経腟メッシュ手術 TVM の現況と展望 Fig. 1 TVMとLSCのアンカリングポイント Fig. 2 使用したメッシュと主な器具めか TVMに際してもこの層で剥離しそこにメッシュ 3-4点の縫着が必要であるを留置する術者が多かったため術中出血メッシュ露出感染などの原因となったと考えられ

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1 Japanese Journal of Endourology Japanese Society of Endourology 2018 特集3 女性泌尿器領域の手術の現状と展望竹山政美鍬田知子柏原宏美加藤稚佳子経腟メッシュ手術 TVM の現況と展望要旨 2011年のFDAの厳しい警告から欧米ではほとんどメッシュ露出や拘縮による慢性疼痛などの中長期の合併症行われなくなった経腟メッシュ TVM 手術であるがが報告されメッシュを用いる術式の問題点が認識される日本ではセルフカットメッシュによるTVMという独自のようになった2, 3 そして2011年のFDAによる経腟メッ発展を遂げ現在も多くの施設で施行されている本項ではシュに対する厳しい警告で多くのTVMキット製品が市場合併症を来さないTVM手術の要点として精緻なアンカリから撤退し日本で唯一TVMに使用可能であったGyne- ングとメッシュの展開を強調するとともに熟練者による meshps も市場から消えた Polyform というPPメッシュ TVM手術の中長期の成績から見えるTVM手術の安全性とが使用可能となったことで国内ではTVMが引き続き施有効性を述べたまたC 4以上のhigh stageの子宮脱に対行可能となったことは不幸中の幸いであったこの機に多しては再発率が20 を超えることからTVMに限界があるくの婦人科医はTVMから撤退しまた腹腔鏡下仙骨腟固ことが示唆されたまた近年前壁TVMの前脚を省略し定術 LSC を行う術者が多くなったことは記憶に新したTVM-A2についての成績から前脚が省略できることがい示唆された症例を選べばTVM手術は今後も骨盤臓器脱手術の重要な選択肢であり続けると考えられたそれでは TVM手術特に日本で行われているセルフカットメッシュを用いたTVM は本当に危険な手術なのか合併症や再発を来さない術式の要点は何かということはじめに Tension-free vaginal mesh TVM 手術とはポリプロピレンメッシュを用いて臟側筋膜を置き換え腟壁だけでなく腟管の支持も補強する術式でメッシュをここで再考してみたい 1 TVM手術の要点メッシュを用いる骨盤臓器脱手術の最も重要な点はメッ本体が前後腟壁自体の補強となり前壁TVM TVM-A シュを皺なく展開することでありその為に正しい位置にでは4本のアームでメッシュを左右ATFP間にブリッジさアンカリングすることである TVM-Aに関しては膀胱頚せ DeLancey levelⅡを修復し後壁TVM TVM-P で部側前腟壁子宮頚部および左右坐骨棘周囲の強靭な組は2本のアームを仙棘靱帯に通し DeLancey levelⅠおよ織あるいは仙棘靭帯の4点がアンカリングポイントとび Ⅱ を修復する術式とされているフランスのTVM なる比較の意味を込めてFig. 1にLSCとTVMのアンカリ groupにより報告され Prolift として製品化された日ングポイントを示す TVM手術が日本に導入された当初本ではキット製品は使用できなかったが 2005年特殊なこのアンカリングというコンセプトは強調されることがなニードルとセルフカットメッシュによる術式として行なわかったため例えば左右の骨盤筋膜腱弓 ATFP にメッれるようになったシュ脚を通して4点支持の面を作ることによって前腟下垂 1 比較的シンプルでほぼ全てのPOPに適応がある術式とが修復されるといったコンセプトでTVM-A手術が行わして国内で広く行なわれるようになったTVMであるがれ多くの症例でメッシュが前後方向に収縮して再発や拘縮による痛みの原因となったと考えられる次に重要な点はメッシュを留置するための剥離層である TVMでは腟竹山政美鍬田知子柏原宏美加藤稚佳子第一東和会病院女性泌尿器科ウロギネコロジーセンター 66 の全層 full thickness の裏を剥離するもともと前後腟壁形成術の際の剥離層が腟粘膜層と腟筋層の間であったた

感染などの原因となったと考えられる理想的には正中 full thickness の裏で左右に剥離を進め腟の折り返し部位で側方に鋭的に剥離層を変えて坐骨棘に到ることで出血

2 経腟メッシュ手術 TVM の現況と展望 Fig. 1 TVMとLSCのアンカリングポイント Fig. 2 使用したメッシュと主な器具めか TVMに際してもこの層で剥離しそこにメッシュ 3-4点の縫着が必要であるを留置する術者が多かったため術中出血メッシュ露出感染などの原因となったと考えられる理想的には正中 full thickness の裏で左右に剥離を進め腟の折り返し部位で側方に鋭的に剥離層を変えて坐骨棘に到ることで出血や膀胱損傷を回避することができると考えているメッシュの縫着に関しては全て非吸収糸としそれぞれ 2 Prolift型TVMの成績と限界 2008年に始まり4回にわたって行なわれたエキスパートによるTVMコンセンサスミーティングにより確認されたコンセンサスを以下に示す 67

3 Table 1 周術期合併症 TVM-A TVM-P TVM-AP TVM-C n=261 n=47 n=234 n=75 手術時間 ( 分 ) 43.9± ± ± ±21.6 出血量 (ml) 19.4± ± ± ±38.1 合併症血腫 2 なし血腫 1 無尿にて両側尿管膀胱損傷 10(3.8%) 膀胱損傷 8(3.4%) ステント留置腟壁損傷 2 腟壁損傷 2 ( 子宮全摘 ) 大量出血 (>300)3 大量出血 (>300)1 1 併用術式後腟壁形成 30 TVT 1 TOT 1 後腟形成 1 頚管切除 6 TOT 2 頚管切除 2 経腟子宮全摘 3 膀胱修復 3 会陰形成 1 TUR-BT 1 TOT 12 頚管切除 1 TVT 5 メッシュ切除 3 周術期合併症発症率 ( 計 30 例 )4.8% Table 2 24 ヶ月までのメッシュびらん, 再発, 術後尿失禁手術メッシュびらん同部位再発他部位再発追加 MUS 手術 TVM-A TOT 4 (n=261) (0.8%) (1.9%) (18.4%) TVT 11 TVM-P 10 (5.7%) TVM-P TVT 1 (n=47) (6.4%) (17.0%) TVM-P 1 TVM-A 1 TVM-AP 1 TVM-AP 4 30 TOT 2 (n=234) (1.7%) (12.8%) TVT 14 Manchester 1 (6.8%) TVM-P 1 TVM-C 1 5 TVT 7 (n=75) (1.3%) (6.7%) メッシュびらん発生率 :1.1% *POP-Q StageⅡ 以上を再発と定義全再発率は 16% 同部位再発率は 6.9% 1.Prolift 型の大きなメッシュを用いて, メッシュアームを太く ( cm) してアームのずれを防ぐ. 2. 前壁剥離の際に腟壁の折り返しまでは液性剥離された vesicovaginal space( いわゆるライチの層 ) に沿って行う, それからは側方に層を変えて坐骨棘まで剥離する. 3. TVM-Aの第 2 穿刺は坐骨棘近傍のしっかりしたところに貫く. 4. 糸をとるためのブラインドキャッチは有用な方法であり, 状況にあわせて使用する. 5. メッシュの固定には非吸収糸を使用する. 子宮とメッシュの固定は4 針の非吸収糸で行い, メッシュの子宮への固定部分が面となるようにする. 6. メッシュの展開が最も重要であり, メッシュ挿入後のフィッティングはメッシュの側方がATFPに密着するようにする. ここに, このコンセンサスに従って施行したTVMの2 年目までの成績を示す. 対象と方法対象は,2009 年 11 月 ~ 2012 年 12 月迄に, 単一術者によりTVM 手術を施行された617 例 (TVM-A 261 例, 前後壁 TVM(TVM-AP)234 例, 前後一体型 TVM(TVM-C)75 例,TVM-P 47 例 ). 手術はアンカリングを意識したTVMで, 以前報告した手技により行った 4, 5). 使用したメッシュと主な器具をFig. 2に示す. 周術期合併症,24ヶ月までのメッシュびらん, 再発, 尿失禁手術追加症例につき集計した. さらにTVM-AP 症例に関しては術前 C 値別の再発率を集計した. 68

経腟メッシュ手術 (TVM) の現況と展望 Table 3 TVM-AP 術後 24Mまでの再発率の術前 C 値別検討 C 値全症例数再発症例数 (%) (n=227) (n=27) 1 以下 34 0 0 9 0 1 以上 2 未満 23 0 2 以上 3 未満 36 3(8.3%) 3 以上 4 未満 41 3(7.

4 経腟メッシュ手術 (TVM) の現況と展望 Table 3 TVM-AP 術後 24Mまでの再発率の術前 C 値別検討 C 値全症例数再発症例数 (%) (n=227) (n=27) 1 以下以上 2 未満以上 3 未満 36 3(8.3%) 3 以上 4 未満 41 3(7.3%) 4 以上 5 未満 30 6(20%) 5 以上 6 未満 26 7(26%) 6 以上 7 未満 12 3(25%) 7 以上 8 未満 11 4(36%) 8 以上 9 未満以上 10 未満 2 1(50%) Table 4 TVM-A2 手術の概要 (N=273) 手術時間 ( 分 ) 33.6±8.6(23-72) 出血量 (gr) 24.2±27.2(5-280) 頸管切除 10 例併用術式後腟壁形成術 10 例頸管ポリープ切除 1 例試験開腹 1 例 Table 5 TVM-A2の合併症と追加手術 (N=273) 術中合併症膀胱損傷 3 例 (1.1%) 術後排尿障害 1 週間以上 1か月以内導尿症例 3 例 (1.1%) 術後追加手術 TVT 14 例 (5.1%) TVM-P 2 例 (0.7%) であると考えられた. しかしながら術前 C=4 以上の子宮脱を伴う症例では再発率が20% と再発率が高く,TVMの適応に限界があることが示唆された. 3. その後の TVM 手術 2011 年のFDAの警告の後, 我々も症例を選んでLSCを施行するようになったが,300 例以上の経験から, フランス式 LSCで膀胱頸部側腟壁にしっかりアンカリングすれば膀胱側腔方向へのサポートがなくてもLevel Ⅱの修復がで Fig. 3 TVM-A2 用メッシュ結果周術期合併症をTable 1に示す. 膀胱損傷がTVM-Aで10 例 (3.8%),TVM-APで8 例 (3.4%),300cc 以上の出血が TVM-Aで3 例,TVM-APで1 例などであったが重大な合併症を認めなかった. 24ヶ月までのメッシュびらん, 再発, 尿失禁手術を追加した症例数をTable 2に示す. メッシュびらんは総計 7 例 (1.1%),POP-Q ステージ2 以上を再発として集計すると全再発率は16%, 同部位再発に限ると6.9% であった. 尿失禁手術を追加した症例数は39 例 (6.3%) であった. また TVM-AP 症例に関して術前 C 値別の再発数をTable 3に示す. 術前 C 値が4 以上で再発率が20% 以上と高かった. 考察 TVM 手術は, 精度の高い手技を行えば, 周術期合併症としてTVM-A,TVM-APでそれぞれ膀胱損傷が3.8%,3.4% と見られたが重大な合併症はなく, メッシュびらんや再発に関しては24ヶ月までの集計でメッシュびらん7 例 (1.1%) と非常に少なく, 同部位再発は6.9% と安全で有効な術式きていることから,Prolift 型のTVM-Aの前脚が省略できるのではないかと考え2 本脚のTVM-Aを開始し,TVM- A2と名付けた. ここでTVM-A2の1 年目までの成績を検討したので示す. 対象と方法対象は2015 年 8 月から2016 年 12 月までの期間にTVM-A2 を施行したPOP 患者 273 例, 年齢 47-93( 中央値 72). 術前の平均 POP-QはAa 1.0,Ba 2.8,C 0.3,gh 4.6,pb 3.2,TVL 8.9,Ap -2.8,Bp -1.1,D -5.0 であった. 術式 : 使用するメッシュをFig. 2に示す. 液性剥離の後, 腟の全層の裏を腟の折り返し部分まで側方に剥離し, より側方に鋭的に層を変更して坐骨棘に到る. 穿刺の前にテフデッサーを用いて膀胱頚部側腟壁に5 針, 子宮頚部に4 針運針しておく. 穿刺は竹山式ニードルを用いて行い, ニードルに前もって通しておいたナイロン糸をブラインドキャッチで確保しナイロン糸ループを形成しておく. メッシュの正中を腟壁と子宮頸部に縫着した後, メッシュ脚をナイロンループに通して鼠蹊部に引き抜くことでメッシュをゆったりと展開する. 創内を洗浄の後, モノクリル3-0の連続縫合により閉創して術を終了する. 69

5 Table 6 術後 3ヶ月,12 ヶ月の平均 POP-Q, 再発, メッシュびらん 3ヶ月 POP-Q * 同部位再発なし * 他部位再発 11 例 (4.4%) * メッシュびらんなし 12ヶ月 POP-Q * 同部位再発 5(2.0%) * 他部位再発 14(5.6%) * メッシュびらんなし併用術式, 周術期の合併症, 術後 1ヶ月までの排尿困難につき集計し, その後, 術後 3ヶ月目,12ヶ月目, それぞれの時点でのPOP-Q, メッシュ露出, 再発について集計した. 結果手術の概要についてTable 4に示す. 周術期合併症と排尿障害, 追加手術をTable 5に示す. 周術期合併症としては膀胱損傷を3 例 (1.1%) いずれも剥離に際して発生したが術中に問題なく修復できた.CICを必要とする排尿障害 ( 残尿 100cc 以上 ) を3 例に認めたが1ヶ月以内に消失した. 術後に手術を必要とした腹圧性尿失禁を14 例 (5.1%) に認めた.POP-Q stage2 以上を再発として判定すると3ヶ月目に他部位再発を11 例 (4.4%),12 ヶ月目に同部位再発を 5 例 (2.0%), 他部位再発を14 例 (5.6%) に認めた. メッシュびらんを認めた症例はなかった. 考察 TVM-A2は周術期合併症も1.1% の膀胱損傷のみで, 排尿障害もほとんどなく12ヶ月目までの同部位再発は2% でメッシュびらんもなく, 解剖学的修復も悪くなく, 安全性および有効性に関して優れた術式であることが示唆された. 中長期のメッシュびらんや拘縮による慢性疼痛などについてはさらに検討を要するが, 膀胱瘤を主としたPOP の治療の有用な選択肢の一つとなると考えられた. 4.TVM 手術の展望以上, 我々の施設でのTVMについて述べたが, 仙棘靭帯にアンカリングするuphold 型前壁 TVMはTVM-A2よりアンカリングとメッシュの展開が容易なことから, 新たに TVMを開始する術者に薦められる術式である. ただし仙棘靭帯を露出させ穿刺する過程で出血をきたすリスクがあるので, 局所の解剖と止血する技術を身につける必要がある. また穿刺などのブラインド手技が必要な術式であるので, カダバーを用いた手術解剖の研修, エキスパートによるhands-onを繰り返すことで, 安全な手技を身につける必要がある. TVMに使用するメッシュに関して,GynemeshPS が市場から消えた際には代替メッシュとしてPolyform が市場に供給され国内では継ぎ目なくセルフカットTVMが施行可能であったことは幸いであったが, 手術材料を海外メーカーに依存するリスクを痛感した. 海外メーカーが市場からメッシュを引き上げた場合にも対応できるように, 数年前から日本のメーカーと骨盤臓器脱に使用できるメッシュの開発を図ってきたが, ようやく市場に供給できる製品ができたので, 今後は, 材料の供給がなくなる心配をすることなく,TVMの改良を続けることができそうである. 以上, 経腟メッシュ手術につき現状と展望を述べた. 欧米ではほとんど行われなくなった経腟メッシュ手術であるが, 日本で発展したセルフカットメッシュによるTVMは, 今後も手技の改良を重ねながら骨盤臓器脱治療の主要な選択肢であり続けると考える. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし文献 1) Berrocal J, Clave H, Cosson M et al. Conceptual advances in the surgical management of genital prolapse. The TVM technique emergence. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33: ) Abed H, Rahn DD, Lowenstein L et al. Incidence and management of graft erosion, wound granulation, and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials:a systematic review. International urogynecology journal. 2011;22: ) Murphy M, Holzberg A, van Raalte H et al. Time to rethink:an evidence-based response from pelvic surgeons to the FDA Safety Communication: UP- DATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. International urogynecology journal. 2012;23:5-9 4) Masami Takeyama. Basic procedures in tension-free vaginal mesh operation for pelvic organ prolapse. 5) 竹山政美 TVM 手術の概要と展望新女性泌尿器科テキスト2014:

骨盤臓器脱の診断と治療産業医科大学若松病院産婦人科吉村和晃

骨盤臓器脱の診断と治療産業医科大学若松病院産婦人科吉村和晃骨盤臓器脱の診断と治療産業医科大学若松病院産婦人科吉村和晃はじめに POPの治療はこの20 年間で大きく変化し続けている特に手術療法に関しては世界のトレンドは変化しており常にアップデートする必要がある 300 250 200 ラパロ LSC LSC 導入保険収載若松病院診療開始 195 Lille 大学見学 2 200 ラパロ NTR 完成産業医大のウロギネ年報 1855 例日本女性骨盤底