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1 公開シンポジウム 患者安全のための 合意形成 を考える ~ 看護師の視点から ~ 嶋森好子 東京都看護協会

2 年月 医療事故の発生と厚生労働省等の取り組み 99 年 1 月 患者を取り違えて手術を実施 ( 肺と心臓病 ) 99 年 2 月 注射薬と間違って消毒薬を血管内に注射 99 年 5 月 患者誤認事故防止方策検討会報告書 00 年 2 月 人工呼吸器の加温加湿器へエタノールを誤注入 00 年 4 月 内服薬をIVHルートへ誤注入 00 年 4 月 厚生省健政局長通知 特定機能病院の安全管理体制の確保について 00 年 3 月 厚生省健政局長 医療安全局長連連名通知知 医療施設における医療事故防 止対策の強化について 00 年 4 月 厚生省医薬安全局長 医薬品 医療機器具等関連医療事故防止対策の推進に ついて 00 年 9 月 厚生省健康政策局長 医療安全局長連名 医薬品 医療器具に関連する医療 事故防止のための当面の対策 に関して具体的提言 01 年 3 月 厚生労働大臣が 2001 年を 医療安全推進年 として 11 月 25 日を含む 1 週間を医療安全推進週間と名づけた 01 年 4 月 厚生労働省医政局総務課に 医療安全推進室 設置 2 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

3 1999 年 ~2000 年医療機関で重大事故が発生 何れの事故においても 看護職が直接の事故当事者であり 刑事事件として起訴されることになった 職能団体である日本看護協会は リスクマネジメント委員会を設置した 担当理事として 看護管理者のためのリスクマネジメントガイドライン を作成し 会員施設に配布した インシデント発生状況について 看護師が業務中に発生する事故やニアミスの実態を調査し 事故事例を分析した 3 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

4 2000 年度 厚生労働科学研究 看護業務に関連する事故の実態とモニターモデル 主任研究者嶋森好子 ( 日本看護協会常任理事 ) 分担研究者山内隆久 ( 北九州大学心理学教授 ) 酒井一博 ( 労働科学研究所所長 )

5 ニアミスとミスを犯さないように特に注意したこと ( マイクロ エラー ) の発生状況 80 特別な工夫 注意 60 ニアミス 件数 時刻 5 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

6 マイクロ エラーと多忙感 件数 マイクロ エラー件数 日勤 中勤 夜勤 時 多忙感 日勤 中勤 夜勤 基準化データ 時 Y.Shimamori( 東京都看護協会 ) - 1

7 < 行動モニター モデル > 行動モニター 意図 計画 実行 結果 目標設定 手順の設定 目標 手順の行為化 結果の評価 意図 計画 実行 正 実行 計画 意図 誤 ( 実行エラー ) 誤 ( 計画エラー ) 誤 ( 意図エラー ) 7 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

8 オムツオムツオムツオムツ替えひきつぎひきつぎひきつぎひきつぎ(勤務終勤務終勤務終勤務終了)8:45おもちゃおもちゃおもちゃおもちゃ片付片付片付片付け薬の溶解溶解溶解溶解薬の注入注入注入注入抗生剤抗生剤抗生剤抗生剤点滴点滴点滴点滴5:00 5:00 5:00 5:00 ミルクミルクミルクミルク交換交換交換交換8:00 8:00 8:00 8:00 8:30 8:30 8:30 8:30 ~ 8:44 8:44 8:44 8:44 8:45 8:45 8:45 8:45 与薬の与薬の与薬の与薬の残り残り残り残り患児患児患児患児1へのケアへのケアへのケアへのケア他児他児他児他児へのケアへのケアへのケアへのケア意結実計意結実計意結実計意結実計意結実計意結実計 8 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

9 結論 1. マイクロ エラーは 1 一定量発生し 一部が報告されている 2 看護婦の多忙感に一致婦の多忙感に一致して発生している 3 業務の集中する時間と交替時間前後交替時間前後に多い 2. エラーの多発する時間帯に 看護婦は多重課多重課題を遂行しており遂行しており 行動モニターが働いて行動モニターが働いていない 3. 要因分析には 時系列に情報収集するイベントレビューと行動モニターモデルがと行動モニターモデルが有効である 4. 事故を起こした医療機関での事故後の対応は 手探りで状態であった これらの施設の経験は他施設に施設にとって貴重な示唆が与えられる 9 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

10 提言 1. 看護業務規準を遵守できる環境を整備する エラーによって重大な障害を起こす可能性のある 診療の補助行為を実施診療の補助行為を実施する際 看護業務基準を遵守して実施できるよう環境を整える 看護業務規準では 下記の点について看護独自の判断が看護独自の判断が求められている これによって エラーの発見と防止が可能となる 10 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

11 提言 2. 多重課題の制限と行動モニター機能の発揮 看護業務の実施に当たっては 一度に多重課題一度に多重課題を実施しないよう 役割分担と勤務形態を検討する 看護婦の経験や能力に応じた範囲内の課題を分担する業務分担の在り方を検討する 業務の引継ぎに当たっては 他者の意図 計画をそのまま引き継ぐのでなく 改めて自分の業務として 意図 計画 実施 評価 計画 実施 評価の 4 段階に行動モニターが発揮できるよう 実施計画を立て直す 11 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

12 病院全体 関係機関提言 3. 事故の総合的分析の必要性 (所時間 ( 日常 リスク発生時から ) 事故発生前後所事 関( 全医療空係スタッフ 患者 ) 間機関組)織 事事故当事者故発生局所的場分析 12 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

13 提言 4. 患者安全センターの設置 地区 ブロック別 安全センタ - 心理学者 工学者 経営学者法律家医師 看護婦 薬剤師 A 調査チーム B 病院管理者スタッフ サポートチーム 被害者患者家族 C A B C 日常支援 事故 インシデントレポートの収集とフィードバック, 助言重大事故時支援 ( 調査 ) 事実確認, 原因究明重大事故時支援 ( サポート ) カウンセリング, 法的助言 13 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

14 提言 5. 法的整備の必要性 効果的な事故防止に役立つ情報を得るためには 事故当事者からの情報提供に対する 免責措置 免責措置 が必要である 医療従事者の過失の有無に関わらず 事故被害者の被害を補償する 被害者補償制度 の確立が必要である 14 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

15 日本看護協会が日本で初めて医療におけるリスクマネジャー養成研修を開始 2 年間に亘って 2 週間のリスクマネジャー養成研修会を開催して修了者に修了証を発行した 全国の病院から約 400 人の看護管理者が出席した 2002 年 医療法施行規則の一部改正 病院及び有床診療所に下記の4 点が義務付けが行われた 1 医療安全のための指針の整備 3 研修の実施 2 委員会の設置 4 報告制度など医療安全の確保を目的とした改善の方策の実施 特定機能病院は 15 年 4 月から下記 3 点が義務付けられた 1 専任の安全管理者の配置 ほとんどの特定機能病院が看護管理者を初代の 医療安全管理者 として任命 3 安全管理部門の設置 3 患者からの相談に適切に応じる体制の確保 15 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

16 リスクマネジメントのサイクル ( 日本看護協会リスクマネジメントガイドライン ) リスクリスクリスクリスクの把握の把握の把握の把握 レポーティレポーティレポーティレポーティングングングングシステムシステムシステムシステムリスクリスクリスクリスクの分析の分析の分析の分析 SELL SELL SELL SELL モデルデルデルデル 4M 4E 4E 4E 4E モデルモデルモデルモデル特性要因特性要因特性要因特性要因図等図等図等図等リスクリスクリスクリスクコントコントコントコントロールロールロールロールリスクリスクリスクリスクファイファイファイファイナンスナンスナンスナンス対応対応対応対応の評価評価評価評価 16 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

17 事故報告義務化前のヒヤリ ハットの当事者 看護師は頭書より強い危機感を感じていた 17 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

18 事故報告義務化前のヒヤリ ハットの内容 薬剤師が危機感を抱きはじめる 18 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

19 事故報告の義務化直後事故当事者の職種 (06 年 ) 医師も危機感を抱く 医師 985 歯科医師 39 看護師 682 事故当事者の職種 (18 年度 ) 准看護師 32 薬剤師 臨床工学技師 助産師 看護助手 診療放射線技師 臨床検査技師 理学療法士 (PT) 作業療法士 (OT) 衛生検査技師 歯科衛生士 その他 84 0 未選択 14 1 合計 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

20 06 年第 1 回医療の質安全学会学術集会開催 ( 東京 ) 医療安全管理者ネットワーク委員会活動開始 各職種共通の課題となる ネットワーク委員は 医師 薬剤師 看護師で組織 医療安全管理者ネットワーク会議を設置 学術集会その他の機会に 全国の医療安全管理者との情報交換や課題に関するワークショプを実施 2012 年 第 5 回医療の質 安全学会学術集会で 日常の医療安全管理のために活用している情報の収集先 活用方法 情報配信元に対する期待等 について情報交換 20 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

21 ヒヤリハット記述情報を利活用する方法開発への期待が高くなる 医療安全管理者は 事故に関する具体的な経過についての情報とその対応策を確認し この情報を役立てるために必要に応じて加工するなどの工夫をしている 膨大なヒヤリハットの記述情報は 収集に精いっぱいで どう活用できるかを考える余裕がなく ヒヤリハット情報の収集に費やす多くの時間に見合う活用ができていないと感じている ヒヤリハットの記述情報を活用できるシステムが必要 21 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

22 22 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

23 オントロジー手法を用いた ヒヤリ ハット報告書の利活用に期待する声が多い 現場の医療安全管理者の多くは ヒヤリハットの事例を収集しているが現場の役に立つ形でフィードバックできていないことについて問題を感じており 本研究への期待が高い 可能な限り協力して 早期に本システムが利用できることを願っている 23 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

24 立場や価値観を超えた合意形成が可能となるために 患者と医療従事者それぞれが 事故の体験を通して 医療安全が脅かされている状況を理解した 問題 ( 課題 ) の共有 それぞれの職種が 医療安全確保のために それぞれの立場で参加すべきことが明確になった 全員参加 医療提供に当たって 安全確保が最も重要視されるべきことであると認識が共有された 価値観と目標の共有 24 Y.Shimamori( 東京都看護協会 )

4 研修について考慮する事項 1. 研修の対象者 a. 職種横断的な研修か 限定した職種への研修か b. 部署 部門を横断する研修か 部署及び部門別か c. 職種別の研修か 2. 研修内容とプログラム a. 研修の企画においては 対象者や研修内容に応じて開催時刻を考慮する b. 全員への周知が必要な

4 研修について考慮する事項 1. 研修の対象者 a. 職種横断的な研修か 限定した職種への研修か b. 部署 部門を横断する研修か 部署及び部門別か c. 職種別の研修か 2. 研修内容とプログラム a. 研修の企画においては 対象者や研修内容に応じて開催時刻を考慮する b. 全員への周知が必要な 新井病院 医療安全管理者の業務指針 新井病院医療安全管理者業務指針 1. はじめに医療機関の管理者は 自ら安全管理体制を確保するとともに 医療安全管理者を配置するにあたっては 必要な権限を委譲し また 必要な資源を付与して その活動を推進することで医療機関内の安全管理につとめなければならない 2. 医療安全管理者の位置づけ医療安全管理者とは 病院管理者 ( 病院長 ) の任命を受け 安全管理のために必要な権限の委譲と

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