記入例 様式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 幸田町一般不妊治療費助成事業申請書 幸田町長様 日付は空白にしてください 平成年月日 口座名義人と同じ + 幸田町に住民登録されている方 申請者住所幸田町大字菱池字錦田 84 氏名幸田太郎印 ( 口座名義人と同一 ) 電話番号

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱

江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊に悩む夫婦に対し 人工授精に要する費用の一部を助成することにより その経済的な負担の軽減を図り もって 少子化対策の充実を図るために実施する一般不妊治療費助成事業について必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 医療保険各法 とは 次に掲げる法律をいう (1) 健康保険法 ( 大正 11 年法律第

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段と

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段として 自動車を自ら所有し 自ら運転する場合 ( 以下 本人運転 という ) 又は重症心身障害児者 (

Microsoft Word - fn_youkou.doc

鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 不妊治療を受けている夫婦に対し その不妊治療のうち 体外受精及び顕微授精 ( 以下 特定不妊治療 という ) に要する費用の一部を助成することにより 安心して子供を生み育てることのできる環境づくりを推進するとともに その経済的負担の軽減を図り もって少子化対策に努めることを目的とする ( 助成対象者 ) 第 2 条助成を受けることができる夫婦は

一般不妊治療本則

伊勢原市一般不妊治療費助成金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊に悩む夫婦に対し 不妊治療 ( 体外受精及び顕微鏡受精を除く不妊治療とし 以下 一般不妊治療 という ) に要する保険適用外の費用の一部を助成すること ( 以下 助成 という ) により 経済的負担を軽減し もって少子化対策の充実を図るため 予算の範囲内において伊勢原市不妊治療費助成金を交付することについて 伊勢原市補助金等の交付規則

長泉町では少子化対策の一環として、不妊治療を受けられたご夫婦に対し、治療に要した費用の一部を助成しています

菊川市不妊 不育症治療費助成事業のご案内 ( 平成 30 年 4 月 1 日 ~) 菊川市では少子化対策の一環として 不妊治療 不育症治療のいずれか又は両方を受けられた ご夫婦に対し 治療に要した費用の一部を助成しています 助成を受けられる人 ( 夫婦 ) 市税等の滞納がないこと 以下の条件にすべてあてはまる方 〇申請日の 1 年以上前から 夫婦の一方または両方が菊川市民であること 〇婚姻中に受けた治療であること

179：砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱

砥部町特定不妊治療費助成事業実施要綱 平成 29 年 3 月 23 日 砥部町告示第 37 号 ( 目的 ) 第 1 条この告示は 少子化対策の一環として 不妊治療のうち体外受精及び顕微授精 ( 以下 特定不妊治療 という ) を行っている夫婦に対し 町が費用の一部を助成することにより経済的負担の軽減を図ることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条助成の対象となる者は 法律上の婚姻をしている夫婦であって

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が

長泉町では少子化対策の一環として、不妊治療を受けられたご夫婦に対し、治療に要した費用の一部を助成しています

菊川市不妊 不育症治療費助成事業のご案内 (2019 年 4 月 1 日 ~) 菊川市では少子化対策の一環として 不妊治療 不育症治療のいずれか又は両方を受けられたご夫婦に対し 治療に要した費用の一部を助成しています 今年度の申請期日は 2020 年 ( 令和 2 年 )3 月 13 日 ( 金 ) です 申請期限までに必要書類をご用意のうえ 担当課窓口までご申請ください 申請期限までに書類提出が難しい等の場合は

特定不妊治療費助成制度 の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました 富田林市では 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため 大阪府及びその他の都道府県 指定都市 中核市 ( 以下 大阪府等 という ) が実施する 特定不妊治療費助成制度

特定不妊治療費助成制度 の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました 富田林市では 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため 大阪府及びその他の都道府県 指定都市 中核市 ( 以下 大阪府等 という ) が実施する 特定不妊治療費助成制度 を受けられた方に 助成 金を交付します < 目次 > 1 特定不妊治療について (P2) (1) 特定不妊治療とは?

防府市一般不妊治療費助成事業実施要綱

防府市一般不妊治療費助成地方創生事業実施要綱平成 27 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 現在 防府市が少子化対策の一環として行っている防府市一般不妊治療費助成事業実施要綱 ( 平成 18 年 4 月 1 日制定 ) に基づく不妊治療費の一部助成をさらに拡大することにより その経済的負担の軽減を図ることを目的とする なお まち ひと しごと創生法 ( 平成 26 年法律第

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

春日井市不妊治療費等助成金交付要綱の一部を改正する要綱

2019 年度春日井市人工授精治療費等助成事業のご案内 本市では 不妊治療を行った夫婦に対して人工授精治療に係る費用を一部助成します 対象となる治療は 一般不妊治療のうち保険診療適用外の人工授精に係る治療です 対象者以下の (1)~(5) の全てに該当する方が対象となります (1) 産科 婦人科 泌尿器科又は皮膚泌尿器科を標榜する国内の医療機関で不妊症と診断され 人工授精の治療を受けたこと (2)

<4D F736F F D B8E7388EA94CA EA197C38F9590AC8E968BC68EC08E7B97768D6A2E646F63>

防府市一般不妊治療費助成事業実施要綱平成 18 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 次世代育成支援の一環として 子どもを生み育てやすい環境づくりを推進するため 防府市内に住所を有し 医療保険各法の規定による不妊治療を受けている夫婦に対して 当該不妊治療費の一部を助成することにより その経済的負担の軽減を図ることを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 医療保険各法

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立訓練施設 という ) 及び同条第 17 項に規定する共同生活援助を提供する施設 ( 以下 グループホーム

生計を一にする世帯員全員の現住所を証する書面の写し及び宿泊を予定している対象施設の宿泊料金総額を証する書面の写しを添えて 宿泊期間の初日の14 日前までに市長に申請しなければならない ( 交付決定等 ) 第 7 条市長は 申請書の提出があったときは その内容を審査のうえ助成金の交付を決定し 鳴門市お

鳴門市お試し滞在助成金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の人口増加を図るため 本市への定住及び移住 ( 永住することを前提に 本市の住民基本台帳に記載され かつ 生活の本拠が本市にあることをいう 以下 定住等 という ) を目的として住居又は仕事を探す活動 地域情報を収集する活動等を行う者に対し 宿泊費の一部を予算の範囲内で助成することについて 鳴門市補助金等交付条例 ( 平成 13

備前市若年夫婦世帯家賃補助事業の手引き 備前市若年夫婦世帯家賃補助金について 本事業は 申請日において夫婦のいずれもが50 歳未満の世帯で 新規に備前市内の民間賃貸住宅と契約を締結し居住した場合に 家賃の一部を補助することで 備前市内への若年者の移住 定住促進を図るものです 1. 補助対象者 補助金

備前市若年夫婦世帯家賃補助事業の手引き 備前市若年夫婦世帯家賃補助金について 本事業は 申請日において夫婦のいずれもが50 歳未満の世帯で 新規に備前市内の民間賃貸住宅と契約を締結し居住した場合に 家賃の一部を補助することで 備前市内への若年者の移住 定住促進を図るものです 1. 補助対象者 補助金交付申請日に夫婦のいずれもが 50 歳未満である世帯で 平成 30 年 4 月 1 日以 降に新規に民間賃貸住宅の所有者と賃貸借契約を締結し

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

春日井市不妊治療費等助成金交付要綱の一部を改正する要綱

平成 30 年度春日井市人工授精治療費等助成事業のご案内 本市では 不妊治療を行った夫婦に対して人工授精治療に係る費用を一部助成します 対象となる治療一般不妊治療のうち保険診療適用外の人工授精に係る治療 対象者以下の ⑴~⑸ の全てに該当する方が対象となります ⑴ 産科 婦人科 泌尿器科又は皮膚泌尿器科を標榜する国内の医療機関で不妊症と診断され 人工授精の治療を受けたこと ⑵ 婚姻届を出している夫婦で

様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援対象団体エントリーシート 年月日 和泉市長あて 団体名 代表者名 印 所在地 電話 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援金の交付を受けたいので 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業に関する要綱第 5 条の規定により 関係書

様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援対象団体エントリーシート 年月日 和泉市長あて 団体名 代表者名 印 所在地 電話 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援金の交付を受けたいので 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業に関する要綱第 5 条の規定により 関係書類を添えて 支援対象団体の募集にエントリーします 1. 事業の名称 2. 事業の概要 3. 事業費総額円

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号

平成１０年度綾瀬市犬猫環境対策事業補助金交付決定通知書

綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 綾瀬市在住の高齢者に対し 肺炎球菌予防接種 ( 以下 予防接種 という ) を実施し また 予防接種に要する費用の一部を助成することにより 高齢者の健康の保持増進を図ることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の費用の助成を受けることができる者は 住民基本台帳法 ( 昭和 4 2 年法律第 81 号 ) の規定により本市に記録されている者のうち

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号

静岡市の耐震対策事業

静岡市耐震シェルター整備事業費補助金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条静岡市は 地震発生時における住宅の倒壊等による人的被害を防止するため 住宅内に耐震シェルターを設置する者に対して 予算の範囲内において 補助金を交付するものとし その交付に関しては 静岡市補助金等交付規則 ( 平成 15 年静岡市規則第 44 号 以下 規則 という ) 及びこの要綱に定めるところによる ( 定義 ) 第 2 条この要綱において

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

号様式 ) によるものとする 2 受給資格者証の有効期間は 子どもが出生した日又は本市へ転入した日から18 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日までとする ( 助成の請求等 ) 第 4 条条例第 8 条第 1 項の規定により保険医療機関等が支払を受けようとするときは 診療報酬の例により社会保険診

二本松市子ども医療費の助成に関する条例施行規則 平成 21 年 3 月 30 日規則第 6 号 改正 平成 22 年 3 月 26 日規則第 21 号平成 24 年 6 月 26 日規則第 26 号平成 24 年 9 月 6 日規則第 33 号平成 25 年 3 月 28 日規則第 13 号平成 25 年 12 月 24 日規則第 50 号平成 28 年 3 月 4 日規則第 12 号平成 29 年

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

市川三郷町住宅リフォーム助成金交付要綱

市川三郷町住宅リフォーム助成金交付要綱 ( 目的 ) 第 1 条この訓令は 住宅リフォームを実施する者に対し 予算の範囲内において費用の一部を助成することにより 安心して住み続けられる住まいづくりと居住環境の向上及び地域経済の活性化を図ることを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この訓令における用語の意義は それぞれ当該各号に定めるところによる (1) 個人住宅自己の居住の用に供する建築物をいう (2)

下関市特定不妊治療費助成事業実施要綱

下関市特定不妊治療費助成事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条不妊治療のうち 体外受精及び顕微授精 ( 以下 特定不妊治療 という ) については 1 回の治療費が高額であり その経済的負担が重いことから十分な治療を受けることができず 子どもを持つことを諦めざるを得ない方も少なくないことから 特定不妊治療に要する費用の一部を助成することにより その経済的負担の軽減を図ることを目的とする ( 対象者

( 受入施設等の指定 ) 第 6 条受入施設等は あらかじめ本事業の対象となる事業及び活動について 市長から指定を受けなければならない 2 受入施設等が前項の指定を受けようとするときは まめなかポイント事業活動指定申請書 ( 様式第 3 号 ) により市長へ申請しなければならない 3 受入施設等は

松江市まめなかポイント事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 123 号 ) 第 115 条の45 第 1 項に規定する介護予防事業の他 元気な高齢者が受入施設等において指定された活動 ( 以下 当該活動 という ) に参加することで 高齢者自身の社会参加活動を通した介護予防の促進と活躍の場の進展 地域活動 ボランティア活動の推進を目的とする ( 基本方針

<4D F736F F D20905C90BF8EE891B F18F6F8F9197DE90E096BE E646F63>

で必当する方は必要小児慢性特定疾病医療費助成制度申請手続について 手続きに必要な書類 全員共通要 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 申請書 ( 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 ) 様式第 1 号 2ページをご覧ください 医療意見書の研究利用についての同意書 様式第 3 号 2ページをご覧ください 医療意見書 ( 診断書 ) 医師が記入する必要があります 2ページをご覧ください 住民票

ウ精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料 ( 通常 人工授精施行当日に採取するが 夫の都合により人工授精当日に採取できない場合に限る ) エ精子の濃縮 精子の洗浄等に要する費用オ排卵誘発のためのHCG 注射に係る費用カ精子を子宮内に注入するために要する費用キ人工授精後 感染予防のため 服用す

御殿場市不妊治療費用助成金支給要綱 平成 26 年 9 月 18 日告示第 216 号改正平成 26 年 11 月 14 日告示第 246 号平成 27 年 12 月 28 日告示第 328 号御殿場市不妊治療費用助成金支給要綱 ( 平成 19 年御殿場市告示第 17 号 ) の全部を改正する ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊に悩む夫婦に対し 不妊治療に要する費用の一部を助成することにより

２　江南市接続汚水ます等設置費補助金交付要綱

江南市接続汚水ます等設置費補助金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 江南市補助金等交付規則 ( 昭和 31 年規則第 3 号 ) に基づき 公共下水道への接続の促進を図るため 接続汚水ます等を設置する者に対して交付する接続汚水ます等設置費補助金 ( 以下 補助金 という ) に関し 必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は それぞれ当該各号に定めるところによる

少子化対策室

東海市不妊治療費の助成制度について 平成 29 年 4 月改正 平成 28 年度より特定不妊治療助成の対象範囲等が変更になりました 1 趣旨 不妊治療を受けている夫婦に対し 不妊治療に要する費用を助成することにより 当該夫婦の経済的な負担の軽減を図り 少子化対策の推進を図ります 2 対象者 (1) 不妊検査 一般不妊治療 人工授精次のいずれにも該当する方とします ア夫婦の一方又は双方が東海市内に住所を有していること

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

2 号 ) により町長に申請しなければならない 3 町長は 前 2 項の規定による申請があった場合において 支障がないと認めるときは 当該申請者を登録するとともに 登録証 ( 様式第 3 号 ) を交付し ボランティアには 町が別に定める ポイントカード を交付するものとする 4 前項において 登録

大崎上島町介護支援ボランティア活動事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この告示は 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 1 23 号 ) 第 11 5 条の4 5 第 1 項に規定する地域支援事業における介護予防事業として 高齢者が介護支援ボランティア活動を通じて地域貢献することを奨励及び支援し 高齢者自身の社会参加活動を通じた介護予防を推進するため 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業 ( 以下

様式第 2 号 ( 第 6 条関係 ) 資格審査申請書記載事項変更届 本社の情報を変更する場合 変更後の最新の情報を記入してください 宮崎県知事殿 申請者は本社のみ ( 受任者名では提出できません ) 本社及び支店の債権者番号 住所又は所在地宮崎市旭 1 丁目 3-6 株式会社宮崎県庁 氏名 ( 法

様式第 2 号 ( 第 6 条関係 ) 資格審査申請書記載事項変更届 本社の情報を変更する場合 変更後の最新の情報を記入してください 宮崎県知事殿 申請者は本社のみ ( 受任者名では提出できません ) 本社及び支店の債権者番号 住所又は所在地宮崎市旭 1 丁目 3-6 株式会社宮崎県庁 氏名 ( 法人にあっては代表者職氏名 ) 代表取締役宮崎二郎 債権者番号 変更の場合 競争入札参加資格申請書及び添付書類の記載事項について

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど 高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 29 年 8 月から平成 30 年 7 月診療分まで ) 厚生労働省保険局 目 次 高額療養費制度とは このような制度です 上限額は 年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方 上限額は 年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算 ご負担をさらに軽減するしくみもあります

○観光景勝地の整備及び管理事業等に対する補助金交付要綱

第 1 号様式 京都市観光協会外国人観光客受入環境整備助成金交付申請書 〇〇日 公益社団法人京都市観光協会会長殿 郵便番号 住所 〇〇〇 〇〇〇〇 社名 団体名 株式会社〇〇〇〇 印 代表者氏名 代表取締役〇〇〇〇 担当者役職 氏名総務部総務課長〇〇〇〇 電話番号 075- 〇〇〇 - 〇〇〇〇 電子メール 〇〇〇 @ 〇〇〇〇 複数の事業を実施する場合の記入例です 外国人観光客受入環境整備助成金について

Microsoft Word - 要綱別添様式 (2)

別紙 70 歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱 第一趣旨医療保険各法 ( 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 7 条第 1 項に規定する医療保険各法をいう 以下同じ ) の規定による被保険者又は被扶養者 ( 現役並み所得者を除く 以下 被保険者等 という ) であって 70 歳から 74 歳である者に係る一部負担金等の割合については

綾瀬市家具転倒防止器具等設置費助成事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 家具転倒防止器具等 ( 以下 器具等 という ) を取付けることが困難な世帯が 家庭内において所有する家具に器具等を取付ける事により これらの世帯の者の生命及び財産を地震災害から守る一助とし 併せてその費用の助成を行

綾瀬市家具転倒防止器具等設置費助成事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 家具転倒防止器具等 ( 以下 器具等 という ) を取付けることが困難な世帯が 家庭内において所有する家具に器具等を取付ける事により これらの世帯の者の生命及び財産を地震災害から守る一助とし 併せてその費用の助成を行うことにより 福祉の向上を図ることを目的とする ( 対象世帯 ) 第 2 条この要綱により器具等の取付け及び費用の助成を受けることができる世帯は

④交付申請の手引き

平成 30 年度木質バイオマス利活用促進事業補助金 交付申請の手引き この事業は 県内に居住される方などを対象として薪などの木質バイオマスを燃料に用いる燃焼機器 ( 薪ストーブ ペレットストーブ他 ) を新たに設置される場合に 購入と設置にかかる経費の一部を助成するものです なお 交付申請書をはじめとする各種様式については 県ホームページの次のアドレスよりダウンロードすることができます http://www.pref.shiga.lg.jp/d/rimmu/baiomasu_bosyu/baiomasu_bosyu.html

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

議案第○○号

佐伯市スズメバチ等駆除費補助金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この告示は スズメバチ等による危害を防止し 市民が安全かつ快適に生活することのできる環境づくりに資するため スズメバチ等の営巣の駆除に要した費用の一部を補助することに関し 佐伯市補助金等交付規則 ( 平成 17 年佐伯市規則第 56 号 ) に定めるもののほか 必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この告示において 次の各号に掲げる用語の意義は

平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業 精算払請求書 記入例 一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業 精算払請求書 記入例 精算払請求書の提出の流れ 受診事業所 送付 ( メール及び原本郵送 ) 組合 ( 受診窓口 ) 様式第 2 交付額確定通知 様式第 3 精算払請求書事前提示 押印前のものをメール添付により送付 様式第 3 精算払請求書原本送付依頼 ( メール ) 確認 様式第 3 精算払請求書原本提出 配送記録が残る方法により送付 確認 補助金交付

( 変更等の届出 ) 第 7 条助成金の交付決定を受けた中小企業者の代表者は 次の各号に掲げる事由が生じたときは 当該各号に定める申請書を遅滞なく理事長に提出し その承認を受けなければならない (1) 助成事業の内容を著しく変更しようとする場合 または事業に要する経費の合計額を大きく変更しようとする

埼玉県産業振興公社航空 宇宙産業一貫生産体制構築支援事業助成金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条公益財団法人埼玉県産業振興公社理事長 ( 以下 理事長 という ) は 航空 宇宙関連産業への新規参入や当該分野での事業拡大を図るため 埼玉県内の企業を含む2 者以上の中小企業者が連携し それぞれの経営資源を有効に活用して行う航空 宇宙産業分野における一貫生産体制構築の取組を支援するため 予算の範囲内において埼玉県産業振興公社航空

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど 高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 30 年 8 月診療分から ) 厚生労働省保険局 目 次 高額療養費制度とは このような制度です 上限額は 年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方 上限額は 年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 2 多数回該当

01 鑑文

健難発 0929 第 1 号 平成 29 年 9 月 29 日 各都道府県衛生主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省健康局難病対策課長 ( 公印省略 ) 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する特定医療及び特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱いについて の一部改正について 今般 難病の患者に対する医療等に関する法律第

少子化対策室

東海市不妊治療費の助成制度について 平成 30 年 4 月改正 1 趣旨 不妊治療を受けている夫婦に対し 不妊治療に要する費用を助成することにより 当該夫婦の経済的な負担の軽減を図り 少子化対策の推進を図ります 2 対象者 (1) 不妊検査 一般不妊治療 人工授精次のいずれにも該当する方とします ア夫婦の一方又は双方が東海市内に住所を有していること イ婚姻の届出をし 引き続き婚姻関係にあること ウ医療機関によって不妊治療が必要であると認められたこと

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平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど 高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 30 年 8 月診療分から ) 厚生労働省保険局 目 次 高額療養費制度とは このような制度です 上限額は 年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方 上限額は 年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 2 多数回該当

1. 個人 一般団体利用者登録関係 1.1 利用者登録 トップ画面 1 施設予約のトップ画面より 利用者登録をクリックします 個人 団体の選択 2 申込対象を下記から選択し ボタンをクリックします 個人登録 (3-1 へ ) 団体登録 (3-2 へ ) 1 3-1 個人登録個人利用者の登録 3-1.ⅰ 個人利用者の情報を入力し 確認をクリックします 氏名カタカナ : 氏名をカタカナで入力する ( 必須

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人親権者 ( 未成年後見人 ) 様が別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3)

iryohi_no_meisaisyo.xls

( 1 / 2 ) この明細書は 申請書と 住所石川県加賀市 一緒に提出してください 氏名前田利家 医療を受けた人 続柄 病院 薬局などの所在地 名称 控除の対象となる医療費の内訳治療内容 医療品名など 加賀市山中温泉加美谷台二丁目 2 番地前田利家本人加賀歯科診療所矯正 8,96 腰痛 1,89 風邪 5,3 加賀市山中温泉塚谷町ト87 番地 3 加賀調剤薬局 風邪薬 5,1 矯正 8,77 腰痛

1. 高額療養費制度について 高額療養費制度とは 患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です 医療機関や薬局で 診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに 支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合 加入している健康保険 に申請することで 超え

2015 年 1 月版 高額療養費 制度を知って いますか? 監修 : 長面川さより ( 株 ) 医療情報科学研究所 1. 高額療養費制度について 高額療養費制度とは 患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です 医療機関や薬局で 診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに 支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合 加入している健康保険 に申請することで

Taro-伊勢原市介護支援ボランティ

伊勢原市介護支援ボランティアポイント事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 115 条の45 第 1 項第 2 号に規定する要介護状態等となることを予防する事業として 高齢者の社会参加及び地域貢献を奨励かつ支援し ボランティア活動を通じて高齢者自らの介護予防を促進するとともに 元気な高齢者が暮らす地域社会を作ることを目的とする介護支援ボランティアポイント事業

Microsoft Word - ③（様式26号）特別徴収実施確認・開始誓約書

様式 26 号 特別徴収実施確認 開始誓約書 平成年月日 所在地 ( 住所 ) 法人名 ( 屋号 ) 代表者氏名 印 チェック欄 ( いずれかに該当する項目にチェックを入れてください ) 領収証書の写し添付 当事業所は 現在 市 ( 町 村 ) の特別徴収義務者の指定を受け 従業員 等の個人住民税について 特別徴収を実施し納付しています 直近の領収証書の写しを添付してください 直近の領収証書の写しを添付してください

して交付する (1) 主体団体及び連携団体が連携して実施し 中心となるコーディネーターボランティアが存在すること (2) 地域の子供の健やかな成長を支える取組であること (3) 交付決定後に実施するもので 申請のあった年度の2 月末日までに完了すること 2 前項の規定にかかわらず 交付金は 次の各号

こども学校応援地域交付金交付要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 子育てや子供 教育に関するボランティア活動を行っている団体同士の連携した取組に対し 資金的な支援を行い 学校 家庭 地域が一体となった 地域総ぐるみで子供を育てようとする仕組みの実現を図ることを目的として交付する 子ども学校応援地域交付金 ( 以下 交付金 という ) の申請 決定等に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 )

<4D F736F F D E3589FC90B3817A88C B582C495E982E782B982E9926E88E68CF68BA48CF092CA8A6D95DB8E968BC695E28F958BE08CF09

第 1 号様式 ( 第 6 条関係 ) 奈良県知事殿 申請者所在地名称代表者氏名 年度安心して暮らせる地域公共交通確保事業補助金交付申請書 年度安心して暮らせる地域公共交通確保事業補助金の交付を受けたいので 安心して暮らせる地域公共交通確保事業補助金交付要綱第 6 条の規定により 下のとおり別紙関係書類を添えて申請します 1 補助金交付申請額円 2 添付書類 (1) 事業計画書 ( 様式第 1 号

保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きに

保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3) 個人情報の取扱いについて (P4) を確認 同意の上

住んでいる市町村から助成を受けていますが その 7 市町村独自の助成ときいています この場合も助成回数等は通算されるのでしょうか 一部の自治体で実施している独自の助成制度については 通算の対象としていません 県内市町村の助成事業については通算の対象外となります ただし 本要綱に基づく申請に係る特定不

山梨県不妊に悩む方への特定治療支援事業 Q&A 項目 No Q A 助成制度全般 要件に関すること 1 2 3 平成 25 年 3 月に採卵をして 同年 4 月に胚移植 妊娠確認検査をしました 治療期間が年度をまたがっている場合は どちらの年度で申請できますか 申請は治療が終了した日の属する年度になります この場合は平成 24 年度ではなく 平成 25 年度の申請になります なお 助成対象経費には

( 助成対象期間等 ) 第 4 条助成の対象となる期間 ( 以下 助成対象期間 という ) は 次の各号に掲げる対象者の区分に応じ 当該各号に定める期間とする (1) 平成 30 年 10 月 1 日より前に市の住民基本台帳に記録された者会員となった日の属する月から起算して 24 月間 (2) 平成

いすみ市クラウドソーシング手数料助成事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条市長は 市内に実証拠点を設定してクラウドソーシングにより仕事を受注する者の支援及び生活の安定化を図ることにより クラウドソーシングによる新たな働き方の促進 市への若者の定着及び地域活性化の実現に寄与することを目的として 予算の範囲内において クラウドソーシング手数料の全部又は一部を助成することについて必要な事項を定めるものとする

横浜市障害者自動車運転訓練費助成要綱 制定昭和 55 年 4 月 1 日最近改正平成 29 年 12 月 27 日健障福第 2473 号 ( 局長決裁 ) ( 目的 ) 第 1 条本事業は 障害者に対して運転免許 ( 以下 免許 という ) の取得に要する費用の一部を助成することにより 障害者の社会

横浜市障害者自動車運転訓練費助成要綱 制定昭和 55 年 4 月 1 日最近改正平成 29 年 12 月 27 日健障福第 2473 号 ( 局長決裁 ) ( 目的 ) 第 1 条本事業は 障害者に対して運転免許 ( 以下 免許 という ) の取得に要する費用の一部を助成することにより 障害者の社会参加を促進することを目的とする ( 助成対象者 ) 第 2 条本事業の助成対象者は 市内に居住し かつ

第 3 条この条例において 医療費の助成の対象となる者 ( 以下 対象者 という ) は 中島村に住所を有する子どもの保護者とする ただし 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) の規定により保護を受けている者は この限りではない 2 医療保険各法に規定する医療保険に加入していること

中島村子ども医療費助成に関する条例 平成 13 年 6 月 20 日条例第 12 号 改正 平成 16 年 12 月 17 日条例第 15 号平成 20 年 6 月 20 日条例第 16 号平成 21 年 3 月 13 日条例第 7 号平成 22 年 3 月 8 日条例第 6 号平成 24 年 3 月 23 日条例第 4 号中島村子ども医療費助成に関する条例 ( 目的 ) 第 1 条この条例は 子どもの医療費の一部をその保護者に助成することにより

AD 1 AD AD AD 2 PV 2 PV 3 ARIIX Japan FAX 4 5 ARIIX Japan FARIIX Japan ARIIX Japan ARIIX Japan TEL AD AD44 AD 4 AD

1 2 3 2 ARIIX Japan ATM ARIIX Japan FAX FAX FAX 3 4 ARIIX Japan 106-00413-5-7 8FARIIX Japan 5 ARIIX Japan FAX 28 AD 1 AD AD AD 2 PV 2 PV 3 ARIIX Japan FAX 4 5 ARIIX Japan 106-00413-5-7 8FARIIX Japan ARIIX

医療費 医療手当を請求することができる方 昭和 55 年 5 月 1 日以後に医薬品を適正に使用したにもかかわらず その医薬品の副作用 によるものとみられる疾病 ( 入院治療を必要とする程度 ) について医療を受けた方は医療費 と医療手当を請求することができます 請求の手続 医療費 医療手当を請求し

副作用救済給付用 医療費 医療手当 請求の手引き 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 医療費 医療手当を請求することができる方 昭和 55 年 5 月 1 日以後に医薬品を適正に使用したにもかかわらず その医薬品の副作用 によるものとみられる疾病 ( 入院治療を必要とする程度 ) について医療を受けた方は医療費 と医療手当を請求することができます 請求の手続 医療費 医療手当を請求しようとする方は

様式１号（第５条関係）

平成 26 年 4 月 1 日 平成 28 年 10 月 29 日一部改正 平成 29 年 4 月 1 日一部改正 費補助金交付基準補助金の名称費補助金補助金の交付目的青少年問題の重要性に鑑み 青少年の健全育成を図ることを目的に設立された大津市青少年育成市民会議が 市民の共感 理解を得ながら 各地域において実施する街頭啓発活動や有害環境浄化活動等の様々な活動に対して補助することにより 青少年の健全育成行政の推進に貢献する

配偶者の扶養に入っていて所得がありません 所得を証明する書類は提出しなくてもよいですか 所得が無いことの証明が必要となりますので 提出してください 所得証明書は いつのものを提出する必要があるのですか 最近数年間は海外に居住していました 所得の証明は何を提出すればよいですか 所得を証

申請手続きについて よくある御質問 平成 9 年 0 月 日現在 夫 ( 妻 ) が愛知県に居住し 配偶者が別の都道府県に居住しています 愛知県で申請できますか 夫 ( 妻 ) が愛知県に居住し 配偶者が外国に居住しています 愛知県で申請できますか 治療日現在は事実婚でしたが 現在は法律上の結婚をしています 申請できますか 申請者が愛知県内に住所を有していれば申請できます 申請者が愛知県内に住所を有していれば申請できます

高額療養費制度とは 高額療養費の支給を受けるには 健康保険限度額適用認定証 記号 交付 番号 氏名 生 適用対象者 入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません 1 氏名 生 住所 発効 有効期限 適用区分 保 険 者 健 康 保 険 証 に記載されています に交付申請し 事前に 認 定 証 1 を

医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20178改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で

申請重症疾患日付同意既存無経由無区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証 交付申請書 入力用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 申請番号 認定番号 認定日. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由 受理回送H 区分 同H

日付添付同意既存有無経由有無市 郡区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証交付申請書 本課用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 事務処理欄 ( 職員が記入いたします ) 申請重症疾患申請番号 認定番号 認定日. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由 受理回送H 区分 右の欄に申請者名などをご記入ください ( 押不要 )

要項新規制定

平成 26 年 6 月改訂版 書類の書き方 様式 A-1 様式第 1 号 ( 第 8 条関係 ) 申請日を記入してください 常総市長殿育成補助金 ( 翌年度交付型 ) の場合, 次の年度を記入することになりますのでご注意ください 常総市元気のみなもと補助金交付申請書 事務所の住所や団体の代表者のご住所, 団体のお名前, 代表者のお名前, 電話番号を書いてください お名前の後ろには印を押してください

スライド 1

社外秘 高額療養費制度 (1) 1. 高額療養費制度 (1) 高額療養費制度とは (2) 高額療養費の支給基準 (3) 高額療養費の支給方法 2. 月額自己負担限度額 (1)H27 年 1 月 1 日からの変更点 (2) 年齢別の限度額 (3) 月額自己負担限度の確認方法 (4) 薬局での負担金徴収例 3. 状況に応じた負担軽減 4. レセコン入力とレセプト作成 株式会社アイセイ薬局 人材本部薬事支援部

小林市補助金交付要綱

小林市高速情報通信網整備事業費補助金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条市は 情報通信格差の是正及び市民の利便性向上を図るため 光ファイバー未整備地域に高速情報通信網を整備する電気通信事業者に対し 補助金を交付するものとし その交付については 補助金等の交付に関する規則 ( 平成 18 年小林市規則第 65 号 以下 規則 という ) に定めるもののほか この告示の定めるところによる ( 定義 ) 第

伝統工芸複製助成申請書等の記入要領 第 1 事業助成申請書 ( 別記様式 1) 1 申請日書類の作成日又は郵送日 持参日のいずれか遅い方の日付を記入して下さい また 書類作成にあたっては 提出期限 ( 助成事業申請募集時に示される 募集 申請期間 内 ) について留意して下さい 2 申請者 (1)

伝統工芸複製助成申請書等の記入要領 第 1 事業助成申請書 ( 別記様式 1) 1 申請日書類の作成日又は郵送日 持参日のいずれか遅い方の日付を記入して下さい また 書類作成にあたっては 提出期限 ( 助成事業申請募集時に示される 募集 申請期間 内 ) について留意して下さい (1) 団体の名称 個人の氏名を正確に記入して下さい また 団体の名称は規約 定款などに記載されている団体名称を正確に記入して下さい

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

入院おむつ代支給事業実施要綱

船橋市家族介護慰労金の支給に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 18 条第 1 号に規定する介護給付を受けない在宅の重度要介護者の家族介護者に対し 家族介護慰労金 ( 以下 慰労金 という ) を支給することにより 高齢者等の福祉の増進に資することを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次に掲げる用語の意義は

( 条例第 4 条第 1 項に規定する額 ) 第 4 条条例第 4 条第 1 項に規定する額は 病院若しくは診療所等 ( 保険薬局を除く ) の診療報酬明細書 ( 訪問看護診療費明細書を含む ) 又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに 次の各号に掲げる区分に対し定める額とする なお 医療に関

牟岐町子どもはぐくみ医療費の助成に関する条例施行規則 平成 18 年 9 月 28 日規則第 9 号改正平成 19 年 3 月 1 日規則第 5 号平成 21 年 9 月 30 日規則第 6 号平成 22 年 3 月 31 日規則第 6 号平成 24 年 12 月 21 日規則第 12 号平成 28 年 6 月 17 日規則第 13 号牟岐町乳幼児医療費の助成に関する条例施行規則 ( 平成 13 年規則第

その他の者について 申請者 ( 生徒 ) の保護者等について 該当する世帯の に印を付けてください - 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯です 保護者等の収入の状況について ( (1)~(3) のいずかれの に印を付けてください ) ふくおかはなこ (1) 生活保護法 ( 昭和

様式 1 県知事 殿 奨学給付金を受給していない生活保護受給世帯 平成 31 年 2 月 15 日 県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立学校等 ) 交付申請書 必ずチェックしてください 次の 2 点を確認の上 にレ点を付けてください この申請書の記載内容は 事実に相違ありません この申請書に虚偽の記載があった場合は 県知事の求めに従いその全額を即時返還します 申請年度を記入県高校生等英語資格

() 審査確認欄 この裁定請求書の記載及び確認内容は 事実と相違ないことを確認します また 請求者は 経営継承に必要な農地等及び特定農業用施設等を保有していないことを確認します ( 自留地を除く ) 年月日 諸名義関係チェック欄 ( 該当に ) 経営移譲管理カードより転記 ( 一致 ) すること 該

( 様式第 K 号 ) 処理コード 0 新農業者年金 特例付加年金裁定請求書 新制度 (H8.) 農業者年金被保険者証 () 農業者老齢年金証書 () 記号番号記号番号 () 氏 名 0 () (6) 生年月日 住所地の市区町村符号 住所郵便番号 昭和年月日 () 性別 男 女 0 0 (7) 基金記入欄 請求年月日 (J 受付年月日 ) 年金の振込を希望 (9) する金融機関 ( 注 ) 口座番号

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

ご注意ください! ワンストップ特例の申請には マイナンバーの記載と添付書類の提出が必要です 1. 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 にマイナンバー ( 個人番号 ) を記入して下さい 記入にあたっては 下記及び別紙記入例を参考にご記入下さい 2. 本人確認と個人番号確認の書類を手元に用意して下さい

ふるさと納税寄附金ワンストップ特例制度のご案内 〇確定申告や住民税申告を行わない 給与所得者や年金所得者等が寄附をした場合に 税務申告手続を簡素化する特例制度です 〇ワンストップ特例の申請をされると 市区町村間にて通知を行い 翌年度の住民税で 申告特例控除額 ( 所得税 住民税の寄附金控除 寄附金税額控除相当額 ) が適用されます ご注意いただきたいこと ワンストップ特例の申請をされた方が 確定申告や住民税申告を行った場合

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください 戸籍 住民票 所得関係書類 戸籍 住民票 所得関係書類 の確認方法 スタート 配偶者や子ますか * 子については ( 注 1: パンフレット3ページ下段 ) をご覧ください ご本人の厚生年金保険と共済組合等の加入期間の

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください 戸籍 住民票 所得関係書類 戸籍 住民票 所得関係書類 の確認方法 スタート 配偶者や子ますか * 子については ( 注 1: パンフレット3ページ下段 ) をご覧ください ご本人の厚生年金保険と共済組合等の加入期間の合計は 20 年以上ですか パンフレット 2 ページから 3 ページの番号 1 2 3 をご覧ください

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください スタート 配偶者はいますか いいえ 2ページ番号 1 をご覧ください は 住民票 所得関係書類が必要となる場合があります あらかじめご了承ください はい * ご本人の状況によっていいえご本人の共済組合等の加入期間は 2

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください スタート 配偶者はいますか いいえ 2ページ番号 1 をご覧ください は 住民票 所得関係書類が必要となる場合があります あらかじめご了承ください はい * ご本人の状況によっていいえご本人の共済組合等の加入期間は 20 年以上ですか *20 年未満の場合は 下の 中高齢の特例 をご確認ください いいえ 配偶者は厚生年金保険と共済組合等の両方

はじめに 日本の医療保険制度は 一人ひとりが何らかの公的医療保険に 加入し 互いの医療費を支えあう 国民皆保険 という考え方に基 づいています 患者さんが医療機関で支払う医療費の自己負担額はかかった医療費の一部で 残りは保険から支払われています しかし病気によっては 保険からの支払いがあったとしても

経済的負担を軽減する医療保険制度 高額療養費制度を知っていますか? 監修 : 愛知県がんセンター中央病院 地域医療連携 相談支援センター 2018 年 8 月版 はじめに 日本の医療保険制度は 一人ひとりが何らかの公的医療保険に 加入し 互いの医療費を支えあう 国民皆保険 という考え方に基 づいています 患者さんが医療機関で支払う医療費の自己負担額はかかった医療費の一部で 残りは保険から支払われています

( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 フリガナ 生徒の氏名 生徒の住所 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大

( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 生徒の 生徒の 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大阪府国公立高等学校等奨学のための給付金支給要綱に基づき 令和元年度の奨学のための給付金 ( 以下 給付金 という ) の受給を申請します

10 届書の作成編 ねんきんネット ご利用ガイド ねんきんネット ご利用ガイド 届書の作成 編 平成 30 年 10 月 1 日

届書の作成 編 平成 30 年 10 月 1 日 目次 10 届書の作成 1 届書の作成とは 1.1 届書の作成の概要... 10-2 2 お手続きの流れ 3 操作の流れ 3.1 届書を作成する... 10-4 3.2 届書を印刷する... 10-8 3.3 届書を保存する... 10-9 4 画面の説明 4.1 住所検索条件入力 画面の説明... 10-10 4.2 金融機関名検索( 条件入力 )

日立健康保険組合御中 特例退職被保険者資格取得申請時用 承諾書 ( 本人控 ) 私は 次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います 承諾項目 加入条件 承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保 に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10

T-221 P (P ) 日立健康保険組合御中 健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書 * 太枠線内を記入してください ( 氏名欄の署名漏れがないかご確認ください ) 申請日成 年月日 備考 被保険者証 昭 自 宅 記号番号 記号番号 ( フリカ ナ ) 年 月 日 才 - 都道 府県 被氏保険者名 生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所 ( 会社 ) 名称 郵便番号現住所 電話番号 氏名を自署された場合

魅力あるコミュニティ助成事業実施要綱第 1 条趣旨この要綱は 公益財団法人群馬県市町村振興協会 ( 以下 協会 という ) が 市町村振興宝くじ ( 通称サマージャンボ宝くじ 以下 宝くじ という ) の交付金等を財源として 自治会 町内会 その他これに準ずる地域住民が組織する団体 ( 以下 コミュ

魅力あるコミュニティ助成事業実施要綱第 1 条趣旨この要綱は 公益財団法人群馬県市町村振興協会 ( 以下 協会 という ) が 市町村振興宝くじ ( 通称サマージャンボ宝くじ 以下 宝くじ という ) の交付金等を財源として 自治会 町内会 その他これに準ずる地域住民が組織する団体 ( 以下 コミュニティ組織 という ) の活動に直接必要な設備 施設の整備に対し 助成を行うことについて 必要な事項を定めるものとする

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

様式第１号（第３条関係）

式 1 ( 3 条関係 ) 補助金交付申請書 兵庫県知事 住所 団体名 代表者名 印 平成年度において 事業を下のとおり実施したいので 補助金を交付願いたく補助金交付要綱 3 条の規定により 関係書類を添えて申請します 1 事業の内容及び経費区分 ( 別 ) 2 事業の着手予定年月日 事業の完了予定年月日 3 添付書類 別 収支予算書 1 収入の部 科目予算額摘要 計 2 支出の部 科目予算額摘要

国保 70 歳未満 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 区ア 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 男 女 明 大 3

Ⅰ 高額療養費制度に関するレセプトの記載について 一部負担金額欄については 限度額認定証を提示し高額療養費が現物された (= 自己負担限度額を超えた ) 場合に記載することとなっておりますが 以下のとおり平成 7 年 月から自己負担限度額が変更になったことから記載事例を掲載しますので レセプトを作成する際は再度確認の上 提出願います なお 国保 70 歳以上 と 後期高齢者 について変更はありませんが

6 平成 30 年度 ( 平成 29 年所得分 ) 市町村民税課税証明書 ( 全項目証明 ) 受診者 ( 患者 ) の加入保険 市町村国保後期高齢者医療保険 社会保険等の被用者保険 ( 健康保険組合 協会けんぽ等 ) 書類を提出していただく対象者 同一医療保険に加入している全員 ( 中学生以下は不要

提出書類 ( 新規申請用 ) について 特定医療費 ( 指定難病 ) の支給認定を申請される方は 次の書類が必要です に 点チェックをするなど確認しながら 提出書類を準備 作成いただきますようお願いします 申請者全員が共通で必要となる書類 ( 以下 1~7) 1 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 (1) 受診者ご自身で記載してください ( 代筆でも結構です ) (2) 臨床調査個人票 (

豊中市防犯カメラ設置事業補助金交付要綱（案）

豊中市自治会に対する防犯カメラ設置補助金交付要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 自治会で行われる自発的な防犯活動を支援するため 防犯カメラを設置する自治会に対し その設置費用の一部を補助することにより 豊中市 ( 以下 市 という ) の区域内における街頭犯罪 侵入盗等の未然防止を図り もって犯罪のない安全 安心なまちづくりを推進することを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において

重粒子線利子補給要綱

群馬県重粒子線治療資金利子補給金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条知事は 重粒子線治療を受ける患者の経済的な負担を軽減し より多くの県民が最先端医療を受けることができるよう 金融機関から重粒子線治療に係る費用の融資を受けた者に対し 予算の範囲内において 利子補給金を交付するものとし その交付については 群馬県補助金等に関する規則 ( 昭和 3 1 年群馬県規則第 6 8 号 以下 規則 という )