腹腔鏡による腎盂尿管癌手術の成績と課題 ( 長期予後, 非再発率, 膀胱再発 ) 潤が優位であれば, 血行性転移の可能性はリンパ節郭清によっても防ぎえない. その中でも根治性を高めるには, やはりwideな切除, 切除範囲を大きくとることが要求される. また, これらはen-blocに切除されること

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やすはるながだき
5 years ago
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1 Japanese Journal of Endourology Japanese Society of Endourology 2016 特集3 連載長期成績 ⅩⅣ 腎盂尿管癌佐々直人後藤百万腹腔鏡による腎盂尿管癌手術の成績と課題長期予後非再発率膀胱再発要旨腹腔鏡による腎盂尿管癌手術は 1991年の登場以来多くの施設で行われるようになったかつては低侵襲長期予後非再発率について手術として腹腔鏡下手術が優先される傾向にあったが近腎盂尿管癌治療における標準外科的治療は腎尿管全年再び開創手術が見直されている腎癌に対する腎摘除摘除術膀胱部分切除術であり開創による腎尿管全摘除術において腹腔鏡手術か開創手術かではなく全摘除術が長い間標準治療であったしかし腎盂尿管癌術か部分切除術かと議論されることに比較するときわめに対する初めての腹腔鏡下手術が 1991年にClayman1 らて対照的であるこれは腎摘除術が腹腔鏡手術で行われにより報告され術式の選択肢が増えた腹腔鏡下手術るのは ct3a程度の腎癌までであり比較的早期癌を対は低侵襲手術として出血量の減少在院期間の短縮象とした手術であることまた局所進行性腎癌になると鎮痛剤使用頻度の減少早期経口摂取早期社会復帰など合併切除の可能性などにより腹腔鏡下手術では切除困難との利点があると報告され開創手術と腹腔鏡下手術のon- 判断されるケースがほとんどであることによる腎盂尿 cological outcomeもほぼ同じであると報告されてきた2-9 管癌においては局所進行癌 ct3 腎盂癌であればcT4 それらの報告を受けて腹腔鏡による腎盂尿管癌手術がでもであっても長期のoncological outcomeは別にし開創手術に代わり腎盂尿管癌に対する術式として現て surgical margin陰性を腹腔鏡で達成しようとすれば在まで広がってきたしかし腎盂尿管癌に対するリン手技的には可能である近年リンパ節郭清の重要性が明パ節郭清の重要性が明らかになったこと10-13 局所進行癌らかになりつつあり腹腔鏡による腎尿管全摘除術の長期においては腹腔鏡下手術の成績が開創手術に比較すると成績が再評価されているしかし腹腔鏡下手術による低 oncological outcomeが不良であるとの報告も散見され現侵襲性の恩恵を受ける患者が多く存在することも事実であ在開創による腎尿管全摘除術が見直されてきている腎りすべての症例で開創手術がよいわけでもない適切な盂尿管癌診療ガイドライン2014年版14 においても病期T2 症例を選択し適切な手術方法で行うことが腹腔鏡下手術までの症例では腹腔鏡下手術は開創手術と比較しても低においては必要である本稿ではそのヒントとして腹腔侵襲であり制癌効果に差を認めず十分な手術技量を有鏡下腎尿管全摘除術の成績と課題とくに長期予後非再する場合は腎盂尿管癌に対する腹腔鏡手術は推奨グ発率膀胱再発について検討したレードB として記載されているつまり ct3以上やリンパ節転移を伴うものについては腹腔鏡下手術はガイド Key words 腎盂癌尿管癌開創腎尿管全摘除術腹腔ラインでも推奨されていない EAUガイドライン 2015 鏡下腎尿管全摘除術膀胱再発でもinvasive or large urothelial carcinoma T3/T4 and N+/M+ に対する腹腔鏡下手術はcontra-indicationである15 佐々直人後藤百万名古屋大学大学院医学系研究科病態外科学泌尿器科筆頭著者佐々直人名古屋大学大学院医学系研究科病態外科学泌尿器科名古屋市昭和区鶴舞町65 TEL , FAX pt3以上腎盂であれば腎洞内脂肪や腎への直接浸潤尿管であれば尿管周囲脂肪浸潤であれば病理組織学的に腫瘍の脈管リンパ管浸潤の頻度が増加するつまり静脈リンパ管内からの血行性リンパ行性の転移が起こりやすくなるリンパ管浸潤が優位であれば十分なリンパ節郭清により根治性を高めることは期待できるが静脈浸

2 腹腔鏡による腎盂尿管癌手術の成績と課題 ( 長期予後, 非再発率, 膀胱再発 ) 潤が優位であれば, 血行性転移の可能性はリンパ節郭清によっても防ぎえない. その中でも根治性を高めるには, やはりwideな切除, 切除範囲を大きくとることが要求される. また, これらはen-blocに切除されることが好ましい. 悪性腫瘍癌に対する手術で, もっとも重要で, まず患者が希望することは, 安全かつ, 根治性が高い手術である. 以前に比べ, 腎盂尿管癌に対する腹腔鏡下手術の適応が狭まった感のある時代背景の中で, 腹腔鏡下手術を選択すべき患者を絞り込むことが必要であるが, それが非常に難しい. その理由として, 第一に腎盂尿管癌において術前に適切な臨床ステージを確定することが非常に難しいことである.CT,MRIなどの画像診断技術が進歩した今でも, 臨床的ステージを病理学的ステージが乖離することをしばしば経験する. 第二に, 腎盂尿管癌は全長 30cmにもわたる臓器より発生する腫瘍であり, 腫瘍存在部位による治療成績, 再発, 転移への影響を考えなければならない. また, 腎盂尿管は左右対称性の臓器であるが, リンパ節郭清の範囲が大きく異なることも考慮しなければならない. 第三に, 上部尿路上皮癌として認知されるようになったのは最近であり, いまだNCCNガイドラインでは膀胱癌と同じカテゴリーに含まれている. 化学療法においても, 上部尿路上皮癌に関する明確なエビデンスはなく, 膀胱癌の治療成績をもとにレジメン選択がされているのが現状である. 最後に, 再発が膀胱内再発, 遠隔再発 ( 膀胱外再発 ) と異なった再発形式で起こることを考慮しなければならない. 名古屋大学での治療成績当院およびその関連施設での開創および腹腔鏡下手術でのpTstage 別の治療成績を示す. 病理評価 (pt stage) においては, 単一病理医が再評価を行った病理結果に基づいている. しかし, 患者背景は時代背景, 化学療法の薬剤選択などさまざまであり, 一概に開創術, 腹腔鏡下手術の治療成績を比較することはできない結果である. 無論, 腹腔鏡下, 開創の術式選択の経緯も無作為ではなく, 術者, 術者の技量, リンパ節郭清範囲も様々なデータでの治療成績である (Fig. 1;CSS,Fig. 2;OS). ただし, 我々のデータからは, 少なくとも腹腔鏡下手術でのpT stage 別の治療成績は開創術に比較して極端に悪くはないとは言えそうではある. 文献的考察過去に腹腔鏡下手術と開創腎尿管全摘除術を前向きに比較した検討はSimoneらの2009 年の報告のみである 9).Simone らの報告では,80 人の腎盂尿管癌患者 (ctxn0m0) を, 開創術群 40 例, 腹腔鏡下手術群 40 例に無作為に割り付け,perioperative outcomeとoncological outcomeを比較している. 症例数の少ない研究であるが, 層別化因子に年齢とcT stageが含まれ, 全例でリンパ節郭清は行わず,1 人の術者により両群すべての腎尿管全摘除術が行われている. 観察期間中央値 44か月において全例を比較すると, 両群のoncological outcomeに差はない. しかし,pT3 tumor に限ると,CSS(cancer-specific survival) およびMFS (metastasis-free survival) では, 腹腔鏡下手術群が開創術に比較してoncological outcomeが統計学的有意差 (p=0.039,p=0.004) をもって不良であった.High grade tumorでは,mfsにおいて, 腹腔鏡下手術群が開創術群に比較してoncological outcomeが統計学的有意差 (p=0.014) をもって不良であった. かつ, 腹腔鏡下手術群の1 例ではポート再発を認めている. この研究では, 腹腔鏡下手術群の場合, 遠位端の尿管処理はリガシュアーのみで行われている. 後ろ向き研究では, 腹腔鏡下と開創腎尿管全摘除術を比較した報告は多数あり,perioperative outcome,oncological outcomeいずれも腹腔鏡下手術に肯定的な意見が多い 2-9). その中でも慎重に適応を選ぶべきという論調で書かれている文献を報告する年に多施設国際共同研究として1,249 例の腎尿管全摘除術の腹腔鏡下手術と開創術の比較が行われている 6). Capitanioらは, 腹腔鏡下手術群 (n=270) と開創術群 (n=979 例 ) での, 観察期間中央値 49カ月での検討を報告している. この研究はpT stage,pn stageにおいて患者背景に統計学的な有意差をもつ検討である. ゆえに, 結論では,oncological outcomeにおいて両群に差はないとしながらも, 腹腔鏡下手術群はfavorable-risk 症例に選択的に施行されており,poor-risk 症例においては両群に差はないとは言及はできないと述べている. 本邦では,2008 年に報告された後腹膜アプローチでの比較検討がある. 腎盂尿管癌患者 240 例 ( 腹腔鏡下手術群 120 例と開創群 120 例 ) での検討である 16). 膀胱内再発, 膀胱外再発においては両群において差はないと報告しているが,grade 3 tumorに関しては,cssにおいては有意差をもって, 腹腔鏡下手術群が不良であったとしたが,OS, および多変量解析では差がないとし,high-grade tumorに 81

3 Fig. 1 CSS(cancer specific survival) における,pTstage 別の, 開創腎尿管全摘除術と腹腔鏡下腎尿管全摘除術の比較 (Kaplan-Meire 曲線 ) Fig. 2 OS(overall survival) における,pTstage 別の, 開創腎尿管全摘除術と腹腔鏡下腎尿管全摘除術の比較 (Kaplan-Meire 曲線 ) Fig. 3 初回膀胱内再発における, 開創腎尿管全摘除術と腹腔鏡下腎尿管全摘除術の比較 (Kaplan-Meire 曲線 ) 82

4 腹腔鏡による腎盂尿管癌手術の成績と課題 ( 長期予後, 非再発率, 膀胱再発 ) おいてはさらなる検討が必要と結論付けている. 8) 他にもCanadaからの報告では,OS,CSSについては両群に差を認めないが,RFS(recurrence free survival) においては腹腔鏡下手術群で不良な傾向 (p=0.08) にあるとし,Koreaからの報告 17) では, 全症例では,OS,CSSについて差は認めないが,pT3/T4に限ると腹腔鏡下手術群が OS,CSSいずれにおいても有意に不良であったとしている. 後ろ向き研究では, いずれの研究も患者選択のバイアスがかかったデータであり, それらのデータを多数用いてメタアナリシスが行われてきたが, 一方に有利な情報のみ (publication bias) であれば, データの片寄りとなってしまう. これらの問題を解決するために, 近年 propensity scoreなどを用いた, 両群を均一な群として解析検討する比較研究が様々な分野で行われている. 腎盂尿管癌において,Hannaらが2012 年に周術期合併症について報告している 18). 輸血の必要性, 術中合併症, 在院期間については有意に腹腔鏡下手術群がすぐれた (p=0.002,<0.001, 0.007). ただし, すべての合併症については差はなかったとし,oncological outcomeについては触れられていない. Blackmurらは,2015 年にoncological outcomeについて, 性別, 腫瘍部位,pT stage,gradeをマッチさせる matched-pair 解析を両群で比較している.OS,PFS,CSS については, 有意差は認めなかったが, 膀胱再発については腹腔鏡下手術群が不良な傾向にあった (p=0.09) 19). このように, 後ろ向き研究を中心としたエビデンスの中で, 腹腔鏡下腎尿管全摘除術の開創術に対する非劣性を達成するためには, やはり大規模な前向き研究が必要である. 多くの研究に必ず記載されてきたことであるが, 今の時代となっても達成されていない. 手術に関連する研究では, エビデンスレベルが高いとされる多数の施設, 術者で行った場合においても, 術者の技量や経験数により左右される. また, 術者を限った場合でもlearning curveの壁が存在し, 研究を組むことが非常に難しいことが要因である. このように明確なエビデンスが存在しない状況では腹腔鏡の適応は混沌としている. 第一にoncological outcome を優先すべきであるが,perioperative outcomeは, 腹腔鏡下手術が優れ, 症例のすべてを開創で行う必要もない. 術前画像, 臨床的腫瘍情報, 患者の全身状態を注意深く検討し, 個々の症例に応じて術式の選択をすべきである. 膀胱再発ポート再発膀胱再発においては, 開創術と比較して腹腔鏡下手術が悪いとする報告もあれば, 変わらないとする報告もある. 局所再発は開創術でも起こりえる. また, ポート再発も局所再発の一形式と考えることもできるが, そもそもポートを留置しない開創術に発生するはずもなく, 議論することはできない. ただし, 腹腔鏡下腎尿管全摘除術においては,en-blocかつ袋を利用しての摘出が望ましい. 名古屋大学での成績当院およびその関連施設での開創および腹腔鏡下手術での初回膀胱再発まで治療成績を示す. 先の検討に用いた症例を初回膀胱再発までの期間を腹腔鏡下手術群, 開創群で比較検討した. 膀胱内再発に関しては, 腹腔鏡下手術, 開創術群に統計学的な有意差は認めなかった (Fig. 3). 交絡因子の存在は否定できないが, 両群に明らかな差はないようである. ポート再発は当院では1 例も認めていない. 文献的考察本邦ではKamihiraらが2009 年に腹腔鏡下での腎尿管全摘除術の成績を報告している 20).51 施設 1,003 人の腹腔鏡下腎尿管全摘除術の成績を報告したもので, 開創術との比較ではない. この報告では,HALS(Hand assisted laparoscopic surgery) による局所再発および膀胱内再発の増加を報告している. 局所再発は,1,003 例中 56 例, 一方ポート再発は1 例のみであった.2014 年に Yuanらによりメタアナリシスが行われ, 腹腔鏡下手術群, 開創術群において膀胱再発には明らかな差は認めなかった 21). 結局のところ, 膀胱内再発の予測因子については術式の差により確立したものはない. 腫瘍因子については, 随伴性 CIS, 原発腫瘍存在部位, 多発性など, 多くの論文において検討報告されている 14, 15). 術式においては, 膀胱下端の処理の方法, 尿管を結紮処理するタイミングなど, 腹腔鏡下手術, 開創術の選択以外にも多くの術式因子が含まれるため, 明確な結果を導き出すことは困難である. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし文献 1) Clayman RV KL, Figenshau RS, Chandhoke PS, et al.(1991)laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report. J Laparoendosc Surg.:1: ) Greco F, Wagner S, Hoda RM, et al.(2009)laparo- 83

5 scopic vs open radical nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial cancer:oncological outcomes and 5-year follow-up. BJU Int.:104: ) Manabe D, Saika T, Ebara S, et al.(2007)comparative study of oncologic outcome of laparoscopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology.:69: ) Waldert M, Remzi M, Klingler HC, et al.(2009)the oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. BJU Int.:103: ) Favaretto RL, Shariat SF, Chade DC, et al.(2010) Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients:are recurrence and disease-specific survival associated with surgical technique? Eur Uro.:58: ) Capitanio U, Shariat SF, Isbarn H, et al.(2009) Comparison of oncologic outcomes for open and laparoscopic nephroureterectomy:a multi-institutional analysis of 1249 cases. Eur Uro.:56:1-9 7) Ni S, Tao W, Chen Q, et al.(2012)laparoscopic versus open nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma:a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol.:61: ) Fairey AS, Kassouf W, Estey E, et al.(2013)comparison of oncological outcomes for open and laparoscopic radical nephroureterectomy:results from the Canadian Upper Tract Collaboration. BJU Int.:112: ) Simone G, Papalia R, Guaglianone S, et al.(2009) Laparoscopic versus open nephroureterectomy: perioperative and oncologic outcomes from a randomised prospective study. Eur Urol:56: )Roscigno M, Shariat SF, Margulis V, et al.(2009) Impact of lymph node dissection on cancer specific survival in patients with upper tract urothelial carcinoma treated with radical nephroureterectomy. J Urol:181: )Roscigno M, Shariat SF, Margulis V, et al.(2009) The extent of lymphadenectomy seems to be associated with better survival in patients with nonmetastatic upper-tract urothelial carcinoma:how many lymph nodes should be removed? Eur Urol:56: )Kondo T, Tanabe K.(2012)Role of lymphadenectomy in the management of urothelial carcinoma of the bladder and the upper urinary tract. Int J Urol: 19: )Roscigno M, Cozzarini C, Bertini R, et al.(2008) Prognostic value of lymph node dissection in patients with muscle-invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Eur Urol:53: ) 腎盂尿管癌診療ガイドライン作成委員会.(2014) 腎盂尿管癌診療ガイドライン2014 年版. 15)Roupret M, Babjuk M, Comperat E et al.(2015)european guidelineson upper tract urothelial carcinomas:2015 update. Eur Urol.;68(5): )Terakawa T MH, Hara I, Takenaka A, et al.(2008) Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer:a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. J of Endourol:22: )Kim HS, Ku JH, Jeong CW, Kwak C, et al.(2015) Laparoscopic radical nephroureterectomy is associated with worse survival outcomes than open radical nephroureterectomy in patients with locally advanced upper tract urothelial carcinoma. World J Urol in press 18)Hanna N, Sun M, Trinh QD, et al.(2012)propensity-score-matched comparison of perioperative outcomes between open and laparoscopic nephroureterectomy:a national series. Eur Urol:61: )Blackmur JP, Stewart GD, Egong EA, et al.(2015) Matched-pair analysis of open versus laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial cell carcinoma. Urol Int:94: )Kamihira O, Hattori R, Yamaguchi A, et al.(2009) Laparoscopic radical nephroureterectomy:a multicenter analysis in Japan. Eur Urol:55: )Yuan H, Chen X, Liu L, et al.(2014)risk factors for intravesical recurrence after radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma:a metaanalysis. Urol Oncolt:32:

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別紙 2 ( 別添様式第 3 号 ) 先進医療の名称適応症膀胱癌膀胱全摘除術における内視鏡下手術用ロボット支援 ( 膀胱がんに係るものに限る ) 内容 ( 先進性 ) 従来の膀胱癌に対する膀胱全摘除術は浸潤性膀胱癌に対して行われる標準的な根治的治療法である手術手技の難しいこと及び手術時間が長いことから術中出血量が多く ( 通常 1000cc 以上 ) ほぼ全症例で輸血を必要とすることから QOL