春日井市不妊治療費等助成金交付要綱の一部を改正する要綱

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1 平成 30 年度春日井市人工授精治療費等助成事業のご案内 本市では 不妊治療を行った夫婦に対して人工授精治療に係る費用を一部助成します 対象となる治療一般不妊治療のうち保険診療適用外の人工授精に係る治療 対象者以下の ⑴~⑸ の全てに該当する方が対象となります ⑴ 産科 婦人科 泌尿器科又は皮膚泌尿器科を標榜する国内の医療機関で不妊症と診断され 人工授精の治療を受けたこと ⑵ 婚姻届を出している夫婦で 治療中及び申請日において夫婦のいずれかが本市に住所を有し 居住していること ( 転出予定がある場合は 必ず転出の手続き前に申請を行ってください ) ⑶ 申請日において本市の市税を滞納していないこと ⑷ 夫婦の前年の所得の合計が 730 万円未満であること ( ただし 1 月から 5 月に申請する場合は前々年の所得 ) 所得の計算については裏面を参考にしてください ⑸ 人工授精の治療開始日が 妻の 43 歳の誕生日の前日までであること 助成金額 期間夫婦のいずれかが本市に住所を有する期間に 治療にかかった費用を対象とします 以前お住まいの自治体で一般不妊治療費の助成を受けた方は その助成を含みます ⑴ 金額夫婦で 1 年度につき自己負担額の 2 分の 1 の額で上限 5 万円 (1,000 円未満は切り捨てとします ) ⑵ 期間 1 子につき連続する 2 年度 (24 か月 ) 医師による妊娠の証明又は母子健康手帳の交付をもって 1 子とみなします 1 平成 29 年度申請済の方 平成 30 年度まで申請可能 2 平成 30 年度に初めて申請する方 平成 31 年度まで申請可能 ( 要綱に基づいて記載しています 今後助成内容や金額等を変更することがあります ) 特例 1 年度目に治療期間が 12 か月未満かつ 5 万円に満たない場合 1 年度目の残りを 3 年度目に申請できます (2 年度目の繰越はできません ) 治療の中断期間がある場合は 医師の証明をもって延長することができます 平成 28 年度に 1 年度目 平成 29 年度に 2 年度目の申請された方で該当の方は お問い合わせください 対象とならない場合もありますので お問い合わせください 確定申告 ( 医療費控除 ) をされる前に この申請を行ってください 高額医療等 他の制度による助成を受けた場合は 助成金を受けた後でも返還を求めることがあります 平成 30 年度に申請できる領収書... 平成 30 年 3 月 1 日から平成 31 年 2 月 28 日までの人工授精に係る治療分です 申請期間及び場所平成 30 年 4 月 2 日から平成 31 年 3 月 29 日まで市役所 2 階子ども政策課受付時間 : 午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで ( 土 日 祝日は除く ) ( 年度末は大変混み合いますので早めの申請をお勧めします )

2 申請に必要な書類 ⑴ 人工授精治療費等助成金交付申請書第 1 号様式 ⑵ 戸籍謄本または婚姻関係を証明する書類 (3 か月以内のもの ) ⑶ 住民票 ( 本市以外に住民票がある方のみ )( 世帯主 続柄 本籍 筆頭者の全てが記載あるもの ) ( 外国籍の方 国籍 在留資格 期間等全ての記載があるもの ) ⑷ 本市の市税滞納がない証明又は非課税証明 夫婦一人ずつ必要になります ⑸ 課税証明書 夫婦一人ずつ必要です 所得の無い方は 非課税証明で代用できます 平成 30 年 5 月までに申請の方で 平成 29 年 1 月 1 日時点で本市に住民票がない方以前お住まいの自治体で 平成 29 年度課税平成 28 年中所得 証明を受けてください 平成 30 年 6 月以降の申請の方で 平成 30 年 1 月 1 日時点で本市に住民票がない方以前お住まいの自治体で 平成 30 年度課税平成 29 年中所得 証明を受けてください ⑵~⑸ は同意書に基づき省略できます ただし 夫婦のどちらかが本市に住民票がない場合は 省略できません ⑹ 人工授精治療費等助成金交付受診等証明書第 2 号様式 ⑺ 鑑 ( 朱肉を使用のもの 夫婦別の鑑を使用の場合は 2 つお持ちください ) ⑻ 助成金振込み先口座番号 ( 銀行等口座番号 ) 口座名義人は申請者と同じ 申請から約 2 か月前後に振り込みを予定しています ⑼ 健康保険証の写し ( 夫婦 2 人分 ) ⑽ 今回の申請額の全てが分かる領収書 ( 原本は確認後返却 ) とそのコピー 日付順に並べておいてください ⑾ 書類チェックリスト 所得の計算について ( 児童手当法施行令第 2 条及び第 3 条の規定を準用します ) 次の方法で算出された夫及び妻のそれぞれの所得額を合算 (1+2) し その合計額が 730 万円未満でなければ 助成金を申請することができません 算出方法 (a)=(b)-(c)-(d) 夫の所得 妻の所得 (b) 総所得金額等 年間収入額から必要経費 ( 給与所得控除額 ) をひいたもの 円 円 (c) 社会保険料等相当額 80,000 円 80,000 円 ( 実際に支払った金額ではなく 一律 80,000 円 ) (d) 諸控除額下記のアからカまでの合計 ( 該当する場合のみ ) 円 円 ア雑損控除 円 円 イ医療費控除 実際に控除 円 円 ウ小規模企業共済等掛金控除 された額 円 円 エ障害者控除該当者 1 人につき 27 万円 円 円 オ特別障害者控除該当者 1 人につき 40 万円 円 円 カ勤労学生控除該当する場合 27 万円 円 円 (a) 児童手当法に基づき算出した所得額 1 2 (b)-(c)-(d) 円円計算方法が不明の場合は この案内を持参の上 市民税課 ( 市役所 2 階 ) にお問い合わせください < 問い合わせ先 > ご不明な点は下記までお問い合わせください 春日井市青少年子ども部子ども政策課母子保健担当春日井市鳥居松町 5-44 電話 0568(85)6170 E メール kodomo@city.kasugai.lg.jp 春日井市ホームページ市民生活ガイド 医療 健康 母子保健 不妊治療費助成事業

3 第 1 号様式 ( 第 6 条関係 ) 春日井市人工授精治療費等助成金交付申請書 平成 年 月 日 ( 宛先 ) 春日井市長 申請者住所 氏名 ( 口座名義人と同一 ) 電話番号 ( 昼間連絡がとれる番号 ) 春日井市人工授精治療費等助成金交付要綱第 6 条第 1 項の規定により 次のとおり人工授精治療費等の助成を申請します 対 象 者 夫 妻 ( ふりがな ) < 自署 > 氏 名 昭和 平成 昭和 平成 春日井市以外の 住所 電話 生年月日 年月日生 ( 歳 ) 年月日生 ( 歳 ) 申請額 < 春日井市 > 人工授精治療費等助成金申請今回初 2 回目以降 円 ( 上限 50,000 円千円未満は切り捨て ) 愛知県内他市町村で一般不妊治療費助成金を申請したことがありますか 有 無 2 回目以降の場合は 申請年度と金額を記入してください 申請年度 申請金額 有の場合 ( 市町村 ) 申請年度 ( 年度 ) ( 市町村 ) ( 年度 ) ( 市町村 ) ( 年度 ) 上記市町村での住所 < 市記入欄 >( 手 ) 年月日 年月日 領収金額合計 (1,000 未満切り捨て ) 円 1/2= 円円 申請受理年月日受理者決定 不決定 申請者番号 治療中断期間有 無 治療開始月 H 年月 ~ 備考 平成年月 ~ 平成年月

4 同意書 平成年月日 ( 宛先 ) 春日井市長 対象者住所 夫氏名 妻氏名 私たちは 春日井市人工授精治療費等助成金交付に係る次の事項について同意します 1 助成金交付の審査等のために必要な次の事項を閲覧すること 助成金の交付に必要な要件の確認などをするため 次の事項について閲覧します なお 情報の取扱いには十分注意し 個人情報の保護を厳守します ⑴ 住民基本台帳 ( 本市内に住所を有することを確認します ) ⑵ 戸籍 ( 法律上の夫婦であることを確認します ) ⑶ 本市の市税に滞納のないことの証明 ( 市税等の未納のないことを確認します ) ⑷ 課税証明書 ( 本市が愛知県から補助金を受ける際等に必要なため 所得状況を確認します ) 2 以前の受給歴について以前にお住まいの自治体に確認すること 限られた公費予算からの公正な支出を行うため 本市が愛知県から補助金を受ける際は 夫婦あたりの支給額の上限が定められています 県内の自治体から転入された方は 以前にお住まいの自治体へ この助成金の以前の支給状況を確認することがありますのでご承知ください なお 情報の取扱いには十分注意し 個人情報の保護を厳守します 3 その他医療費助成について健康保険組合等の保険者に確認すること 加入されている健康保険組合等によっては 独自に医療費を助成する制度がある場合がありますので 加入されている健康保険組合等の保険者へ確認することがあります また 支給を受けたことが申請時以降に確認できた場合 助成金の返還を求めることがありますので御承知ください なお 情報の取扱いには十分注意し 個人情報の保護を厳守します

5 第 2 号様式 ( 第 6 条関係 ) 春日井市人工授精治療費等助成金交付受診等証明書 次のとおり人工授精を実施し これに係る医療費 本人負担額 を徴収したことを証明します 平成年月日 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 医療機関記入欄 ( 主治医がご記入ください ) ( ふりがな ) 受診者氏名 夫 妻 受診者生年月日 貴医療機関における治療開始年月日平成年月日 今回の治療助成期間平成年月日 ~ 平成年月日 医師の判断に基づき治療を中断した期間がある場合のみ記入 ( 平成年月日 ~ 平成年月日 ) 人工授精に係る医療費今回人工授精実施回数 回 院外処方の有無 ( 有 無 ) 本人負担額の内訳 区分 実費負担額医療機関徴収分 1 薬局徴収分 2 平成 30 年 3 月分 円 円 平成 30 年 4 月分 円 円 平成 30 年 5 月分 円 円 平成 30 年 6 月分 円 円 平成 30 年 7 月分 円 円 平成 30 年 8 月分 円 円 平成 30 年 9 月分 円 円 平成 30 年 10 月分 円 円 平成 30 年 11 月分 円 円 平成 30 年 12 月分 円 円 平成 31 年 1 月分 円 円 平成 31 年 2 月分 円 円 今回の治療にかかった合計金額 領収金額円 ( 上記本人負担額 1~2 の合計額となります ) 注 1 当該患者に関して行った人工授精に係るもののみ御記入ください 注 2 人工授精に至らなかった場合は 対象となりません 注 3 は該当項目をチェックしてください 注 4 院外処方の有無が 有 の場合 薬局の領収書の領収金額を 薬局徴収分 へ御記入ください 注 5 文書料 個室料等の直接的な治療費ではない費用は含まないでください 注 6 人工授精の本人負担額には AID および HIV 等の感染症検査費用も含みます

6 病院へ提出記入見本 網掛け部分のご記入をお願いします 第 2 号様式 ( 第 6 条関係 ) 春日井市人工授精治療費等助成金交付受診等証明書 次のとおり人工授精を実施し これに係る医療費 本人負担額 を徴収したことを証明します 平成年月日 今回申請分の領収書の始めの日付医療機関の名称及び所在地から最後の日付をご記入ください 今回の人工授精の治療開始日が主治医氏名妻の 43 歳の誕生日前日までであることを確認して下さい 医療機関記入欄 ( 主治医がご記入ください ) ( ふりがな ) 受診者氏名 受診者生年月日 夫 貴医療機関における治療開始年月日平成年月日 妻 今回の治療助成期間平成年月日 ~ 平成年月日 医師の判断に基づき治療を中断した期間がある場合のみ記入 ( 平成年月日 ~ 平成年月日 ) 本人負担額の内訳 区分 人工授精に係る医療費今回人工授精実施回数 回 院外処方の有無 ( 有 無 ) 医療機関徴収分 1 実費負担額 薬局徴収分 2 平成 30 年 3 月分円円 平成 30 年 4 月分円円平成 30 年 5 月分円円人工授精に係る医療人工授精に係る医療費平成 30 年 6 月分費 ( 負担率 100%) の円円 ( 負担率 100%) の薬局平成 30 年 7 月分本人負担額を月ごと円徴収分を月ごとに合計円平成 30 年 8 月分に合計し記入円し記入円 平成 30 年 9 月分円円 平成 30 年 10 月分円円 平成 30 年 11 月分円円 平成 30 年 12 月分円円 平成 31 年 1 月分円円 平成 31 年 2 月分円円 今回の治療にかかった合計金額 領収金額円 ( 上記本人負担額 1~2 の合計額となります )

7 チェックリスト 申請する前にご確認ください 項目チエック欄 事前確認 平成 30 年度春日井市人工授精治療費等助成事業のご案内 を確認した平成 30 年度の申請条件 (1~3のいずれか及び 4) に当てはまりますか 1 今回が初めての申請 2 平成 29 年度に申請済み 3 平成 28 年度に1 年度目 平成 29 年度に2 年度目の申請をされた方で 平成 28 年度の助成期間が12か月未満かつ助成額が上限 50,000 円に満たない ( 1) 4 夫婦の所得の合計が730 万円未満治療中及び申請日において春日井市民である 申請日において春日井市の市税を滞納していない確定申告前である人工授精の治療開始日が妻の 43 歳の誕生日前日までである申請日の日付の記入がある ( 窓口に来課する日 ) 申請書 申請者 欄に 住所 氏名 電話番号の記入がある 捺がある ( 朱肉を使用する ) 太枠内に必要事項の記入がある 申請日の日付の記入がある ( 窓口に来課する日 ) 同意書 対象者 欄に 住所 氏名の記入がある 捺がある ( 夫婦共に同じで可 朱肉を使用する ) 必要事項の記入がある 受診等証明書 ( 病院記入 ) 領収書と照らし合わせて 金額の合計が正しい 訂正箇所に訂正の捺がある 今回の治療期間 欄に領収書と同じ期間の記入がある鑑 ( 朱肉を使用する 夫婦別の鑑を使用の場合は 2つお持ちください ) 申請者名義の口座番号 ( 振込先の分かるもの ) 夫婦 2 人分の健康保険証のコピー領収書の原本 ( 受診等証明書に記載されているもの全て ) 領収書のコピー ( 受診等証明書に記載されているもの全て ) その他 持ち物確認 同意書による課税証明の省略が出来ない方夫婦 2 人分の課税証明書 5 月までに申請する方 : 平成 29 年度課税平成 28 年中所得 ( 平成 29 年 1 月 1 日時点で住民票があった市町村で証明がとれます ) 6 月以降に申請する方 : 平成 30 年度課税平成 29 年中所得 ( 平成 30 年 1 月 1 日時点で住民票があった市町村で証明がとれます ) 夫婦のいずれかが本市に住所がない方 ( 住民票がない方 ) 戸籍謄本または婚姻を証明する書類 ( 1) 特例の対象とならない場合もありますので お問い合わせください

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