Japanese Journal of Endourology(2014)27: CJapanese Society of Endourology 2014 原著論文寺田直樹水野桂根来宏光小林恭杉野善雄山崎俊成松井喜之井上貴博神波大己吉村耕治小川修開放, 腹腔

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まさとしぜんじゅう
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1 Japanese Journal of Endourology(2014)27: CJapanese Society of Endourology 2014 原著論文寺田直樹水野桂根来宏光小林恭杉野善雄山崎俊成松井喜之井上貴博神波大己吉村耕治小川修要旨目的前立腺癌に対する各術式間の手術成績と排尿関連 QOLを比較する. 対象と方法年に当院で施行した開放前立腺全摘除術 (RRP)59 例, 腹腔鏡下前立腺全摘除術 (LRP) 53 例, ロボット支援前立腺全摘除術 (RALP)60 例を対象とし, 術前, 術後 3,6,12ヶ月の時点でEPIC 質問票を用いたアンケートを行った. 手術時間, 術中出血量, 断端陽性率,PSA 再発率, 排尿関連 QOLの変化を比較した. 術後 3ヶ月の尿失禁スコア低下予測因子をロジスティック回帰分析にて検討した. 結果手術時間はLRP 群で長く, 出血量はRALP 群で少なかった. 断端陽性率はLRP 群で高かったが, 術後 PSA 再発に差を認めなかった.EPIC 排尿スコアは, 術後 3, 12ヶ月においてLRP 群で低く, 特に尿失禁スコアで差を認めた. 術式 (LRPであること) のみが, 術後の尿失禁を予測する因子であった. 結論各術式間でPSA 再発に差を認めなかったが, 術寺田直樹水野桂根来宏光小林恭杉野善雄山崎俊成松井喜之井上貴博神波大己吉村耕治小川修 : 京都大学大学院医学研究科泌尿器科分野京都市左京区聖護院川原町 54 TEL 水野桂 : 大津赤十字病院泌尿器科滋賀県大津市長等 TEL 杉野善雄 : 神戸市立医療センター中央市民病院泌尿器科兵庫県神戸市中央区港島南町 TEL 吉村耕治 : 静岡県立総合病院泌尿器科静岡市葵区北安東 TEL 代表著者 : 寺田直樹京都大学大学院医学研究科泌尿器科分野京都市左京区聖護院川原町 54 TEL , FAX nterada@kuhp.kyoto-u.ac.jp 論文受領日, 2014 年 5 月 13 日 ; 論文採用日, 2014 年 7 月 18 日後の尿失禁はLRPで多い傾向を認めた. Abstract Objective:To compare outcome and urinary function among radical prostatectomy procedures. Materials and Methods:From 2006 to 2012, 59 radical retropubic prostatectomies(rrp), 53 laparoscopic radical prostatectomies(lrp)and 60 robot-assisted laparoscopic prostatectomies(ralp)were enrolled. Expanded Prostate Cancer Index Composite(EPIC) questionnaire were collected before and 3, 6 and 12 months after the surgery. Logistic regression analysis was performed to find the parameters to predict postsurgical urinary incontinence. Results:Operative time was longer in LRP and blood loss was lower in RALP. Positive surgical margin rate was higher in LRP, however PSA recurrence was not significantly different. Urinary function score was lower in LRP at 3 and 12 months. Surgical procedure(lrp)is the only significant predictor for post-surgical urinary incontinence. Conclusions:PSA recurrence was not significantly different among the radical prostatectomy procedures. Post-surgical urinary incontinence was more common in LRP. Key words: 前立腺癌, 前立腺全摘術, 手術成績, 排尿関連 QOL, 尿失禁緒言限局性前立腺癌に対する根治的治療としての選択肢は多岐にわたり, 癌に対する根治性だけでなく, 健康に関連した生活の質 (HRQOL) を考慮した治療法の選択が必要となってきている 1, 2). 近年の手術技術の変化は目覚ましく, 358

2 Fig. 1 当院における前立腺癌に対する術式の変遷当院においても開放前立腺全摘除術 (RRP) に加えて, 2000 年に腹腔鏡下前立腺全摘除術 (LRP) を導入し,2011 年に手術支援ロボットを導入してからはロボット支援前立腺全摘除術 (RALP) へと術式が変遷してきた (Fig. 1). Expanded Prostate Cancer Index Composite(EPIC) は, 前立腺癌患者の機能と負担感を測定するために作成された包括的な尺度であり, 限局性の前立腺癌に対して実施されている手術, 放射線治療だけでなく, ホルモン療法による影響を測定することができ, 広範囲の治療を受けている前立腺癌患者に適応できる 3, 4). 我々は以前に,EPICを日本語に翻訳し, 文化的適合を行うことにより, 日本語版 EPIC 質問票を作成した 5). 本研究では,2006 年以降に当院にて施行されたRRP, LRP,RALPそれぞれの手術成績を示すと共に,EPICを用いたアンケート調査において術前後の排尿関連 QOLを評価し, 排尿状態の変化について, 術式間の比較を行った. 対象と方法年に前立腺癌患者 418 例に対して前立腺全摘除術を施行した. 術式はRRP162 例,LRP119 例,RALP137 例であった (Fig. 1). それらの中で, 術前後にEPIC 質問票によるアンケートを取得できたRRP59 例,LRP53 例, RALP60 例を対象とした. 手術は全例全身麻酔下で行い, RRPは下腹部正中切開で恥骨後式に行った 6).LRP, RALPは原則としてMontsouris 法にて行った 7). いずれも複数の術者により施行された.RRPとLRPは同時期に行っており, 前立腺体積の大きな患者はLRPの難易度が高いこと,D Amico 分類の高リスク患者に対してはリンパ節郭清を十分に行う必要があることから, 原則としてRRPを行った.RALP 導入後は全例にRALPを行った. 勃起神経温存の適応については,RRPとLRPにおいては, 患者の強い希望が無い限りは原則として癌陰性側の神経のみ温存していたが,RALPにおいては, 癌陽性本数が生検本数の33.3% 以下である側の神経を温存した. 術前因子として, 年齢,PSA, 生検 Gleason score, 経直腸超音波検査上の前立腺体積を比較した. 手術成績として, 手術時間, 出血量, 病理組織診断, 断端陽性率を比較した. また, 術後のPSA 再発について,Kaplan-Meier 生存曲線におけるlog-rank testにて評価した. 治療前後のHRQOLの評価に, 日本語版 EPIC 質問票を用いた 5). 術前, 術後 3,6,12ヶ月の時点でEPICを記入してもらい, 各下位尺度 ( 排尿, 排便, 性, ホルモン ) について点数化し, 術前後での経時的な変化を評価した. さらに, 排尿関連スコアについて各因子を検討するとともに, IPSS,QOLスコアについても検討した. 各因子の術式間の比較 (RRP vs LRP,RRP vs RALP) はt 検定にて行い, p<0.05 以下を有意とした. 術後 3ヶ月にEPICを取得できた155 例において, 術前と術後 3ヶ月とのEPICの中の尿失禁スコアに関して, 尿失禁スコアが50% 以上低下することを予測する因子について, 年齢 (65 歳以上と以下 ), 前立腺体積 (30g 以上と以下 ), 出血量 (800ml 以上と以下 ), 神経温存の有無, 術式 (LRPとそれ以外) に関して, 単変量, 多変量ロジスティック回帰分析を行った. 結果 RRP 群,LRP 群,RALP 群それぞれの年齢 (65.1±6.4, 64.2±5.6,65.3±6.1 歳 ), 術前 PSA(11.4±17.5,8.0±3.2,8.7 ±4.7 ng/ml) は差を認めなかった. 生検 Gleason score (7.0±1.0,6.6±0.7*,6.9±0.7) はLRP 群で低く, 前立腺体積 (36.9±17.4,32.8±15.2,29.6±12.5*ml) はRALP 群で小さかった. 手術時間 (292±77,324±80*,293±67 分 ) はLRP 群で長く, 出血量 (1329±642,1129±702,168± 200*ml) はRALP 群で少なかった (*p<0.05). 神経温存はそれぞれ34%,30%,65% の症例に施行した. 病理学的被膜外浸潤の頻度 (32,25,23%) はLRP 群,RALP 群で低いが, 断端陽生率 (25,36,27%) はLRP 群で高い傾向を認めた (Table 1). 各術式のPSA 非再発生存率についてKaplan-Meier 曲線により評価した.RALP 群において他より観察期間が短いが, 各群間においてlog-rank testにて有意差を認めず, 359

Table 1 各術式の患者背景, 手術時間, 出血量, 病理所見 RRP LRP RALP 症例数 59 53 60 年齢 ( 歳 ) 65.1±6.4 64.2±5.6 65.3±6.1 PSA(ng/ml) 11.4±17.5 8.0±3.2 8.7±4.7 生検 Gleason sum 7.0±1.0 6.6±0.7* 6.9±0.7 TRUS 前立腺体積 (ml) 36.9±17.

3 Table 1 各術式の患者背景, 手術時間, 出血量, 病理所見 RRP LRP RALP 症例数年齢 ( 歳 ) 65.1± ± ±6.1 PSA(ng/ml) 11.4± ± ±4.7 生検 Gleason sum 7.0± ±0.7* 6.9±0.7 TRUS 前立腺体積 (ml) 36.9± ± ±12.5* 手術時間 ( 分 ) 292±77 324±80* 293±67 出血量 (ml) 1329± ± ±200* 神経温存なし 39(66%) 37(70%) 21(35%) 片側 20(34%) 14(26%) 24(40%) 両側 0(0%) 2(4%) 15(25%) pt0 1(2%) 1(2%) 3(5%) pt2 39(66%) 39(74%) 43(72%) pt3 19(32%) 13(25%) 14(23%) RM- 44(75%) 34(64%) 44(73%) RM+ 15(25%) 19(36%) 16(27%) *p<0.05 vs. RRP Table 2 3カ月後の尿失禁スコア低下予測因子 Parameter Group (nunber) 尿失禁スコア低下率 univariate multivariate 50%(n=75) <50%(n=80) OR(95%CI) p OR(95%CI) p Age(year) 65(n=80) <65(n=75) ( ) p= ( ) p=0.349 PV(g) 30(n=73) <30(n=74) ( ) p= ( ) p=0.616 出血量 (ml) 800(n=79) <800(n=74) ( ) p= ( ) p=0.328 神経温存あり (n=71) なし (n=83) ( ) p= ( ) p=0.891 *p<0.05 術式 LRP (n=45) LRP 以外 (n=110) ( ) p=0.012* 2.56( ) p=0.015* PSA 非再発率について術式間で差を認めなかった (Fig. 2 ). 各術式の術前後のEPIC 各下位尺度 ( 排尿, 排便, 性機能, ホルモン ) それぞれの点数の推移をグラフで示した (Fig. 3). 排尿スコアに関して, いずれの群においても術後 3ヶ月で著明に低下し, 以後改善する傾向を認めた. 群間の比較を行うと, 治療前の排尿スコアがRRP 群で低かった. 術後 3ヶ月,12ヶ月の排尿スコアはLRP 群で低かった. 排便スコアについては, 術後 3ヶ月の排便スコアはRALP 群で高かった. 性機能スコアについては, いずれの群においても術後 3ヶ月で著明に低下し, 以後緩やかに改善する傾向を認めた. 群間の比較を行うと, 術後 12ヶ月の性機能スコアはRALP 群で高かった. Fig. 2 各術式の術後 PSA 非再発率 360

4 Fig. 3 各術式の術前後 EPIC score の推移 Fig. 4 各術式の排尿関連 QOL の推移 361

5 EPICにおける排尿関連スコアの各項目と,IPSS,QOL scoreの術前後の推移をグラフで示した (Fig. 4). 術後 3ヶ月の排尿機能, 排尿負担感, 尿失禁スコアはLRP 群で低かった. 術後 12ヶ月においても,LRP 群で尿失禁スコアは低く,QOLスコアは高かった. 尿失禁スコアが50% 以上低下することを予測する因子の解析を行ったところ, 術式 (LRPであること) が単変量解析 (OR(95%CI)=2.50( ),p=0.012), 多変量解析 (OR(95%CI)=2.56( ),p=0.015) いずれにおいても, 尿失禁を予測する因子であり, その他に有意な予測因子を認めなかった (Table 2). 考察前立腺癌に対する術式はRRPからLRP,RALPと変遷してきており, 手術時間, 出血量, 断端陽性率,PSA 再発率などを比較した論文は散見される 1, 2, 8).Tewariらは systematic reviewにおいて, 制癌率に関して差を認めず, 出血量, 入院期間, 合併症においてRALPが勝っていると報告している. 我々の検討でも, 出血量は有意にRALP 群で少なかった. また, 断端陽性率はLRP 群で高かったが, RALP 群ではRRP 群と差を認めなかった. 以上より, 手術成績の観点からRALPの有用性が示される結果となった. 術後のPSA 再発に関しては, 現時点では各群で差を認めていないが,RALP 群における観察期間が短く, 今後のさらなる経過観察が必要と考える. 本研究では,EPIC 質問票を用いた前向き研究において, とくに排尿機能に焦点を当ててRRP,LRP,RALPの比較を行った. 術前の排尿機能に関しては,RRP 群においてスコアが悪い傾向を認めた.IPSSやQOLスコアも同様に高く, これは, 術式の選択をする際に, 前立腺体積が大きい症例に対してRRPを選択する傾向があったことによると考えられる. 術後 3ヶ月の時点での排尿スコアはRRP 群と RALP 群では差を認めなかったが,LRP 群では有意に低く, 術後 12ヶ月の時点でも差を認めるという結果であった. 各項目での評価では, 尿失禁の項目においてのみ術後 12ヶ月の時点で差を認め,LRPにより長期の尿失禁を認め, 術後のHRQOLに影響を及ぼしている可能性が示唆された. 前立腺癌に対する各術式の術後排尿機能や性機能に関しての報告はいまだに少なく, またその多くは, 術後の簡単な質問のみで評価されている 9).Porpigliaらは, 単一術者のランダム化比較試験にて, 術後 12ヶ月の時点でもLRPより RALPの方が有意に尿失禁, 勃起不全の頻度が低かったと報告している 10).EPIC 質問票やUCLA PCI 質問票を使った検討では, 多数術者による各術式の比較では, 排尿機能, 勃起機能に関してRALPが最も良好であったと報告され 11), 単一術者によるLRPとRALPの比較でも, 排尿機能には差が無く, 勃起機能はRALPの方が良かったと報告されている 12). 本研究も多数術者による検討であり, 各術式のラーニングカーブの影響は無視できない. また,RRPと LRPを施行していた時期と比べて,RALPを施行していた時期では, 神経温存の適応を広げているということや, RALPの初期症例はLRPの経験を持つ術者が行っていたということも念頭に置く必要がある. これらの影響により患者背景に差を認めているため, 本研究で術式間の差が十分に評価されているとは言えない. また, 性機能については RALPにおいて術後 12ヶ月の時点でスコアが良い傾向を認めた. 神経温存を行った症例のみで解析したところ差は認めず, これもRALPでは神経温存を行った割合が高いことによるものと考えられ, 術式によるQOLの差を評価するには今後さらなる検討が必要と考えられる. 本研究において, 前立腺癌に対する各術式を比較した結果, 出血量はRALPで少なく, 手術時間はLRPで長く, 断端陽性率はLRPで高い傾向があったが,PSA 再発には差を認めなかった. 術後の排尿関連 QOLはLRPで低く, 特に尿失禁が多い傾向を認めた. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし文献 1) Hu JC, Gu X, Lipsitz SR et al.(2009)comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 302: ) Ficarra V, Novara G, Artibani W et al.(2009)retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy:a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 55: ) Wei JT, Dunn RL, Sandler HM et al.(2002)comprehensive comparison of health-related quality of life after contemporary therapies for localized prostate cancer. J Clin Oncol 20: ) Hollenbeck BK, Dunn RL, Wei JT et al.(2003)determinants of long-term sexual health outcome after radical prostatectomy measured by a validated instrument. J Urol 169: ) 竹上未紗, 鈴鴨よしみ,Martin GS, 他 (2005)Ex- 362

6 panded Prostate Cancer Index Composite(EPIC) 日本語版の開発 : 翻訳と文化的適合. 日泌尿会誌 96: ) Walsh PC(2007)The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 177: ) Guillonneau B, el-fettouh H, Baumert H et al.(2003) Laparoscopic radical prostatectomy:oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute. J Urol 169: ) Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA et al.(2012) Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer:a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. Eur Urol 62: ) Hakimi AA, Blitstein J, Feder M et al.(2009)direct comparison of surgical and functional outcomes of robotic-assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy:single-surgeon experience. Urology 73: )Porpiglia F, Morra I, Lucci C et al.(2013)randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 63: )Ball AJ, Gambill B, Fabrizio MD et al.(2006)prospective longitudinal comparative study of early health-related quality-of-life outcomes in patients undergoing surgical treatment for localized prostate cancer:a short-term evaluation of five approaches from a single institution. J Endourol 20: )Willis DL, Gonzalgo ML, Brotzman M et al.(2011) Comparison of outcomes between pure laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy:a study of comparative effectiveness based upon validated quality of life outcomes. BJU Int 109:

34-1（見本英3）

34-1（見本英3）講座北里医学 2015; 45: 103-107 第 28 回北里腫瘍フォーラムロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術の手術成績腹腔鏡下根治的前立腺全摘除術との比較田畑健一, 佐藤威文, 津村秀康, 平山貴博, 西盛宏, 藤田哲夫, 松本和将, 岩村正嗣北里大学医学部泌尿器科学ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術 (RALP) が 2012 年 4 月から保険収載され, 北里大学病院では

Japanese Journal of Endourology(2014)27: CJapanese Society of Endourology 2014 原著論文 寺田直樹 水野桂 根来宏光 小林 恭 杉野善雄 山崎俊成 松井喜之 井上貴博 神波大己 吉村耕治 小川修 開放, 腹腔

Japanese Journal of Endourology(2014)27: CJapanese Society of Endourology 2014 原著論文寺田直樹水野桂根来宏光小林恭杉野善雄山崎俊成松井喜之井上貴博神波大己吉村耕治小川修開放, 腹腔