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いつやこびき
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1 平成 23 年 6 月 28 日平成 23 年度国公私立大学附属病院医療安全セミナー我が国の医療安全施策の動向厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 1

2 目次 1. 医療事故等の現状 2. 医療安全に係るこれまでの動き 3. 医療安全に係る取り組み 2

3 1. 医療事故等の現状 3

4 妊産婦死亡数の年次推移 ( 年 ) 出典 : 厚労働省動態統計 ( ただし 1947 年 1972 年は沖縄県を含まない ) 4

5 医療事故に係る紛争の状況 ( 件 ) 医事関係訴訟事件新受件数 ( 第 1 審 ) ( 民事 ) 医療事故の主要新聞における登場記事件数 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 平成 16 年までの数値は各裁判所からの報告であり概数である ( 注 : 数値は最高裁判所ウェブサイトより ) 0 出所 : 日経テレコン 21 ( 年 ) ( 黒川清, 大学病院革命, 日経 BP 社,2007 より ) 5

6 医療安全のきっかけとなった医療事故 1999 年 ( 平成 11 年 1 月 ) 横浜市立大学附属病院において患者を取り違え入院目的と異なる手術が施行される事故が発生社会問題化 1999 年 ( 平成 11 年 2 月 ) 都立広尾病院で血管内に消毒薬を誤注入 2000 年 ( 平成 12 年 2 月 ) 京大病院で人工呼吸器の加湿器へのエタノール誤注入 2000 年 ( 平成 12 年 4 月 ) 東海大病院での静脈内への内服薬誤注入事故 6

7 京都大学エタノール事件 2000 年 2 月小児用人工呼吸器の加湿器に滅菌精製水を注入すべきところ消毒用エタノールを注入 2 日間にわたりエタノールを注入しつづけ患者は死亡 7

8 京都大学エタノール事件エタノール 5L 容器と滅菌精製水 4L 容器容器の形状が極似呼吸器の下に設置容器のラベルは死角に 8

9 To Err is Human 人は誰でも間違える 1999 Institute of Medicine 人は誰でも間違えることを前提に, 間違っても ( 事故をおこしても ) 障害に至らないようにするにはどうすればよいかを提言重要なことは, 個人を攻撃して起こってしまった誤りをとやかくいうのではなく, 安全を確保できる方向にシステムを設計し直し, 将来のエラーを減らすように専心することである. 9

10 医療事故の見方 1990 年代 2000 年以降医療事故はあってはならないこと医療事故は起こりうること個々人の注意で防ぐことができるチームや組織全体の在り方を改善しなければ事故は防止できない 10

11 2. 医療安全に係るこれまでの動き 11

12 国の医療安全施策の経緯 2001 年 ( 平成 13 年 ) 厚生労働省に医療安全推進室が設置医療安全対策検討会議を開催 2002 年 ( 平成 14 年 )4 月医療安全対策検討会議により医療安全推進総合対策報告書が取りまとめられ日本の医療安全対策の基本的な考えが示された 2002 年 ( 平成 14 年 )10 月病院有床診療所に医療安全管理体制の整備を義務付け 2003 年 ( 平成 15 年 )4 月特定機能病院臨床研修病院に医療安全管理者の配置等を義務付け 2006 年 ( 平成 18 年 )6 月医療法において無床診療所および助産所についても医療安全管理体制の整備を義務付け ( 平成 19 年 4 月施行 ) 12

13 医療法改正の経緯 1948 年医療法制定医療水準の確保を図るため病院の施設基準等を整備 1985 年第一次改正医療計画の創設 1992 年第二次改正療養型病床群制度導入特定機能病院制度導入 1997 年第三次改正診療所への療養型病床群導入 2000 年第四次改正病床区分見直し ( 療養病床と一般病床の区分 ) 医療情報提供の推進臨床研修必修化 2006 年第五次改正患者等への医療に関する情報提供の推進医療計画制度の見直し等を通じた医療機能の分化連携の推進地域や診療科による医師不足問題への対応医療安全の確保医療従事医療従事者の資質の向上医療法人制度改革 13

14 第五次医療法改正第 1 章総則第 2 章医療に関する選択の支援等第 3 章医療の安全の確保第 4 章病院診療所及び助産所第 5 章医療提供体制の確保第 6 章医療法人第 7 章雑則第 8 章罰則附則 14

15 医療安全の確保 ( 医療法 ) ~ 基本的考え方 ~ 医療法において医療安全の確保にかかる医療機関の管理者の義務を規定することにより医療安全の確保という施策の方向を明示都道府県等が設置する医療安全支援センターについて医療法に位置づけ療 ( 都道府県等 : 都道府県保健所を設置する市又は特別区 ) 改正内容改正前医療安全の確保に関する法律上の規定を新設医療法施行規則におい具体的には病院有床診療所に加え無床診療て病院有床診療所の管所及び助産所の管理者に対して医療の安全を理者に対して安全管理体確保するための措置を義務づける厚生労働省制の整備が義務づけられ令において以下のことを定められたていた安全管理体制 ( 院内感染制御体制医薬品医療機器の安全管理体制等を含む ) の充実強化医療安全支援センターに医療安全支援センターを医療法に位置づけたついて法律上の位置付け都道府県等は医療安全支援センターを設置するがなく機能が明確でなよう努めるかった都道府県等は医療安全支援センターの名称及び所在地を公示しなければならない 15

16 医療法第 6 条の 10 病院診療所又は助産所の管理者は ( 中略 ) 1. 医療の安全を確保するための指針の策定 2. 従業者に対する研修の実施 3. その他の当該病院診療所又は助産所における医療の安全を確保するための措置を講じなければならない 16

17 指針事例分析改善策の立案の事故ヒヤリハット事例発生安全管理のための委員会策事例分析改善策の立案定院内研修による再発防止策の徹底 17

18 医療安全対策の推進について ( 平成 22 年度診療報酬改定 ) 医療安全対策の充実医療安全対策の評価医療安全対策加算 ( 専従の医療安全管理者 ) 50 点医療安全対策加算 1( 専従の医療安全管理者 ) 85 点新医療安全対策加算 2( 専任の医療安全管理者 ) 35 点感染防止対策チームによる抗菌薬適正使用等の取組の評価医薬品安全管理の充実医薬品安全管理の評価医療機器安全管理の充実医療機器安全管理の評価感染防止対策加算 100 点新新医薬品安全性情報等管理体制加算 50 点医療機器安全管理料 1 50 点 100 点医療機器安全管理料 2 1,000 点 1,100 点 18

19 3. 医療安全に係る取り組み 19

20 (1) 医療事故情報収集等事業について 20

21 医療事故情報報告システム医療事故報告義務大学病院ナショナルセンター国立病院機構の病院など任意参加の医療機関ヒヤリハット約 1200 施設 ) Web 報告分析結果報告分析結果 ( 登録分析機関 ) ( 財 ) 日本医療機能評価機構報告書年報医療安全情報医療事故防止講演など事業部国民基本方針医療機関事故の発生予防と再発防止が目的行政等処分や指導を目的としない運営委員会専門家部門機構担当理事情報学会業界団体など 21

22 対象となる医療機関 ( 平成 22 年 9 月 30 日現在 ) 報告義務医療機関 (272 病院 ) 特定機能病院大学病院 ( 本院 ) 国立高度専門医療センター (H22 年 4 月より国立高度専門医療研究センター ) 国立ハンセン病療養所独立行政法人国立病院機構の開設する病院参加登録申請医療機関 (569 病院 ) 報告義務対象医療機関以外で参加を希望する医療機関は必要事項の登録を経て参加することができる 22

23 医療機関における事故等の範囲医療法施行規則第 9 条の23 第 1 項第 2 号次に掲げる医療機関内における事故その他の報告を求める事案 ( 以下事故等事案という ) が発生した場合には当該事案が発生した日から二週間以内に次に掲げる事項を記載した当該事案に関する報告書 ( 以下事故等報告書という ) を作成することイ誤った医療又は管理を行ったことが明らかでありその行った医療又は管理に起因して患者が死亡し若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかつた若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事案 23

24 平成 21 年医療機関数及び事故報告件数報告義務医療機関数 ( 平成 21 年 12 月 31 日現在 ) 平成 21 年事故報告件数 ( 平成 21 年 1 月 1 日 ~12 月 31 日 ) 総数死亡合計 273 1, * 平成 21 年 12 月 31 日現在の報告義務対象医療機関の病床数総計は 144,019 床である資料 : 財団法人日本医療機能評価機構 24

25 医療事故情報収集等事業への報告状況 (1) 医療事故情報収集分析提供事業 (2) ヒヤリハット事例収集分析提供事業医療事故報告数ヒヤリハット事例報告総件数 H17 H18 H19 H20 H21 0 H17 H18 H19 H20 H21 報告義務対象医療機関報告数 (1 月 ~12 月 ) ( 各年 12 月 31 日現在 ) 参加登録申請医療機関報告数 (1 月 ~12 月 ) 内の数は総数 ( 各年 12 月 31 日現在 ) 出典 : 医療事故情報収集等事業平成 17~21 年年報 ( 財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部 ) 25

26 事故の概要による分類 ( 報告義務対象医療機関 : 平成 21 年 1 月 ~12 月 ) 検査 65 件 (3.4%) 指示出し 15 件 (0.8%) 輸血 6 件 (0.3%) その他 239 件 (12.6%) 薬剤 107 件 (5.6%) 療養上の世話 770 件 (40.6%) 医療用具等 165 件 (8.7%) 治療処置 528 件 (27.9%) 資料 : 医療事故情報収集等事業第 20 回報告書 26

27 報告書の構成 Ⅰ Ⅱ 医療事故収集等事業の概要報告の現況全報告の集計表や図 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況テーマ毎の集計表や図 27

28 医療安全情報の提供 No1. インスリン含量の誤認 2006 年 12 月最新号 :2011 年 4 月 No.53 病理診断時の検体取り違え 28

29 (2) 医療安全支援センターについて 29

30 医療法第 6 条の 11 医療安全援センターは 1 医療に関する苦情に対応しは相談に応ずるとともに当該患者若しくはその家族は当該病院診療所若しくは助産所の管理者に対し必要に応じ助をうこと助をうこと 2 病院診療所若しくは助産所の開設者若しくは管理者若しくは従業者は患者若しくはその家族若しくは住に対し医療の安全の確保に関し必要な情報の提供をうこと 3 病院診療所は助産所の管理者は従業者に対し医療の安全に関する研修を実施すること 4 医療の安全の確保のために必要な援をうこと 30

31 患者が不満を感じたときの動 ( 複数回答 ) 不満を感じたことはなかった 11.9% 相談したことはなかった 23.3% 主治医 ( 担当していた医師 ) 無回答別の医師 11.9% 36.7 ( セカンドオピニオン外来など ) 医療機関のスタッフ 36.5 ( 相談窓口を含む ) 相談した 52.9% 行政機関 ( 医療安全支援センターなど ) 家族友人知人第三者機関団体 ( 医師会を含む ) 平成 20 年出典 : 厚労働省その他 14.4 % 平成 20 年受療動調査 31

32 相談の相別にみた患者の相談結果単位 (%) 計役った役たなかったどちらでもない無回答主治医 ( 担当していた医師 ) 別の医師 ( セカンドオピニオン外来など ) 医療機関のスタッフ ( 相談窓を含む ) 政機関 ( 医療安全援センターなど ) 家族友知第三者機関団体 ( 医師会を含む ) その他注 : 相談した患者についてそれぞれの相談の相を 100 とした割合出典 : 厚労働省平成 20 年受療動調査 32

33 情報提患者家族連絡調国医療安全支援センター体制図機能苦情相談への対応 ( 必要に応じ医療機医療安全の確保に関する必要な医療機関の管理者従業員に対す関の管理者及び患者等に助言 ) 情報提供る医療安全に関する研修の実施体制情報提供助言医療安全支援センター都道府県保健所設置市区二次医療圏医療安全推進協議会整助言相談窓口相談窓口活動方針等の検討連絡調整医療従事者弁護士住民等で構成情報提供連絡調整助言相談相談医療機関相談窓口供医療内容等に関する苦情国民や相談に対応相談職員の配置医療安全に関する地域アドバイス医師会等総合支援事業 ( 補助先 ) 東京大学大学院医療安全管理学講座相談職員研修の実施代表者情報交換会の実施相談困難事例の収集分析提供等情報提供連絡調整情報提供 33

34 医療安全援センター設置状況 1. 都道府県 ( 平成 21 年 12 1 現在 ) 都道府県次医療圏 2. 保健所設置市区 :47 全都道府県に設置 :36 都道府県 280 ヶ所において設置保健所設置市区 :51 ヶ所 (89 ヶ所中 ) 指定都市 :18 ヶ所 (18 ヶ所中 ) 中核市 :29 ヶ所 (41 ヶ所中 ) 政令市 : 3 ヶ所 ( 7 ヶ所中 ) 特別区 : 1ヶ所 (23ヶ所中 ) 出典 : 平成 21 年度医療安全援センター総合援事業調べ 34

35 (3) 患者家族医療従事者等との対話の推進について 35

36 患者家族医療従事者等との対話の推進について患者家族医療従事者等とのコミュニケーションの仲立ちをし十分な話し合いを促進する業務の重要性その推進に向け有識者実践者等から意見聴取等により実態を把握 36

37 患者家族の疑問や不満に対する医療機関の対応状況について特定機能病院 ( 独 ) 国立病院機構の病院に聞いたところ ( 回答 197 施設 /227 施設 ) 以下のとおりであった ( 平成 22 年 9 月 ) 医療者と患者家族とのコミュニケーションの仲立ちをし十分な話し合いをする職員 ( 以下医療対話仲介者 ( 仮称 ) という ) の配置の有無とその理由 : 配置している施設 50.3% ( 理由 : 相談窓口や医療安全管理業務の一環等 ) 配置の必要性はあると考えているが配置していない施設 41.1% ( 理由 : 人材財政の不足や教育定義の未確立等 ) 配置する必要はないと考えている施設 8.6% ( 理由 : 既存の体制で対応できており現時点では新たに配置する必要はない等 ) 医療対話仲介者 ( 仮称 ) が行っている業務内容 : 患者家族からの主張 ( 訴え ) を聞く 100% 患者側と医療者側の話し合いの場を設定する 87% 院内事故調査委員会や症例検討会に参加し原因の分析に関与する 66% 法的な解決の過程に関与する 34% 配置状況 : 専従で配置(35 施設 /98 施設 ) 非専従を含め 1~2 人を配置 (65 施設 /98 施設 ) 従事している職種 : 事務職 (106 人 ) 医療職 (101 人 ) 福祉職 (28 人 ) 等 ( うち医療安全管理者 65 人 ) 37

38 (4) 医療裁判外紛争解決 (ADR) 機関連絡調整会議 38

39 裁判外紛争解決手続きとは訴訟手続によらずに民事上の紛争の解決をしようとする紛争の当事者のため公正な第三者が関与してその解決を図る手続をいう裁判外紛争解決手続きの利用の促進に関する法律第 1 条より 39

40 裁判外紛争解決手続きの利用の促進に関する法律 (ADR 法 ) の基本理念第三条裁判外紛争解決手続は法による紛争の解決のための手続として紛争の当事者の自主的な紛争解決の努力を尊重しつつ公正かつ適正に実施されかつ専門的な知見を反映して紛争の実情に即した迅速な解決を図るものでなければならない 2 裁判外紛争解決手続を行う者は前項の基本理念にのっとり相互に連携を図りながら協力するように努めなければならない 40

41 ( 目的 ) 医療裁判外紛争解決 (ADR) 機関連絡調整会議裁判外紛争解決 (ADR) 機関の活用を推進するため医療裁判外紛争解決にかかる情報共有意見交換を行うことを目的とする ( 構成員 ) 裁判外紛争解決 (ADR) 機関医療界法曹界及び患者団体等の代表者平成 22 年 3 月 26 日第 1 回会議開催平成 22 年 7 月 7 日第 2 回会議開催平成 22 年 11 月 2 日第 3 回会議開催 41

42 医療裁判外紛争解決 (ADR) 機関第 1 回会議連絡調整会議の概要東京三弁護士会愛知県弁護士会紛争解決センター医医事紛争研究会 ( 千葉 ) からの取組み紹介第 2 回会議札幌弁護士会法律相談センター茨城県医療問題中立処理委員会広島弁護士会仲裁センターの取組み紹介第 3 回会議総合紛争解決センター ( 大阪 ) 仙台弁護士会紛争解決支援センター福岡弁護士会紛争解決センターの取組み紹介 42

43 (5) 診療行為に係る死因究明制度 ( 事故調査委員会 ) について 43

44 医療事故の調査制度の創設に向けた動向平成 19 年 3 月厚生労働省第一次試案平成 19 年 10 月厚生労働省第二次試案平成 20 年 4 月厚生労働省第三次試案平成 20 年 6 月厚生労働省医療安全調査委員会設置法案 ( 仮称 ) 大綱案 44

45 策定の背景 ( 第一次試案 ~) 患者家族にとっては安全安心に医療が提供される期待あり医療従事者には最大限の努力を講じることが求められる診療行為には一定の危険性が伴う患者と医療従事者の意思疎通が不十分であることや認識の違いによる不信感により紛争が生じることもある診療関連死等についての死因の調査や臨床経過の評価分析等については制度の構築等の対応が十分でなく結果として民事手続きや刑事手続きに依存安全安心の医療の確保や再発防止等に資する観点から診療関連死安心の医療の確保や再発防止等に資する観点からの死因究明の仕組みやその届け出のあり方等について検討していく 45

46 医療に係る情報の提供相談支援及び紛争の適正な解決の促進並びに医療事故等の再発防止のための医療法等の一部を改正する法律仮称案骨子試案通称: 医療の納得安全促進法案 Ⅰ 医療法の改正第 1 医療法第 1 章 ( 総則 ) 関係第 2 医療法第 2 章第 1 節 ( 医療に関する情報の提供等 ) 関係 1 診療記録の開示及び訂正等 2 診療に係る情報の提供等に関する体制の整備 3 病院における医療対話仲介者 ( メディエーター ) の設置 4 医療の提供の過程において事故が発生した場合に係る情報の提供第 3 医療法第 3 章 ( 医療の安全の確保 ) 関係 1 医療機関における安全な医療の確保 2 医療安全管理委員会の設置 3 医療安全支援センター 4 事故等分析事業 Ⅱ 46

47 今後の検討について第 174 回国会 ( 平成 22 年 1~6 月 ) における厚生労働大臣及び大臣政務官の答弁第三次試案及び大綱案がそのまま成案となることはない引き続きこれまでの議論を参考にしつつ医療現場の方々はもとより医療を受ける患者や国民の方々からも広く御意見を伺うとともに関係省庁とも協議を行い検討その一環としての対応診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業の内容の見直し死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会における議論など 47

48 診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業実施主体 ( 社 ) 日本内科学会 ( 他 37 学会が協力 )( 平成 17 年度 ~21 年度 ) 平成 22 年度より一般社団法人日本医療安全調査機構で実施実施期間平成 17 年度 ~ モデル地域札幌地域宮城県茨城県東京都新潟県愛知県大阪府兵庫県岡山県福岡県実施状況受付件数 105 件 ( 平成 17 年度 ~21 年度 ) 33 件 ( 平成 22 年度 ) 48

49 ル事討業診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業の概要診療行為に関連した死亡の原因を専門家が調査し同様事例の再発モ防止のための対策を検討デ必要時死亡時画像診断を活用の厚生労働省の補助事業として一般社団法人流れ業として日本医療安全調査機構が実施 49

50 50

51 診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業見直しの方向性 ( 平成 22 年 4 月 ~) ( 抜粋 ) 死亡時画像診断の活用の検討迅速な報告書の作成評価手順の簡素化手順の標準化等評価委員会のメンバーの固定地域代表調整看護師との間で情報共有や研修を行う可能な地域から情報交換等を行う協議会を立ち上げる院内調査委員会が作成した報告書をレビューする作業モデルも検討再発防止の提言についてその方法論も含め検討 51

52 死因究明に資する死亡時画像診断の 1. 趣旨活用に関する検討会について異状死や診療行為に関連した死亡の死因究明のため死亡時画像診断 (Ai:Autopsy imaging) を活用する方法等について幅広く検討を行う 2. 会議の内容これまでの死亡時画像診断に関する現状科学的知見の整理や死亡時画像診断に関する今後の取組方策などについて検討を行う 3. 構成員 Ai 実施機関の関係者関係医療学会関係者法曹界関係者ほか 4. 開催経緯第 1 回平成 22 年 6 月 15 日第 2 回 7 月 12 日第 7 回 12 月 3 日第 3 回平成 22 年 8 月 5 日第 4 回 9 月 10 日第 8 回 12 月 17 日第 5 回平成 22 年 10 月 22 日第 6 回 11 月 16 日第 9 回 H23 年 5 月 30 日 ( 予定 ) 52

53 死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会報告書事項立て項目 ( 案 ) 1. はじめに 2. 現状 3. 死亡時画像診断の意義 (1) 有用性と限界 (2) 対象者 (3) 位置付け (4) 活用 4. 実施体制等の整備について (1) 施設設備の要件設備 (2) 撮影や読影を行う者の人的要件等 (3) 医療機関内の連携体制 (4) 医療機関外の連携体制 (5) 全国的な体制に向けての考え方 (6) 専門家の育成 5. その他 (1) 死亡時画像診断の資料の保存と情報公開 (2) ご遺族への説明 (3) 死亡時画像診断にかかる費用負担のあり方 (4) その他 6. おわりに 53

54 (6) 産科医療補償制度について 54

55 医事関係訴訟事件の診療科目別既済件数 ( 平成 20 年 ) 診療科目別既済件数(件診療科目別既済件数 ( 件 ) 医 228 師医師 1000 人当たりの既済件数 ( 件 ) 人あたりの既済件内科外科療科を含ん等にそれぞれだ場合の医師 1 れ消化器科 ( 胃腸 000 人あたり腸科 ) 等の近接りの既済件数であ数(件)件)した診内小皮外神精整泌産眼耳歯麻科児膚科形経神形尿婦科鼻科酔成科科)科(科外器人咽科外科科科喉科科診療科目注 )1 既済件数については最高裁判所ウェブサイトによる ( 概数 ) 複数科目に該当する場合はそのうちの主要な一科目に計上している 2 各科の医師数については平成 20 年医師歯科医師薬剤師調査における医療施設に従事する医師の主たる診療科に基づき以下のように算出している内科については内科呼吸器内科消化器内科( 胃腸内科 ) 循環器内科腎臓内科糖尿病内科( 代謝内科 ) 血液内科感染症内科の医師数を合計精神科( 神経科 ) については精神科神経科の医師数を合計外科については外科脳神経外科呼吸器外科心臓血管外科 ( 循環器外科含む ) 小児外科肛門外科気管食道外科リハビリテーション科乳腺外科消化器外科 ( 胃腸外科 ) の医師数を合計整形形成外科については整形外科形成外科美容外科の医師数を合計歯科については歯科口腔外科の歯科医師数を合計 3 医師 1000 人当たりの既済件数は医師数に基づいて厚生労働省において算出したものであるある 55

56 産科医療補償制度の概要 ( 平成 21 年 1 月 1 日 ~) 制度の目的安心して産科医療を受けられる環境整備の一環として分娩に係る医療事故により脳性麻痺となった子及びその家族の経済的負担を速やかに補償するとともに事故原因の分析を行い将来の同種事故の防止に資する情報を提供することなどにより紛争の防止早期解決および産科医療の質の向上を図る補償の仕組み分娩機関と妊産婦との契約に基づいて通常の妊娠分娩にもかかわらず脳性麻痺となった者に補償金を支払う分娩機関は補償金の支払いによる損害を担保するため運営組織が契約者となる損害保険に加入する補償対象 ( 対象者推計数 : 年間概ね 500 ~ 800 人 ) 通常の妊娠分娩にもかかわらず脳性麻痺となった場合とする出生体重 2,000g 以上かつ在胎週数 33 週以上身体障害者等級 1 2 級相当の重症者先天性要因等の除外基準に該当するものを除く出生体重在胎週数の基準を下回る場合でも在胎週数 28 週以上の者については個別審査補償金額 3,000 万円 ( 一時金 :600 万円 + 分割金 :2,400 万円 (20 年間 )) 保険料 ( 掛金 ) 在胎週数 22 週以降の分娩に限る一分娩当たり 30,000 円加入促進制度周知策都道府県がHP 等を通じて行う医療機能に関する情報提供の項目に本制度の加入状況を追加医療機関が広告できる項目に本制度加入を追加診療報酬上の算定要件に本制度加入を追加母子健康手帳の任意記載事項に産科医療補償制度を追加加入機関での分娩に出産育児一時金を3 万円加算 ( 財 ) 日本医療機能評価機構の HP を通じて加入分娩機関を公表を (35 38 万円 ) その他紛争の防止早期解決のために医学的観点から事例を分析し結果を両当事者にフィードバック原因分析された各事例の公開により同種の医療事故の再発防止等を図る遅くとも5 年後を目処に制度内容について検証し適宜必要な見直しを行う ( 注 )1. 平成 22 年 11 月 18 日現在の加入率 : 病院診療所 99.7%, 助産所 98.6% 2. 出産育児一時金は平成 21 年 10 月から平成 22 年度末までの間 4 万円加算 (38 42 万円 ) される 56

57 日本医療民間険制度加入者評価機保険金能構補償の機能産科医療補償制度の仕組み登録証制度加入保険契約妊産婦児 ( 分娩費 ) 補償金保婦各分娩機関掛金保険金機保険料保険金保険会社入者 ( 被保険者 ) 契約者保険者原因究明再発防止の機能原因究明医学的観点から原因を分析し妊産婦 ( 児 ) と分娩機関の双方に結果をフィードバックします再発防止事例情報の収集した事例をもとに整理し広く一般に産科医療の質の向上蓄積再発防止策を策定します公開提言 57

58 厚生労働省安全管理体制全般に関する法令通知について 58

59 終わりに医療の高度化供給側の負担受け手側の要望克服するための各種の対応試み 59

60 参考医療安全全国共同行動の取り組みより 60

61 各病院の取り組み 1 取組み H22 年医療安全全国共同行動活動報告より病院名行動目標 1 危険薬の誤投与防止危険薬管理マニュアル等の作成電子カルテによる注射指示の標準化インスリン高濃度カリウム塩注射剤の請求混注方法のルール化持参薬管理センターの開設アレルギー情報共有のための運用方法の確立危険薬誤投与による重大事故防止に向けてのシステム要因の排除京都市立病院 JA 長野厚生連佐久総合病院関西医科大学附属枚方病院旭川赤十字病院行動目標 2 周術期肺塞栓症の予防リスク評価表の作成リスク毎の対応法の整理リスク毎の対応法の整理 JA 長野厚生連佐久総合病院 61

62 各病院の取り組み 2 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より取組み行動目標 3 危険手技の安全な実施経鼻栄養チューブの挿入時の位置確認と栄養剤注入前の手順作成病院名京都民医連中央病院処置記録ツールの作成解析により安全な処置完遂の体制整備聖路加国際病院安全な CVC 挿入のための専用エコーシミュレータ購入と研修実施行動目標 5A 輸液ポンプシリンジポンプの安全管理輸液ポンプシリンジポンプの実技研修輸液ポンプシリンジポンプの研修と使用状況確認の病棟ラウンド行動目標 6 急変時の迅速対応諏訪中央病院武蔵野赤十字病院広島赤十字原爆病院 RST(Rapid Response Team) のラウンドと診療ケアのサポート北里大学病院行動目標 7 事例要因分析から改善へファシリテーターの育成とカンファレンスのプログラム化前橋赤十字病院 62

63 行動目標 1: 危険薬の誤投与防止 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より京都市立病院の取り組み取り組み : 危険薬の誤投与防止危険薬管理マニュアル危険薬投与時の確認基準を作成険薬投電子カルテ等に危険薬を明示考案した危険薬マークを用いた危険薬の保管場所の区別明示の徹底常備薬管理マニュアルの改訂採用医薬品の整理電子カルテによる注射指示の標準化結果院内の医療安全レポートの医薬品に関する報告のうち危険薬に関する報告が平成 21 年度 27.2% 平成 22 年度 (4 月 ~7 月 )18.9% であった 63

64 行動目標 1: 危険薬の誤投与防止 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より JA 長野厚生連佐久総合病院の取り組み取り組み : 危険薬の誤投与防止 ( インスリン高濃度カリウム塩注射剤持参薬管理について ) 1 インスリン高濃度カリウム塩注射剤についてインスリン高濃度カリウム塩注射剤の請求混注方法をルール化点滴ボトルに何をどれくらい誰が入れたかを確認出来るシールを作成低血糖時の標準処置チャートを作成 2 持参薬管理について持参薬管理センター開設し入院前からの持参薬確認を開始結果 1 改善後誤混注点滴実施例は報告されていない低血糖時の対応がスムーズになった 2 手術前に休薬されず手術が延期になったケースは報告されていない術入院時に持参薬情報を正しく把握できるようになった 64

65 行動目標 1: 危険薬の誤投与防止 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より関西医科大学附属枚方病院の取り組み取り組み : アレルギー情報の共有化アレルギー情報を電子カルテに入力する際のルールを定めたを定アレルギー情報が登録されている場合に電子カルテに表示するアレルギーの文字のサイズや配色を変更し視認性を高めた継続的にアレルギーに関する講習会を開催し新たな運用を周知したアナフィラキシーショック発生時の対応を強化するため BLS 講習会の定期的な開催や救急カートの標準化を行った結果対策後全診療科の初診患者の99,9% で電子カルテにアレルギー情報が正しく入力されていた対策後アレルギー既往の分かっている薬剤の誤投与事故は発生していない 65

66 行動目標 1: 危険薬の誤投与防止 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より旭川赤十字病院の取り組み取り組み : 危険薬誤投与による重大事故防止に向けてのシステム要因の排除高濃度カリウム製剤高張塩化ナトリウム注射剤の部署保管の廃止救急カートの整備散剤及び水剤のコンピューテッド調剤監査システムの導入投薬に関する患者取り違え防止策の徹底( 患者取り違え防止の指針を作成 ) 結果過去 2 年間に危険薬誤投与による死亡例はなく重篤な障害を残した症例も経験していない高濃度カリウム製剤高張塩化ナトリウム注射剤による事故は2 件であった救急カートに起因するインシデントの報告はない散剤及び水剤のコンピューテッド調剤監査システムの導入前の調剤エラーは30 件 / 年であったが導入後は3 件であった患者取り違え防止の指針が遵守されなかった件数は薬剤師は0 件看護師は平成 18 年度 18 件 19 年度 10 件 21 年度 8 件 22 年度 (9 月まで )1 件と減少している 66

67 行動目標 2: 周術期肺塞栓症の予防 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より JA 長野厚生連佐久総合病院の取り組み取り組み : 周術期肺塞栓症の予防外科系病棟術後患者へのアンケート調査と過去の症例の振り返りから現状を把握し新たにリスク表を作成したリスク毎に弾性ストッキング IPC 抗凝固法などの対応法を定めたガイドラインリスク評価表を院内のオーダーシステムに入れ各疾患手術別のクリニカルパスに肺塞栓予防の観察項目を入れた患者用パンフレットの作成院内勉強会等を行い院内や患者への周知を行った運用後リスク評価表を集計し問題点を検討しガイドラインの修正と看護基準の作成を行った結果肺塞栓症の発症数に大きな変化は見られないが術前に下肢静脈血栓が発見されIVCフィルターを入れ予防が出来た症例があった職員の関心が高まり肺塞栓症予防について適切な理解と観察が出来るようになった 67

68 行動目標 3: 危険手技の安全な実施 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より京都民医連中央病院の取り組み取り組み : 経鼻栄養チューブの挿入時の位置確認および栄養剤注入前の手順看護部門を中心に経鼻栄養チューブの挿入時の位置確認についての取り組みを行ってきた 2009 年のアンケート調査により 1 胃液を引出来ない場合の確認 2すでに挿入中の栄養剤注入前の確認 3 夜間帯での事故 ( 自己 ) 抜去時の再挿入について手順が不明確であることが分かった今回上記課題から初回挿入時の確認と挿入中の栄養剤注入前の確認手順を検討作成した結果初回挿入時 : レントゲン撮影の実施事故抜去を繰り返す : 胃液のpH 測定またはレントゲン撮影を実施栄養剤注入前 : 観察項目 3 項目を実施し異常があればpH 測定またはレントゲン撮影を実施この取り組みを通じ看護師の経鼻栄養チューブの位置確認に対する安全の認識が向上した 68

69 行動目標 3: 危険手技の安全な実施 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より聖路加国際病院の取り組み取り組み : 研修医の行う中心静脈カテーテル挿入術の安全性確保に対する新たな試み合併症の有無合併症の有無術者処置の方法と転帰を詳細に記録する処置記録ツ処置の方法と転帰を詳細に記録する処置記録ツールを作成研修医による危険手技の合併症頻度を検討し予防策を講じるとともに医学教育に力を入れ安全に処置が完遂できる体制の整備データ解析による合併症のモニタリング結果気胸と動脈穿刺の合併症頻度が減少した 69

70 行動目標 3: 危険手技の安全な実施諏訪中央病院の取り組み H22 年医療安全全国共同行動活動報告より取り組み : 病院力でより安全な CVC 挿入を目指す専用のエコー及びシミュレーターの購入調査票の運用勉強会セミナー( 基礎編 2 回継続編 1 回 ) 開催院外主催のCVCトレーニングへの参加結果専用エコーの使用率 CVC 挿入時のモニター類の装着率などの上昇挿入部位は大腿静脈が多かったが内頸静脈が優位を占めるようになった穿刺回数は減少傾向を示した院外のトレーニング支援チームからの助言等により部会員の意識が変化し機動力となった院内の現状が把握できたとともに安全なCVCの取り組みの重要性が認識された 70

71 行動目標 5: 医療機器の安全な操作と管理 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より武蔵野赤十字病院の取り組み取り組み : 輸液ポンプシリンジポンプの実技研修の実施と運用新機種輸液ポンプの導入と教育準備を実技研修時期に合わせるために, 医師看護師臨床工学技士医療安全管理者からなるプロジェクトチームを結成し実用性や安全性を検討標準操作マニュアル看護手順書技術チェックリストを作成現職員教育 : 現場で直接指導のできるスタッフを育成新卒新人看護師教育: 事前学習実技指導 ( マンツーマン ) フィードバック実技とトラブルシューシング ( グループ演習 ) 結果技術とマニュアルを照らし合わせて行為を確認でき学んだ知識を想起し解釈理解して実践できる教育体系が構築できた 71

72 行動目標 5: 医療機器の安全な操作と管理 H22 年医療安全全国共同行動活動報告より広島赤十字原爆病院の取り組み取り組み : 輸液ポンプシリンジポンプの安全管理について輸液ポンプシリンジポンプ使用後は必ず臨床工学技士による点検整備の実施し各部署固定機器に関しては定期点検 (3ヶ月) を行っている操作者教育: 研修医 1 年目 ME 機器医療ガス研修会を年 1 回実施新人看護師 ME 機器医療ガス研修会を年 2 回実施 ME 機器研修時輸液ポンプシリンジポンプに関するペーパーテストを実施長期休み明け中途採用看護師医療機器研修会を該当者がいる月のみ実施その他依頼があれば病棟や外来の各部署にて勉強会を実施使用中の輸液ポンプシリンジポンプの設置位置等の確認のため病棟ラウンド( 月 1 回 ) 輸液ポンプシリンジポンプの操作確認チェックリストを作成し全台に取り付けた院内インシデント報告医薬品医療機器総合機構及び日本医療機能評価機構からのお知らせがある度に該当部署及び機器を調査し取り扱い注意事項の勉強会を実施各部署にも情報提供を行い観覧後は各部署のファイルに保管 72

73 行動目標 6: 急変時の迅速対応北里大学病院の取り組み H22 年医療安全全国共同行動活動報告より取り組み : 呼吸療法サポートチーム (respiratory support team:rst) のラウンド活動の実際と RRT(Rapid Response Team) リスクマネージメント委員会の下部組織としての呼吸管理ワーキンググループをRSTへ発展メンバー約 60 名コアメンバー ( 医師 6 名看護師 5 名理学療法士 1 名臨床工学師 2 名 ) と各部署からのメンバー ( 主に看護師 ) 人工呼吸器管理の環境を安全に整える各診療科病棟別の独自管理の標準化呼吸の不安定な患者を原則毎日ラウンドし診療ケアをサポート結果一般病棟で管理困難患者をICUへスムーズに収容できるようになった医療安全室と連携し週 1 回の研修会が実施できるようになった RST の処置対応により有害事象急変を防止できたと思われる事例が多くみられるようになった 73

74 行動目標 7: 事例要因分析から改善へ前橋赤十字病院の取り組み H22 年医療安全全国共同行動活動報告より取り組み : 事例要因分析から改善へのシステム構築ファシリテーターの育成と M&M カンファレンスのプログラム化医療安全推進者養成ワークショップ(1 泊 2 日 ) とアドバンスコースを受講した職員をファシリテーターとして認定し職場での事例要因分析を促進医師主体の死亡症例検討会として開催されていたM&Mカンファレンスを全ての職員対象の学習プログラムへ PFC(Process Flow Chart) を作成しカンファレンスの流れを可視化院内の委員会と位置づけ結果 150 名の職員がファシリテーターとして登録 M&Mカンファレンスへの医師以外の職種の参加が増え転倒事例については改善策をパス委員会と共同で検討し転倒後の観察と対応の標準化図れた 74

<4D F736F F F696E74202D208E9197BF322D31208D9182CC88E397C388C091538E7B8DF482CC93AE82AB2E >

<4D F736F F F696E74202D208E9197BF322D31208D9182CC88E397C388C091538E7B8DF482CC93AE82AB2E > 第 1 回医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会平成 2 3 年 8 2 6 資料 2-1 国の医療安全政策のこれまでの動き医療安全のきっかけとなった主な医療事故 1999 年 ( 平成 11 年 1 月 ) 横浜市立大学附属病院において患者を取り違え入院目的と異なる手術が施行される事故が発生社会問題化 1999 年 ( 平成 11 年 2 月 ) 都立広尾病院で血管内に消毒薬を誤注入