注意 1 医療費控除の申請をされる前に特定不妊治療費の助成申請をしてください医療費控除の申請後に特定不妊治療の助成申請をされた場合は必ず税務署にご相談願います申請に必要なもの 1~6 の書類印鑑預金通帳ただし 5 は該当者のみ必要書類下関市特定不妊治療費助成申請書 <1

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けいざぶろうみねむら
5 years ago
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30 年度用 ~ 下関市特定不妊治療費助成事業申請書を提出されるみなさまへ ~ 体外受精及び顕微授精特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療の一部全て保険適用外が対象です < 下関市特定不妊治療費助成制度とは > 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため高度な医療費がかかる配偶者間の体外受精顕微授精および特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療に要する費用の一部を助成する制度です

40 歳以上であった方で平成 29 年度までにすでに 3 回以上の助成を受けている方 3 今回の申請に係る治療の開始日時点での妻の年齢が 43 歳以上の方年齢はいずれも治療開始時における年齢で判断します助成限度額下記表をご参照ください特定不妊治療の一環として男性不妊治療精子を精巣または精巣上体から採取するための手術保険適用外をされた場合 1 回の治療につき上限 15

1 30 年度用 ~ 下関市特定不妊治療費助成事業申請書を提出されるみなさまへ ~ 体外受精及び顕微授精特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療の一部全て保険適用外が対象です < 下関市特定不妊治療費助成制度とは > 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため高度な医療費がかかる配偶者間の体外受精顕微授精および特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療に要する費用の一部を助成する制度です対象者次の 12 をともに満たしていること 1 又は妻が下関市に住所を有している法律上婚姻をしている婦治療開始時点で婚姻関係にあることを指します 2 治療開始時の妻の年齢が 42 歳以下以下の 1~3 に該当する方は平成 30 年 4 月 1 日以降申請できません 1 平成 29 年度までにすでに 6 回以上の助成を受けている方 2 1 回目の申請に係る治療の開始日時点で妻の年齢が 40 歳以上であった方で平成 29 年度までにすでに 3 回以上の助成を受けている方 3 今回の申請に係る治療の開始日時点での妻の年齢が 43 歳以上の方年齢はいずれも治療開始時における年齢で判断します助成限度額下記表をご参照ください特定不妊治療の一環として男性不妊治療精子を精巣または精巣上体から採取するための手術保険適用外をされた場合 1 回の治療につき上限 15 万円助成ただし治療ステージ C は除きます所得制限 730 万円未満婦合算の前年所得額助成回数については裏面の通算助成回数早見表でご確認ください年間助成回数に限度はありませんが申請手続きは治療終了日の属する年度内に必ず申請願います申請受付窓口ご不明な点は下関市健康推進課へお問い合わせください下関市健康推進課南部町 1 番 1 号新下関保健センター秋根南町 2 丁目 4 番 33 号勝山公民館内 1 階山陽保健センター長府松小田本町 4 番 15 号長府東公民館内 1 階彦島保健センター彦島江の浦町 1 丁目 3 番 9 号菊川保健センター菊川町大字下岡枝 1480 番地 1 菊川総合支所内 1 階豊田保健センター豊田町大字殿敷 1918 番地 1 豊田総合支所内 2 階豊浦保健センター豊浦町大字川棚 6166 番地豊北保健センター豊北町大字滝部 3140 番地

2 注意 1 医療費控除の申請をされる前に特定不妊治療費の助成申請をしてください医療費控除の申請後に特定不妊治療の助成申請をされた場合は必ず税務署にご相談願います申請に必要なもの 1~6 の書類印鑑預金通帳ただし 5 は該当者のみ必要書類下関市特定不妊治療費助成申請書 <1 号様式 > 下関市特定不妊治療費助成事業医療機関等証明書 <2 号様式 > 領収書原本 4 住民票留意事項婦が各自記名し印影の異なる印鑑で押印裏面の記入例を参考にしてください申請書裏面行政への報告についての説明書をよくお読みください医療機関に記載を依頼平成 30 年 4 月 1 日 ~ 平成 31 年 3 月 31 日以内に治療が終了した特定不妊治療費体外受精及び顕微授精男性不妊治療に要した費用について証明されたもの 2 証明書に記載された治療期間と領収年月日と金額に合致する領収書を持参合致しない場合は事前に下関市保健部健康推進課へご相談下さい続柄を記載した世帯票個人番号マイナンバーの記載のないもの申請日から1か月以内に発行されたもの 5 6 戸籍謄本全部事項証明該当者のみ市県民税所得課税証明書世帯票下記に該当する場合は必要初めて特定不妊治療助成事業を申請されるご婦住民票だけでは婦の確認ができない方例 : 又は妻が単身赴任等で住民票を異動している例 :2 世帯以上が同一世帯となっているなど戸籍謄本全部事項証明は本籍地の市区町村で発行されます申請日から原則 1 か月以内に発行されたもの世帯票を取得妻それぞれの所得を確認します源泉徴収票確定申告等では代用できません給与等による前年の収入がない場合でも必要 Q&A をご参照ください他市区町村から転入された方は H30 年 1 月 1 日の住所地の市区町村で発行申請時期によって対応書類が下記のように変わります申請時期該当書類平成 30 年 4 月 ~5 月平成 29 年度市県民税所得課税証明書世帯票平成 30 年 6 月 ~ 平成 31 年 3 月平成 30 年度市県民税所得課税証明書世帯票 4~6 は市民サービス課市役所新館 1 階市民税課市役所新館 2 階各総合支所市民生活課各支所等で発行同年度内に2 回目以上の申請をされる方については 4 住民票 5 戸籍謄本全部事項証明 6 市県民税所得課税証明書の記載内容に変更がなければ提出を省略できますただし 6 市県民税課税所得証明書については申請時期によって省略できない場合があります詳細については健康推進課へお問い合わせください必要書類が整いましたら別添 < 助成申請のための提出書類チェックシート平成 30 年度申請用 >でご確認ください申請受付期限治療を受けた日の属する年度の 3 月 31 日まで平成 30 年度に限り平成 31 年 4 月 1 日月までに提出ください書類は 3 月末までにご準備ください注申請受付期限を過ぎたものは受け付けることができませんのでご注意くださいただし治療の終了日が平成 31 年 3 月 30 日土 3 月 31 日日と言われた方については事前に健康推進課 Tel までご相談ください詳細は Q&A をご参照ください

3 申請書記入例別記第 1 号様式表特定下関市特定不妊治療費助成事業申請書関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します記ふりがな氏名生年月日しものせきたろう下関太郎昭和平成〇〇年〇〇月〇〇日〇〇歳妻住所 1 住所 2 しものせきはなこ下関花子昭和平成〇〇年〇〇月〇〇日〇〇歳電話下関市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号昼間の連絡先を記入してください電話単身赴任等でと妻が異なる住所下関及び妻が記名押印申請金額男性不妊治療分除く金金額は空欄のまま円申請金額男性不妊治療分金円お持ちください申請金額合計金円申請者氏名下関太郎印下関花子印平成年月日下関市長各自が記名してください様日付は空欄のままお持ちください各自別々の印鑑で押印してください下関過去に下関市又は他の都道府県指定都市中核市から特定不妊治療費の助成を受けたことがありますか特定不妊治療費の助成を受けたことがある特定不妊治療費の助成を受けたことはない過去 2 回受けた助成金を受けた自治体下関市東京都道府県市助成を受けた自治体東京都下関市助成を受けた時期 H29 年 3 月 H30 年 1 月年月年月年月助成金額円 300, ,000 不確かな場合は空欄のままお持ちください振込先金融機関名預金の種類銀行本店金庫支店支所農協出張所普通当座ふりがなしものせき口座名義人下関たろう太郎口座番号左詰記入

4 体外受精顕微授精の治療ステージと助成対象範囲治療内容自然薬周品期投で与行う場点合鼻も薬あり採卵まで自然薬周期品で投行与う場注合も射あり採卵採精前培養媒精受顕微精授精培養新鮮黄体期補充療法胚凍結自然周期で薬行品う投場与合もあり凍結黄体期補充療法の妊お娠おむのね確 2 認週間後助成対象範囲平均所要日数 14 日 10 日 1 日 1 日 2~5 日 1 日 10 日 7~10 日 1 日 10 日 1 日 A 新鮮を実施 B 凍結を実施 * C D E F 以前に凍結した胚を解凍してを実施体調不良等により移植のめどが立たず治療終了受精できずまたは胚の分割停止変性多精子授精などの異常授精等により中止採卵したが卵が得られない又は状態のよい卵が得られないため中止助成対象 G H 卵胞が発育しない又は排卵終了のため中止採卵準備中体調不良等により治療中止 *B: 採卵受精後 1~3 周期程度の間隔をあけて母体の状態を整えてからを行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合 * 採卵準備前に男性不妊治療を行ったが精子が得られない又は状態のよい精子が得られないため治療を中止した場合も助成の対象となります対象外所得の合計額が730 万円未満について市町村が発行する所得証明書児童手当法令による控除が確認できるものにより所得合計額を確認 A 控除額を確認 C~H 妻 A 所得証明書の所得合計 B 児童手当法施行令第 3 条第 1 項の控除額 80,000 80,000 C 雑損控除額 D 医療費控除額 E 小規模企業共済等掛金控除額 F 障害者控除額普通該当者 270,000 円 G 障害者控除額特別該当者 400,000 円 H 勤労学生控除額該当すれば270,000 円 I B+C+D+E+F+G+H J 児童手当法施行令による所得額 A-I 730 万円未満であれば助成対象振込について口座への振込は申請後約 2 カ月かかります通帳へはシモノセキケンコウスイシと印字されます申請受付期限治療を受けた日の属する年度の 3 月 31 日まで平成 30 年度に限り平成 31 年 4 月 1 日月までに提出ください申請書類は 3 月末までにご準備ください申請受付期限を過ぎたものは受け付けることができませんのでご注意くださいただし治療の終了日が平成 31 年 3 月 30 日土 3 月 31 日日と言われた方については事前に健康推進課 Tel までご相談ください詳細は Q&A をご参照ください +

5 < 助成申請のための提出書類チェックシート平成 30 年度申請用 > * このシートは提出不要です * 書類名など 1 申請期限下関市特定不妊治療費 2 助成事業申請書下関市特定不妊治療費 3 助成事業医療機関等証明書 4 医療機関の領収書原本チェック申請受付期限内ですか? 平成 30 年度の申請受付期限は平成 31 年 4 月 1 日月までとします 1ただし治療の終了日が平成 31 年 3 月 31 日日と言われた方については事前に健康推進課 Tel までご相談ください詳細はQ&Aをご参照ください申請書は治療 1 回分につき 1 枚記載されていますか? 例 :2 回分の治療を同時に申請する場合も申請書が 2 枚必要です助成歴は記入されていますか? 助成歴が曖昧な場合は空欄でかまいません申請金額は空欄にしてください申請金額は受付時に確認し記入していただきます間違った申請額を記入された場合は訂正印が必要です振込先は漏れなく記載されていますか? 治療期間領収額は記載されていますか? 記載されていない場合は領収書と併せて確認することができません治療を受けられた病院へお問い合わせください今回の治療期間の終了日は平成 30 年 4 月 1 日 ~ 平成 31 年 3 月 31 日以内ですか? 提出する領収書は原本ですか? 備考欄 2 住民票所得課税証明書は 3 月中に取得ください申請者氏名には婦それぞれの自筆署名および印影の異なる印鑑での押印はありますか? 3 に記載された治療期間に該当する領収書は全て提出してください未納と記載されている領収書がある場合も必要です 3 に記載された領収金額と合致していますか? 5 6 住民票戸籍謄本該当者のみ合致していない場合は下関市保健部健康推進課へ事前にご相談ください続柄が記載された世帯票ですか? 個人番号マイナンバーの記載のないもの発行日は申請日から1か月以内のものですか? 戸籍謄本全部事項証明ですか? 戸籍抄本個人事項証明ではありません発行日は申請日から原則 1か月以内のものですか? 世帯票にて取得していますか? 妻それぞれの所得内容を確認します申請日に対応した書類の年度ですか? 7 市県民税所得課税証明書世帯票申請時期該当書類平成 30 年 4 月 ~5 月平成 29 年度市県民税所得課税証明書世帯票平成 30 年 6 月 ~ 平成 31 年 3 月平成 30 年度市県民税所得課税証明書世帯票所得の合計は 730 万円未満ですか? 所得の計算方法はホームページまたは申請書の説明書をご確認ください注意 1 医療費控除の申請をされる前に特定不妊治療費の助成申請をしてください医療費控除の申請後に特定不妊治療の助成申請をされた場合は必ず税務署にご相談願います 2 記入は黒か青のボールペンで記入してくださいフリクションペンでの記入は受付できません

特定不妊治療費助成制度の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました富田林市では不妊治療の経済的負担の軽減を図るため大阪府及びその他の都道府県指定都市中核市 ( 以下大阪府等という ) が実施する特定不妊治療費助成制度

特定不妊治療費助成制度の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました富田林市では不妊治療の経済的負担の軽減を図るため大阪府及びその他の都道府県指定都市中核市 ( 以下大阪府等という ) が実施する特定不妊治療費助成制度特定不妊治療費助成制度の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました富田林市では不妊治療の経済的負担の軽減を図るため大阪府及びその他の都道府県指定都市中核市 ( 以下大阪府等という ) が実施する特定不妊治療費助成制度を受けられた方に助成金を交付します < 目次 > 1 特定不妊治療について (P2) (1) 特定不妊治療とは?