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1 テーマ小児科外来における発熱トリアージの徹底 施設名 : 地方独立行政法人那覇市立病院 部署名 : 小児科外来 とみやま発表者名 : 當山 みわこ美和子. はじめに当院の外来待合いスペースには 各科別の区分がなく 小児科前は未診断の潜在的感染症患児と 整形 外科で手術前後の患者 高齢者 化学療法や免疫抑制剤を使用している易感染患者が混在している状況であった そこで インフルエンザの流行を機に H2 年 2 月から発熱待機場所の設置が行われたが 明確な基準がなかった為 インフルエンザと RS ウィルス確定患児のみを待機させていた その他の発熱患児は 一般の待合室で他科と混在している状態で 感染管理的に問題と指摘があった そこで 感染管理の師長と共に発熱待機対象者の検討を行うなか 発熱トリアージの徹底を図る目的で QC 活動に取り組んだので報告する 2. サークル紹介 サークル名 : 劇的!? ビフォーアフター 小児科外来にとって病院開設 年目にして感染面で大きな改革となり小児科待合室が劇的!? に変わったのでこのネーミングにした. テーマの選定 評価項目 経営 < ー 9 点 ー 点 ー 点 > 必要 安全 期間 問題点発熱トリアージの徹底 27 検体提出時間について 2 2 在宅持ち帰り物品の手配 9 コスト 合計点 順位 米国の小児科学会感染症委員会の 小児科外来医療環境における感染予防と制御 では待合いのデザインや診療の運用 環境感染対策は小児医療に特価した対策が重要と述べており 感染区分の徹底の必要性を強く感じ 今回業務を見直すことで発熱トリアージの徹底が出来ると考えた. 活動計画 小児科外来における発熱トリアージの徹底計画実施実施項目担当者 月 月 7 月 8 月 9 月 0 月 月 2 月 月 テーマの選定 現状の把握と目標設定全員 當山渡嘉敷 活動計画の作成要因の解析対策の検討と実施効果の確認 渡嘉敷全員全員當山新垣 標準化と管理の定着當山新垣

2 . 現状把握 () 平成 2 年度小児科外来受診数 08 人 日平均 7 人 平成 2 年度 0 月までの受診数 人 日平均 8 人 平成 2 年度 ~2 年インフルエンザ患児数 平成 2 年度 平成 2 年 0 2 平成 2 年度 ~2 年 RS ウィルス患児数 平成 2 年度 平成 2 年 月 月 月 7 月 8 月 9 月 0 月 月 2 月 月 2 月 月 0 月 月 月 7 月 8 月 9 月 0 月 月 2 月 月 2 月 月 現状把握 (2) 小児科外来看護師アンケート 感染症に対する統一された対応が出来ているか? n= 感染症状患者を他患者と距離を保てるようにしているか? n= 出来ていない 0% 出来ている 20% 出来ている 0% 出来ていない 80% 現状把握 () 2 年 2 月インフルエンザ流行時に発熱待機場所を設置 インフルエンザが強く疑われる場合と確定した児を待機 インフルエンザ確定前 その他発熱のある患児も一般の待合で混在して座っている状態 H2 年 2 月 発熱待機設置 整形外科発熱患児と混在小児科 現状把握 () 飛沫感染リスク区域は約 フィート (9.cm) と述べられており安全な距離が保たれていない状況 m0cm 2m0cm 8cm. 目標設定 発熱のある患児を 90% 以上トリアージでき 一般待合いに発熱患児を混在させない 2

3 7. 特性要因図 輸液ポンプが使えない コンセントがない 仕切る壁がない 環境整備が出来ていない 隔離部屋やスペースがな 外来の構造上スペースがない 理解させるのが困難 患者 環境 マスクをしていない 年中上気道感染が多い 乳幼児が多い 小児科家族の付き添いも多い長椅子で寝てる 発熱待機スペースの椅子の間隔が狭い 感染区分の意識がうすい 急性期 慢性期患者の混在 椅子の数が少なくスペースが狭い 小児用マスクの自動販売機がない 業務が多忙で複雑 救急搬送と一般外来の混在 待合室での整形外科外科の日帰り手術患者や高齢者 免疫抑制剤内服患者 化学療法患者の混在 受付用トリアージ基準がない インフルエンザと RS 以外の発熱の患者は一般待合室に混在して待機している 科別区分意識が薄い 受付 口頭での決定事項で動いているマニュアルがない 感染に対するトリアージ基準がない トリアージが不十分小児科経験が浅いトリアージに対し認識不足 看護師 発熱待機基準がない RS インフルエンザと確定した患者だけを対象 予防接種や処置説明業務に追われ多忙 人員不足 RSとインフルエンザと確定した患者だけ発熱待機場所に待機 問診票から感染症の情報がわかりにくい 発熱トリア ジができていない 8. 要因の検証 検証の方法 結果 評価 発熱待機基準 感染症に対する 現場確認 マニュアルがなく 感染症に対する トリアージ基準がない 統一した対応ができていない 2 発熱待機のスペースや椅子の間隔が 現場確認 ( 間隔測定 ) 椅子の間隔が 8cm しかなく飛沫感染 狭く椅子の数も少ない CDCガイドラインと リスク区域 フィート以上保たれてない 照らし合わせる 感染に対する意識がうすい 患児 家族の発言や反応 発熱待機へ入ることに抵抗を感じている アンケート調査 マスクをしたがらない 9. 対策の検討 点 2 点 点 0 点 次方策 2 次方策 次方策 効果 実現性 得策点 対策 NO なぜ何を誰がいつ 小児科外来の発熱トリア ジを徹底するには 感染に対するトリアージ基準を作る 発熱待機場所の椅子の数と配置を見直す 感染区分の意識づけ 口頭での方法の内容見直し 問診表の見直し 一般待ち合い室と発熱待機の区分の掲示 感染に対する患者教育 感染に対するトリアージマニュアル 発熱待機基準作成 問診表作成 スタッフへ説明会スタッフへの教育指導 椅子の数の検討と配置 発熱待機スペースの拡大と椅子の間隔を考慮した配置 発熱待機の椅子を増やす ポスター等目の付く所に表示 咳エチケットや発熱時のマスク着用ポスター掲示感染予防キャンペーン 小児用マスク自動販売機の設置 2 2 マニュアル基準がない 感染の情報がとりにくい 小児科経験が浅いスタッフが多い スペースが狭い 椅子の数が少ない 感染区分表示 マスク着用者が少ない 小児用のマスク自動販売機がない トリアージ基準発熱待機基準 問診票を 感染に対するトリアージ 限られたなかでのスペース確保 椅子の数と配置を 感染区分 ポスター等の表示 自販機の設置 又吉師長當山渡嘉敷 新垣主任當山 新垣主任 全員 全員 當山渡嘉敷 當山渡嘉敷 譜久原師長又吉師長 0 月 0 月 0 月 8 月 8 月 月 月 2 月 自動手指消毒機の設置 手指消毒機がない 消毒機の設置 譜久原師長又吉師長 2 月

4 0. 対策の実施対策 No 感染症 発熱トリアージ基準作成 問診表改定 スタッフへ教育 発熱待機の明確な基準もなく 統一した対応が出来ていない状態だった為 医師 感染対策の師長を含めて発熱待機基準検討 作成を行った これまで トリアージは口答での伝達で行っていたので受付と看護師用で基準を作成 以前の問診表では感染症の情報がとれず 多忙時はすべてのトリアージが難しいため受付でも必要な情報をとれるように問診表を改善 受付用 トリアージ基準作成 8 以上の発熱 平熱又は 7 台であるが来院前の 2 時間以内に 8 以上の発熱 7 であるが家族にインフルエンザがいる 又は学校等にインフルエンザの子がいる 新しい問診表 作成 スタッフへ教育

5 対策 No2- 発熱待機場所椅子の数増加 椅子の間隔拡大 椅子を 脚から 脚へ増やした フィート以上! mcm 対策 No- 患者啓発活動 病院に来たら マスクをしましょう! うつさない うつらない 小児用マスクの自動販売機 発熱待機の間仕切り 手指消毒機も設置しました!!

6 . 効果の確認 人 小児科看護師 名対策実施前 実施後のアンケート比較結果 実施前 対策実施前 発熱トリアージできた数 80.% 以上アップ!!.8% 9.% 対策実施後 8/8 82/87 発熱トリアージできた数あまり実施できていない実施前できてない目感染症に対する統一された対応が発熱患児を他患者と距離をできていますか? n= 保てるようにしていますか? n= あまり実施できてない 標達成実施後 実施できている ほぼ実施できている 実施後 実施できている ほぼ実施できている 0% 20% 0% 0% 80% 00% 0% 20% 0% 0% 80% 00%

7 2. 有形効果と無形効果感染のことが気 ( 木 ) になる木 患者側の有形効果発熱待機の設置によって一般待合での発熱患児の混在がない 感染予防防止 防 患者側の無形効果 感染に対する意識の向上 院内感染予防 医療者側の有形効果感染症トリアージ基準作成発熱待機の環境整備統一した感染症トリアージ 医療者側の無形効果感染に対する意識の向上チーム連携強化院内感染予防. 標準化と管理の定着 What Why When Where Who How 標準化対策で行った徹底する 日々の 小児科 新垣主任 マニュアル化 項目を ために 業務で 外来で 當山 管理 発熱トリ 徹底する 日々の 小児科 新垣主任 トリアージの アージを ために 業務で 外来で 當山 確認 教育 統一した 徹底する 日々の 小児科 新垣主任 マニュアル 発熱トリ ために 業務で 外来で 當山 を用いて指導 アージ. 反省と課題 < 今回の反省 > 感染対策についての取り組みだったため テーマを絞り込むのに時間がかかり 目標設定や評価が難しく活動計画が予定より大幅に遅れたのが反省として挙げられた < 今後の課題 > 発熱トリアージが維持できるように 業務に取り込み定着させる 2 外来は日々応援体制のため 外来各科の感染対策の共通理解をはかることが望まれる 7

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