LSC: 当院の工夫と Tips Fig. 1 LSC のメッシュ挿入位置 : 左が子宮頸部のみを挙上するアメリカ式に対し, 右がフランス式で前後メッシュを膀胱頸部, 肛門挙筋まで深く挿入して腟壁もサポートする. Fig. 2 ポート位置とメッシュ固定図. Fig. 3 使用するメッシュ : 左が後

Size: px

Start display at page:

Download "LSC: 当院の工夫と Tips Fig. 1 LSC のメッシュ挿入位置 : 左が子宮頸部のみを挙上するアメリカ式に対し, 右がフランス式で前後メッシュを膀胱頸部, 肛門挙筋まで深く挿入して腟壁もサポートする. Fig. 2 ポート位置とメッシュ固定図. Fig. 3 使用するメッシュ : 左が後"

へいぞうありの
5 years ago
Views:

1 Japanese Journal of Endourology Japanese Society of Endourology 2017 特集2 腹腔鏡下仙骨腟固定術成島雅博寺本咲子荒木盛英高木康治下地敏雄 LSC 当院の工夫とTips 要旨当院のLSCはフランスの Wattiez A. の手技に準じている1 手順は 1 S状結腸挙上 2 子宮腟上部切断 3 子宮頸部の腹側牽引 3 岬角剥離と仙骨子宮靱帯に緒言 1962年Laneらが腟断端脱にたいして仙骨腟固定術を報沿った腹膜切開 4 直腸腟壁間剥離と後壁メッシュ挿入告2 後仙骨腟固定術は標準的術式となったさらに膀胱腟壁間剥離と前壁メッシュ挿入 6 前後メッシュ年Nezhatらが初めて腹腔鏡下に仙骨腟固定術を施行しての子宮頸部縫着 7 ダグラス腹膜閉鎖 8 岬角運針とメッ報告3 後 LSC Laparoscopic sacrocolpopexy は欧米のシュアーム縫着 9 アーム部腹膜縫合 10 遊離子宮体スタンダードな術式となった一方 2004年フランス外摘出である工夫としては 1 カメラホルダーを使用 TVMグループがTVM手術を報告4 後 2005年TVM手術がし第1助手の負担を軽減する 2 オクトパスで子宮マニュ本邦に導入され急速に広まった 2008年日本医科大学産婦ピュレーターと腟内挿入柔軟ヘラ鈎を固定する 3 膀胱人科市川雅男医師がフランス式LSCのdouble meshes法を腟壁間奥の剥離や運針時は直針付糸で膀胱を腹側に挙上日本に導入5, 6 し 2012年4月先進医療に指定されたこのして行う 5 前腟壁剥離層範囲が不確かの時剥離面間 2011年7月FDAのTVMに対する注意喚起が日本でに10mmステンレス製ワッシャーを置き腹腔鏡手術用超音のLSC必要性の気運を高め2014年4月腹腔鏡下膀胱脱手術波リニアプロベで経腟的に観察確認する Tipsは 1 として保険収載された岬角右手運針を容易にするためと後腟壁剥離時のカメラと鉗子の干渉防止目的で右手ポートを臍と前上腸骨棘中間に置く 2 後腟壁剥離ではダグラスの直腸前脂肪の手術方法腹側縁腹膜から入り直腸前面を露出してから肛門挙筋を剥当院の基本手技はフランスの Wattiez A. らの方法に離する 3 膀胱腟壁間剥離時は膀胱を空気で拡張して準じたdouble meshes法1, 7 である Fig. 1 後壁の弛み無剥離境界を明瞭化する 4 膀胱腟壁間剥離は正しい剥い症例は前壁のみメッシュを挿入することとし基本的に離層を維持するためメッチェン先端を腟壁漿膜面上で手子宮腟上部切断術を併用するが子宮温存希望者は温存す前から奥に滑らせるようにして膀胱壁を腟壁から分離するる 5 前壁メッシュ遠位運針時は Foley Balloonを空にしてスペース確保するなどである Key words 骨盤臓器脱腹腔鏡下仙骨腟固定術手術手順 ① Fig. 2のように4ポートで行いメッシュはFig. 3のようにセルフカットする ② 6cm直針付2-0 プロリンを用い右のS状結腸垂を3 5ヶ所通し S状結腸が小骨盤内で直線的になるよう成島雅博荒木盛英高木康治下地敏雄名鉄病院泌尿器科名古屋市西区栄生 TEL , FAX 寺本咲子長泉ウロロジークリニック代表著者名成島雅博 mmte-102@gf6.so-net.ne.jp 40 に左腹壁に挙上する ③ 子宮腟上部切断を行い遊離した子宮はメモバッグジェイエスエス 200mlまたは800mlに収納して左上腹部に置く 65歳以上で卵巣摘出希望者には両側付属器切除術も同時に施行する

5 岬角を剥離し, 仙骨子宮靱帯に沿って子宮頸部近傍まで腹膜を切開する. 6 直腸腟壁間を左右肛門挙筋まで剥離し, 後壁メッシュ遠位側を肛門挙筋に22mm1/2 針付 2-0 Tefdesser Ⅱで左右 1 針縫着する (Fig. 2).

2 LSC: 当院の工夫と Tips Fig. 1 LSC のメッシュ挿入位置 : 左が子宮頸部のみを挙上するアメリカ式に対し, 右がフランス式で前後メッシュを膀胱頸部, 肛門挙筋まで深く挿入して腟壁もサポートする. Fig. 2 ポート位置とメッシュ固定図. Fig. 3 使用するメッシュ : 左が後壁用, 右が前壁用. 4 恥骨上縁正中から腹腔に穿通させた48mm1/2 針付 1 号バイクリルを用いて, 切断した子宮頸部の頸管をZ 縫合で閉鎖して子宮頸部を腹側に牽引挙上する. 5 岬角を剥離し, 仙骨子宮靱帯に沿って子宮頸部近傍まで腹膜を切開する. 6 直腸腟壁間を左右肛門挙筋まで剥離し, 後壁メッシュ遠位側を肛門挙筋に22mm1/2 針付 2-0 Tefdesser Ⅱで左右 1 針縫着する (Fig. 2). 7 膀胱腟壁間を膀胱頸部少し遠位側まで剥離し, 前壁メッシュの遠位側を17mm1/2 針付 2-0 TefdesserⅡで 6 針腟壁に縫着する (Fig. 2). 8 前後壁メッシュの子宮頸部側を,26mm1/2 針付 2-0 TefdesserⅡで子宮頸部に左右正中縦運針で3 針縫着す 41

Fig. 4 オクトパスとカメラホルダー : 左がオクトパス万能開創器, 右がカメラホルダー ( ロックアーム ). Fig. 5 カメラ固定ホルダー ( ロックアーム ): アーム ( 上 ) とフットペダル ( 下 ). Fig. 6 硬性鏡部保持用ホルダ -: ズーミング操作.

12 36mm1/2 針付 3-0 モノクリルで, 仙骨子宮靱帯に沿って切開した腹膜を縫合閉鎖する. 13 メモバッグに収納された子宮付属器を鏡ポートから体外に摘出する. 工夫と Tips 1.

3 Fig. 4 オクトパスとカメラホルダー : 左がオクトパス万能開創器, 右がカメラホルダー ( ロックアーム ). Fig. 5 カメラ固定ホルダー ( ロックアーム ): アーム ( 上 ) とフットペダル ( 下 ). Fig. 6 硬性鏡部保持用ホルダ -: ズーミング操作. る (Fig. 2). 9 前壁メッシュの左右外縁を, 折れ曲り防止目的で 17mm1/2 針付 2-0 TefdesserⅡで各 1 針腟壁に縫着する (Fig. 2). これはメッシュ両外側が折れ曲がるのを防止する目的の運針で必ず必要な操作ではない mm1/2 針付 3-0 モノクリルで, ダグラス腹膜を閉鎖する mm1/2 針付 1-0 TefdesserⅡで, 第 5 腰椎椎間板前面に1 針運針し,Lクスコ腟鏡を腟に挿入し子宮頸部を挙上した状態でメッシュアームを縫着する (Fig. 2 ) mm1/2 針付 3-0 モノクリルで, 仙骨子宮靱帯に沿って切開した腹膜を縫合閉鎖する. 13 メモバッグに収納された子宮付属器を鏡ポートから体外に摘出する. 工夫と Tips 1. カメラ固定ホルダー ( ロックアーム ) を使用し助手の負担を軽減している 7-9). 同時にブレ無い画像が得られる. ロックアームはフットペダルで簡単にアームの固定と解除が行え, 硬性鏡部保持用ホルダ-のボタンを押すことで内視鏡のスライドも容易に行える (Fig. 4,5,6). 2. 子宮腟上部切断術時の子宮マニピュレータと後腟壁剥離時に挿入する柔軟ヘラ鈎を, オクトパスで固定する 42

LSC: 当院の工夫と Tips Fig. 7 オクトパスの使用 : 左がマニュピュレーターの保持, 右が柔軟ヘラ鈎の保持. Fig. 8 ポート位置の写真 : 術者右手ポートは鏡ポートと助手ポートの中間に置く. Fig. 9 使用している鉗子類 :43cm の鉗子持針器を含む.

右手ポートを臍尾側正中に置くと, 岬角がほぼ真下に位置するため岬角アプローチが垂直方向になる. このため右手運針が難しくなる. また後腟壁奥の剥離時に子宮頸部と鉗子が干渉し易くなる. これらの欠点を補うことができる.

10). 次に, 泡々の直腸腟中隔腟壁側に沿って直腸前面を会陰体近傍まで剥離する. 最後に, 左右の肛門挙筋を露出する 10) (Fig. 11).

4 LSC: 当院の工夫と Tips Fig. 7 オクトパスの使用 : 左がマニュピュレーターの保持, 右が柔軟ヘラ鈎の保持. Fig. 8 ポート位置の写真 : 術者右手ポートは鏡ポートと助手ポートの中間に置く. Fig. 9 使用している鉗子類 :43cm の鉗子持針器を含む. 5, 7, 9) ことで, 術者と助手の2 人で手術を行っている (Fig. 4,7). これによりブレの無い良好な術野も得られる. 3. 術者右手ポートを臍と助手ポートの中間に置く (Fig. 8). 右手ポートを臍尾側正中に置くと, 岬角がほぼ真下に位置するため岬角アプローチが垂直方向になる. このため右手運針が難しくなる. また後腟壁奥の剥離時に子宮頸部と鉗子が干渉し易くなる. これらの欠点を補うことができる. 一方, 後腟壁奥の操作では, 通常の37cm 長の鉗子や持針器では届かない症例がある. この場合は, ポートを深く押し込んで操作するか 43cmの長い鉗子持針器を準備するなどの対策が必要になる (Fig. 9). 4. 後腟壁剥離は, 直腸前脂肪の腹側縁で腹膜を頭背側に十分カウンタートラクションして切開し直腸腟中隔の泡々の層を出す (Fig. 10). 次に, 泡々の直腸腟中隔腟壁側に沿って直腸前面を会陰体近傍まで剥離する. 最後に, 左右の肛門挙筋を露出する 10) (Fig. 11). 直腸前脂肪の腹側縁での腹膜切開は, 直腸腟中隔の層に最も入り易い部位で, 直腸前面を露出後に左右直腸挙筋を露出する手順は, 直腸側方の中直腸動脈や副交感神経の損傷と直腸損傷のリスクを最小にする. 5. 膀胱腟壁間操作 : 1 膀胱を約 250mlの空気で拡張し, 膀胱と腟壁の境界を確認して剥離する. 膀胱を拡張するとより境界が明瞭となって正しい剥離層に入ることがでる 10) (Fig. 12). 2 ある程度剥離が進んだら, 膀胱壁の左右を6cm 直針 43

Fig. 10 ダグラス腹膜切開位置と後腟壁直腸間の Champagne effect. Fig.

12 膀胱拡張下の前腟壁剥離 : 膀胱を空気で拡張すると腟壁との境界が明瞭となる.

こうすることで, 助手の手を借りずに良好なワーキングスペースが確保でき, 助手に吸引管操作をしてもらうことができる.

3 剥離操作は, 左手鉗子で腟壁を手前に引く適度なカウンタートラクションをかけ,

5 Fig. 10 ダグラス腹膜切開位置と後腟壁直腸間の Champagne effect. Fig. 11 直腸腟壁間の剥離手順 :1 直腸前面を会陰体近傍まで剥離し直腸外縁を確認してから,2 左右の肛門挙筋を露出する. Fig. 12 膀胱拡張下の前腟壁剥離 : 膀胱を空気で拡張すると腟壁との境界が明瞭となる. 付 2-0プロリン糸で, 腹側に吊り上げてワーキングスペースを作る (Fig. 13). こうすることで, 助手の手を借りずに良好なワーキングスペースが確保でき, 助手に吸引管操作をしてもらうことができる. 左右の剥離不十分な部位も視認し易くなる 7, 9, 10). 3 剥離操作は, 左手鉗子で腟壁を手前に引く適度なカウンタートラクションをかけ, 有窓鉗子やモノポーラーシザーズ先端を腟壁漿膜面上で手前から奥に滑らせ膀胱壁を分離するように行う 10) (Fig. 14). 癒着のある例でも剥離層をキープして剥離することができる. 4 剥離層と膀胱頸部側の剥離範囲がはっきりしない時は, 腹腔鏡用リニアプローブを経腟的に挿入して確認する (Fig. 15). この際, 径 10mmのステンレスワッシャーを確認したい剥離面に置いて観察する. ステン Fig. 13 膀胱の挙上 : 膀胱壁左右を, 直針付プロリンで恥骨上縁に挙上する. 44

6 LSC: 当院の工夫と Tips Fig. 14 前腟壁の剥離法. Fig. 15 経腟的 US による剥離層範囲の確認 : プローブ挿入しているところ. Fig. 16 経腟的 US による剥離層範囲の確認 : ステンレスワッシャーを剥離面に置いたところ. 45

Fig. 17 経腟的 USによる剥離層範囲の確認のエコー写真 : 左の矢印が膀胱頸部剥離層のステンレスワッシャー陰影で, 右が直腸腟壁間剥離層のステンレスワッシャー陰影で写真右端が腟入口部. Fig. 18 前壁メッシュ遠位縫着時は Foley Balloon を空にする : 左が Foley Balloon 拡張時で, 右が Balloon を空にした後.

手術手技の標準化という点では, 更に整理する必要はあるが, 多くの施設で導入されることを期待する. おわりに LSCは, 腹腔鏡手術の中では運針操作が多く難易度の高い手術である. しかしながらTVM 手術の用指剥離や穿刺などのブラインド操作が無く, 全て拡大直視下に行える.

7 Fig. 17 経腟的 USによる剥離層範囲の確認のエコー写真 : 左の矢印が膀胱頸部剥離層のステンレスワッシャー陰影で, 右が直腸腟壁間剥離層のステンレスワッシャー陰影で写真右端が腟入口部. Fig. 18 前壁メッシュ遠位縫着時は Foley Balloon を空にする : 左が Foley Balloon 拡張時で, 右が Balloon を空にした後. 5 レスワッシャーが高輝度に描出され, 剥離層が正しいかどの位奥まで剥離が進んだかが良く分る (Fig. 16, 17). 運針時は, 膀胱頸部にあるFoley balloon を空にすると奥のワーキングスペースが広がる 9, 10) (Fig. 18). 然な腟管は, 患者様にとっても術者にとっても満足度が高く,LSCを行うことで腹腔鏡手術の技術向上にもつながることは間違いない. 手術手技の標準化という点では, 更に整理する必要はあるが, 多くの施設で導入されることを期待する. おわりに LSCは, 腹腔鏡手術の中では運針操作が多く難易度の高い手術である. しかしながらTVM 手術の用指剥離や穿刺などのブラインド操作が無く, 全て拡大直視下に行える. 導入に当たっての技術的ハードルはTVM 手術に比較して高いが, 腹腔鏡手術の基本手技に沿って行えばTVMより安全な術式と考える. また, 術後の内診で全くメッシュが触れない軟らかい自利益相反自己申告 : 申告すべきものなし文献 1) Arnaud W, Sassi B, Florence A, et al.(1995)lapaoscopic procedure for stress incontinence and prolapse. Obstet & Gynecol 7: ) Lane Fe.(1962)Repair of Poshysterectomy Vaginal- Vault Prolapse. Obstet Gynecl 20:

8 LSC: 当院の工夫と Tips 3) Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C.(1994)Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol Nov 84(5): ) Debodinance P, Brrocal J, Clave H, et al.(2004) Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse:birth of the tension-free vaginal mesh. J Gynecol Obstet Biol Reorod 33: ) 市川雅男, 明楽重夫, 竹下俊行 (2010) 骨盤臓器脱に対するDouble meshes を用いた全腹腔鏡下仙骨腟固定術. 日本女性骨盤底医学会誌 7(1): ) 市川雅男, 大内望, 峯克也, 他 (2011) ダブルメシュ全腹腔鏡下仙骨腟固定術の理論と実際. 産婦人科の実際 60(12): ) 竹山政美, 野村昌良 (2016)IRICADに学ぶLSCテクニック骨盤臓器脱腹腔鏡下メッシュ手術の新スタンダード. 金原出版. 8) 成島雅博, 寺本咲子, 小嶋一平, 他 (2015) 当院での LSC(Laparoscopic sacrocolpopexy) の工夫と短期成績. 日本女性骨盤底医学会学誌 12(1): ) 成島雅博, 寺本咲子, 荒木英盛, 他 (2016)Point of technique 第 28 回日本泌尿器内視鏡学会総会モニター委員推薦ビデオ当院のLSC(Laparoscopic sacrocolpopexy) における工夫と短期成績.Audio-Visual Journal of JUA 22(1)(22-2). 10) 成島雅博 (2015)LSCの合併症とTOTの実際. 骨盤臓器脱の腹腔鏡手術 - 仙骨腟固定術を中心に-, 明樂重夫編集, メジカルビュー社,

尿失禁とはご自分の意思に反して尿が漏れてしまう症状のことです尿漏れは目に見えない症状で生命に関わりが少ないこと何よりも羞恥心があり受診されないケースもあります当院では排泄ケアに関する専門の看護師もいますお困りの方はお1 人で悩まず是非ご相談ください名鉄病院皮膚排泄ケア認定看護師いちか

尿失禁とはご自分の意思に反して尿が漏れてしまう症状のことです尿漏れは目に見えない症状で生命に関わりが少ないこと何よりも羞恥心があり受診されないケースもあります当院では排泄ケアに関する専門の看護師もいますお困りの方はお1 人で悩まず是非ご相談ください名鉄病院皮膚排泄ケア認定看護師いちか名鉄病院ウロギネセンターのご案内当院では 2012 年 6 月 1 日から骨盤臓器脱尿失禁に対応するウロギネセンターを開設しました女性特有の病主に骨盤臓器脱と腹圧性尿失禁を対象とした女性専門外来ですウロギネコロジーとはウロロジー :urology 泌尿器科ギネコロジー :gynecology 産婦人科という言葉が合わさった造語ですウロギネセンターとは婦人科と泌尿器科にまたがる分野の疾患に対応する診療科です