遷延性/慢性咳嗽へのアプローチ

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8 また 咳嗽は喀痰の有無によって 喀痰を伴わないか なっているため 海外論文を読む際には注意を要する 遷延性/慢性咳嗽とは 急性咳嗽 遷延性咳嗽 慢性咳嗽 感染症以外の原因による咳嗽 感染症による咳嗽 0 発症 症状持続期間 週 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載 図Ⅲ 1 症状持続期間と感染症による咳嗽比率 急性咳嗽の原因としては感染性咳嗽が最も多いが 症状の持続時 間が長くなるにつれて 原因に占める感染症の比率は減少する Int J Gen Med 2010; 3: Chest 1989; 95:

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14 感染症発生動向調査での全国の小児科定点約3,000からの累積 国立感染症研究所感染症情報センター資料からの作図 図Ⅶ 9 百日咳は増加している 小児科定点からの成人 20 歳以上 百日咳の累積報告数年次推移 年 例 3,000 2,500 2,000 累 積 報 1,500 告 数 1, 年 厚生労働科学研究費補助金 新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 ワクチン戦略 小児科定点からの成人 20歳以上 百日咳の累積報告数年次推移 年 による麻疹および先天性風疹症候群の排除 およびワクチンで予防可能疾患の疫学並びにワ クチンの有用性に関する基礎的臨床的研究 岡部班研究報告書 2011より引用 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載

15 険適用外 が 家族内感染などに限られる 多くは 典型的な咳が CDC ガイドラインではマクロライド系抗菌薬の選択 出始めた頃 あるいは長びく咳の場合に初めて百日咳が には 有効性 安全性 服用性などを考慮し 以下のよ 疑われる この時期の抗菌薬治療は咳の改善効果は低い うに推奨している8 6 か月以上の乳幼児では AZM が 除菌することで周囲への感染を防ぐことができるた CAM は EM と同等な有効性があり 副作用は少なく使 め重要である 通常は 治療開始後 5 7 日間で百日咳 いやすい CAM EM はチトクロム P-450 酵素系の抑制 菌は陰性となる 百日咳の診断 第 Ⅲ 章 第 Ⅳ 章 発作性咳嗽 感度 90 特異度 21 咳嗽後嘔吐 感度 65 作用があるため 他の薬剤との相互作用を起こしやす 特異度 70 吸気性笛声 感度 44 特異度 78 を伴う遷 第 延性咳嗽患者の場合に疑う 図Ⅶ 10 Ⅴ 章 百日咳診断のフローチャート JAMA. 2010; 304(8): 第 Ⅵ 章 血清診断 14日間以上続く咳 EIA法 PT-ⅠgG抗体価 1. 発作性の咳込み 2. 吸気性笛声 whoop 10 EU/mL 未満 3. 咳込み後の嘔吐 14日間以上続く咳に1. 3. 発症から 発症から のいずれか1つ以上を伴う Yes 4週間以内 4週間以上 百日咳 臨床的百日咳 ペア血清で 検査で確定 発症から4週間以内 培養 可能な施設は LAMP法 陽性 発症から4週間以上 陰性 血清診断 EU/mL 第 Ⅶ 章 DTPワクチン接種歴を確認 なし 1回以上 不明 ではない 10 EU/mL 以上に陽転 ペア血清で2倍以上上昇 Yes No Yes 100 EU/mL 以上 第 Ⅷ 章 No 百日咳 百日咳 ではない ではない 血清診断 確定百日咳 確定百日咳 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載

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21 咳喘息 海外では慢性咳嗽の主要な原因の中でUACSを最多とする 咳嗽に関するガイドライン第 2 版 報告があるが 日本では咳喘息が最も多いとする報告が多 い 表Ⅲ 1 著者 報告年 / 国 欧米と我が国における慢性咳嗽の原因疾患の頻度 咳喘息 / 鼻炎 / 症例数 喘息 後鼻漏 胃食道 逆流症 アトピー 感染後 COPD 咳嗽 咳嗽 1 Poe RH 1989/ 米国 n O Connell F 1994/ 英国 n Niimi A 2004/ 英国 n Fujimura M 2005/ 日本 n Matsumoto H 2009/ 日本 5 n Yamasaki A 2010/ 日本 n 副鼻腔 気管支 症候群 不明 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載

22 15 あることから 気管支拡張薬で咳嗽が改善すれば咳喘 咳喘息 息と診断できる ただし COPD の咳に有効とのエビデン 34 状の強さに基づいて決定する 表Ⅶ-4 および下記 第 スもあり 喫煙患者では留意を要する テオフィリン 製剤に比べ より安全で気管支拡張作用が強いβ刺激薬 Ⅵ章も参照されたい 1. 軽症例 中用量の ICS 単剤で加療する 薬剤ごとの使用量は 喘鳴や呼吸困難感を伴わずに 慢性咳嗽を唯一の症状とす の使用が推奨される 診察中の咳や突発的に生じる咳な 表Ⅶ-5 参照 薬剤の特徴を理解し 患者に適した 咳 が惹起されにくい薬剤を選択する 治療効果が乏しい場 るが 将来的に喘息へ移行する可能性がある ら短時間作用性薬剤の吸入により即座に効果判定でき る 夜間の咳が続く場合には長時間作用性の薬剤 貼付 あるいは吸入 を 1 2 週間用いる 当初無効でも 薬 章 N Engl J Med. 1979; 300(12): 633. 合 他の ICS への変更により改善することが少なくな J Asthma. 1991; 28(2): 85. Respiration. 2005; 72(6): 606. ICS い 吸入手技 アドヒアランスや局所副作用のため 呼吸機能検査では閉塞性換気障害を示さず 2 4週間程 を使用しにくい場合には 偽薬対照二重盲検試験 剤の切り替えや ICS による咳改善後の使用で奏効する場 第 Ⅵ 章 第 Ⅶ 章 31,40 度の気管支拡張薬 β刺激薬やテオフィリン製剤 や吸入 表Ⅶ 3 咳喘息の診断基準 ステロイドへの反応で診断されることが多い 以下の の全てを満たす 1. 喘鳴を伴わない咳嗽が 8 週間 3 週間 以上持続 聴診上も wheeze を認めない 2. 気管支拡張薬 β刺激薬またはテオフィリン製剤 が有効 参考所見 1 末梢血 喀痰好酸球増多 呼気中 NO 濃度高値を認めることがある 特に後 2 者は有用 2 気道過敏性が亢進している 3 咳症状にはしばしば季節性や日差があり 夜間 早朝優位のことが多い 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載 第 Ⅷ 章

23 裂孔ヘルニア の役割が大きくなる8,9 近年は酸以外の 10 逆流の関与も重要視されている スタンダードである10 しかし これらの検査は普及度 が低く侵襲性が高い 逆流性食道炎 診断基準を表Ⅶ-9 に示す GERD による咳嗽は 逆流が下部食道の迷走神経受容 体を刺激し 中枢を介して反射性に下気道の迷走神経遠 (GERD) 心路に刺激が伝わる reflex theory と 逆流内容が上部食 病歴を中心に疑い 治療前診断 抗逆流治療による咳 1 嗽改善により確定させる 治療後診断 食道症状があ るか なくても他に咳嗽の原因がなければエンピリック 胸焼けや呑酸などの症状を訴えることがあるが 道から咽喉頭や下気道に到達し直接刺激となる reflux theory とによる1,9,10 GERD による咳がしばしば他の原 に抗逆流治療を開始し 8 週間は継続して効果判定す Pitfall! 約40 以上の症例では咳嗽のみ る 治療前の ph モニタリング結果から治療効果は予測 因に合併する現象は 逆流が咳を惹起するだけでなく 1 Am Rev Respir Dis. 1990; 141(3): 640. Eur Respir J. 2005; 25(2): 235. Am Rev Respir Dis. 1989; 140(5): 第 Ⅶ 章 第 Ⅷ 章 診断的治療としてPPIの投与が有効 表Ⅶ 9 第 Ⅵ 章 胃食道逆流症 GERD に伴う慢性咳嗽の診断基準 Gastroenterology. 2008; 135(4): 治療前診断基準 8 週間以上持続する慢性咳嗽で 以下のいずれかを満たす 1 胸やけ 呑酸など胃食道逆流の食道症状を伴う 2 咳払い 嗄声など胃食道逆流の咽喉頭症状を伴う 3 咳が会話 食事 起床 上半身前屈 体重増加などに伴って悪化する 4 咳嗽の原因となる薬剤の服用 ACE 阻害薬など がなく 気管支拡張薬, 吸入ステロイド薬 抗アレルギー薬などの治療が無効あ るいは効果不十分 2 治療後診断 胃食道逆流に対する治療 プロトンポンプ阻害薬 ヒスタミン H2 受容体拮抗薬など により咳嗽が軽快する 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載 51

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25 定した上で ヒスタミン H1 受容体拮抗薬やステロイド の疾患の合併あるいは別の疾患の場合があり 専門医に アトピー咳嗽/非喘息性好酸球性気管支炎 表Ⅶ 7 アトピー咳嗽の臨床像 1 8 週間以上の喉のイガイガ感を伴う慢性乾性咳嗽 痰は伴っても少量 2 喘鳴 呼吸困難発作を認めたことがない 3 咳嗽は 就寝時 深夜から早朝 起床時 に多い 4 咳嗽は エアコン たばこの煙 受動喫煙 会話 電話 運動 精神的緊張などによって誘発されやすい 5 強制呼出時にも乾性ラ音を聴取しない 6 アトピー素因を認めることが多い 1 末梢血好酸球増多 2 血清総 IgE 高値 3 血清特異的 IgE 抗体陽性 4 アレルゲン皮内テスト陽性 5 喘息以外のアトピー疾 患の合併または既往 7 呼吸機能正常 Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162(3 Pt 8 気道過敏性亢進はみられない 9 咳受容体感受性の亢進 10 誘発喀痰中に好酸球がみられる 11 気管あるいは気管支生検にて大部分の患者で好酸球性気管支炎がみられる Chest 2006; 129: 12 気管支肺胞洗浄液中に好酸球増多はみられない 13 治療では ヒスタミン H1 受容体拮抗薬 ステロイド薬の吸入あるいは内服が有効 鎮咳薬 抗菌薬 気管支拡張薬 β2 刺激薬 テオ フィリン薬 ロイコトリエン受容体拮抗薬は無効 (NAEB) アトピー素因をもつ患者で 喘息と同様に喀痰中好酸球が増加し ているものの 気道過敏性は亢進していない病態 1): 878. ヒスタミンH1受容体拮抗薬や吸入ステロイドが有効 人の1年間のコホート研究では 55 に症状が残存し 32 で軽快して 13 が喘息へ移行した 表Ⅶ 8 アトピー咳嗽の診断基準 文献 1 より引用改変 Eur Respir J. 2000; 16(5): 824. 以下の の全てを満たす 1. 喘鳴や呼吸困難を伴わない乾性咳嗽が 3 週間以上持続 2. 気管支拡張薬が無効 3. アトピー素因を示唆する所見 または誘発喀痰中好酸球増加の 1 つ以上を認める 4. ヒスタミン H1 受容体拮抗薬または / およびステロイド薬にて咳嗽発作が消失 アトピー素因を示唆する所見 1 喘息以外のアレルギー疾患の既往あるいは合併 2 末梢血好酸球増加 3 血清総 IgE 値の上昇 4 特異的 IgE 抗体陽性 5 アレルゲン皮内テスト陽性 文献 11 より引用改変 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載

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28 器症状および鼻閉感や頭重感などの鼻症状の有意な改 最近 SBS 患者において cyclooxygenase COX -2 副鼻腔気管支症候群 表Ⅶ 2 (SBS) 副鼻腔気管支症候群 SBS の診断基準 1. 8週間以上続く呼吸困難発作を伴わない湿性咳嗽 2. 次の所見のうち 1 つ以上を認める 1 後鼻漏 鼻汁 咳払いなどの副鼻腔炎様症状 2 敷石状所見を含む口腔鼻咽頭における粘液性あるいは粘膿 性の分泌液 3 副鼻腔炎を示唆する画像所見 員環マクロライド系抗菌薬や去痰薬による治療が有効 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン作成委員会.咳嗽に関するガイドライン第2版.株式会社メディカルレビュー社, 東京, 2012より転載 Mycobacterium avium complex MAC 等の耐性化予 防の観点から 他の頻度の高い慢性咳嗽の鑑別を行ってか らの治療でも良いのかもしれない

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は減少しています 膠原病による肺病変のなかで 関節リウマチに合併する気道病変としての細気管支炎も DPB と類似した病像を呈するため 鑑別疾患として加えておく必要があります また稀ではありますが 造血幹細胞移植後などに併発する移植後閉塞性細気管支炎も重要な疾患として知っておくといいかと思います 慢性

は減少しています 膠原病による肺病変のなかで 関節リウマチに合併する気道病変としての細気管支炎も DPB と類似した病像を呈するため 鑑別疾患として加えておく必要があります また稀ではありますが 造血幹細胞移植後などに併発する移植後閉塞性細気管支炎も重要な疾患として知っておくといいかと思います 慢性 2012 年 9 月 5 放送 慢性気道感染症の管理 マクロライドを中心に 大分大学総合内科学第二教授門田淳一今回は 慢性気道感染症の管理について マクロライド系抗菌薬の有用性を中心にお話しいたします 慢性気道感染症の病態最初に慢性気道感染症の病態についてお話ししたいと思います 気道は上気道と下気道に分けられます 上気道とは解剖学的に鼻前庭に始まり 鼻腔 咽頭 喉頭を経て気管までの空気の通り道を指し

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