所見の記載がない 電話再診料を再診料として算定 訪問診療後に処方せんを取りに来た際に再診料を算定 同日受診の再診料について 一連の医療行為に対して算定 検診の日に行われた診療に対して再診料を算定 外来管理加算の算定において 不適切な例が認められたので改めること 患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない 又は 乏しい 術後に処置を実施した患者に対して算定 家族から症状を聞いて薬剤を投与した場合に算定 家族等看護にあたっている者に処方せんを渡した場合に算定 電話等による再診料の算定において 不適切な例が認められたので改め ること 単なる報告に過ぎない内容の電話で算定 初診患者について 受診前の電話による問い合わせに対して 同日電話再診料を算定 時間外加算について 診療録で診療時間が確認できない例が認められたので 改善すること 休日加算について 不適切な例が認められたので改めること 診療録に急患等やむを得ない患者の所見の記載が乏しい 予約による診療にもかかわらず 休日加算を算定 4

7 休日加算で算定すべきところ 時間外加算として算定 入院料等 入院診療計画 入院診療計画書の様式が基本診療料の施設基準等の別添 6( 別紙 2) を参考とした様式になっていないので改めること 本人 家族の署名欄がない 症状欄がない 入院診療計画書の記載が不備である例が認められたので改めること 説明を受けた患者又は家族の署名がない 関係職種が共同で作成していない その他 ( 看護 リハビリテーション等 ) の記載が画一的で個々の患者 の病状に応じて作成されていない 症状 治療計画 検査内容 看護計画 リハビリテーション等の計画の 記載がない 推定される入院期間の記載がない 特別な栄養管理の必要性の有無の記載がない 入院診療計画書の写しを診療録に貼付していない例が認められたので改 めること 入院料等 院内感染対策 院内感染防止対策を適正に実施していない例が認められたので改めること 感染情報レポートが週一回程度作成されていない 入院料等 医療安全管理体制 医療安全管理体制を適正に実施していない例が認められたので改めること 安全管理の体制確保のための職員研修について 実施記録を作成していない 入院料等 褥瘡対策 褥瘡対策を適正に実施していない例が認められたので改めること 褥瘡に関する危険因子の評価を実施する体制が取られていない 褥瘡対策に関する診療計画書の内容が所定の項目( 基本診療料の施設基準等の別添 6( 別紙 3)) を網羅していない 褥瘡対策について 専任の看護職員による実施及び評価の記載が適切に行われていない例が認められたので改めること 5

8 入院基本料等 入院基本料の看護要員数等の検証が毎月適正に行われていないので改めること 病棟勤務実績表に記載もれとなっている看護職員が見られる ( 月の途中に採用された者 勤務表への入力を漏らした者 ) 療養病棟入院基本料に係る医療区分 ADL 区分の評価について 不適切な例が認められたので改めること 算定期間に限りがある医療区分について 期間経過後 1 日空けて再度該当としていた (24 時間持続して点滴を実施している状態 せん妄に帯する治療を実施している状態 ) 酸素投与が終了しているのに酸素療法を実施している状態としていた ADL 区分の評価がリハビリテーション総合実施計画書と相違していた 救急医療管理加算 救急医療管理加算の算定において 重症と認められない患者について算定 している例が認められたので改めること 重症者等療養環境特別加算 算定対象外の患者に対して算定している例が認められたので改めること 栄養管理実施加算 栄養管理実施加算の算定において 不適切な栄養管理計画の例が認められたので改めること 栄養管理計画を作成していない 4. 医学管理 医学管理料の算定において 必要事項の記載が乏しい診療録が見られ また 判読できない例が認められたので改めること この項目の算定に当たっては 特に 指導内容 治療計画等診療録に記載すべき事項が 算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること 特定疾患療養管理料 特定疾患療養管理料の算定において 診療録に療養上の管理内容の要点 6

9 の記載がない 乏しい 又は 画一的な例が認められたので改めること 特定疾患療養管理料の算定において 不適切な算定が見られた レセプト病名で検査した場合に算定 眼科学的検査のみで算定 在宅療養指導管理料を算定している同一月に併算定 特定疾患療養管理料の算定において 主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない例が認められたので改めること 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者について算定 ウイルス疾患指導料 ウイルス疾患指導料の算定において 指導内容の要点が診療録に記載が ない例が認められたので改めること 特定薬剤治療管理料 特定薬剤治療管理料の算定において 診療録に薬剤の血中濃度 治療計画の要点の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 特定薬剤治療管理料において 対象の疾患 薬剤でないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 悪性腫瘍特異物質治療管理料 悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において 不適切な例が認められたので改めること 診療録に腫瘍マーカー検査の結果の記載がない 診療録に治療計画の要点の記載がない 又は 乏しい 悪性腫瘍の診断が確定していない傷病名に対して算定 小児特定疾患カウンセリング料 小児特定疾患カウンセリング料の算定において 診療録に当該疾病の原因と考えられる要素 診療計画及び指導内容の要点等カウンセリングに係る概要の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 小児科療養指導料 小児科療養指導料の算定において 診療録に指導内容の要点の記載がな い例が認められたので改めること 7

10 てんかん指導料 てんかん指導料の算定において 診療録に診療計画及び診療内容の要点 の記載がない 乏しい 又は 画一的な例が認められたので改めること 難病外来指導管理料 難病外来指導管理料の算定において 診療録に診療計画及び診療内容の 要点の記載がない 乏しい 又は 画一的な例が認められたので改めること 皮膚科特定疾患指導管理料 皮膚科特定疾患指導管理料の算定において 診療録に診療計画及び診療 内容の要点の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 外来栄養食事指導料 入院栄養食事指導料 外来 入院栄養食事指導料の算定において 不適切な例が認められたので改めること 診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない 又は 乏しい 管理栄養士への指示事項に 熱量 熱量構成 蛋白質量 脂質量 脂質構成 ( 不飽和脂肪酸 / 飽和脂肪酸比 ) についての具体的指示がない 概ね15 分以上 療養のため必要な栄養の指導がなされていない 終了時刻の記載が無いため 実施時間が判別できない 入院栄養食事指導において 別に厚生労働大臣が定める特別食を必要とするものに該当しない患者に対して指導している 在宅療養指導料 在宅療養指導料の算定において 診療録に保健師又は看護師への指示事 項の記載がない例が認められたので改めること 高度難聴指導管理料 高度難聴指導管理料の算定において 療養上必要な指導内容の要点の診 療録への記載が不十分な例が認められたので改めること 慢性維持透析患者外来医学管理料 診療録への管理内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること 8

11 喘息治療管理料 診療録に計画的な治療管理に関する記載が乏しい例が認められたので改 めること 慢性疼痛疾患管理料 慢性疼痛疾患管理料の算定において 算定要件に定められた疾患を主病とし 疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行っていない例が認められたので改めること 慢性疼痛疾患管理料の算定において 診療録に疼痛処置の記載がない例が認められたので改めること 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料の算定において 診療録に診療計画及び 指導内容の要点の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること がん性疼痛緩和指導管理料 がん性疼痛緩和指導管理料の算定において 診療録に麻薬の処方前の疼痛の程度 麻薬の処方後の効果判定 副作用の有無 治療計画及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること 生活習慣病管理料 生活習慣病管理料の算定において 不適切な例が認められたので改めること 療養計画書の写しが診療録に貼付されていない 療養計画書の記載が乏しい 初回の療養計画書を交付した後 継続の療養計画書が4 月に1 回以上交付されていない 療養計画書が作成されていない 治療を行っている主病が対象疾患でない 対象疾患を自院で管理していない 必要な検査を行わず適切に治療管理されていない 包括されている投薬の費用を別途算定している ニコチン依存症管理料 ニコチン依存症管理料の算定において 診療録に治療管理の要点の記載 がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 9

12 手術前医学管理料 手術後医学管理料について 検査及び画像診断を行うことなく算定して いた例が認められたので改めること 手術後医学管理料 手術後医学管理料について 包括されている検査を別に算定している例 が認められたので改めること 退院時共同指導料 1 退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導は口頭説明だけでなく文書により情報提供をすること また 行った指導内容の要点を診療録に記載し 提供した文書の写しを診療録に添付しておくこと 介護支援連携指導料 指導内容の要点が診療録に記載されていない例が認められたので改めること 患者又はその家族等に提供した文書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること 指導内容を踏まえ作成されたケアプランの写しが診療録に添付されていない例が認められたので改めること 退院時リハビリテーション指導料 退院時リハビリテーション指導料の算定において 診療録に指導 ( 又は指示 ) 内容の要点の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 薬剤管理指導料 薬剤管理指導料の算定において 不適切な薬剤管理指導記録が認められたので改めること 薬剤管理指導記録がない 診療情報提供料 診療情報提供料 (Ⅰ) の算定において 不適切な例が認められたので改めること 紹介に対する単なる返信 10

13 診療録に提供した文書の写しを添付していない 診療情報提供書が定められた( 準ずる ) 様式となっていない 診療情報提供書に紹介先保険医療機関名 担当医名の記載がない 救急車で他医療機関へ入院した患者に関し 後追いで交付した文書について 診療情報提供料 (Ⅰ) を算定している 情報提供文書の記載事項が乏しい 在宅で療養を行っている要介護者に対して 指定居宅介護支援事業者等へ情報提供し 算定している 診療情報提供書の作成日より前に診療情報提供料(Ⅰ) を算定している 診療情報提供料 (Ⅰ) の算定において 不適切な例が認められたので改めること 患者又はその家族からの希望があった旨の診療録への記載がない 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 診療情報提供料 (Ⅰ) で算定すべきところ 診療情報提供料 (Ⅱ) で算定 薬剤情報提供料 薬剤情報提供料の算定において 不適切な例が認められたので改めること 診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない 情報提供文書の記載事項が乏しい 療養費同意書交付料 あん摩 マッサージ はり及びきゅうの施術に係る同意書は 医学的な判断に基づくことなく 患者の希望により安易に発行することがないよう注意すること 療養費同意書交付料の算定において 同意書を交付した対象疾患に関す る傷病名及び所見が診療録に記載されていない例が認められたので改める こと 療養費同意書交付料の算定において 診療録にあん摩 マッサージの必 要性の記載が乏しい例が認められたので改めること 退院時薬剤情報管理指導料 退院時薬剤情報管理指導料の算定において 診療録に入院時の持参薬の名 称及び確認した結果の要点の記載がない例が認められたので改めること 11

14 5. 在宅医療 往診料 往診料の算定において 定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行っている例が認められたので改めること 往診料の算定において 患家の求めに応じた旨の記載が無い又は乏しい例が認められたので改めること 往診料の緊急往診加算の算定において 不適切な例が認められたので改めること 加算の対象となる緊急な場合と認められる疾患でない 保険医療機関において専ら診療に従事している時間として厚生労働大臣が定める時間における往診でない 保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16kmを超える場合には 保険診療は認められないので留意すること 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 往診料の緊急往診加算の算定において 緊急を要しない例で算定 在宅患者訪問診療料で算定すべきところ 往診料で算定 在宅患者訪問診療料と往診料を重複して算定 同一の患家において2 人以上の患者を診療した際に 2 人目以降の患者についても往診料を算定 在宅患者訪問診療料 在宅患者訪問診療料の算定において 不適切な例が認められたので改めること 診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載がない 又は 乏しい 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 指定障害者支援施設に入所中の患者に対して行った診療に対して算定 往診料で算定すべきものを在宅患者訪問診療料で算定 在宅時医学総合管理料 在宅時医学総合管理料の算定において 不適切な例が認められたので改めること 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない 又は 乏しい 在宅療養計画書が作成されていない 12

15 患者の同意が確認できない 介護老人保健施設やグループホームの退所者に対して算定している 在宅時医学総合管理料 1に包括されている処置を別途算定している例が認められた ( 留置カテーテル処置 鼻腔栄養 創傷処置 導尿 ) 特定施設入居時等医学総合管理料 特定施設入居時等医学総合管理料の算定において 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載が乏しい例が認められたので改めること 指定障害者支援施設に入所中の患者に対して行った診療に対して算定している例が認められたので改めること 特定施設入居時等医学総合管理料 1に包括されている処置を別途算定している例が認められたので改めること ( 留置カテーテル処置 ) 在宅患者訪問看護 指導料 在宅患者訪問看護 指導料の算定において 診療録に看護師に対する指示内容の要点の記載がない例が認められたので改めること 在宅患者訪問看護 指導料の算定において 総合的な在宅療養計画の記載が不十分な例が認められたので 改めること 訪問看護指示料 訪問看護指示料の算定において 訪問看護指示書等の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること 訪問看護指示料の算定において 1 人の患者に対して同一月に2 回算定している例が認められたので改めること 訪問看護指示料の算定において 指示内容が画一的なので改めること 訪問看護指示料の算定において 算定日と発行日が相違している例が認められたので改めること 在宅酸素療法指導管理料 在宅酸素療法指導管理料について 診療録に当該在宅療養の指示事項 指示内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること 酸素吸入が必要な状態ではないにもかかわらず 在宅酸素療法指導管理料を算定している例が認められたので 改めること 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 動脈血酸素分圧の測定結果が診療報酬明細書に記載されていない 13

16 在宅成分栄養法経管指導管理料 在宅成分栄養法経管指導管理料について 不適切な算定が認められたので改めること 栄養維持のために主として栄養素の成分の明らかなもの( アミノ酸 ジペプチド又はトリペプチドを主なタンパク源とし 未消化態タンパクを含まないもの ) を用いていない 血糖自己測定器加算 血糖自己測定器加算の算定において 測定記録がない 又は 保存していない例が認められたので改めること 血糖自己測定器加算の算定において 測定回数に対応しない例が認めら れたので改めること その他 在宅療養指導管理料の算定において 診療録に当該在宅療養を指示した根拠 指示事項 指導内容の要点の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 在宅自己注射指導管理料 在宅酸素療法指導管理料 在宅中心静脈栄養法指導管理料 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 在宅自己導尿指導管理料 在宅人工呼吸指導管理料 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 在宅寝たきり患者処置指導管理料 在宅気管切開患者指導管理料 6. 検査 検査の算定で不適切な例が認められた 検査は個々の症状 所見に応じ 必要な項目を選択し 段階を踏み 漫然と実施することなく その結果は適宜評価し治療に反映されたい 必要性 必要性のない 又は 乏しい検査の例が認められたので改めること 診療録にその必要性の記載がない腫瘍マーカー 心電図検査 CRP 定 性 尿沈渣検査 適応傷病名がない患者に実施した CRP マイコプラズマ抗体定性 診療録に検査結果 評価の記載が乏しい尿中マイクロアルブミン 糖尿病の疑い で 同一月に HbA1c と 1.5AG を同時に算定 14

17 長期処方するために行った HBs 抗原 HCV 抗体定性 梅毒血清反応定性 梅毒トレポネーマ抗体定性 診療録にその必要性の記載が乏しい経皮的動脈血酸素飽和度測定 血液型が確定されている患者に対する FDP 定性 ABO Rh(D) 必要性に乏しい超音波検査 必要性に乏しい咽頭ファイバースコピー バセドゥ病 を強く疑う根拠が認められない患者に対して行った TSH レセプター抗体 急性の炎症性疾患以外で実施された CRP 検査 セット検査が認められ 不必要に多項目の検査を実施している 必ず個々 の患者の状況に応じて必要最小限の項目を実施すること 回数過剰 必要以上に実施回数が多い検査の例が認められたので改めること HbA1c CRP 非特異性 IgE リウマトイド因子 抗核抗体価( 蛍光抗体法 ) MMP-3 抗 SS-A/Ro 抗体及び抗 SS-B/La 赤血球沈降速度検査(ESR) 末梢血液像検査 I 型コラーゲン架橋 N-テロペプチド 尿沈査顕微鏡検査 過剰な検査が認められたので改めること 細菌薬剤感受性検査 適応病名のないCRP 及び免疫学的検査判断料 シスタチンC 低血糖の疑いで実施したHbA1c HbA1C BNP sil-2r 末梢血液像 尿沈渣( フローサイトメトリー法 ) IRI アミラーゼアイソザイム その他 検査の算定において 不適切な例が認められたので改めること 検査の必要性 結果及び結果の評価について 診療録への記載がない 15

18 又は 乏しい 外来迅速検体検査加算について 当該実施した検査すべての結果を患者に説明し文書により提供されていない 呼吸心拍監視について 診療録に要点の記載がない ( 観察した呼吸曲線 心電曲線 心拍数などの観察結果 ) 手術に包括されている検査を別に算定 ( 内視鏡下生検法 ) 未施行で算定しているファイバースコピー時の粘膜点墨法加算 眼底カメラのフィルム代について インスタントフィルムではないのに 請求している コンタクトレンズ検査料 1 で算定すべきところを 出来高で眼科的検査 料を算定 血糖値を測定せずに HbA1c を実施 心電図検査を脈波図 心機図 ポリグラフ検査と同時算定 超音波検査を心臓超音波検査で算定 血液像の検査において 自動機械法にて検査したにもかかわらず 検鏡 法の検査項目にて算定 健康診断と思われる検査の例が認められたので改めること 超音波検査 ( 頸部 ) 脈波図 心機図 ポリグラフ検査 算定要件を満たさない検査が認められたので改めること 経皮的動脈血酸素飽和度測定 血液学的検査 腫瘍マーカー (CEA CA19-9 CA125) 尿素呼吸器試験 HCV 核酸定量検査 尿一般物質定性半定量検査 尿沈渣 ( 鏡検法 ) 抗シトルリン化ペプチド抗体 角膜内皮細胞顕微鏡検査について 手術の適応の決定及び術後の経過観察 の際に算定すべきところを その都度算定していた 7. 画像診断 画像診断の算定において 実施した画像診断の必要性 結果及び結果の評価について 診療録への記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 画像診断加算の算定において 過剰もしくは必要性に乏しい画像診断が認められたので改めること 16

19 写真診断の算定において 他の保険医療機関で撮影したフィルムの診断について 診療録に診断結果の記載がない例が認められたので改めること 同一部位について 単純撮影とCT 撮影を同日に実施している例が多数認められた 過剰な画像診断と誤解されかねないので注意すること 同一日に一連で実施したCT 撮影を別々に算定している例が認められたので改めること 専ら画像診断を担当する医師として届出した医師以外が画像診断を行った例が認められたので 改めること 8. 投薬 投薬について 不適切な例が認められたので改めること 投薬に当たっては その必要性を十分に考慮した上で 適応 用法 用量等の薬事法上の承認事項を厳守して使用すること また 治療効果判定を行い 漫然と投与することのないよう注意されたい 保険医療機関及び保険医療養担当規則第 20 条を参考に 経口投与と注射の適正化を図ること 新薬や投与日数制限のある薬剤の投薬にあたっては 制限日数をきちんと守り 適切な投薬に努めること 禁忌投薬 出血性胃潰瘍の傷病名のある患者投与したリプル注 プリンペラン 重篤な腎障害のある患者に投与したエルネオパ2 号 心不全 の患者に投与したアクトス錠 適応外投与 適応外の投与が認められたので 改めること ビタメジン配合カプセル ラエンネック タケブロンOD フェレダイム錠 50mg ワーファリン錠 1mg カイノチーム軟膏 0.05% 適応傷病がないにもかかわらず投与したコメリアン 逆流性食道炎の維持方法に対するパリエット錠 20mg 抗生剤を使用していない患者に投与したビオフェルミンR 類似薬効の薬剤の重複投与 17

20 PPI と H2 ブロッカー 長期漫然投与 ( 適宜効果判定が行われずに漫然と行われている投薬 ) フロモックス サルソニン静注 ノイロトロピン注 ネリプロクト軟膏 シナール ノイロビタン ノイメチコール錠 シナール配合錠 メチコバール錠 アリナミンF 糖衣錠 ビタミン配合カプセル PPI 過剰投与 ネオアミューとアルブミンの併用 メチコバール経口と注射の併用 使用量が実態と整合性がない 在宅で使用する薬剤( 消毒薬 ) その他 投薬の算定において 診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること 特定疾患処方管理加算の算定において 対象疾患以外の傷病で算定している例が認められたので改めること 訪問診療日以外の日に処方せんを交付している たとえ定期処方薬のみを処方する場合であっても 必ず医師が診察した上で投薬すること 診療録とレセプトに記載の薬剤が 一致していない例が認められたので改めること 局所麻酔剤以外の薬剤投与時の医学的必要性について 診療録に記載が無い例が認められたので改めること 医師の診察のない投薬等が認められたので改めること 院内処方せんに用法の記載もれが認められたので改めること 長期投薬加算の対象疾患が主病でないにもかかわらず 長期投薬加算を算定している例が認められたので 改善すること 9. 注射 注射について 不適切な例が認められたので改めること 注射の使用に当たっては その必要性を十分に考慮した上で 適応 用法 用量等の薬事法上の承認事項を厳守して使用すること 適応外使用 エポジン注シリンジ 6000 エポジン皮下注シリンジ

21 サンドスタチン皮下注用 用法外使用 薬事法の承認事項が遵守されていないフェジン静注 治療上の必要性がないか 乏しいあるいは不明確な注射 必要性に乏しいカテラン硬膜外注射 経口投与が可能と思われる患者に対する静脈内注射 必要性のないビタミン剤注射 ネオファーゲンC 静注 5ml 1 管を慢性肝疾患の患者に投与 H2ブロッカー注射薬について 消化性潰瘍の止血後も長期にわたって漫然と継続して注射 その他 注射の算定において 不適切な例が認められたので改めること 点滴注射と別に算定できない静脈内注射を算定している例が認められた 適時効果判定が行われずに 注射が漫然と行われているので改めること 10. リハビリテーション 疾患別リハビリテーションにおいて不適切な例が認められたが 適応を症状 所見に応じ 妥当適切に判断した上で施行し 漫然と治療することなく適宜効果判定を行うこと 疾患別リハビリテーションの実施に当たっては 医師は定期な機能検査等をもとに その効果判定を行い 定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要がある また リハビリテーションの開始時及びその後 3か月に1 回以上 患者に対して当該リハビリーション実施計画の内容を説明し 診療録にその要点を記載すること 疾患別リハビリテーションにおける実施計画書の作成について 不適切な例が認められたので改めること 実施計画書が作成されていない 記載内容が乏しい 実施計画書に関して 理学療法士と共同で作成されていない 記載されている内容が画一的 患者 家族等の印 又は サインがない 19

22 疾患別リハビリテーションの算定において 不適切な例が認められたの で改めること 個人別の訓練記録に 機能訓練の内容の要点を記載していない 診療録に機能訓練の開始時間及び終了時間の記載がない 又は 画一的 運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) について 対象疾患でない患者に対 して算定している例が認められたので改めること 認知症 肺気腫 糖尿病 廃用症候群 リハビリテーション総合計画評価料の算定において 不適切な算定が確認されたので改めること 総合実施計画書の記載内容が乏しい 多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成していることが明確になっていない 最終的な改善の目標を記載する欄がない 改善までの見込み期間が全て 未定 となっていた 外来のリハビリテーション患者について リハビリテーション実施計画書の作成でリハビリテーション総合計画評価料を算定 摂食機能療法の算定において 不適切な例が認められたので改めること 医師による効果判定がされていない 30 分以上訓練指導を行った記載が認められない 実際に訓練を実施した時間を記載していない 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 診療報酬明細書の適用欄にリハビリテーションに係る疾患名及び治療開始日の記載が無い 摂食機能療法を脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) で算定 廃用症候群の患者に対して行ったものを廃用症候群以外で算定 運動器リハビリテーションで算定すべきものを脳血管疾患等リハビリテーションで算定 11. 精神科専門療法 入院精神療法の算定において 不適切な例が認められたので改めること 入院精神療法(Ⅰ) において 診療録に当該療法に要した時間の記載がない 診療録に実施内容の要点の記載が乏しい 通院 在宅精神療法の算定において 不適切な例が認められたので改めること 診療録における要点の記載がない 又は 乏しい 20

23 診療録に当該診療に要した時間の記載がない 退院後 4 週間以内の期間でないにもかかわらず 週 2 回算定している 心身医学療法の算定において 診療録に診療内容の要点の記載がない 又は 乏しい例が認められたので改めること 精神科ショート ケア 精神科デイ ケアの算定において 不適切な例が認められたので改めること 精神科デイ ケアについて 最初に算定した日から起算して1 年以上経過しているにもかかわらず 早期加算を算定している 精神科デイ ケアの実施回数について 診療録とレセプトが不一致 精神科訪問看護 指導料の算定において 医師が保健師等に対して行った指示内容の要点の診療録への記載が画一的な例が認められたので改めること 12. 処置 消炎鎮痛等処置の算定において 診療録の記載がない例が認められたので改めること 算定要件を満たさない重度褥瘡処置の算定が認められたので改めること 他の診療に包括されている処置を別途算定している例が認められたので 改めること ( 創傷処置 留置カテーテル設置 導尿 )" 適時効果判定が行われずに消炎鎮痛等処置が漫然と行われている 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 創傷処置において 範囲 部位の記載が不十分 消炎鎮痛等処置で算定すべきところ 創傷処置で算定 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテルにおいて 24 時間以上体内留置していない 留置カテーテル設置において包括されている注射用蒸留水を別途算定 粘 ( 滑 ) 液囊穿刺注入 ( 片側 ) で算定すべきところ 関節穿刺 ( 片側 ) で算定 胸部固定帯固定 及び 胸部固定帯加算 で算定すべきところ 肋骨骨折固定術 で算定 ( 人工腎臓の障害者加算 ) 人工腎臓 ( 慢性維持透析 ) について 包括とされているものを別途算定 障害者加算を対象でない患者に対して算定している 透析中に頻回の検査 処置を必要とするインスリン注射を行っている 糖尿病患者 に該当しない患者について算定 21

24 13. 手術 手術に係る算定において 不適切な例が認められたので改めること 手術内容の記録が乏しい( 創傷処理 ) 同一手術野に対して行った二つの手術をそれぞれ算定していたので改めること 処置で算定すべきものを 手術で算定( 創傷処理 ) 熱傷処置においてデブリードマン加算を算定 中心静脈注射用カテーテル挿入部の縫合を創傷処理で算定 輸血について 不適切な例が認められたので改めること 自己血輸血について 輸血量等に記載が無い例が認められたので改めること 不規則抗体検査を未施行で 不規則抗体検査加算を算定 患者への説明を行う際 輸血の必要性 副作用 輸血方法及びその他の留意点等 別紙様式 26 を参考に具体的な内容の記載がない 通則第 5 号及び第 6 号に掲げる手術の施設基準を届け出ているにもかかわらず 一部の手術において文書により説明が行われていない例が認められたので改めること 骨折非観血的整復術 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 皮膚 皮下腫瘍摘出術で算定すべきところ 耳介形成術 で算定 皮弁作成術に皮膚皮下腫瘍摘出術の100 分の50を足して算定すべきところ耳介形成術で算定 100 平方センチメートル未満の創傷処置を創傷処理として算定 14. 麻酔 麻酔管理料の算定において 診療録に麻酔科標榜医による術前 術後の 診療に関する記載がない例が認められたので改めること 請求事務 ( 診療報酬明細書作成 ) に係る事項 麻酔管理料 (Ⅰ) において 届出された麻酔科標榜医が実施していないも のについて算定 22

25 Ⅱ 看護 食事に係る事項 15. 看護 告示 通知に基づき実施されていたが 不十分な例が認められたので改めること 看護管理 病棟管理 看護管理日誌及び病棟管理日誌に看護要員の勤務状況等が適切に記録されていない 看護部門の職員について 職種ごとに役割 業務を明文化すること 看護チームごとに受持ち患者及び業務を明確にすること 病棟日課表を各職種及び勤務帯ごとに作成すること 看護管理日誌を作成し 看護部門責任者と病院長の決裁を受けること 病棟日誌に看護部門責任者の決裁を受けること 病棟保管薬の定数管理をすること( 定数表の作成 在庫確認方法をルール化すること ) 看護部門の組織図が作成されていないので作成すること 看護基準が作成されていないので作成すること 准看護師が病棟責任者として配置されているので改めること 看護部門を総括すべき看護部長がおらず 看護部門の指示 命令系統が明確でないので改めること 看護記録 看護計画 看護計画が具体的でなく また 個々の患者の症状に応じた記載になっていない 指示録の医師の指示と 看護職員の指示受け 実施の記載が適切でない 看護計画を患者又は家族に説明し同意を得ること 指示変更の伝達規定を整備すること 准看護師及び看護補助者への指示体制を明確にすること 看護基準 看護手順 介護手順を適宜見直すこと 勤務計画は看護業務に支障がないように整備すること 付添看護 付添許可申請書に付添許可理由の記載欄がないので改めること 23

26 許可する期間は最小限とし 期間を明記すること 主治医の所見は 付添いの必要性及び患者の病状を十分考慮した内容を 記載すること 掲示 ナース ステーション内に看護上必要な情報 ( 救護区分 現在患者数 受持ち区分 ) 等をわかりやすく掲示していない 外出 外泊 外出 外泊許可書について 医師の許可理由及び氏名 病院の所在地が記載されていない 外出 外泊許可申請者の続柄を明記すること 外泊患者の帰院時間の確認を確実に行うこと 患者が外出する際に 病院名 電話番号等が明記された書類( 許可証等 ) を持参させていない その他 リネン庫内のリネンが清潔に管理されていない 16. 食事 告示 通知に基づき実施されていたが 不十分な例が認められたので改 めること 一般的事項 関係職種が共同で行うべき栄養管理体制が整備されていない 入院時食事療養 (Ⅰ) 又は入院時生活療養 (Ⅰ) 土曜日 日曜日 祝日等休日に医師 病院の栄養士が検食を行っていない 検食簿の所見の記載が乏しい 委託業者変更の届出がされていない 献立表に係る取扱いに不適切な例が認められたので改めること 事前に院長の確認を行っていない 在院患者の全ての食種について作成されていない( 糖尿病食 ) 1 日当たりの栄養価が 基準栄養量に基づいて計算されていない 24

27 特別食加算 特別食の食事せんに患者の基本的な情報が記載されていない 栄養食事せんに食塩相当量の記載がない 食事相当量が総量(1 日量 )6g 以上の減塩食で特別食加算を算定 Ⅲ 事務的取扱いに係る事項等 17. 事務的取扱いに係る事項等 診療録の様式 取扱い 診療録の様式が定められた様式に準じていないので改めること 労務不能に関する意見欄がない 業務災害又は通勤災害に関する欄がない 診療の点数等欄がない 保険診療の診療録が 自費診療の診療録などの 他の診療録と区別して整備 されていない例が認められたので改めること 保険診療とその他の診療( インフルエンザ予防接種等 ) に係る診療録 電子媒体による保存に際し 運用管理規程がないので規程を定めること 電子カルテについて 個々のID パスワードが設定されていないので改めること 診療録の保存に関し 保険医療機関及び保険医療養担当規則に定められた期間保存されていないので改めること 届出事項等 届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること 届出事項に変更があった場合は 速やかに厚生局各事務所に届出事項の変更届を提出すること 管理者 標榜診療科名 診療日 診療時間 休診日 所在地( 地番 ) の変更 保険医等の異動( 転入 転出 )( 常勤 非常勤 ) 病床数の変更 保険外併用療養費( 特別の療養環境の提供 ) 入院が180 日を超える入院 院内掲示 25

28 院内掲示を適切に行っていない例が認められたので改めること 保険医療機関である旨の標示がない 入院基本料に係る届出内容の概要を掲示していない 施設基準( 夜間 早朝等加算 明細書発行体制等加算など ) に関する届出事項について掲示していない 届出をしている 有床診療所入院基本料 3 の施設基準について 院内の掲示が 有床診療所入院基本料 2 となっている 厚生労働大臣が定める掲示事項等に定める事項について掲示していない ( 保険外負担に関する事項 特別の療養環境の提供に関する事項 予約に基づく診療 入院期間が 180 日を超える入院に関する事項 ) 一部負担金以外の実費聴取にかかる料金表 院外処方せんのFAX 送信コーナーに設置されている保険薬局の名簿については 薬剤師会会員のみとならないよう留意すること 保険外負担 保険外負担の徴収について 療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて を参考にして さらなる適正化を図ること 不適切な保険外負担の例が認められる エアマット 電気あんか 検査用下着 検査用ボトル 診療情報提供料(Ⅰ) で算定すべきものを紹介状として自費で徴収しているもの 一部負担金に係る事項 一部負担金の取扱いが適切でない例が認められたので改めること 患者 従業員 家族等から未徴収 一部負担金に計算誤りが見られたので 的確に計算すること 領収証 患者から費用の支払いを受ける時は 患者から請求された場合に限らず 個別の費用ごとに区分して記載した領収書を発行すること 明細書 明細書の無償交付については 病名告知や患者のプライバシー等にも配 26

29 慮するため 明細書を発行する旨を院内掲示により明示するとともに 会計窓口等には 明細書には薬剤の名称や行った検査の名称等が記載されます 明細書の交付を希望しない場合は事前に申し出て下さい と掲示する等 その意向を的確に確認できるようにすること 自己診療 ( 医師が自身に対して保険診療を行うこと ) 保険請求が認められない自己診療が認められたので改めること 医師の自己診療と思われる例が認められる 医師は必ず 別の医師の診療に基づいた検査 投薬 注射等を受けること 27

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