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1 90 章治療学 B. 全身療法 systemic treatment 表.5 皮膚疾患の治療に用いられる主な抗ヒスタミン薬 一般名 ( 代表的な商品名 ) 第 3 世代抗ヒスタミン薬 フェキソフェナジン塩酸塩 ( アレグラ ) 用法 オロパタジン塩酸塩 ( アレロック ) エピナスチン塩酸塩 ( アレジオン ) ベポタスチンベシル酸塩 ( タリオン ) エバスチン ( エバステル ) ロラタジン ( クラリチン ) セチリジン塩酸塩 ( ジルテック ) レボセチリジン塩酸塩 ( ザイザル ) 第 2 世代抗ヒスタミン薬 ケトチフェンフマル酸塩 ( ザジテン ) アゼラスチン塩酸塩 ( アゼプチン ) オキサトミド ( セルテクト ) エメダスチンフマル酸塩 ( ダレン, レミカット ) 第 1 世代抗ヒスタミン薬 ジフェンヒドラミン塩酸塩 ( ベナ, レスタミン コーワ ) d- クロルフェニラミンマレイン酸塩 ( ポララミン ) 内服 1 日 2,3 回 内服 1 日 1 4 回, 注射 1 日 1 回 5 mg ( 皮下, 筋, 静注 ) ヒドロキシジン ( アタラックス ) 内服 1 日 2,3 回ホモクロルシクリジン塩酸塩内服 1 日 3 回 ( ホモクロミン ) クレマスチンフマル酸塩 ( タベジール ) シプロヘプタジン塩酸塩水和物内服 1 日 1 3 回 ( ペリアクチン ) メキタジン ( ニポラジン, ゼスラン ) 抗アレルギー薬 ( 抗ヒスタミン作用をもたない ) トラニラスト ( リザベン ) 内服 1 日 3 回クロモグリク酸ナトリウム内服 1 日 3,4 回 ( インタール ) スプラタストトシル酸塩内服 1 日 3 回 ( アイピーディ ) ( 森田栄伸. 全身療法. 玉置邦彦総編集. 最新皮膚科学大系 2 巻皮膚科治療学皮膚科救急. 中山書店 ; 2003:85 を参考に作成 ) 1. 抗ヒスタミン薬 ( 抗アレルギー薬 ) antihistamine ヒスタミンレセプターに結合して, その機能を阻害する抗ヒ スタミン薬には, レセプターの型により数種類が知られている. 皮膚科領域で使用されるのは通常 H1 レセプター阻害薬である. H1 レセプターは炎症やアレルギー反応に深くかかわり, 一般に抗ヒスタミン薬といわれているのは抗 H1 レセプター薬である. 肥満細胞からのケミカルメディエーター遊離抑制作用をあわせもつ第 2, 第 3 世代の抗ヒスタミン薬を, 日本では抗アレルギー薬 (antiallergic drugs) と呼ぶことがあるが, 国際的には抗ヒスタミン薬としてまとめられており, 区別はない ( 表.5). エピナスチン塩酸塩 ( アレジオン ), エバスチン ( エバステル ), セチリジン塩酸塩 ( ジルテック ), フェキソフェナジン塩酸塩 ( アレグラ ) などの第 3 世代抗ヒスタミン薬は, 眠気などの中枢神経抑制作用の発現が少なく, また, 血中半減期が長いため 1 日 1 2 回の投与で有効な止痒作用を示す. 蕁そうようようしん麻疹や湿疹 皮膚炎, 皮膚瘙痒症, 痒疹などに用いられる. 抗コリン作用を有し, 緑内障や前立腺肥大症をもつ患者には使用禁忌の薬剤も存在するため注意を要する. 2. 抗菌薬 antibiotic ほう蜂 かしきえん窩織炎, 伝染性膿痂疹などの皮膚感染症に対して用いられ る. ほとんどの皮膚感染症はペニシリン系, セフェム系など通常の抗菌薬に反応するが, 近年, 市中感染でも MRSA をはじめとした薬剤耐性菌が多く認められる. そのため, 抗菌薬を投与する前に培養検査 ( 皮膚滲出液や膿汁など ) を行い, 反応が悪い場合は培養検査の結果をふまえて薬剤の変更などを行う. ときに, 薬剤アレルギーの既往をもつ患者もいるため, そのような既往がないか問診をする必要がある. 重篤な肝機能障害や腎機能障害がある患者では, 薬剤の代謝経路を考慮し, 投与量や回数を検討する. 表. に抗菌薬の種類とその作用機序を示す. 3. 抗真菌薬 antifungal agent 従来, 内服および注射薬などで用いられてきた抗真菌薬 ( グ ルセオフルビン, アムホテリシン B, ナイスタチン, フルシト

2 B. 全身療法 91 シン, ミコナゾール ) は, 抗真菌スペクトラムが狭い, 副作用が強いなどの欠点があったが, 近年登場した内服薬のイトラコナゾール ( イトリゾール ) やテルビナフィン塩酸塩 ( ラミシール ) は皮膚科領域で使い勝手がよい. これらの薬剤は高いケラチン親和性をもつため, 病変部への移行が速いとされる. C ケルススとくそう elsus 禿瘡, 白癬菌性毛瘡や深在性真菌症で内服される. また, 爪白癬には, イトラコナゾールのパルス療法 (400 mg/ 日,1 週間内服を月 1 回,3 クール ) も行われる. 副作用で生じうる肝機能障害や横紋筋融解症, またイトラコナゾールの併用禁忌薬には十分に注意する. 深在性真菌症に対しては注射薬 ( イトラコナゾール, フルコナゾール, ミカファンギン, ボリコナゾールなど ) を用いることもある. 表. 抗菌薬の種類とその作用機序 4. 抗ウイルス薬 antiviral agent 単純ヘルペスウイルス, 水痘帯状疱疹ウイルスにはアシクロビル ( ゾビラックス ), バラシクロビル ( バルトレックス ), ビダラビン ( アラセナ.A) が有効である. また, 帯状疱疹に対してはファムシクロビル ( ファムビル ) が使用可能である. ビダラビン以外は内服薬が存在し, 外来診療で頻用される. 腎代謝性の薬剤であるため, 腎機能障害のある患者ではクレアチニンクリアランスに応じて投与量を調節する. その他の抗ウイルス薬として, サイトメガロウイルスに有効なガンシクロビル, そのほか, 抗 HIV 薬が数種類存在する. 5. ステロイド ( 副腎皮質ホルモン ) corticosteroid 抗炎症, 抗免疫作用を目的として用いられる. 皮膚科領域で 長期のステロイド内服が必要となりうる疾患は,SLE などの膠原病, 天疱瘡や水疱性類天疱瘡などの自己免疫疾患や,DIHS などの重症薬疹がある. 一方, 薬疹や自家感作性皮膚炎などで皮疹が広範囲に及ぶものでは, 短期間の内服を行うこともある. アトピー性皮膚炎, 慢性蕁麻疹, 乾癬などの慢性疾患に対する安易な全身投与は控え, 適応を慎重に考慮すべきである. ステロイド内服は, 外用よりもさらに多様な副作用が発生する可能性が高いため, 細心の注意を払いつつ使用する. とくに糖尿病や高血圧などの基礎疾患のある患者では, 悪化の可能性があるため注意を要する. ステロイド全身投与による代表的な副作用を表.7 に示す. ステロイド使用に対して抵抗感を抱く患者には, 使用の際に, その必要性と副作用についての十分な説明が必要である. 表.7 ステロイド内服薬の主な副作用 ステロイド内服薬の投与量

3 92 章治療学 表.8 主なステロイド内服薬の抗炎症作用の力価とその持続時間 疾患の重症度により初期投与量を決め, 症状の軽快とともに漸減して維持量に至らせるか中止するのが原則である. 内服薬は数種類存在し,1 錠がおおよそ 1 日の生理分泌量に相当する用量である ( 表.8). 必要に応じて, ステロイドパルス療法 ( メチルプレドニゾロン 1,000 mg/ 日を 3 日連続点滴投与 ) なども行う.. 免疫抑制薬 immunosuppressant シクロスポリン ( ネオーラル ), アザチオプリン ( アザニン, イムラン ), メトトレキサート ( リウマトレックス ), シク ロホスファミド ( エンドキサン ) などの薬剤がある.SLE, 皮膚筋炎, 天疱瘡, 水疱性類天疱瘡,B ベーチェット ehçet 病などでステロイ ドの減量が困難な場合, 併用して使われることがある. また, 難治性の乾癬ではシクロスポリン, メトトレキサートが単独で用いられることがある. 成人重症アトピー性皮膚炎の急性増悪時にシクロスポリンの低用量内服を行うこともある. シクロスポリンは用量依存性に腎機能障害や高血圧を起こしやすいので, 定期的な観察と血中濃度のモニタリングを行う必要がある. 7. 生物製剤 ( モノクローナル抗体など ) biologics 膠原病や悪性リンパ腫, 乾癬, 自己免疫性水疱症などへの治療として, リンパ球の表面マーカーや産生サイトカインに対するモノクローナル抗体を投与する治療が近年普及しつつある ( 表.9). 抗悪性腫瘍薬や免疫抑制薬と比較して副作用が少ないなどの利点がある. とくに重症乾癬や乾癬性関節炎には劇的で速効性の効果が報告されており, 今後さらに幅広く使用されることが予想される. しかし, 結核顕在化など重篤な感染症の副作用も報告されているため, 使用には慎重な対応が必要である.

4 B. 全身療法 93 表.9 主な生物製剤と適応疾患 薬剤名商品名ターゲット分子有効な疾患備考 インフリキシマブ レミケード TNF-a 関節リウマチ, 乾癬,Behçet 病,Crohn 病 TNF-a を中和 アダリムマブ ヒュミラ TNF-a 関節リウマチ, 乾癬 ヒト型抗 TNF-a 抗体 リツキシマブ リツキサン CD20 B 細胞リンパ腫, 天疱瘡,SLE 表面マーカーに結合 エタネルセプト エンブレル TNF-a Crohn 病, 関節リウマチ, 乾癬 TNF-a 受容体拮抗薬 アレファセプト アメヴィーヴ CD2 乾癬 CD2 をブロック ウステキヌマブ ステラーラ IL-12/IL-23 乾癬 p40 抗体 8. レチノイド retinoid レチノイドはビタミン A およびその誘導体の総称で, 上皮 組織の増殖および分化を調節する作用がある. この作用はビタミン A の中間代謝物であるレチノイン酸で強い. 現在日本ではエトレチナート (etretinate, チガソン ) が唯一認可されている内服レチノイドである. ビタミン A には角層の構造をつくる硫酸コレステロールを減少させる作用があり, 投与によって角層の脱落が促進される. これらの作用によりさまざまな角化異常症 ( 乾癬, 魚鱗癬, 掌蹠角化症,D ダリエー arier 病など ) に有効である. レチノイドには重要な副作用 ( 催奇形性や骨発育障害 ) があるため, 生殖年齢の患者に使用する際には, 女性は投与終了後 2 年間 ( 男性は か月間 ) の避妊が必要である. また, 骨端線の早期閉鎖を生じうるため, 小児に対する投与は慎重にするべきである. そのほかに表皮の脱落, 口唇炎, 爪脆弱化, 肝機能障害, 脂質代謝異常などの副作用も認める. 9.DDS (4,4 -diamino-diphenyl-sulfone) ジアフェニルスルホン (diaphenylsulfone, レクチゾール ) ないしダプソン (dapsone) ともいう. 葉酸合成を阻害するサルファ剤の一種であり, もとはハンセン病に対して用いられていた. 後に, 好中球浸潤を主体とする種々の炎症性皮膚疾患に効果があることがわかり, 皮膚科領域では D デューリング uhring 疱疹状皮膚炎やその他の自己免疫性水疱症, 持久性隆起性紅斑, 角層下膿にくげ疱症, 血管炎, 顔面肉芽腫, 色素性痒疹などの治療に用いられている. 副作用として, 溶血性貧血やメトヘモグロビン血症, 白血球減少, 肝および腎機能障害などがみられることがあるため, 定期的な血液検査が必要である. まれではあるが, 発疹や発熱, 肝機能障害などを呈する DIHS(10 章 p.147 参照 ) を生じることがあり, とくに DDS 症候群として知られている.

5 94 章治療学 表.10 皮膚科で用いる主な抗悪性腫瘍薬の副作用 10. 抗悪性腫瘍薬 anticancer agent 皮膚科領域では, 悪性黒色腫, 有棘細胞癌,P ぺージェット aget 病, 皮膚 リンパ腫などに対し, 病期などによって抗悪性腫瘍薬による治療を行うことがある. 現在, さまざまな系統の抗悪性腫瘍薬が使用されており ( 表.10), 作用機序の異なる薬剤を組み合わせ, 耐性化と副作用を減らす多剤併用化学療法 (combination chemotherapy) も行われる. 皮膚科では悪性リンパ腫に対して CHOP 療法が行われることがある.DAVFeron 療法は主に日本で悪性黒色腫に頻用されている (22 章 p.457 参照 ). 11. ビタミン薬 vitamin 皮膚科疾患でビタミン欠乏が原因とされているものに, 口角炎 ( ビタミン B2 欠乏, アリボフラビノーシス ), ペラグラ ( ナイアシン欠乏 ), ビオチン欠乏症 ( ビオチン : ビタミン H) などがある. これらの疾患を治療するために不足ビタミンの補充療法が行われる. また, 肝斑や炎症後色素沈着, 紫斑などに対してビタミン C が投与される.

6 C. レーザー療法 95 表.11 皮膚科で用いられるその他の薬剤 12. 漢方薬 Chinese herbal medicine 各種の生薬を組み合わせた医療用漢方製剤が多数存在する. 皮膚科では, 尋常性痤瘡や皮膚瘙痒症, 蕁麻疹やウイルス性疣贅などに対して用いられる. 13. その他 other agents インターフェロン,NSAIDs, ヨウ化カリウム, 亜鉛製剤, プロスタグランジンなどが皮膚科でも用いられる ( 表.11). C. レーザー療法 laser therapy 1. レーザーの基礎と理論 basics and theory of laser therapy レーザー (LASER) とは,Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation の頭文字をとった合成語である. 半導体やキセノンランプなどで, レーザー媒質 ( ルビー結晶やアレキサンドライトなど ) 中の原子を励起状態にし, それが基底状態に戻る際に放出する光を共振器で増幅したものである. レーザー媒質の種類によって放出される波長は異なる ( 表.12). 組織に吸収されたレーザー光の光エネルギーが熱変換することで, 細胞や組織は破壊される. 可視光線領域の光を吸収する受容体はクロモフォア (chromophore) と呼ばれ, 正常皮膚では 図.1 レーザーの施術例色素レーザー.