Ⅰ退院支援運用ガイドライン本編（巻頭～P32）

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1 病院看護師とケアマネジャーのための 但馬圏域 退院支援運用ガイドライン 平成 28 年 7 月但馬圏域健康福祉推進協議会

2 ~ 本ガイドラインの運用にあたって ~ このガイドラインは 平成 26 年度から 各関係機関のご協力の下 但馬圏域の市町の範囲を超えた病院からの退院に当たって 特に高齢の患者さんが退院直後からよりよい療養生活を送れるように 検討を重ねてきたものです 医療介護の状況やその連携の体制づくりは 既に市町毎に医師会 歯科医師会 薬剤師会や病院 行政 そして介護支援専門員をはじめとする介護保険関係者の努力で進められてきていますが 現在の住民の医療ニーズに答えるためには 但馬圏域内の病院はその機能に応じて 但馬圏域全体からの入院を受け入れることが必要となります そのため 但馬圏域内で退院支援に関して基本的な合意事項をまとめる必要があり 指針としてのガイドラインを作成したものです 従って このガイドラインの活用に関しては いくつかの重要な前提があります 1) 各市町内での連携 ( 同じ市町の病院から同じ市町に退院する ) については 各市町毎に既に活用されている退院に関しての医療介護連携マニュアル等がある場合にはそれを尊重します 2) 病院と退院する地域が異なる場合や その地域ではマニュアル等の整備がまだできていない場合には このガイドラインを活用することとします 3) 高度医療例の様に 病院と地域との連携が密に必要な例では 退院前カンファレンスが開催されることが本来のあり方であり このガイドラインにそった連携がそれに代わるものではありません 4) 退院に当たって在宅における医療的判断は かかりつけ医と病院主治医との綿密な連携の上に成り立つものであり 退院に当たって在宅の担当医師が代わる場合には 元のかかりつけ医との調整を十分に行う必要があります 5) 本ガイドラインは 在宅医療と介護連携や病病 病診連携との関連性が深く それら全体として施策化する事を目指す地域医療構想とも密接に関わることから 地域医療構想を検討する場 ( 医療機関等連絡会 ) を活用して 少なくとも年に一度はその運用の課題を関係機関に検討してもらい 改善に努めることとします 以上の前提条件を遵守して 平成 28 年度当初からのガイドラインの試行を行うものです

3 目 次 1. はじめに 1 (1) 但馬圏域退院支援運用ガイドライン作成の背景 1 (2) 但馬圏域退院支援運用ガイドラインのねらいとポイント 2 2. 但馬圏域退院支援運用ガイドラインの対象者 3 3. 但馬圏域退院支援運用ガイドライン ( 介護保険利用者の場合 ) 4 (1) 退院支援の流れ ( 圏域共通 ) 4 (2) 退院支援の具体的な内容 ( 圏域共通 ) 5 4. 但馬圏域退院支援運用ガイドライン ( 介護保険未申請者の場合 ) 9 (1) 退院支援の流れ ( 圏域共通 ) 9 (2) 退院支援の具体的な内容 ( 圏域共通 ) 今後について 病院ごとの対応 13 公立豊岡病院組合立豊岡病院 13 公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター 15 公立豊岡病院組合立豊岡病院出石医療センター 17 公立豊岡病院組合立朝来医療センター 19 公立八鹿病院 21 公立村岡病院 23 公立香住病院 25 公立浜坂病院 27 但馬病院 29 大植病院 参考資料 関係機関連絡先関係病院一覧 33 豊岡市介護保険関係機関一覧 34 養父市介護保険関係機関一覧 35 朝来市介護保険関係機関一覧 36

4 香美町介護保険関係機関一覧 37 新温泉町介護保険関係機関一覧 38 各市町入院時情報提供書様式豊岡市入院前情報提供書様式 39 養父市入院時連携シート様式 41 朝来市情報共有提供書様式 43 香美町入院に伴う介護情報提供書様式 45 新温泉町居宅介護支援連絡票様式 46 参考 退院調整情報共有シート ( 案 ) 47 個人情報の取扱いについて 48 介護保険を利用するには ( 患者様説明用 ) 49 介護保険に関すること 50 病院に関すること 52 連携にかかる診療報酬 介護報酬一覧 55 但馬圏域病院ごとの対応一覧 56

5 1. はじめに (1) 但馬圏域退院支援運用ガイドライン作成の背景高齢者が住み慣れた地域で 自分らしい生活を送るための地域包括ケアシステムの確立には 医療介護連携は重要な要素であり 多くの機関や職種間の連携が必要となります その中でも 高齢者の入退院にあたって 病状の変化やケア上の注意点を病院と地域が相互に共有することが重要です 従来より 最も重要な情報連携として 病院主治医とかかりつけ医の病診連携は 紹介状 という形で確立しています また 多職種の連携では 在宅での高度医療が必要な例やリハビリテーションのニーズの高い患者さんの退院にあたり 退院時カンファレンスが積極的に行われています しかし 高齢者の入退院数の増加と入院期間の短縮化により 多職種によるカンファレンスを全例に行うことは難しくなっています 時にはケア課題の見落としや 短期で退院する高齢者の情報提供漏れが発生することがあります その中には 情報がなかったために適切な在宅ケアが提供されなかった例もあります このような例を少しでも減らすためには 従来からの医療介護連携を補完するものとして 看護を中心とした病院スタッフが 患者さんのケアに必要な情報を在宅支援のキーパーソンであるケアマネジャーに 簡潔かつ効果的に伝える基本的な 約束事 が必要です また この 約束事 は 今後 病院の病床機能別の役割分担が進むことを見据えると 二次医療圏域全体で共有される必要があるとの考えから この 但馬圏域退院支援運用ガイドライン を作成しました 1

6 (2) 但馬圏域退院支援運用ガイドラインのねらいとポイントここでは 但馬圏域におけるケアマネジャーと病院関係者 ( 主に看護師 ) の退院支援にかかる情報のやりとりを具体的に決めることによって 病院から在宅への円滑で効果的な移行支援を目指しています 地域連携室等の退院支援部門が設けられている病院においては 複雑困難なケースの支援は従来どおり医療ソーシャルワーカーが行い 比較的簡単な支援でよいケースについては看護師が担う という想定で約束事を明記しています 本ガイドラインのポイント 経験の浅いケアマネジャーと看護師にも理解しやすいように 入院から退院までの支援の流れをわかりやすく示しました 圏域で一律に運用するガイドラインはシンプルにし 病院の状況に応じたガイドラインは別に掲載しました 2

7 2. 但馬圏域退院支援運用ガイドラインの対象者 本ガイドラインにおいては 医療と介護の連携の方法を明確にするため 以下のよ うな対象者の退院支援を想定しています 1 介護保険の認定を受けている人 2 介護保険の認定を受けていなくても 在宅での介護が想定され 病院担当者が退院支援の必要性を感じた人 この条件に当てはまる患者 つまり介護保険を利用しているか あるいは今後利用が見込まれる患者についての退院支援運用ガイドラインとなります 退院支援の必要な患者の状態像は おおよそ以下のようにイメージしてください 退院支援が必要な患者の状態像の詳細については P10 にあります 入退院を繰り返している患者 注射や褥瘡処置など 退院後も医療処置が必要な患者 入院により ADL が低下し退院後の生活に支援が必要な患者 独居あるいは家族と同居であっても 必要な介護が十分に提供できない状況にある患者 ガン末期の患者 認知症の症状がある患者 その他 退院支援が必要な患者は高齢者ばかりではなく 障害のある人や 介護保険の特定疾病に該当しない若い人 難病患者等 このガイドラインに該当しない人たちの退院支援について検討する必要がありますが まずは上記の対象からスタートすることにします 3

8 病院の動きケアマネジャーの動き患者が入院患者の退院見込みが出てきたら退院支援に向けて退院日決定3. 但馬圏域退院支援運用ガイドライン ( 介護保険利用者の場合 ) (1) 退院支援の流れ ( 圏域共通 ) ここでは 介護保険利用者の退院支援について大まかな流れを示します 1 入院時連絡入院したことをケアマネジャーに連絡 介護保険を利用してい る患者さんが入院しま したよ! 2 入院時情報提供書の送付患者の在宅での様子を病院へ情報提供する わかりました! 患者さんの 情報を送りますね 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により患者が自宅へ退院できそうであることをケアマネジャーに連絡 もうすぐ自宅への退院 ができそうですよ! 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始 わかりました! 退院支援を始めますね 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う 例 ) 看護師 /MSW とケアマネジャー退院支援開始面談 例 ) 電話や退院サマリーに基づく情報交換 例 ) 退院前カンファレンス 6 退院日を連絡主治医の許可した退院日をケアマネジャーに連絡 退院日は 月 日に なりました 了解しました! かかり つけ医の指示も得なが ら調整します 4

9 (2) 退院支援の具体的な内容 ( 圏域共通 ) ここでは 退院支援の具体的な内容について示します Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 患者が介護保険利用者である場合は 持参した介護保険証を確認し 担当ケアマネジャーへ入院したことを連絡する 入院したことの連絡と併せて わかる範囲で患者の状態像と入院見込み期間についても伝えておく ~ ケアマネジャーは 利用者へ 入院時セット の準備を促して!~ 病院では 患者の担当ケアマネジャーが誰なのか すぐにはわからないことがよくあります ケアマネジャーは 普段から自分の担当する利用者に 入院に備えて 1 医療保険証 2 介護保険証 3 お薬手帳の 3 点を 入院時セット として準備し 入院の際には持参するように伝えておきましょう 介護保険証には事業所名と連絡先 担当ケアマネジャーの氏名がわかるように 名刺の添付や記載をしておきましょう 患者の担当ケアマネジャーが誰かわからないときには 以下へ問い合わせる 連絡先 所在地 電話番号 豊岡市 豊岡市高年介護課 豊岡市立野町 養父市 養父市地域包括支援センター 養父市八鹿町八鹿 朝来市 朝来市地域包括支援センター 朝来市和田山町東谷 香美町 香美町地域包括支援センター ( いきいき相談センター ) 香美町香住区香住 新温泉町新温泉町地域包括支援センター新温泉町浜坂

10 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として連絡の翌日から数えて 3 日以内に 患者情報を病院に提供する 入院時情報提供書の様式 : 各市町ごとの様式があります P39~ 参照 患者情報は 各市町の使用する入院時情報提供様式に記入し 病院へ提供する 書類の送付や持参については 各病院によって対応が異なるので注意 ( 各病院の対応については P13 以降を参照 ) 要介護の患者については全員 情報提供する 要支援の患者についてはできるだけ情報提供する 患者が転院した場合も 受け入れ先の病院で同じ支援方法を適用する ケアマネジャーからの入院時情報提供書は 病院が転院時サマリーに添付して送る Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する 病院が この人は自宅への退院ができそうだ! と判断する患者の状態は 主治医から在宅退院の指示があった 病状がある程度安定してきた 主治医から家族に退院に向けての説明がされており 自宅での介護が可能 などをめやすに考える ~ ケアマネジャーと調整する前に 退院支援に向けた病院内の調整を ~ 自宅への退院が可能かどうかは 医師 看護師 MSW セラピスト等 院内の関係者の意見と そして何よりも本人 家族の意向を確認の上 判断する必要があります 患者が入院したときから退院時のことを見据え 自院の状況に合わせて 院内関係者で患者情報が共有できるようにしておきましょう 6

11 退院の見込みが判断できたら できるだけ早く担当ケアマネジャーに連絡する 4 かかりつけ医に連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するに当たっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する ケアマネジャーは 病院から退院見込みの連絡があった患者のかかりつけ医に 退院の予定日について伝えておく ケアマネジャーからかかりつけ医に伝えるのは患者の退院の予定日のみで 医療に関する情報については医療者側に問い合わせてもらう 患者の医療情報については 病院とかかりつけ医のやりとりを原則とする 患者の病状変化等により元のかかりつけ医が代わる場合の調整は 原則病院が行うこと ケアマネジャーは 病院から退院見込みの連絡があった時に 退院支援のための患者情報の共有について いつ どこで どんな方法で行うのかを病院と調整すること 情報共有の方法としては 電話 ケアマネジャーによる病院訪問 面談 カンファレンスなどがある 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた調整を行う 退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する ( 参考 ) 退院支援情報共有シート :P46 参照 ケアマネジャーが退院支援のために必要としている情報については P46 参照 病院担当者の院内での患者情報収集用に本様式を使ってもよい ( 既にそれぞれの様式を持っている場合は その使用を妨げるものではない ) 患者 家族および関係者を含めた退院前カンファレンスは 患者の状況に応じて病院が開催の是非を判断するので ケアマネジャーはそのことを確認しておく 7

12 ~ 個人情報の取扱いについて ~ 医療 介護関係者間の連携において 個人情報の漏洩には細心の注意を払わなければならないことは言うまでもありません しかし 個人情報保護を優先するあまり お互いの連携がうまくいかないのでは 結果的に患者 利用者に不利益となります そこで 厚生労働省から出ている 医療 介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン を参考にしてください 内容のポイントとしては 医療機関は 院内のどこか ( 外来の掲示板等 ) に 当院では 適切な医療 介護サービスのために 患者の個人情報はその患者が関係する医療 介護関係者に提供します 異論がある場合は申し出てください といった内容の文書を掲示しておき 反対がなければ患者の関係する介護事業者や診療所に個人情報を提供してよい 介護事業者は 利用者との契約時に同意をもらうので 利用者が関係する医療 介護事業者には個人情報を提供してよい ということになっています ガイドラインの抜粋 :P47 参照 Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を 病院から担当ケアマネジャーに連絡する 退院前カンファレンスを開催する場合は 病院がその日程調整を行い 関係者に 連絡する Ⅳ 患者の退院後病院が退院後の患者の療養状況について知りたい場合は 退院支援の連絡時に あらかじめ病院から担当ケアマネジャーにその旨を伝えておき やりとりすることが可能である 圏域全体としては 退院支援の評価にかかる調査 ( 概ね年 1 回 ) の際に 個別の不具合事例についても検討し 調整上の課題を明らかにしていく予定 8

13 病院の動きケアマネジャーの動き患者の退院見込みが出てきたら4. 但馬圏域退院支援運用ガイドライン ( 介護保険未申請者の場合 ) (1) 退院支援の流れ ( 圏域共通 ) ここでは 介護保険未申請者の退院支援について大まかな流れを示します 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 介護保険制度について簡単に説明し 窓口を紹介 相談に行くことを勧める 介護保険という制度が あって 3 地域包括支援センターへの連絡 ( 退院見込み含む ) 退院支援が必要な場合は MSW が中心となって患者の居住地の地域包括支援センターへ連絡 4 かかりつけ医に連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた調整を開始 1 退院支援の要否を判断病院は 患者の状態を見て退院支援が必要かどうかを判断する この患者さんはお家に退院できそうだけど この様子だと介護が必要になりそうね 介護保険に該当しそうな患者がいます そちらに行くことを勧めたのでよろしくお願いしますね わかりました! 介護保 険の認定と 退院の調整を始めますね 介護保険の申請 受付は地域包括支援センターが 退院に向けたサービス調整は担当ケアマネジャーが実施することになる ここから先の流れは P4 に示した 介護保険利用者の場合 の 5 以降と同様になる 9

14 (2) 退院支援の具体的な内容 ( 圏域共通 ) ここでは 但馬圏域退院支援の具体的な内容について示します Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 病院が この人には退院支援が必要そうだ! と判断する患者の状態像 ( めやす ) 疾患 心身機能 活動 (ADL IADL) ガン末期 新たな医療処置が追加 もしくは管理に課題あり ( 服薬 注射等 ) 新たな機能 構造障害 ( 下肢筋力の著しい低下等 ) がある 認知症 (BPSD 高次脳機能障害 ) がある 基本動作 ( 寝返り 立ち上がり 歩行等 ) に介助が必要 入浴 食事 排泄 更衣 整容に介助が必要 運動に制限がある 人的環境 独居もしくはそれに準ずる世帯 ( 高齢者のみ キーパーソン不在等 ) 家族関係性に課題がある物理的環境 ポータブルトイレの追加 経済面に課題がある 住宅改修 福祉用具の導入が必要 これらの状態に当てはまるようであれば 退院支援が必要 もしかしたら介護 保険の申請が必要かもしれない と判断してください 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める 介護保険制度について : 患者説明用のチラシがあります P48 参照 退院支援が必要と判断した場合は 患者説明用チラシ等を活用し 患者 家族に 介護保険制度について簡単に説明する 患者の居住地の地域包括支援センター等を窓口として案内し 相談に行くよう勧 10

15 める 朝来市については 地域包括支援センターのほか 高齢者相談センター ( 地区担当あり ) もあるので注意 ( 地区分担については P36 を参照 ) 退院支援が必要かどうか 介護保険に該当するかどうか判断に迷うときは 院内で相談したり 患者居住地の地域包括支援センター等へ先に連絡して相談してもよい 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを MSW が中心となって患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する 退院支援の必要な患者がいて 介護保険の説明をした そちらを窓口として案内したので 対応をよろしく と連絡する 全ての該当者について地域包括支援センターに連絡する必要はないが 特に自宅での療養生活上に課題がある等 特別な事情がある場合は 連絡することが望ましい 4 かかりつけ医に連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた調整を開始退院支援を開始するに当たっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院見込みについて連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 連絡を受けた地域包括支援センターは 簡単に患者の概要を聞いておく 要支援 または要介護と思われる状態であれば 相談 申請に備えて準備をしておく 以降の調整は P4 に示した 介護保険利用者の場合 の 5 以降と同様 11

16 5. 今後について この度作成した但馬圏域退院支援運用ガイドラインは 決して完璧なものではありません 例えば ケアマネジャーからの入院時情報提供書の内容や情報量が 各市町によって様々であり 統一様式にはなっていない 病院から退院見込みの連絡をするタイミングを具体的に表記していないため 退院連絡の遅延から調整不良につながる可能性もある など 現時点での課題もいくつか残されています また 実際に運用すると 新たな問題点や改善の必要な部分が出てくると考えられます そこで 今後は本ガイドラインの運用状況を評価し 定期的に見直すことで よりよい病院 介護連携を目指していきたいと思います 具体的なスケジュールとして考えているのは 以下のとおりです (1) 運用後 6 ヶ月の時点で 再度 退院調整率及び連携の質を評価するための調査を実施する ( その後も年 1 回程度は調査を行う ) (2)(1) の調査結果を踏まえた 退院支援運用ガイドラインのメンテナンス会議 ( 仮称 ) を少なくとも年 1 回は開催し 課題解決に向けた検討と 必要に応じた修正を行う (3) お互いの資質向上に必要なことは 研修会や勉強会等を通じて解決していく このガイドラインは 医師会等の意見を聞きながら病院関係者 ( 看護師 ) とケアマネジャーの間で運用されることを前提としています また 病院同士や病院とかかりつけ医の連携における課題については 今後 地域医療構想の中で十分議論し システム化を目指すことが期待されます このガイドラインも 地域包括ケアシステムという大きな仕組みの中の一部であり これからは 但馬圏域の住民全てが 住み慣れた地域で自分らしい生活を送ることができる そんな地域づくりを目標として 様々な関係機関との連携を普遍的なシステムにする作業を それぞれに進めていく必要があります 12

17 6. 病院ごとの対応 公立豊岡病院組合立豊岡病院 豊岡市戸牧 1094 TEL:( 代 ) FAX:( 医療福祉相談室 ) 医療福祉相談室があります 退院調整看護師 1 名 MSW が 8 名 ( 月 )~( 金 ) に勤務しており 病棟ごとに担当が決まっています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 入院時情報提供書を持参する際の事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 患者の入院している病棟へ持参してください 各病棟のナースステーションで声をかけていただければスタッフが対応します 郵送の場合は 医療福祉相談室あてに送ってください FAX メール不可 Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 退院見込みを連絡するときに 既に退院日が判明している場合はこのときにお伝えします ( この場合はルール 6 は省略します ) 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日に 13

18 ついて連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する MSW と病棟看護師が中心となって 必要に応じて退院時カンファレンスを開催しますので出席してください 患者情報については可能な範囲で共有したいと思います 共有方法等については病棟や担当スタッフによっても異なりますので まずは病棟看護師あてにお電話ください Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話でケアマネジャーに連絡します (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院調整が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める MSW が介護保険について簡単に説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する MSW が電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 14

19 公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター 豊岡市日高町岩中 81 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) ( 地域連携支援室 ) (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 地域連携支援室があり 専任の看護師が 1 名配置されています 基本的には ( 月 )~( 金 ) の勤務ですが 日直等で不在の日もあります 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 地域連携支援室専任看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 地域連携支援室か 患者の入院している病棟あて持参してください FAX の場合は ( 地域連携支援室 ) へ ただし 休日は不在になり FAX のチェックができないので平日のみの受付となります 郵送する場合も 地域連携室か入院病棟あてで結構です メール不可 ( 定期的なチェックが難しいので ) Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する 地域連携支援室専任看護師か病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡をするか ケアマネジャーさんが来院した際に 直接伝えます 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う 15

20 退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 病棟看護師と地域連携支援室専任看護師が中心となって 情報交換します 退院前カンファレンスを開催しますので 出席してください Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する 退院日は 退院前カンファレンスで決めますが それで決まらなければ地域連携支援室専任看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 療養状況について教えていただきたい時は あらかじめご連絡します (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める 地域連携支援室専任看護師か病棟看護師が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する 地域連携支援室専任看護師か病棟看護師が 電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 16

21 公立豊岡病院組合立豊岡病院出石医療センター 豊岡市出石町福住 1300 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) 地域連携室はありませんが 豊岡病院の MSW が 1 名 必要に応じて対応します (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 入院病棟あてで持参してください FAX の場合は へ 郵送する場合も 入院病棟あてで結構です メール不可 ( 定期的なチェックが難しいので ) Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 17

22 退院見込みの連絡の時に 併せてカンファレンスの日程調整も行います 基本は病棟看護師が中心となってケアマネジャーさんとやりとりするように努めています 複雑なケースについては MSW が対応することもあります Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 特に入退院を繰り返すケースなどについては 今後の支援に活かすために 療養状況が知りたいことがあります 療養状況について教えていただきたい時は あらかじめご連絡しますので よろしくお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める 病棟看護師が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する 病棟看護師が 電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 18

23 公立豊岡病院組合立朝来医療センター 朝来市和田山町法興寺 392 番地 TEL:( 地域医療連携室 ) FAX:( 代 ) 地域医療連携室があります MSW1 名と看護師 ( 外来兼務 )1 名を配置 ( 月 )~( 金 ) に勤務しています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 基本的には病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 複雑なケースの場合には MSW が電話連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 患者の入院している病棟か 地域医療連携室へ持参を FAX の場合は へ 管理課の FAX なので 宛先の病棟もしくは地域医療連携室宛に送信してください 郵送する場合も入院病棟宛もしくは地域医療連携室へ送って下さい メール不可 ( 定期的にチェックが難しいので ) Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する MSW か病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します ( インテーク時にどちらが関わるかによる ) 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う 19

24 退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 密な情報共有や事前打ち合わせが必要なケースについてはカンファレンスを開催しますので 出席してださい 電話で情報共有することもあります Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する MSW か病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します ( インテーク時にどちらが関わるかによる ) Ⅳ 患者の退院後 特に入退院を繰り返すケースなどについては 今後の支援に活かすために 療養状況が知りたいことがあります 療養状況について教えていただきたい時は あらかじめご連絡します (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める MSW か病棟看護師が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する MSW か病棟看護師が 電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 20

25 公立八鹿病院 養父市八鹿町八鹿 TEL:( 代 ) FAX:( 地域医療課 ) 地域医療課があります MSW が 5 名 ( 月 )~( 金 ) に勤務しており 病棟ごとに担当が決まっています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する MSW か病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 入院時情報提供書を持参する際は 電話での事前連絡を地域医療課あてにしてください 入院時情報提供書は 患者の入院している病棟か 地域医療課へ持参してください 郵送の場合は 地域医療課へ送ってください FAX の場合は ( 地域医療課 ) へ メール不可 Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する MSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 21

26 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する MSW と病棟看護師が中心となって退院時カンファレンスを開催しますので出席してください Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する MSW に連絡する が 電話でケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 療養状況の報告が欲しい患者については 入院中の情報共有時 または退院前カンファレンスの際に伝えますので 対応をお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める MSW か病棟看護師が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する MSW か病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 22

27 公立村岡病院 香美町村岡区村岡 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) 地域連携室はありませんが 退院支援専任の看護師 1 名が病棟に勤務しています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 退院支援専任看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 入院病棟へ持参を FAX の場合は へ送信してください 郵送する場合も入院病棟あてで結構です メール不可 ( 定期的なチェックが難しいので ) Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する 退院支援専任看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 23

28 密な情報共有や事前打ち合わせが必要なケースについてはカンファレンスを開催しますので 出席してださい 電話での情報交換や 病棟を訪問してもらえれば簡易なやりとりは可能です Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する 退院支援専任看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 香美町内のケアマネジャーさんとのみですが 退院後の患者さんについては月 1 回定例の連絡会にて情報交換を行っているので そこで状況把握するようにしています 療養状況について教えていただきたい時は あらかじめご連絡しますのでよろしくお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める 退院支援専任看護師が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する 退院支援専任看護師が 電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 24

29 公立香住病院 美方郡香美町香住区若松 540 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) 地域連携室があります MSW1 名と総看護師長 1 名が ( 月 )~ ( 金 ) で勤務しています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する MSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要 特別な話がある場合には 地域連携室に電話を入れてから来てください 入院時情報提供書は 地域連携室 中村 MSW あて持参を FAX の場合は へ 地域連携室直通ではないので 宛先を 地域連携室 と必ず記入してください 郵送する場合も地域連携室あてで結構です メール不可 ( 定期的にチェックが難しいので ) Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する MSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 25

30 密な情報共有や事前打ち合わせが必要なケースについてはカンファレンスを開催しますので 出席してださい Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する MSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 退院前カンファレンスを開催したケースについては 退院後 1 週間をめやすに地域連携室が電話訪問を行っており その様子についてはケアマネジャーさんと 入院していた病棟の看護師に伝えることにしています 療養状況について教えていただきたい時は あらかじめご連絡しますのでよろしくお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める 看護師か MSW が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する 看護師か MSW が 電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 26

31 公立浜坂病院 美方郡新温泉町二日市 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) 地域連携室はありませんが 病院の総看護師長が 地域連携窓口になっています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 入院病棟か 地域連携窓口の総看護師長あてで持参してください FAX の場合は へ 郵送する場合は 入院病棟あてで結構です メールでも可 ( 病院共通のアドレスです ) byoin@town.shinonsen.lg.jp Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 27

32 退院見込みの連絡の時に 併せてカンファレンスの日程調整も行います ケースによっては 地域連携窓口の総看護師長が連絡調整することもあります Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する 病棟看護師が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 療養状況報告が欲しい場合は 病棟看護師から連絡しますので その時は対応をお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める 病棟看護師か 病棟看護師長が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する 病棟看護師か 病棟看護師長が電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 28

33 但馬病院 養父市八鹿町上網場 155 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) 地域連携室はありませんが 精神保健福祉士 (PSW)3 名が ( 月 )~( 土 ) で勤務しています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する PSW が電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときの事前連絡は不要です 入院時情報提供書は 担当 PSW あてで持参してください FAX の場合は へ 郵送する場合も 担当 PSW あてで結構です メールでも可 ( 鶴下 PSW のアドレスです ) turusita-psw@tajima-hp.jp Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する PSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 退院前には必ずケースカンファレンス ( 医療保護入院者の場合は 退院支援委員会といいます ) を行いますので 出席してください 29

34 Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する PSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 退院後の様子は 外来受診時に PSW が本人や家族から情報収集したり 訪問看護で状況把握するように努めています 療養状況報告が欲しい場合は PSW から連絡しますので その時は対応をお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院調整支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める PSW が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する PSW が電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 30

35 大植病院 朝来市多々良木 1514 TEL:( 代 ) FAX:( 代 ) 地域連携室はありませんが 精神保健福祉士 (PSW)6 名が 交替で毎日勤務しています (1) 退院支援の流れ ( 介護保険申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院したら 1 入院時連絡入院を受けた病院は 原則として入院の翌日から数えて 3 日以内に 患者が入院したことを担当ケアマネジャーに連絡する PSW が電話で担当ケアマネジャーに連絡します 病名 病状と治療見込み期間がわかっていれば 入院の連絡の際に口頭でお知らせします 2 入院時情報提供書の送付病院から連絡を受けたケアマネジャーは 原則として 連絡の翌日から数えて 3 日以内に患者情報を病院に提供する 持参するときは 電話で事前連絡を入れてください 担当の PSW が不在のこともあります 入院時情報提供書は 担当 PSW あてで持参してください FAX の場合は へ 宛先の担当 PSW 名を記入してください 郵送する場合も 担当 PSW あてで結構です メールでも可 (PSW 共通のアドレスです ) ohue_psw@shunjin-kai.or.jp Ⅱ 患者の退院見込みが出てきたら 3 患者の退院見込みを連絡主治医の指示により自宅への退院見込みの判断がついたら 病院は速やかに担当ケアマネジャーに連絡する PSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 5 入院中の患者情報を共有し お互いが協力して患者の退院に向けた支援を行う退院支援に向けた情報共有については 患者の状態や各病院の状況に応じた方法で 効率よく実施する 31

36 退院前には必ずケースカンファレンス ( 医療保護入院者の場合は 退院支援委員会といいます ) を行いますので 出席してください Ⅲ 患者の退院日が決まったら 6 退院日を連絡主治医の許可した患者の退院日が決まったら 速やかにその日程を病院から担当ケアマネジャーに連絡する PSW が 電話で担当ケアマネジャーに連絡します Ⅳ 患者の退院後 退院後の様子は 外来受診時に PSW が本人や家族から情報収集し 把握するように努めています 療養状況報告が欲しい場合は PSW から連絡しますので その時は対応をお願いします (2) 退院支援の流れ ( 介護保険未申請者の場合 ) Ⅰ 患者が入院し 退院の見通しが出てきたら 1 退院支援の要否を判断病院は この人には退院支援が必要かどうか? を判断する 2 介護保険申請について患者 家族に情報提供する 患者に退院支援が必要と判断した場合は 介護保険制度について患者 家族に簡単に説明する 居住地の地域包括支援センター等を紹介し 相談に行くよう勧める PSW が介護保険について説明します 3 地域包括支援センターへ連絡する退院支援が必要な患者がいることと 退院見込みがあることを 患者居住地の地域包括支援センター等へ連絡する PSW が電話で連絡します 4 かかりつけ医へ連絡のうえ 患者情報の収集と自宅への退院に向けた支援を開始退院支援を開始するにあたっては ケアマネジャーはかかりつけ医に退院予定日について連絡のうえ 病院から患者の情報を収集する 32

37 7. 参考資料 関係病院一覧 ( 但馬圏域退院調整ルールが適用されるところ ) 病 院 名 郵便番号 所 在 地 電話 FAX 備考 1 公立豊岡病院組合立豊岡病院 豊岡市戸牧 公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター 豊岡市日高町岩中 公立豊岡病院組合立豊岡病院出石医療センター 豊岡市出石町福住 公立豊岡病院組合立朝来医療センター 朝来市和田山町法興寺 公立八鹿病院 養父市八鹿町八鹿 公立村岡病院 香美町村岡区村岡 公立香住病院 香美町香住区若松 公立浜坂病院 美方郡新温泉町二日市 但馬病院 養父市八鹿町上網場 大植病院 朝来市多々良木

38 豊岡市 介護保険関係機関一覧 地域包括支援センター 事 業所名 郵便番号 所在地 電話 FAX 備考 1 豊岡地域包括支援センター 豊岡市立野町 城崎 竹野地域包括支援センター 豊岡市城崎町湯島 城崎 竹野地域包括支援センター竹野分室 豊岡市竹野町須谷 日高地域包括支援センター 豊岡市日高町祢布 出石 但東地域包括支援センター 豊岡市出石町福住 出石 但東地域包括支援センター但東分室 豊岡市但東町出合 居宅介護支援事業所 事 業所名 郵便番号 所在地 電話 FAX 備考 1 JAたじま豊岡介護センター居宅介護支援事業所 豊岡市土渕 ( 株 ) ライフひょうご居宅介護支援事業所 豊岡市幸町 ( 株 ) 便利堂ケアプランセンター 豊岡市加広町 再開 4 居宅介護支援事業所えがお 豊岡市江本 居宅介護支援事業所とよおかの里 豊岡市香住 (NPO) 銀ちゃんの家居宅介護支援事業所 豊岡市正法寺 豊岡シルバーステイ居宅介護支援事業所 豊岡市戸牧 かいご相談窓口生きがいの郷 豊岡市若松町 豊岡の風居宅介護支援事業所ゆめゆめらいふ 豊岡市若松町 こうのとり居宅支援センター 豊岡市塩津町 豊岡市社会福祉協議会豊岡ケアプランセンター 豊岡市上陰 ここのか居宅介護支援事業所 豊岡市九日市上町 ( 有 ) 豊岡ケアサービス 豊岡市九日市中町 そうだん処和音 豊岡市弥栄町 こうのとり介護サービス 豊岡市高屋 179 コムフォート但馬 おだに介護支援事務所 豊岡市正法寺 ひびき社会福祉士事務所 豊岡市幸町 ケアプランセンター四季の里 豊岡市中陰 ( 有 ) コメット 豊岡市下陰 よりそい処ぽっかぽか 豊岡市森津 新設 21 居宅支援センタ- 楽々むら 豊岡市城崎町楽々浦 豊岡市社会福祉協議会豊岡北ケアプランセンター 豊岡市竹野町須谷 福祉総合相談センターとこしえ 豊岡市竹野町林 はまなす苑居宅介護支援事業所 豊岡市竹野町須谷 たじま荘居宅介護支援事業所 豊岡市日高町祢布 豊岡市社会福祉協議会日高ケアプランセンター 豊岡市日高町栗山 ありがとう 豊岡市日高町鶴岡 居宅介護支援事業所はなえ 豊岡市出石町町分 居宅介護相談室出石愛の園 豊岡市出石町福住 ( 公社 ) 兵庫県看護協会出石訪問看護ステーション 豊岡市出石町福住 出石荘居宅介護支援事業所 豊岡市出石町福住 豊岡市社会福祉協議会出石ケアプランセンター 豊岡市出石町福住 居宅介護支援事業所ダーナ 受 うくる 豊岡市出石町安良 豊岡市社会福祉協議会但東ケアプランセンター 豊岡市但東町出合 介護相談処なごみ 豊岡市但東町佐々木 小規模多機能型居宅介護 事 業所名 郵便番号 所在地 電話 FAX 備考 1 (NPO) 銀ちゃんの家野田 豊岡市野田 小規模多機能型介護事業所京町小路 豊岡市京町 新設 3 小規模多機能型介護事業所 円 まどか 豊岡市出石町安良 事業所の事情等により休止している場合があります 詳細については豊岡市高年介護課へお問い合わせください 34

39 養父市介護保険関係機関一覧 地域包括支援センター 事 業 所名 郵便番号 所 在 地 電話 FAX 備考 1 養父市地域包括支援センター 養父市八鹿町八鹿 大屋地域局駐在 養父市大屋町大屋市場 関宮地域局駐在 養父市関宮 居宅介護支援事業所 事 業 所名 郵便番号 所 在 地 電話 FAX 備考 1 養父市居宅介護支援事業所 養父市八鹿町八鹿 公立八鹿病院居宅介護支援事業所 養父市八鹿町八鹿 養父市社会福祉協議会居宅介護支援事業所 養父市八鹿町下網場 妙見荘居宅介護支援事業所 養父市八鹿町小山 谷尾クリニック 養父市八鹿町九鹿 かるべの郷居宅介護支援事業所 養父市広谷 井上医院介護支援室 養父市浅野 真愛介護サービス 養父市上野 居宅介護支援事業所はちぶせの里 養父市尾崎 JAたじま八鹿介護センター 養父市八鹿町朝倉 小規模多機能型居宅介護 事業所名郵便番号所在地電話 FAX 備考 1 小規模多機能型居宅介護はちぶせの里ようか 養父市八鹿町九鹿 小規模多機能型居宅介護 Bene 養父市八鹿町浅野

40 朝来市介護保険関係機関一覧 地域包括支援センター 事業 所 名 郵便番号 所在 地 電話 FAX 備考 1 朝来市地域包括支援センター 朝来市和田山町東谷 生野地域包括支援センター 朝来市生野町口銀谷 生野地区担当 3 山東高齢者相談センター 朝来市山東町一品 山東地区担当 4 和田山高齢者相談センター ( 平生園内 ) 朝来市和田山町竹田 和田山 竹田地区担当 5 和田山高齢者相談センター ( いきいき介護センター内 ) 朝来市山東町楽音寺 糸井 大蔵 東河地区担当 6 朝来高齢者相談センター 朝来市新井 朝来地区担当 居宅介護支援事業所 事業 所 名 郵便番号 所在 地 電話 FAX 備考 1 さかもと医院居宅介護支援事業所 朝来市和田山町東谷 緑風の郷居宅介護支援事業所 朝来市山東町一品 緑風の郷和田山居宅介護支援事業所 朝来市和田山町東谷 ルベールビルB 号室 朝来市社会福祉協議会いきいき介護センター 朝来市山東町楽音寺 朝来市特別養護老人ホームあさがおホール居宅介護支援事業所 朝来市新井 いくの喜楽苑居宅介護支援事業所 朝来市生野町口銀谷 生野保健センター内 平生園居宅介護支援事業所 朝来市和田山町竹田 JAたじま和田山介護センター 朝来市和田山町立ノ原 居宅介護支援事業所ひだまりの郷 朝来市和田山町宮田 立雲の郷居宅介護支援事業所 朝来市和田山町竹田 株式会社コジマ介護のこじま 朝来市和田山町高田 小規模多機能型居宅介護 事業 所 名 郵便番号 所在 地 電話 FAX 備考 1 たまき喜楽苑 朝来市和田山町玉置 ステーションRONDO 朝来市和田山町安井 ひなたぼっこ 朝来市生野町口銀谷 宅老所えんや 朝来市立野 おくらべ 朝来市和田山町宮田 ひばり 朝来市山東町溝黒

41 香美町介護保険関係機関一覧 地域包括支援センター 事業所名郵便番号所在地電話 FAX 備考 1 香美町地域包括支援センター ( いきいき相談センター ) 香美町香住区香住 居宅介護支援事業所 事 業 所名 郵便番号 所 在 地 電話 FAX 備考 1 居宅介護支援事業所陽だまり 香美町香住区香住 香住病院居宅介護支援事業所 もくれん 香美町香住区若松 香美町社会福祉協議会香住ふれ愛介護センター居宅介護支援事業所 香美町香住区森 居宅介護支援事業所しいの木荘 香美町香住区森 香美町社会福祉協議会村岡居宅介護支援事業所 香美町村岡区村岡 こぶしの里居宅介護支援事業所 香美町小代区神水 JAたじま浜坂介護センター 新温泉町三谷 福祉総合相談センターとこしえ 豊岡市竹野町林

42 新温泉町介護保険関係機関一覧 地域包括支援センター 事業所名郵便番号所在地電話 FAX 備考 1 新温泉町地域包括支援センター 新温泉町浜坂 居宅介護支援事業所 事 業 所名 郵便番号 所 在 地 電話 FAX 備考 1 JAたじま浜坂介護センター 新温泉町三谷 ゆむら指定居宅介護支援事業所 新温泉町歌長字熊田 古澤クリニック居宅介護支援事業所 新温泉町細田 新温泉町社会福祉協議会居宅介護支援事業所 新温泉町湯 はまさか居宅介護支援事業所 新温泉町二日市

43 豊岡市 入院前情報提供書 平成 年月日 様式 11 事業所名 TEL 記入者 印 氏 名 年月日生才 住 所 豊岡市 電話 最終入退院月日と医療機関名 平成年月日 ~ 平成年月日 病院 医療センター 医療機関 現在のかかりつけ医 ( ) 他科受診 ( ) 身障者手帳 級 介護保険 事業所 介護支援専門員等 ( ) 入院前のサービス利用状況 ( 回 / 週 ) ( ) ( ( 回 / 週 ) ( 回 / 週 ) 回 / 週 ) ( ) その他 家族の不安について 具体的内容 ( ) ( 階 ) 階 エレベーター ( ) 住居環境 廊下幅 廊下手すり ( 入院前の 玄関段差 階段手すり 住居 ) 専用居室 寝具 浴 室 浴室手すり 浴室内段差 トイレ トイレ手すり 洗浄便座 トイレまでの段差 39

44 入院前の ADL の状況 伝えたい事 動 寝がえり起きあがり座位保持 できる できる できる 何かにつかまれば出来る何かにつかまれば出来る 支えてもらえば出来る できない できない できない 作 移乗歩行 自立 できる 一部介見守り助何かにつかまれば出来る 全介助 できない 補助具 杖 歩行器 老人車 車椅子電動車椅子他 ( ) 栄 栄養摂取 経口摂取 経管栄養 ( 経鼻 胃ろう ) 養 食事制限 回数 制限無 制限有 ( ) 排 排便 自立 P トイレ オムツ その他 泄 排尿 自立 P トイレ オムツ その他 清潔 更衣 入浴等 口腔ケア 衣服の着脱 自立 自立 自立 清拭 特浴 訪問入浴 一部介助 全介助 見守り 一部介助 全介助 認 知 認知 物忘れ 無 有 本人自覚 無 有 問題行動 無 徘徊 介護抵抗 その他 内服管理 本人 家族 訪問看護 その他 睡 眠 良好不眠眠剤 無 有 コミュニ 意思の疎通 自立 ほぼ自立 日常的困難 できない 言語障害 無 有 視力障害 無 有 ケーション 聴力障害 無 有 外 外出頻度 週 2 回以上 週 1 回 月 2~3 回 ない 出 外出目的サーヒ ス利用通院趣味その他家族構成 ( 同居は で囲む ) 介護力及び介護状況等詳細 キーパーソン ( ) 主な介護者 ( ) 同意欄 上記内容について 聴取により家族から情報提供について了解を得ましたので報告します 年月日 ( ) 40

45 入院時連携シート 居宅介護支援事業所 作成日平成年月日 担当者 電話 チェックボックスは黒く塗りつぶし 2016/9/8 氏名 男 女 生年月日 昭和 25 年 4 月 1 日 年齢 66 住所 667- 家族構成 独居 高齢者世帯 同居世帯 ( 主な同居者 : ) その他 ( ) 緊急連絡先 ( キーハ ーソン ) 氏名 続柄 電話 住所 079 ( ) 電話 医療機関名 医師名 受診方法 かかりつけ医 往診 通院 往診 通院 要介護認定 申請中 要支援 ( ) 要介護 ( ) 障害者手帳等 無 有 ( ) 要介護等認定期間 平成年月日から 平成年月日まで ADL 移動食事入浴排泄更衣 整容 ( 口腔を含む ) 自立 見守り 一部全介介助助 独歩 杖 車いす ( リクライニング) 歩行器 装具 補助具 むせ : 無 有誤嚥性肺炎の既往 : 無 有アレルギー : 無 有 ( ) 食事内容 : 主食 ごはん 粥 ミキサー 経鼻 胃瘻 : 副食 普通 きざみ ソフト みじん ミキサー 自宅 ( 入浴 シャワー浴 清拭 ) 通所サービス利用 ( 一般浴 特殊浴 清拭 ) トイレ ポータブル 尿器 オムツ バルン留置 上衣 ズボン パンツ 靴下 ボタン 義歯 部分義歯 差し歯 < サービス事業所 サービス種別 頻度 曜日等 > 詳しい状況 備考 介護保険サービス 介護保険外サービスインフォーマル支援 ケアマネジャーが把握している特別な状況 < サービス事業所 サービス種別 頻度 曜日等 > < 家族関係 経済 環境 精神状態 周辺症状等 > 障害高齢者の日常生活自立度 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M カンファレンスの希望 無 有 ( 理由 : ) 41 養父市援助職者が学ぶ会作成

46 入院時連携シート 居宅介護支援事業所 養父在宅支援居宅介護支援事業所 作成日平成 27 年 4 月 1 日担当者養父一郎 チェックボックスは黒く塗りつぶし 電話 /9/8 氏名養父太郎 男 女生年月日 昭和 25 年 4 月 1 日年齢 住所養父市八鹿町八鹿 1675 最低 2 名は記入できるように 電話 079 ( ) 家族構成 独居 高齢者世帯 同居世帯 ( 主な同居者 : ) その他 ( ) 氏名続柄住所電話 緊急連絡先 ( キーハ ーソン ) かかりつけ医 養父次郎 長男 神戸市灘区 - - 養父花子 長女 福知山市 - - 医療機関名 医師名 受診方法 養父診療所 往診 通院 養父病院 往診 通院 要介護認定 申請中 要支援 ( ) 要介護 ( 4 ) 要介護等平成 27 年 4 月 1 日から障害者手帳等 無 有 ( 下肢機能障害 1 種 1 級 ) 認定期間平成 27 年 3 月 31 日まで 見守一部全介自立り介助助 ADL 詳しい状況備考 移動 独歩 杖 車いす ( リクライニング) 歩行器 装具 補助具 今年に入ってから2 回喉に詰まらせたことがある むせ : 無 有誤嚥性肺炎の既往 : 無 有 皮膚が弱く 少しの衝撃で内アレルギー : 無 有 ( 蕎麦 卵 ) 食事出血を起こす 食事内容 : 主食 ごはん 粥 ミキサー 経鼻 胃瘻 : 副食 普通 きざみ ソフト みじん ミキサー 入浴 排泄 更衣 自宅 ( 入浴 シャワー浴 清拭 ) 通所サービス利用 ( 一般浴 特殊浴 清拭 ) トイレ ポータブル 尿器 オムツ バルン留置 上衣 ズボン パンツ 靴下 ボタン 左記のチェック以外 特記すべき状況について記入し 整容 ( 口腔を含む ) 介護保険サービス 義歯 部分義歯 差し歯 < サービス事業所 サービス種別 頻度 曜日等 > デイサービスセンター 月水金へルーパーステーション 火木土日の朝夕のオムツ交換訪問看護ステーション 火木 福祉用具貸与事業所特殊寝台 特殊寝台付属品 車椅子 サービスの利用状況について記入ください 特別な事情がある場合は その旨も 介護保険外サービスインフォーマル支援 ケアマネジャーが把握している特別な状況 カンファレンス <サービス事業所 サービス種別 頻度 曜日等 > 緊急通報システム訪問理美容月 1 回近隣の方のごみ捨て週 1 回 < 家族関係 経済 環境 精神状態 周辺症状等 > 長男は仕事があるため中々帰っては来れないが 電話相談はできる 長女はうつ病を発症しており キーパーソンにはなり にくい 近所に弟さんがおられ 気にしてくれている ( 養父市八鹿町 TEL: - ) 年金暮らしであるが 夫婦とも厚生年金のため 生活は問題なし 車椅子で移動できるよう住宅改修は実施済み 認知症はなし の希望 無 有 ( 理由 : ) 42 配食サービス 近隣の支援など 介護保 精神疾患や周辺症状 家族関係の不和など ケアマネ障害高齢者の日常生活自立度 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 ジャーが日ごろ支援 C2 をしている中で 困認知症高齢者の難に感じている事柄日常生活自立度 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M について記入ください 養父市援助職者が学ぶ会作成

47 作成日 朝来市情報共有提供書 事業所 平成年月 日 担当者 朝来市 アセスメント理由 氏名様新規 更新 変更 入院 退院 生年月日 年 月 日生 ( ) 歳 住 所 TEL 氏 名 住 所 電 話 緊急連絡先 続柄 ( ) 要介護認定 障害手帳等 日常生活自立度 続柄 ( ) 被保険者番号要介護認定期間 認知症自立度 ~ 医療機関主治医受診状況 家族状況氏名年齢続柄家族構成図 介護力 サービス利用状況 介護保険サービス 介護保険外サービスインフォーマル支援 特別な状況 経済状態 ( ケアマネジャーとしての課題 ) 43

48 日々の生活動作について 移動 自立 一部介助 全介助 食事 口腔 自立 一部介助 全介助 排泄 自立 一部介助 全介助 入浴 自立 一部介助 全介助 健康について ( 病気 処置 床ずれなど ) 更衣 自立 一部介助 全介助 家事について ( 調理 洗濯 掃除など ) 認知 会話について ( 本人の強さなど ) 生活について ( 生活暦 外出の機会 役割など ) 住環境等 楽しみについて ( 趣味 嗜好など ) 本人 家族の思い 希望について 44

49 ( 情報提供元 ) 居宅介護支援事業 介護予防支援事業 ( 印 ) 入院に伴う介護情報提供書 ( 提供日 ) 平成年月日 事業所名電話番号 ( ) - 担当者名 F A X ( ) - ふりがな利用者氏名 ( 男 女 ) 生年月日 ( 明 大 昭 ) 年 月 日 ( 歳 ) 介護保険 要介護度 有効期限 年 月 日 ~ 年 月 日 ( 主治医 ) 医院 クリニック 病院 科 医師名 医療保険 後期高齢者 国保 健保 ( 政管 組管 日特 ) 共済( 国公 地公 私学 ) 船員 生保( CW) 緊急連絡先 1 氏名 続柄 電話 ( ) - 住所 携帯 ( ) - 2 氏名 続柄 電話 ( ) - 住所 携帯 ( ) - 香美町 家族構成 キーパーソンには 印独居 同居 ( 同居者 ) 最近の病状など ( 既往含む ) 食事 口腔ケア 在宅における状況 ( 特記事項 ) ( 感染症 手術歴等 ) 自立 一部介助 介助 その他 治療食 ( 制限等 ) ( ペースト 刻み ソフト食 普通 / 経管栄養 ) 自立 一部介助 介助 その他 移動自立 一部介助 介助 その他 ( 見守り 手引き 杖 シルバーカー 歩行器 車椅子 ストレッチャー ) 入浴自立 一部介助 介助 不可 ( シャワー 清拭 ) ( 独自の方法 転倒危険 ) 排泄 自立 一部介助 介助 その他 夜間の状態良眠 不穏 ( 状態 : ) 服薬状況 日常生活の自立度 困っている問題行動 眠薬の服用 : 有 無 自立 一部介助 介助 その他 内容 ( ) 障害老人の日常生活自立度 ( 寝たきり度 ) 正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症老人の日常生活自立度 正常 I IIa IIb IIIa IIIb IV M 無 有 ( 自由記載 ) 他科の受診状況 介護サービス利用状況 1 疾患名 病院名 診療科目 科医師名 2 疾患名 病院名 診療科目 科医師名 3 疾患名 病院名 診療科目 科医師名 訪介 ( ) 週 訪看 ( ) 週 訪入 ( ) 週 訪リハ ( ) 週 通所介護 ( ) 週 通所リハ ( ) 週 ショートステイ ( ) 月 配食サービス ( ) 週 外出支援サービス利用 緊急通報システム設置済み その他 ( ) ケアマネが把握する特別な状況等 * 上記の担当者が利用者または家族の承諾を得て 利用者の入院 入所先の関係者へ情報提供します 45 香美町

50 入院時情報提供書 ( 居宅介護支援事業所 病院 ) 基本情報フリガナ 住所 世帯状況住宅環境 生活状況及び介護状況 性別 自宅電話 キーパーソン連絡先 フリガナ 性別居住 氏名 男 女同 別 住所 電話番号 かかりつけ医 電話番号基礎疾患 最近の病状など FAX 番号 介護保険等情報 被保険者番号 介護認定有効期間 年月日 ~ 年月日 要介護度 要支援 1 2 要介護 申請中 福祉用具貸与 月 火 水 木 金 土 日 ( ) サービス利用状況 短期入所 居宅療養管理指導 住宅改修 身体障害の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 判定日認知症の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 年月日 ADL 情報 食事 自立 見守り等 一部介助 全介助特記事項主 = 普通 粥 ミキサー等副 = 普通 刻み ソフト ミキサー とろみ 口腔ケア 自立 見守り等 一部介助 全介助特記事項 移動 入浴 認知症等の症状 様 以下の情報は 利用者本人及び家族の同意に基づき提供しています 氏名男 女 排泄 コミュニケーション 兵庫県美方郡新温泉町 単身世帯夫婦世帯その他家族構成図一戸建て借家 / 階段等の有無 ( 有無 ) 主 : 主介護者 : キーパーソン : 女性 : 男性 自立 見守り等 一部介助 全介助 ( 手引き 杖 シルバーカー 歩行器 車椅子 ストレッチャー ) 自立 見守り等 一部介助 全介助 不可 ( シャワー 清拭 ) 自立 見守り等 一部介助 全介助 作成日年月日 生年月日 M T S 年月日 ( 歳 ) 特記事項 特記事項 特記事項 1 できる 2 特別な場合を除いてできる 3 日常的に困難 4 できない 退院に向けてのお願い 1) 退院が決まり次第 ご連絡をいただけると幸いです 2) 退院時には できましたら入院中の情報提供をお願いします ( 看護サマリー リハビリ指示書等 ) どうぞよろしくお願い申し上げます 居宅介護支援事業所担当者名電話番号 FAX 番号 住所 669- 兵庫県美方郡新温泉町 46

51 参考 退院調整情報共有シート ( 案 ) 担当ケアマネ ( ) 氏名生年月日明 大 昭年月日年齢歳面談日時平成年月日 ( ) 午前 午後時分 ~ 時分場所医療機関名及び連絡窓口 ( 所属 ) ( ) 電話面談者 ( 職種 ) 性別 男 女 入院の原因となった病名 状態像 入院期間 特定疾患医療受給者証 入院日 : 年 月 日 ~ 退院 ( 予定 ) 日 : 年 月 日 有 ( 疾患名 : ) 無 要介護度 障害者手帳 合併症 未申請区分変更中新規申請中非該当要支援 1 2 要介護 認定日 : 年月日 有効期間 : 年月日 ~ 年月 日 身体 知的 精神 ( 程度 : ) 生活保護の受給 有 ( 担当 CW 名 : ) 無 病院主治医 在宅主治医 病院からの患者 家族への病状の説明内容と患者 家族の受け止め方 患者 家族の今後の希望 ADL 自立 見守り 一部介助 全介助 病棟での様子 移動方法移乗方法口腔清潔 車いす 杖使用 歩行器使用 装具 補助具使用 普通食 治療食 ( Kcal 糖尿病食 高血圧食 腎臓病食 その他 ) 経管栄養 主食 : 米飯 全粥 ミキサー ( 摂取量 割 ) 食 事 副食 : 通常 一口大 刻み 極小刻み ミキサー ( とろみ付) ソフト食 ( 摂取量割 ) 水分摂取量 :1 日 ml とろみ剤使用 あり なしアレルギー : 無 有 ( ) 食への意欲 : 無 有 摂取方法 : はし スプーン その他 ( ) 嚥下 咀嚼状況 ( 留意点 )( ) 更衣入浴排泄 入浴の制限 : 無 有 ( 浴槽 シャワー浴 清拭 その他 ( 場所 : トイレ ポータブル 尿器 オムツ ) 服薬管理 薬の種類 ( ) 薬の変更 : 無 有 ( ) 無 有 ( 幻視 幻聴 興奮 不穏 妄想 暴力 介護への抵抗 昼夜逆転 不眠 危険行為 療養上の問題 不潔行為 意思疎通困難 徘徊 認知 ( 程度 : ) 同居家族の認知症の有無 : 無 有 ( 程度 : ) キーパーソン : 無 有 ( 連絡先 : ) その他 ( ) 医療処置 家族の介護力 家族への介護指導 緊急時の対応 予後予測 ( ) 感染症 HBV HCV MRSA: 保菌 発症 ( 部位 : 痰 血液 尿 創部 ) その他 病気に対する危険予測 膀胱留置カテーテル ストマ ( 人工肛門 人工膀胱 ) 気管切開 喀痰吸引 胃ろう じょくそう その他 ( ) 処理の頻度 ( ) 家族での対応 : 可 不可 無 有 ( 留意点等 ) 無 有 : 理解の状況 十分 不十分 ( 問題点 : ) 処置の方法 : 連絡先 : 搬送先 : かかりつけ医の変更 無 有 ( 病院名 : 医師名 : ) リハビリ目標及び内容, 頻度, 運動制限 ( リハビリから確認 ): 看護を行っていて気になったこと ( 入院中のエピソード, 家族と当事者間の言動等 ) 本人, 家族の退院に対する意向 ( 患者と家族との意向の乖離 ) 連絡事項 その他 退院調整時に ケアマネージャーが必要としている情報をシートにしているものです 病院内やケアマネージャーと情報を共有する際にご活用ください 47

52 個人情報の取扱いについて 医療 介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン 平成 16 年 12 月 24 日 ( 平成 18 年 4 月 21 日改正 平成 22 年 9 月 17 日改正 ) 以下 一部を抜粋する Ⅰ 本ガイドラインの趣旨 目的 基本的考え方 4. 本ガイドラインの対象となる 個人情報 の範囲 (P2) 法令上 個人情報 とは 生存する個人に関する情報であり 個人情報取扱事業者の義務等の対象となるのは 生存する個人に関する情報に限定されている 本ガイドラインは 医療 介護関係事業者が保有する生存する個人に関する情報のうち 医療 介護関係の情報を対象とするものであり また 診療録等の形態に整理されていない場合でも個人情報に該当する Ⅱ 用語の定義等 4. 本人の同意 (P7) 医療機関等については 患者に適切な医療サービスを提供する目的のために 当該医療機関等において 通常必要と考えられる個人情報の利用範囲を施設内への掲示 ( 院内掲示 ) により明らかにしておき 患者側から特段明確な反対 留保の意思表示がない場合には これらの範囲内での個人情報の利用について同意が得られているものと考えられる Ⅲ 医療 介護関係事業者の義務等 5. 個人データの第三者提供 /(3) 本人の同意が得られていると考えられる場合 4 介護関係事業者については 介護保険法に基づく指定基準において サービス担当者会議等で利用者の個人情報を用いる場合には利用者の同意を 利用者の家族の個人情報を用いる場合には家族の同意を あらかじめ文書により得ておかなければならないことを踏まえ 事業所内の掲示によるのではなく サービス利用開始時に適切に利用者から文書により同意を得ておくことが必要である (P25) 48

53 介護が必要になった場合は まずは 要介護認定の申請 をして 審査を受ける必要があります 介護が必要かどうか 介護が必要な場合はその度合いなどを決定し その区分に応じた介護保険サービスなどを利用することができます 1 申請介護保険の利用を希望する人は 市町の担当窓口で 要介護認定の申請をします 地域包括支援センターなどが申請を代行することもできます 介護保険を利用するためには まず利用者 ( または家族 ) が 市町の介護保険担当窓口に 要介護認定の申請 をする必要があります 申請から認定通知までの流れは 右ページのとおりです 申請を受けて 介護が必要かどうか 介護がどのくらい必要かなど 利用者の心身の状態が審査され 要介護 1~5 要支援 1 2 非該当 の要介護状態区分に認定されます この要介護認定の区分に応じて 介護保険サービスあるいは介護予防サービスを利用できるようになります 2 調査認定市町の職員などが自宅を訪問して 利用希望者と家族に心身の状態などについて聞き取り調査を行います また 希望者のかかりつけ医に 介護が必要となる傷病について 主治医の意見書 を作成してもらう必要があります かかりつけ医がいない場合には 市町が指定する医師の診断を受けることになります 利用者が動くことができない 家族の時間の都合がつかないなどといった場合 地域包括支援センターでは 申請の代行 が可能です また 介護保険の利用に関する支援や 介護 健康に関するさまざまな相談を受け付けています わからないことがあれば お住まいの市町の地域包括支援センターに相談してみてください 但馬の地域包括支援センター 3 審査判定調査結果を コンピューター分析による一次判定を経て 保健 医療 福祉分野の専門家で構成される介護認定審査会による二次判定を行い 要介護状態区分 ( 右下参照 ) を決定します 名称 住所 TEL FAX 豊岡市 但東町出合 養父市関宮地域局駐在 関宮 朝来市香美町新温泉町 豊岡地域包括支援センター 立野町 城崎 竹野地域包括支援センター 城崎町湯島 日高地域包括支援センター 日高町袮布 出石 但東地域包括支援センター 出石町福住 城崎 竹野地域包括支援センター竹野分室 竹野町須谷 出石 但東地域包括支援センター但東分室 養父市地域包括支援センター 八鹿町八鹿 大屋地域局駐在 大屋町大屋市場 朝来市地域包括支援センター 和田山町東谷 生野地域包括支援センター 生野町口銀谷 山東高齢者相談センター 山東町一品 和田山高齢者相談センター ( 平生園内 ) 和田山町竹田 和田山高齢者相談センター ( いきいき介護センター内 ) 山東町楽音寺 朝来高齢者相談センター 新井 香美町地域包括支援センター ( いきいき相談センター ) 香住区香住 新温泉町地域包括支援センター 浜坂 認定 要介護 1~5 要支援 1 2 非該当 のいずれかに認定されます 5 認定通知要介護状態区分が記載された認定結果通知書と介護保険証が送付されます 介護が必要な状態と認定されると 介護保険サービスを受けられるようになります 申請から認定までは約 1 ヶ月程度かかります ただし 認定通知までに暫定としてサービスを利用することは可能ですので ご相談ください 要介護 1~5 介護保険の介護サービスが利用できます 介護保険サービスにより生活機能の維持 改善を図るのが適切な人 要支援 1 2 介護保険の介護予防サービスが利用できます 要介護状態が軽く 生活機能が改善する可能性の高い人 非該当 ~ 要介護状態の区分 ~ 地域支援事業により サービスが受けられる場合もありますので ご相談ください 49

54 介護保険に関すること (1) 介護保険サービス利用が可能な対象者とは? 165 歳以上の人で 日常生活において常に介護や支援が必要と認められた場合 240~64 歳以下の人で 老化が原因とされる病気 ( 特定疾病 ) で 介護や支援が必要と認められた場合 老化が原因とされる病気 ( 特定疾病 ) とは 1 がん末期 2 関節リウマチ 3 筋萎縮性側索硬化症 4 後縦靱帯骨化症 5 骨折を伴う骨粗鬆症 6 初老期における認知症 7 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 8 脊髄小脳変性症 9 脊柱管狭窄症 10 早老症 11 多系統萎縮症 12 糖尿病性神経障害 糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 13 脳血管疾患 14 閉塞性動脈硬化症 15 慢性閉塞性肺疾患 16 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 (2) ケアマネジャー ( 介護支援専門員 ) とは? 2000 年 4 月から始まった 介護保険制度 において 要支援または要介護と認定された方が 一人ひとりの状況に合わせて自立した暮らしができるよう 支援する専門職です 福祉 医療 介護に関する幅広い専門的な知識をもち ご本人やご家族の相談に応じるとともに ケアプランを作成し 適切なサービスが利用できるよう支援します 要介護認定に関する業務ケアプランの作成関係者との連絡調整 50

55 要支援 要介護認定に係る申請代行 ( 新規 変更 更新時 ) 自立支援に資するケアマネジメント 本人 家族へのケアプラン説明と同意 サービス利用時の給付管理 主治医などの医療機関や 介護サービス事業所等との連携 ボランティア等の住民組織 民生委員等の近隣者とのネットワークづくり 地域包括支援センターや行政機関等との連携 (3) 居宅介護支援事業所とは? 居宅介護支援事業所は 都道府県の指定を受け ケアマネジャーを配置しています 要介護認定申請の代行やケアプランの作成を担う機関となり サービス提供機関と 連絡 調整をします (4) 地域包括支援センターとは? 地域包括支援センターは 高齢者を保健 医療 福祉 介護など様々な面から総合的に支援するための拠点となる機関です 保健師 主任ケアマネジャー 社会福祉士の 3 職種が配置されています 地域包括支援センターの機能は以下のとおり 総合相談支援 高齢者本人や家族などに対して総合的な相談 支援を行う 行政機関 保健所 医療機関など必要なサービスにつなぐ 権利擁護事業 虐待 消費者被害 意思決定 や 金銭管理 等 高齢者の権利侵害に対して相談 支援を行う また これらの事象が予防 早期発見されるよう 広報活動や研修会を開催する 成年後見制度の紹介や 消費者被害などに対応する 包括的 継続的ケアマネジメント 病状や場所が変わっても 適切な支援が受けられるよう医療 福祉 介護 地域 行政等の様々な機関のネットワークを構築する 地域ケア会議を通じて 個別ニーズを 資源開発 政策形成につなげる 介護予防ケアマネジメント 要支援 1 2 と認定された方や支援や介護が必要となるおそれの高い方が自立して生活できるよう 生活相談やサービス調整など介護予防の支援をする 51

56 病院に関すること (1) 医療ソーシャルワーカー (MSW) とは? 保健医療機関において 社会福祉の立場から患者さんやその家族の方々の抱える経済的 心理的 社会的問題の解決 調整を援助し 社会復帰の促進を図る業務を行います 具体的な業務内容は以下のとおりです 1 療養中の心理的 社会的問題の解決と調整援助 2 退院援助 3 社会復帰援助 4 受診 受療援助 5 経済的問題の解決と調整援助 6 地域活動 (P53 に紹介チラシがあります ) (2) 地域連携室って何をするところ? 病気になって入院し 治療が終わると退院となります 地域連携室は 入院中の病気の相談 医療費や介護保険の相談などから 退院後の転院先の調整や生活についての相談をうけるところです 病院によっては 地域連携室 地域医療連携室 医療相談室 と その名称は様々です 但馬圏域では 公立豊岡病院に 医療福祉相談室 公立八鹿病院に 地域医療課 日高医療センターに 地域連携支援室 朝来医療センターに 地域医療連携室 公立香住病院に 地域連携室 があります 看護師 社会福祉士 医療ソーシャルワーカーなどの医療や社会福祉制度の専門スタッフが配置されています (3) 退院調整看護師とは? 患者の退院調整を専門に行う看護師のことです 退院後も病気やケガ 障害などと向き合って生活していくことになる患者のサポートをするために 地 52

57 域にある他の医療機関や介護施設 事業所などと連携しながら業務にあたります 退院調整業務における退院調整看護師と医療ソーシャルワーカーの役割は その大部分が重なりますが 医療ソーシャルワーカーが 患者を社会的生活面から支援する ことに重点を置いているのに対して 退院調整看護師は 療養生活を行うえでの退院在宅支援 を中心に行います 医療ソーシャルワーカーは 看護師よりも行政や保健 福祉に関する知識に明るく 看護師は 医療ソーシャルワーカーよりも医療 介護の知識に明るいため より適切な在宅看護 介護のアドバイスができる といえるかもしれません 53

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59 連携にかかる診療報酬 介護報酬一覧 診療報酬加算 ( 病院 ) 介護報酬加算 ( ケアマネージャー ) 入院 総合評価加算 100 点患者の基本的な日常生活能力 認知機能 意欲等を総合的に評価した場合 退院支援加算 tg 1 一般病棟 600 点療養病棟 1200 点 退院支援加算 2 一般病棟 190 点療養病棟 635 点 入院 7 日以内に退院支援計画書に着手 入院時情報連携加算 (Ⅰ) 病院を訪問し情報提供 (Ⅱ) 訪問以外の情報提供 200 単位 100 単位 介護支援連携指導 ( 初回 ) 400 点 退院退所加算 300 単位 介護支援連携指導 (2 回目 ) 400 点 ケアマネージャーと連携をとり退院計画を作成する 退院退所加算 300 単位 退院時共同指導 400 点入院医療機関の医師 看護師等と在宅担当医等による共同指導 加算あり 入院医療機関の医師と在宅担当医 +300 点 入医療機関の医師と在宅療養スタッフ 3 名以上 点 退院退所加算 300 単位 入院中に退院後の生活支援の準備とアセスメントのための情報収集 ケアプランに反映させる 入院中 3 回まで算定可 うち 1 回は退院時共同指導等の医療機関でのカンファレンスに出席する 退院 55

60 但馬圏域各病院ごとの対応一覧表 MSW: 医療ソーシャルワーカー Ns: 看護師 PSW: 精神保健福祉士 ケアマネとの退院調整を担当する部署 1 患者が入院 すでに介護保険を利用している患者の場合 2 退院が見込める 3 退院調整開始 新たに介護保険を利用しそうな患者の場合退院調整開始 部署名 TEL FAX 患者の入院をケアマネに連絡する人と連絡方法 入院時情報提供書の持参先 入院時情報提供書を持参する場合の事前連絡の要否と連絡先 入院時情報提供書の送付先 (FAX 郵送等 ) 退院見込みをケアマネに連絡する人と連絡方法 ケアマネとの情報交換の主体となる人 ケアマネに退院日を連絡する人と連絡方法 患者 家族に介護保険について説明する人 ケアマネとの契約を支援する人 契約後のケアマネとやりとりする人 公立豊岡病院 各病棟医療福祉相談室 ( 看護部 ) ( 医療福祉相談室 ) 病棟 Nsが電話で連絡 入院病棟 事前連絡不要 郵送 : 医療福祉相談 室 FAX メール不可 病棟 Ns が電話で連絡病棟 Ns MSW 病棟 Ns が電話で連絡 MSW MSW MSW 日高医療センター 出石医療センター 各病棟地域連携支援室 病棟 ( 代 ) ( 代 ) ( 代 ) ( 地域連携支援室 ) ( 代 ) 地域連携支援室専任 Ns が電話で連絡 地域連携支援室か入院病棟 事前連絡不要 郵送 : 地域連携支援室か入院病棟 FAX 可 ( 地域連携支援室 ) ただし平日のみ受付可 メール不可 病棟 Nsが電話で連絡 入院病棟 事前連絡不要 郵送 : 入院病棟 FAX 可 メール不可 地域連携室支援専任 Ns 地域連携室専任 Ns または病棟 Nsが 電話か病棟 Ns ケアマネの病棟訪問時に連絡 退院前カンファレンスで決定退院日が決まらなければ 地域連携支援室専任 Ns が電話で連絡 地域連携支援室専任 Ns 病棟 Ns 地域連携支援室専任 Ns 病院 Ns 病棟 Ns が電話で連絡病棟 Ns 病棟 Ns が電話で連絡病棟 Ns 病棟 Ns 病棟 Ns 地域連携支援室専任 Ns 病棟 Ns 朝来医療センター 各病棟 ( 地域医療連携室 ) ( 代 ) 基本は病棟 Nsが電話で入院病棟連絡複雑なケースについては MSWが担当 事前連絡不要特別な連絡がある場合は事前に電話を 郵送 : 入院病棟 FAX 可 送信先の病棟を記入 メール不可 病棟 Ns か MSW が電話で連絡 ( インテーク時にどちらが関わるかによる ) 病棟 Ns か MSW ( インテーク時にどちらが関わるかによる ) 病棟 Ns か MSW が電話で連絡 ( インテーク時にどちらが関わるかによる ) 病棟 Ns MSW MSW MSW 56 公立八鹿病院 各病棟地域医療課 ( 代 ) ( 地域医療課 ) MSW または病棟 Ns が電話で連絡 入院病棟または地域医療課 地域医療課へ要連絡 郵送 : 地域医療課 FAX 可 ( 地域医療課 ) メール不可 MSW が電話で連絡病棟 Ns MSW MSW が電話で連絡病棟 Ns MSW MSW 病棟 Ns MSW 公立村岡病院 在宅復帰支援 Ns が窓口 ( 代 ) ( 代 ) 在宅復帰支援 Ns が電話で連絡 入院病棟 事前連絡不要 郵送 : 入院病棟 FAX 可 メール不可 在宅復帰支援 Ns が電話で連絡 在宅復帰支援 Ns 在宅復帰支援 Ns が電話で連絡 在宅復帰支援 Ns 在宅復帰支援 Ns 在宅復帰支援 Ns 公立香住病院 地域連携室 ( 代 ) ( 代 ) MSW が電話で連絡 地域連携室 ( 中村 MSW あて ) 事前連絡不要特別な連絡がある場合は事前に電話を 郵送 : 地域連携室 FAX 可 メール不可 MSW が電話で連絡病棟 Ns MSW MSW が電話電話連絡病棟 Ns MSW MSW MSW 公立浜坂病院 病棟地域連携窓口 ( 総看護師長 ) ( 代 ) ( 代 ) 病棟 Ns 師が電話で連絡入院病棟か地域連携窓口の総看護師長 ( 陣在師長 ) 事前連絡不要 郵送 : 入院病棟 FAX 可 メール可 byoin@town.shinonsen.l g.jp 病棟 Nsが電話で連絡 病棟 Ns 病棟 Nsが電話で連絡 病棟 Ns 病棟看護師長 病棟 Ns 病棟看護師長 病棟 Ns 病棟看護師長 大植病院 PSW が窓口 ( 代 ) ( 代 ) PSWが電話で連絡 担当のPSWあて持参 電話で要事前連絡 郵送 : 担当 PSW あて FAX 可 担当 PSW 名を記入 メール可 ohue_psw@shunjinkai.or.jp PSW が電話で連絡 PSW PSW が電話で連絡 PSW PSW PSW 但馬病院 PSW が窓口 ( 代 ) ( 代 ) PSWが電話で連絡 担当のPSWあて持参 事前連絡不要 郵送 : 担当 PSWあて FAX 可 メール可 turusita-psw@tajimahp.jp ( 鶴下 PSWあて ) PSW が電話で連絡 PSW PSW が電話で連絡 PSW PSW PSW

61 但馬圏域退院支援運用ガイドライン作成ワーキング 構成員 所属氏名 兵庫県介護支援専門員協会但馬支部会長兵庫県介護支援専門員協会但馬支部副会長豊岡市地域包括支援センター主任ケアマネージャー生野地域包括支援センター管理者主任ケアマネージャー 河原洋中野穣嶋田敏子岡本雅子 真愛介護居宅介護支援事業所管理者主任ケアマネージャー藤原真弓 香美町地域包括支援センター主任ケアマネージャー新温泉町地域包括支援センター保健師公立豊岡病院看護師長公立八鹿病院副看護部長公立八鹿病院医療ソーシャルワーカー朝来和田山医療センター総看護師長朝来和田山医療センター医療ソーシャルワーカー日高医療センター看護師長公立香住病院総看護師長 中井寿美阪本明美長谷川真寿美山下ふみ代内田美穂岩上多恵子稲葉政人宮代聡子池本優子 オブザーバー 公立豊岡病院看護部副看護部長公立豊岡病院医療ソーシャルワーカー公立豊岡病院医療ソーシャルワーカー公立豊岡病院医療ソーシャルワーカー養父市地域包括支援センター主幹 楠田由美子小谷友佳原光千衣岡田芙美子米田清美 養父市地域包括支援センター主幹 田中貴樹 ( 敬称略 ) 事務局 但馬県民局 豊岡健康福祉事務所 朝来健康福祉事務所 但馬長寿の郷