介護予防ケアマネジメント支援会議アドバイザー研修会

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くにひとたにしき
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1 介護予防ケアマネジメント支援会議についていわき市保健福祉部地域包括ケア推進課 1

2 本日の説明内容 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点 ⑵ 介護予防ケアマネジメント支援会議とは ⑶ 介護予防ケアマネジメント支援会議の概要 ⑷ 支援会議での事例検討の流れとポイント ⑸ 事例の検討結果の取扱い ⑹ 事務様式について ⑺ 事務のスケジュール ⑻ 介護予防ケアマネシメント支援会議の実際 ( 動画 ) ⑼ まとめ 2

3 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点医療と介護の連携 7 1 介護地域包括ケアシステム全体像 5 医療 2 予防 8 自立支援の観点が重要認知症 6 4 住まい 3 生活支援総合事業 3

4 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点介護保険法第 2 条では要介護状態又は要支援状態の軽減又は悪化の防止に資するよう適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者又は施設から提供要介護状態となった場合も可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう保険給付を行うことと規定 4

5 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点自立した日常生活を営むことができる高齢者の QOL 向上専門性の高いケアマネジメントの実施ケアプランの実行評価見直し協働ケアマネサーヒス事業所包括支援センター市町村 5

6 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点アセスメントがきちんと行われているか? 現状が把握されているか課題が抽出されているか改善の見込みが立てられているか? 改善に向けた目標が設定されているか? 明確で達成可能な目標か対象者本人にとってわかりやすく評価しやすい目標か本人の意欲が出やすい目標かセルフケアの意識付けがなされているか? 社会資源の活用がプランに位置付けられているか? 6

7 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点 1 本人のできることできないことを明確にするアセスメントを深めていく必要性 2 本人の生活機能を伸ばし自立に向けた支援をおこなう抽出された課題にあった高齢者の自立改善に向けた取組みの視点が必要 7

8 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点例省略状況にあった目標設定例筋力低下の状況改の善判可断能性維持を目標改善を目標に設定 8

9 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点自立支援型プランの例生活全般の解決すべき課題長期目標目標短期目標出来ない家事を手伝ってほしい安心した生活を送れる環境をつくる家事がすこしでも出来るようになる悪化をどのように予防するのか? 具体的にどの家事ができないのか? 目標が漠然として評価が難しい具体的にどの家事がどれくらい出来るようになりたいのか? なぜその家事ができないのか? 目標は明確に評価しやすい方が良い生活全般の解決すべき課題長期目標目標短期目標低栄養状態による体力低下と下肢筋力低下によりトイレや浴槽の掃除ができない一人で浴室とトイレ掃除が出来るようになる道具を利用してヘルパーと一緒に掃除ができる下肢筋力低下により屋外歩行が困難にて買い物などができないスーパーで一人で買い物に行くことができる近くのコンビニまで買い物に行くことができるむせ込みによる食欲低下などから低栄養状態である (Alb3.1 BMI15) むせ込みが改善し普通食が食べられる (Alb3.5 以上 ) 悪化している現状とそれを予防改善するための課題は自立した生活には重要 1 日 1600kcal が摂取できる 9

10 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点自立した日常生活を営むことができる高齢者の QOL 向上より専門性の高いケアマネジメントの実施ケアプランの実行評価見直し高齢者の自立に向けた観点と支援ケアマネシメント支援会議ケアマネサーヒス事業所専門職包括市町村多職種協働による協議自立を阻害する要因の追求医療との連携インフォーマルサービスの活用地域課題発見解決策の検討参加者の OJT 10

11 ⑴ 導入の背景と自立支援の視点先行して導入している自治体の例埼玉県和光市大分県( モデル3 市 ) 山形県など効果 1 要支援の改善者の増加 2 要介護認定率の減少 11

12 先行導入している自治体の例埼玉県和光市の場合 12

13 先行導入している自治体の例大分県 ( モデル 3 市 ) の場合

14 先行導入している自治体の例大分県 ( モデル 3 市 ) の場合アンケートの結果自治体関係機関 14

15 ⑵ 介護予防ケアマネジメント支援会議とは目的自立支援介護予防の観点を踏まえて要支援者等の生活行為の課題の解決等状態の改善に導き自立を促すこと高齢者の QOL の向上を目指す高齢者の生活行為の課題等を明らかにし介護予防に資するケアプラン作成と支援を行うため多職種からの専門的な助言を活かしたケアマネジメントを実施する 15

16 ⑵ 介護予防ケアマネジメント支援会議とは位置づけマネジメント支援会議は介護保険法 115 条の 48 に定義される地域ケア会議のうち個別事例の課題検討を目的とした地域ケア個別会議 ( 本市においては個別ケア会議 ) に位置付けられる参考 : 介護保険法第 115 条の 48 第 1 項第 2 項抜粋第百十五条の四十八市町村は第百十五条の四十五第二項第三号に掲げる事業の効果的な実施のために介護支援専門員保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者民生委員その他の関係者関係機関及び関係団体 ( 以下この条において関係者等という ) により構成される会議 ( 以下この条において会議という ) を置くように努めなければならない 2 会議は要介護被保険者その他の厚生労働省令で定める被保険者 ( 以下この項において支援対象被保険者という ) への適切な支援を図るために必要な検討を行うとともに支援対象被保険者が地域において自立した日常生活を営むために必要な支援体制に関する検討を行うものとする 3 会議は前項の検討を行うため必要があると認めるときは関係者等に対し資料又は情報の提供意見の開陳その他必要な協力を求めることができる 4 関係者等は前項の規定に基づき会議から資料又は情報の提供意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合にはこれに協力するよう努めなければならない 16

17 ⑵ 介護予防ケアマネジメント支援会議とは効果介護予防ケアマネジメント支援会議専門職のアドバイス高齢者会議参加者 QOL の向上 OJT スキルアップ自立に資するケアマネジメントの視点サービス等の提供に関する知識技術 ⑴ 専門職としてのスキルアップ ⑵ ケアマネジメントやケアの質の向上 ⑶ 参加者によるネットワークの構築などまた事例の積み重ねで地域に不足する資源などの行政課題の発見や解決策の検討につながる 17

18 ⑵ 介護予防ケアマネジメント支援会議とは支援会議イメージアトハイサー ( 専門職 ) 司会者 ( 行政 ) フランに対する質問助言プラン提出側質問助言を求めるフラン作成者サーヒス事業所 ( 通所訪問 ) 医師薬剤師理学療法士等 18

19 ⑶ 介護予防ケアマネジメント支援会議の概要 1 アドバイザーの職種 2 会議の時間配分 3 対象となるケース 4 会議開催数と頻度 5 会議の体制 6 会議開催までのスケジュール 7 様式について 8 事例の検討結果の取扱い 19

20 ⑶ 介護予防ケアマネジメント支援会議の概要 1 アドバイザーの職種職種役割 ⑴ 医師病状や障がいを理解したうえで医学的な難点から事例の予後予測や対象者の動作や活動についての助言 ⑵ 薬剤師薬に関する情報提供 ( 重複投薬副作用等 ) 及び服薬管理の観点からの助言を行う ⑶ 理学療法士主に基本的動作能力 ( 立ち上がり立位保持歩行等 ) の回復や維持悪化の防止の観点から助言を行う ⑷ 作業療法士主に応用的動作能力 ( 食事排せつ等 ) の回復や維持悪化防止の観点から助言を行う ⑸ 言語聴覚士主にコミュニケーション ( 話す ) 聴覚摂食等に障がいを抱える事例に対し機能の回復や維持悪化防止の観点から助言を行う ⑹ 管理栄養士日常生活を営む上で基本となる食事について適切な栄養摂取という観点から助言を行う ⑺ 歯科衛生士歯科疾患口腔機能口腔衛生の観点から助言を行い予後予測を行う ⑻ 地域包括支援センター職員 (3 職種 ) ケアプラン作成に係る課題分析や目標設定について自立支援に資するケアマネジメントを実施する観点から助言する 20

21 ⑶ 介護予防ケアマネジメント支援会議の概要 2 対象となるケース当初は対象者像 ⑴ 要支援 1 2 または事業対象者で短期集中予防サービスを利用する方 ⑵ 新規で要支援 1 2 または事業対象者の認定を受け介護予防通所介護相当サービスを利用する方 ⑶ 助言を求めたいケース検討ケース数を対象とする将来的には要介護認定者までの対象を目指す当初は 1 会議につき 5 ケースから始める 1 回の対象ケース数は徐々に増やしていく予定 21

22 ⑶ 介護予防ケアマネジメント支援会議の概要 3 会議の開催頻度と参集範囲開催頻度平成 29 年 10 月 ~ 平成 30 年 3 月までほぼ週 1 回の開催頻度となる見込み参集範囲地域包括支援センター通所系事業所訪問系事業所対象ケースのうち訪問系サーヒスも利用している場合 22

23 ⑶ 介護予防ケアマネジメント支援会議の概要 5 会議の時間配分開始当初は 1 事例につき 30 分を想定項目所要時間説明者実施事項 ⑴ 事例概要説明 7 分ケアプラン担当者 1 基本情報説明 2 生活行為課題説明 3 個人因子環境因子説明 4 上記を踏まえたプラン説明 ⑵ 支援方針説明 7 分介護事業所 1 個別サービス計画の目標方針 2 具体的な支援内容説明 ⑶ 質問助言 12 分専門職等 1 説明の不明点確認 2 具体的な助言等 ⑷ 事例まとめ 4 分司会者取り組むべき点を整理説明 23

24 ⑷ 支援会議での事例検討の流れとポイント 1 事例概要説明発言者 : ケアプラン担当者ア基本情報説明イ生活行為課題説明ウ個人因子環境因子説明エ上記を踏まえたプラン説明ポイントア ~ エの一連のケアマネジメントの流れを説明する改善見込みがある生活行為はどこでそれがケアプランの目標にどう反映されているかを説明更新プランの場合は前回プランによる目標の達成状況やサービス内容と整合が取れていたか等を説明 24

25 ⑷ 支援会議での事例検討の流れとポイント 2 支援方針説明発言者 : 介護事業所ア個別サービス計画の目標方針イ具体的な支援内容説明ポイントケアプランの目標とサービス事業所における支援内容方針の関係性を説明する 25

26 ⑷ 支援会議での事例検討の流れとポイント 3 質問助言発言者 : 司会者専門職等ポイントア説明の不明点確認 ( 司会者が進行する ) 司会者は参加者が事例について共通の理解が得られるよう以下の視点で端的に確認基本情報 ( 性別年齢身長体重 BMI 家族構成 ( 介護力 ) 既往歴認知症の有無など ) 基本情報の既往歴と主治医意見書の既往歴があっているか基本チェックリストにおいて機能が落ちている項目は何か改善が見込まれる生活行為の課題は何か改善が見込まれる生活行為の課題がケアプラン目標と合致しているかケアプランの目標と介護サービス事業所の目的が合致しているか 26

27 ⑷ 事例検討の流れとポイント 3 質問助言発言者 : 司会者専門職等ア具体的な助言等ポイント自らの専門分野の内容を確認それぞれの専門性の視点から事例の自立支援につながるような助言を行う 27

28 ⑷ 事例検討の流れとポイント 4 まとめ発言者 : 司会者ア取り組むべき点を整理説明ポイント得られた質問助言を集約する明らかになった生活行為の課題の解決方法等についてまとめる支援方針 ( プラン再調整含む ) について確認する 28

29 ⑸ 事例の検討結果の取扱い 1 会議録の整理 2 事例管理 ( ケースは通しナンバーで管理 ) 3 包括ケアマネサーヒス事業所の状況把握アプラン作成者の状況把握不足するアセスメント情報の特定収集方法の検討ケアプランの調整イ介護事業所の状況把握事例のモニタリング行政課題の整理と対応策の検討 29

30 ⑸ 事例の検討結果の取扱い ~マネジメント支援会議実施後の流れ記録作成助言の整理市包括 ( プラン作成者 ) 居宅 ( プラン作成者 ) サービス事業所会議録作成助言の整理助言の整理事例の管理事例提出者の状況把握サービス事業所の状況把握事例の管理会議資料の破棄包括支援センターの状況把握 ( 委託の場合 ) プラン作成者の状況把握サービス事業所の状況把握追加の情報収集 ( 必要に応じ ) 不足するアセスメント情報の特定収集方法の検討ケアプランプログラムの検討 ( 必要に応じ ) ケアプランの調整の検討 ( 必要に応じ ) プログラムの調整の検討行政課題への対応抽出された行政課題の整理 30

31 ⑸ 事例の検討結果の取扱い ~ マネジメント支援会議実施後の流れ ⑴ 記録作成助言の整理ケアマネジメント支援会議録作成会議開催ごとに作成する参加者や検討ケースの概要コメント等を記録する ⑵ 事例の管理事例管理シート作成検討ケースの概要を記録する番号で管理しケースの詳細は該当する番号の会議録にて確認する事例の管理と蓄積事例集マニュアルなど 31

32 ⑸ 事例の検討結果の取扱い ~ マネジメント支援会議実施後の流れ ⑶ 事例提供者の状況把握市包括居宅サービス事業所間で情報共有しながら検討ケースのその後の状況について把握する ⑷ 追加の情報収集必要に応じて包括居宅サービス事業所間で追加のアセスメントや情報収集を行う ⑸ ケアプランプログラムの検討必要に応じて包括居宅サービス事業所間でケアプランの調整の検討を行う ⑹ 調整後のプラン内容を市へ報告 32

33 ⑹ 事務様式について〇課題整理総括表及び評価表の活用自立支援に向けたケアマネジメントを進める観点や多職種間で意識の共有を進める観点からアセスメントや課題分析モニタリングのための様式として課題整理総括表評価表を活用することにしました課題整理総括表とは利用者の状態等を把握し情報の整理分析を通じて課題を導き出した過程について多職種協働の場面等で説明する際の様式のひとつ評価表とは 1 どのような生活行為に支障が出ているのかを把握 2 アセスメントにより個人環境因子などの課題分析 3 具体的な課題を明確にし対応策を検討 4 予後予測を行い必要な支援を整理する評価表は利用者のニーズに対応するためにケアプランに挙げた短期目標に着目し設定した期限の終了時期における目標の達成度合いを表現するもの課題整理総括表の作成方法等の詳細は〇課題整理総括表評価表の活用の手引き平成 26 年 3 月厚生労働省老健局〇地域包括支援センター運営マニュアル第 5 章介護予防ケアマネジメント課題整理評価表の記入の仕方評価表の記入の仕方を参照 33 33

34 入浴動作の行程分析課題抽出の例入浴できない場合の課題分析から改善見込みまでのイメージです移動下肢筋力低下生活不活発病運動機能向上身体機能衣服着脱関節可動制限疾患に由来医療個人因子浴室移動認知症低栄養栄養改善かけ湯認知機能視力噛み合わせ口腔機能向上うつ病またぎ浴槽の高さ福祉用具等物的要因風呂場の環境浴槽内姿勢手すりの有無改修等洗身環境因子人的要因家族の介護家族の介護力家族介護者への助言洗髪本人の依存度本人への説明 1 入浴できない原因は? またぎができない 2 またぎができない原因は? 個人因子か環境因子か 3 個人因子は何か? 身体機能か認知機能か 4 身体機能低下の原因は? 下肢筋力低下 5 下肢筋力低下の原因は? 生活不活発病だ改善見込みが高い 34

35 ⑹ 事務様式について 1 利用者基本情報 2 基本チェックリスト 3 課題整理総括表 4 介護予防サービス支援計画表 5 個別サービス計画書 6 その他ア主治医意見書イお薬手帳のコピーなど必要な資料会議用にケアプラン作成者が作成するもの既に業務で使用しているものを御提出ください 7 介護予防ケアマネシメント支援会議アセスメントシート必要に応じて ( 参考添付 ) 興味関心チェックシート 35

36 1 利用者基本情報基本情報利用者基本情報作成担当者 : 今までの生活相談日平成年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 1 日の生活すごし方趣味楽しみ特技本人の状況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名住所男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 TEL ( ) FAX ( ) 現在の生活状況 ( どんな暮らしを送っているか ) 時間本人介護者家族友人地域との関係日常生活自立度障害高齢者の日常生活自立度認知症高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 認定情報住居環境非該当要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 有効期限年月日 ~ 年月日 ( 前回の介護度 ) 障害等認定身障 ( ) 療育 ( ) 精神 ( ) 難病 ( ) 自宅貸家一戸建て集合住宅 : 自室の有無 ( ) 階住宅改修の有無浴室 : 無有便所 : 洋式和式段差の問題 : 無有床材絨毯の状況 ( ) 照明の状況 ( ) 履物の状況 ( ) 経済状況国民年金厚生年金障害年金生活保護相談者住所連絡先続柄家族構成現病歴既往歴と経過 ( 新しいものから書く現在の状況に関連するものは必ず書く ) 年月日年月日年月日年月日年月日病名現在利用しているサービス公的サービス医療機関名医師名経過治療中の場合は内容 TEL ( ) TEL ( ) TEL ( ) TEL ( ) 治療中経過観察中その他治療中経過観察中その他治療中経過観察中その他治療中経過観察中その他非公的サービス氏名続柄住所連絡先日中独居 : 無有家族関係等の状況緊急連絡先本事業を行うにあたり利用者の状況を把握する必要があるときは要介護認定要支援認定に係る調査内容介護認定審査会による判定結果意見及び主治医意見書と同様に利用者基本情報支援対応経過シートアセスメントシート等の個人に関する記録を居宅介護支援事業者居宅サービス事業者介護保険施設主治医その他本事業の実施必要な範囲で関係する者に提示することに同意します平成年月日氏名印 36

37 基本チェックリスト被保険者氏名生年月日 M T S 年月日記入日平成年月日 ( ) 2 基本チェックリスト No. 質問項目回答 ( いずれかにをお付けください ) 1 バスや電車で1 人で外出していますか 0: はい 1: いいえ 2 日用品の買物をしていますか 0: はい 1: いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0: はい 1: いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0: はい 1: いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0: はい 1: いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0: はい 1: いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0: はい 1: いいえ 8 15 分位続けて歩いていますか 0: はい 1: いいえ 9 この1 年間に転んだことがありますか 1: はい 0: いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1: はい 0: いいえ 11 6ヵ月間で2~3kg 以上の体重減少がありましたか 1: はい 0: いいえ 12 身長 = cm 体重 = kg (BMI= ) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1: はい 0: いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1: はい 0: いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1: はい 0: いいえ 16 週に1 回以上は外出していますか 0: はい 1: いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1: はい 0: いいえ 18 周りの人からいつも同じ事を聞くなどの物忘れがあると言われますか 1: はい 0: いいえ 19 自分で電話番号を調べて電話をかけることをしていますか 0: はい 1: いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1: はい 0: いいえ 21 ( ここ 2 週間 ) 毎日の生活に充実感がない 1: はい 0: いいえ 22 ( ここ2 週間 ) これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1: はい 0: いいえ 23 ( ここ2 週間 ) 以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1: はい 0: いいえ 24 ( ここ2 週間 ) 自分が役に立つ人間だと思えない 1: はい 0: いいえ /5 /5 /2 /3 /2 /3 /5 事業対象者に該当する基準 1 1~20までの20 項目のうち10 項目以上に該当 ( 複数の項目に支障 ) 該当 2 6~10までの5 項目のうち3 項目以上に該当 ( 運動機能の低下 ) 該当 3 11~12の2 項目のすべてに該当 ( 低栄養状態 ) 該当 4 13~15までの3 項目のうち2 項目以上に該当 ( 口腔機能の低下 ) 該当 5 16~17の2 項目のうち 16に該当 ( 閉じこもり ) 該当 6 18~20までの3 項目のうちいずれか1 項目以上に該当 ( 認知機能の低下 ) 該当 7 21~25までの5 項目のうち2 項目以上に該当 ( うつ病の可能性 ) 該当 25 ( ここ2 週間 ) わけもなく疲れたような感じがする 1: はい 0: いいえ ( 注 ) BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) が 18.5 未満の場合に該当とする 37

38 3 課題整理総括表課題整理総括表利用者名様作成日自立した日常生活の阻害要因 ( 心身の状態環境等 ) 利用者及び家族の生活に対する意向状況の事実 1 現在 2 要因 3 改善 / 維持の可能性 4 備考 ( 状況支援内容等 ) 見通し 5 生活全般の解決すべき課題 ( ニーズ ) 案 6 室内移動自立見守り一部介助全介助改善維持悪化移動屋外移動自立見守り一部介助全介助改善維持悪化食事内容支障なし支障あり改善維持悪化食事食事摂取自立見守り一部介助全介助改善維持悪化調理自立見守り一部介助全介助改善維持悪化排尿排便支障なし支障あり改善維持悪化排泄排泄動作自立見守り一部介助全介助改善維持悪化口腔衛生支障なし支障あり改善維持悪化口腔口腔ケア自立見守り一部介助全介助改善維持悪化服薬自立見守り一部介助全介助改善維持悪化入浴自立見守り一部介助全介助改善維持悪化更衣自立見守り一部介助全介助改善維持悪化清掃自立見守り一部介助全介助改善維持悪化整理物品の管理自立見守り一部介助全介助改善維持悪化金銭管理自立見守り一部介助全介助改善維持悪化買物自立見守り一部介助全介助改善維持悪化コミュニケーション能力支障なし支障あり改善維持悪化認知支障なし支障あり改善維持悪化社会との関わり支障なし支障あり改善維持悪化蓐瘡皮膚の問題支障なし支障あり改善維持悪化行動心理症状 (BPSD) 支障なし支障あり改善維持悪化介護力 ( 家族関係含む ) 支障なし支障あり改善維持悪化居住環境支障なし支障あり改善維持悪化改善維持悪化課題整理総括表の作成については課題整理総括表評価表の活用の手引きを御確認ください 1 本様式は総括表でありアセスメントツールではないため必ず別に詳細な情報収集分析を行うことなお状況の事実の各項目は課題分析標準項目に準拠しているが必要に応じて追加して差し支えない 2 介護支援専門員が収集した客観的事実を記載する選択肢に印を記入 3 現在の状況が自立あるいは支障なし以外である場合にそのような状況をもたらしている要因を様式上部の要因欄から選択し該当する番号 ( 丸数字 ) を記入する ( 複数の番号を記入可 ) 4 今回の認定有効期間における状況の改善 / 維持 / 悪化の可能性について介護支援専門員の判断として選択肢に印を記入する 5 要因および改善 / 維持の可能性を踏まえ要因を解決するための援助内容とそれが提供されることによって見込まれる事後の状況 ( 目標 ) を記載する 6 本計画期間における優先順位を数字で記入ただし解決が必要だが本計画期間に取り上げることが困難な課題には - 印を記入 38

39 3 評価表利用者様評価表作成日短期目標 ( 期間 ) サービス内容援助内容サービス種別 1 結果 2 コメント ( 効果が認められたもの / 見直しを要するもの ) 課題整理総括評価表の作成については課題整理総括表評価表の活用の手引きを御確認ください 1 当該を行う事業所について記入する 2 短期目標の実現度合いを 5 段階で記入する ( : 短期目標は予想を上回って達せられた : 短期目標は達せられた ( 再度アセスメントして新たに短期目標を設定する ) : 短期目標は達成可能だが期間延長を要する 1 短期目標の達成は困難であり見直しを要する 2 短期目標だけでなく長期目標の達成も困難であり見直しを要する 39

40 4 介護予防サービス支援計画表初回紹介継続認定済申請中利用者名認定年月日認定の有効期間平成年月日 ~ 平成年月日計画作成者氏名委託の場合 : 計画書作成事業者事業所名および所在地 ( 連絡先 ) 計画作成 ( 変更 ) 日担当地域包括支援センター名 : 目標とする生活地域包括支援センターシステム搭載要支援 1 要支援 2 地域支援事業 1 日 1 年支援計画アセスメント領域と現在の状況本人家族の意欲意向領域における課題 ( 背景原総合的課題因 ) 課題に対する目標と具体策の提案具体策についての意向本人家族目標目標についての支援ポイント本人等のセルフケアや家族の支援インフォーマルサービス介護保険サービスまたは地域支援事業サービスの種類事業所期間運動移動について有無日常生活 ( 家庭生活 ) について有無社会参加対人関係コミュニケーションについて有無健康管理について有無健康状態について本来行うべき支援が実施できない場合総合的な方針 : 生活不活発病の改善予防のポイント主治医意見書健診結果観察結果等を踏まえた留意点妥当な支援の実施に向けた方針基本チェックリストの該当した質問項目数を記入ください地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内に印をつけてください意見上記計画について同意いたします地域包括支援センター確認印平成年月日氏名印 40

41 5 個別サービス計画書生活行為改善プログラム個別サービス計画書事業所名利用者名様事業実施期間 H29 年月日 ~ H 年月日計画担当者氏名 1H 年月日モニタリング 2H 年月日ケアプラン目標項目プログラム目標提供プログラム内容達成度および今後の方針備考生活行為改善に係る内容総評出席 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 41

42 氏名男女住所要介護度介護予防ケアマネジメント支援会議アセスメントシート ( 会議前後 ) ( ケースについて要点をまとめる ) 有効期限検討テーマ箇条書きすること独高他 6 介護予防ケアマネジメント支援会議アセスメントシート自立できていない生活状況 (ADL IADL 疾病管理経済状況等個人因子 ( 自立できていない生活状況の理由 ) 支援会議用にケアプラン作成者が作成します環境因子 ( 自立できていない生活状況の理由 ) 健康状態経済的環境及び自立度問題点 ( 介護に影響を及ぼす健康状態について ) ( 上記に対して介護スタッフの役割 ) 支援会議中のプラン概要説明はこのアセスメントシートを主としケアプラン作成者最大 7 分間サービス事業所最大 7 分間で御説明頂きます課題 H 年月日記入者作成方法は別紙記入例を御確認ください 42

43 興味関心チェックシート ( 参考添付 ) 興味関心チェックシート氏名 : 年齢 : 歳性別 ( 男女 ) 記入日 :H 年月日表の生活行為について現在しているものにはしているの列に現在していないがしてみたいものにはしてみたいの列にするしないできるできないにかかわらず興味があるものには興味があるの列にを付けてくださいどれにも該当しないものはしているの列にをつけてくださいリスト以外の生活行為に思いあたるものがあれば空欄を利用して記載してください興味関心チェックシートの積極的な活用生活行為自分でトイレへ行くしているしてみたい興味がある生活行為生涯学習歴史しているしてみたい興味がある一人でお風呂に入る読書興味関心チェックシートは利用者のしているしてみたい関心がある生活行為を把握するツール生活行為が思いつかない場合のヒントとしても役立ちます自分で服を着る自分で食べる歯磨きをする身だしなみを整える好きなときに眠る掃除整理整頓料理を作る買い物家や庭の手入れ世話洗濯洗濯物たたみ自転車車の運転俳句書道習字絵を描く絵手紙パソコンワープロ写真映画観劇演奏会お茶お花歌を歌うカラオケ音楽を聴く楽器演奏将棋囲碁ゲーム体操運動電車バスでの外出散歩 ADL IADL 参加趣味仕事などの状況の把握と利用者への意識づけになります孫子供の世話動物の世話友達とおしゃべり遊ぶ家族親戚との団らんデート異性との交流居酒屋に行くゴルフグラウンドゴルフ水泳テニスなどのスポーツダンス踊り野球相撲観戦競馬競輪競艇パチンコ編み物針仕事ボランティア地域活動 ( 町内会老人クラブ ) お参り宗教活動畑仕事賃金を伴う仕事旅行温泉 ( 出典 ) 平成 25 年度老人保健健康増進等事業医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究一般社団法人日本作業療法士協会 (2014.3) 43

44 ⑺ 事務のスケジュール ~ 開催まで包括支援センター ( プラン提供者 ) サービス事業所生活援助など支援会議提出不要 1 ケアプラン作成短期集中 or 通所介護対象ケースは ⑴ 要支援 1 2 または事業対象者で短期集中予防サービスを利用する方 ⑵ 新規で要支援 1 2 または事業対象者の認定を受け介護予防通所介護相当サービスを利用する方 ⑶ 助言を求めたいケース支援会議事務 ⑹ 様式参照アセスメントシート ( フランの要点をまとめたもの ) は会議用に作成が必要約 1~2 週間 2 サービス調整 4 必要書類提出 ( 紙ベース ) 資料が整い次第提出委託ケースは包括より提出 7 通知文受理 10 資料の読み込み支援会議前にサービスの提供が開始されても差し支えない地域包括ケア推進課 5 書類受理 6 スケシューリンク通知文発送資料は送付しません 8 個人情報マスキング ( アトハイサーへ ) 9 資料及び通知文発送 10 資料の読み込み 3 サーヒス提供開始 7 通知文受理 10 資料の読み込み 11 介護予防ケアマネジメント支援会議開催 44

45 ⑺ 事務のスケジュール ~ 開催後包括支援センター ( プラン提供者 ) サービス事業所地域包括ケア推進課 11 介護予防ケアマネジメント支援会議開催 12 助言の整理 15 会議録作成 13 必要に応じてプラン及びサービス内容修正 16 事例テータ入力プランの評価目標達成の場合 14 修正内容の報告 17 データに反映評価表の提出 1 サービス終了やセルフケアや社会資源へつなぐなど目標未達成の場合 2 短期集中予防サービスを終了し介護予防通所介護相当サービスの利用を開始するサーヒス調整 3 介護予防通所介護相当サービスを終了し短期集中予防サービスの利用を開始する 4 短期集中予防サービスを利用したが改善がみられない 4-1 2クール目として継続利用する ( 改善が見込まれる場合 ) 4-2 短期集中予防サービスを終了する 5 介護予防通所介護相当サービスで目標未達成 6 入院等のやむを得ない事情により終了再度ケアマネシメント支援会議に提出 45

46 ⑻ 介護予防ケアマネシメント支援会議の実際 ~ デモ会議の様子 ( 動画 ) 平成 29 年 9 月 3 日 ( 日 ) に行われた介護予防ケアマネジメント支援会議アドバイザー研修会においてデモ会議を実施した際の様子約 30 分間 46

47 ⑼ まとめ ~ 介護予防ケアマネジメント支援会議を通して 1 本人のできることできないことを明確にする 2 本人の生活機能を伸ばし自立に向けた支援をおこなう本人ができる役割や活動があるのではないか? 本当はできるのではないか? 今はできないけどもしかしたらできるようになるのではないか? できそうなことを自身で行って頂くためにはどのような支援を提案していくべきか本人の自立本人の生活の QOL 向上 47

利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度

利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 2 自立度認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa

介護予防ケアマネジメント支援会議 アドバイザー研修会

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