300 日小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月 GER と臨床症状との関連付け,GERD に対する治療効果の判定や他疾患の除外に有用である, ただし, ある一つの検査からは限られた情報しか得られないので, 複数の検査法を組み合わせて GERD 要であるの診断をすることが必 A ヒ

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うきえいさやま
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1 H 小外会誌第 42 巻ビ写 20CS 年 4 月 299 II IIIIIIIIIII 研究会ト I IIIIIIIIIIIIIII トIIIIIIIIIIIIIIIII II IIIII1 dl IMIIilll llldlll 1 ト II IIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIII lmm II IIL 日本小児消化管機能研究会小児胃食道逆流症診断治療指針日本小児消化管機能研究会ワーキンググループ大浜川克神奈川県立こども医療センター外科 ) 鈴木則夫 ( 群馬県立小児医療センター外科生野猛 ( 九州大学大学院医学系小児外科 ) 岩井潤 (T 葉県こども病院外科 ) 内山昌則 ( 新潟県立中央病院小児外科 ) 岡田和子 ( 岡田小児科クリニック ) 神 [1 [ 隆道 ( いわき市立総合磐城共立病院小児外科 ) 川原央好 ( 大阪府立母子保健総合医療センター * )E / 亅夕墨考斗 ) 友政剛 ( パルこどもクリニック ) 松藤凡 ( 聖路加国際病院小児外科 > Ll 木和典 ( 市立伊丹病院小児科 ) 渡邉芳夫 ( あいち小児保健医療総合センター小児外科 ) 位田囗本小児栄養消化器肝臓学会ワーキンググループ友政剛 * ( パルこどもクリニック ) 忍 ( 大阪府立母子保健総合医療センター小児科 ) 岡田和子 ** ( 岡田小児科クリニック ) 佐々木美香 ( 岩手医科大学医学部小児科 ) 清水俊明 ( 順天堂大学医学部小児科 ) 赫三木和典 ( 市立伊丹病院小児科 ) 1 はじめに胃食道逆流現象 (GER : gastroesophageai reflux ) は乳児期によくみられ, 成長とともに軽快することも多い, GER により何らかの症状を呈し積極的な治療をが 1 ) 必要とする例も稀ではないそこで GER が小児を診察する医師に広く理解され, 正しく診療されることを目的として, 小児胃食道逆流症診断治療指針の作成が計画された指針の作成は日本小児消化管機能研究会と日本小児栄養消化器肝臓学会が中心になり, 第 32 回日本小児消化管機能研究会 ( 於鹿児島,2002 年 3 月 ) のワークショップで討議した内容をもとに作成したのがこのガイドラインである尚, この指針の作成にあたって, 既に発表されている ESPGAN2 ) と NASPGAN ドラインの内容も参考にした i, のガイ * 本稿は小児外科 ( 37 巻, 頁,2005 年 ), 日本小児科学会雑誌 (llo 巻,87 94 貞,2006 年 ) に掲載されたものを両誌の許可を得て, 再掲載するものである日本小児消化管機能研究会ワーキンググループメンバー II GERD の定義概念胃内容物が食道に逆流することを胃食道逆流現象 (GER ) という従来, 小児期の GER はド部食道括約筋 (LES ) の未熟性により起こると考えられていたが, LES が一過性に弛緩する (transient lower esophageal sphincter relaxation ) ことによって, あるいは腹腔内圧の変化にド部食道括約筋圧が適切に反応できない時などに起こると考えられている 4 )5) GER は健康入にも生理的に認められるしかし, GER に何らかの症状や合併症を伴う場合は胃食道逆流症 (GERD ;gastr (>esophageal reflux disease) と定義される合併症として, 逆流した胃酸が食道粘膜を障害した結果起こる食道炎, 逆流物の気管へ性肺炎, の流人による誤嚥迷走神経反射を介した喘息発作や無呼吸などがあり, それらが更に多彩な症状や病態をつくるその他, ALTE (apparent lifethreatening event : 突発性危急事態 ) との関連性が示唆されている 6 ) lll GERD の診断手技表 1 に GERD の症状を列挙したいずれもすべての患者に認められるものではなく, また GERD の患者に特異的なものではない, しかし,GERD を診断するためにはその原因や GER による合併症を知ることは必須であり, その最大の情報は症状から得られる GERD の診断は, 患者の卞症状から後述の図に従って, 治療と平行して進めていくのが実践的である本症を症状のみで診断することは困難であり, その際に役に立つ検査として, 上部消化管造影, 食道 ph モニタリング, 食道内視鏡生検, 食道内圧測定検査, 超音波検査, 食道シンチグラフィーなどが挙げられる, これらは GER の程度, 原因,GER に起因した合併症の診断, 表 1 胃食道逆流症 (GERD ) の症状 1 ) 消化器症状嘔吐, 吐血, 下血, 哺乳不良, 反芻運動 ll) 呼吸器症状慢性咳嗽, 喘鳴, 反復性呼吸器感染 ALTE (apparent life threatening events ) 無呼吸皿 ) その他胸痛腹痛, 貧血, 体重増加不良, 不機嫌, 咽頭痛姿勢異常 ( 首を横に傾げたような姿勢をとる Sandifer 症候群 )

300 日小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月 GER と臨床症状との関連付け,GERD に対する治療効果の判定や他疾患の除外に有用である, ただし, ある一つの検査からは限られた情報しか得られないので, 複数の検査法を組み合わせて GERD 要であるの診断をすることが必 A ヒ部消化管造影 E 部消化管造影検査は, ヒ部消化管の形態異常の検索に重要であるが,

2 300 日小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月 GER と臨床症状との関連付け,GERD に対する治療効果の判定や他疾患の除外に有用である, ただし, ある一つの検査からは限られた情報しか得られないので, 複数の検査法を組み合わせて GERD 要であるの診断をすることが必 A ヒ部消化管造影 E 部消化管造影検査は, ヒ部消化管の形態異常の検索に重要であるが, 咽頭から食道, 胃, 卜二指腸への造影剤の流れや逆流を観察することにも有用である 7 ) ただし GERD の症例でも造影上必ずしも GER を証明できるとは限らないまた, 乳児期には, [1{ 常児でも透視ヒ GER を認めることがあるため, その評価は慎重にしなければならない GERD の原因または増悪因子となる食道胃接合部の解剖学的異常 (His 角の開大, 腹部食道長の短縮など ), 胃軸捻転, 食道裂孔ヘルニアのような異常, および GER の合併症としての食道潰瘍やそれによる瘢痕狭窄などが診断できる肥厚性幽門狭窄症, 腸回転異常症, 十二指腸狭窄症, ヒ腸間膜動脈症候群などを鑑別することも重要で,T 一術適応を検討する場合には必須の検査である B 食道 ph モニタリング食道 ph モニタリングは, 微小電極を用いて下部食道内の pll を持続的に記録し, ph の低卜を胃酸の逆流として評価する方法である本検査法は逆流そのものの客観的評価指標として従来最も重要視されてきた欧米で食道 ph モニタリングの適応や方法に関する勧告が出されていたが S )!) ), 本邦でも工 997 年に口本小児消化管機能研究会からガイドラインが提唱され総記録時問に対する ph 4,0 未満の時間率 (ph index ) での判定が採用され, 止常児 04 人 ) における逆流時間率の 95 パーセンタイルが 395% であることから,4,0% がカットオフ川値とされた ph モニタリングの記録を分析する際にはコンピューターによる自動分析に頼るだけでなく, 食道内 ph の推移に関する質的分析も重要である ll 呼吸器症状や無呼吸発作などを旱する症例では,pH 40 未満の峙間率のみでなく, 症状と胃酸の逆流との時間関係を検討することも重要である Y +]L ) 本検査からは GERD の原因についての情報を得ることはできず, また食道内 ph の低下を伴わない GER (non acidic reflux ) の口季貪索も不 r 能である H2 受容体拮抗剤やプロトンポンプ阻害剤を使用している場合, 食道内 ph の低ドが抑制されているかを測定し, 薬物の効果や適正な薬物量を決定する助けになる C 食道内視鏡検査生検吐血, 下血, 貧血を伴う嘔吐を認めた際には,GERD による逆流性食道炎を考慮すべきで, その診断には内視鏡検査が必要である, 内視鏡による肉眼的所見や食道粘膜生検による組織診断により, 食道炎の存在およびその重症度の評価, 更に, 食道狭窄や Barrett 食道の診断をするとともに, Crohn 病, 好酸球性胃腸炎, 感染性食道炎など上部消化管出血をきたす他の疾患を鑑別する ESPGAN から小児の食道炎の肉眼的及び組織学的重症 ] 度分類 3) に関する指針が提案されているが, 内外ともに小児の食道炎の評価基準は未だ確立したものはない, 近年, 本邦でも成人の食道炎で用いられる Los Angdes 分 if14 ) が小児でも用いられることがあるが, 小児における軽微な食道炎の評価には適しているとはいえない D 食道内圧測定検査内圧測定検査は, 水を持続的に流しながら, ないしは solid state sensor のついたカテーテルを経鼻的に挿入し, 食道体部, 下部食道括約筋, 胃の運動を測定するものである GERD の診断における臨床的有用性は低いが,GER の要因となる食道及び LES の運動障害を検索する場合 5) や, 噴門形成術前後の LES の機能評価などにおいては有用な情報を提供する場合もある 15)1{i ) E 超音波貪査超斤波検査は噴門の形態や GER を非侵襲的かつ比較的生埋的条件下で観察することがでぎ 71, 肥厚性幽門狭窄症や腸同転異常などの消化器疾患のみならず, 水腎症や腹腔内の他の異常も精査できるしかし, 超音波検査による GERD の診断基準がまだ確立していないことや, 験者間での判定に差もあり,GERD の検査としては晋及していない F シンチグーラフィ食道シンチグラフィーは, 腸管から吸収されにくい放射性物質をミルクや食事に混ぜて胃内に投与し, シンチグラムで経時的に放射活性の分布を観察する方法で, 道部分にカウントされれば逆流とみなされるこの方法では胃内容物の ph にかかわらず逆流が証明できる肺野内にカウントされれば誤嚥の直接的証明にもなる GERD の小児では胃排出はしばしば遅延しているが, シンチグラフィーを用いて胃排出の評価も可能であるしかし, 食道 ph モニタリングに比べて感度が低く, 逆流の定量が不可能で, 測定時間が 1 2 時間と短時間であるなど検査としての限界がある且 S) iv GERD の治療 : 表 2 ) GERD が考えられる場合, 過度の検査を行わないために診断と治療を組み合わせて進めるその具体例は後述のフローチャート ( 図 1 TTI ) に示すが, ここでは食

3 冂小外会誌第 42 巻 2 号 2 06 f4 4 月 301 表 2 GERD の治療 phase 1 : へ家族の説明および生活指導 ( 家庭での体位療法を含む ) 疾患の概念治療法および予後の説明 ( 家族の不安を取り除く ) 授乳後のおくびの励行便秘に対する治療便通を整える肥満児での減量食事直後に臥位をとらない刺激物 ( カフェイン, 香辛料 ) 除去 phase 2 : 授乳少量, 頻回授乳治療乳 : いずれも 1 2 週間試験的に投与し, 効果を判定 ( 1) 増晋占ミルク : 現時点 (2003 年 7 月 ) で本邦では未販コーンスターチや市販の増粘物質 ( トロミアップ, トロメリン, スルーソフト ) などを添加アレルギー疾患用ミルク ( 加水分解乳 : エピトレス, ペプディエット, ニュー MA 1) 1 ミルクアレルギーの疑われる例 phase 3 : 薬物療法 H2 受容体拮抗剤 : シメチジン ( タガメット ) (40mg /kg/ 日 : 成人量 800 1,200 mg / 日 ; 分 3 4 ) ラニチジン ( ザンタック ) (5 10mg /kg / 日 : 成入量 300mg 〆日 ; 分 2 3 ) ファモチジン ( ガスター ) lmg!kg! 日 : 成人量 20 mg! 日 ; 分 2 ) プロトンポンプ阻害剤 : オメプラゾールオメプラール ) ( 成人量 20mg 〆冂 ; 分 1 2 ) ランソプラゾール ( タケプロン ) ( 成人量 15 30mg f 日 ; 分ユ ) phase 4 : 入院保存療法での体位療法仰臥位での頭挙上 ( 椅子による 60 度頭位挙上, 坐位の保持腹臥位の phase 5 : 外科治療 30 度頭位挙上は乳児突然死症候群との関係が示唆され勧められない表 3 GERD 以外の疾患を示唆する項目 2 歳以ヒ (1 歳 6 カ月という意見もある ) 続く嘔吐 6 カ月以降発症の嘔吐胆汁性嘔吐噴水状嘔吐下痢便秘発熱傾眠肝脾腫大泉門膨隆大小頭症けいれん腹部圧痛膨満遺伝子異常その他の慢性疾患 (HIV など ) そこに示された治療の選択肢を説明する phase l : 家族への説明および生活指導 ( 家庭での体位療法を含む ) 体重増加不良や吐血などの合併症がなく溢乳のみの場合は, 成長とともに 1 歳頃までに症状が軽快する可能性が高いであることを説明し, 家族の不安を取り除くことが重要日常生活指導としては, 腹圧上昇の原因になるものを排除することが勧められる乳児では, 授乳後のおくび ( げっぷ ) の励行やだっこの姿勢を保持すること, 排便排ガスを促進することによって, 症状が緩和することがある年長児では便通を整えること, ベルトをきつくしないこと, 食後しばらくは臥位にさせないこと, 肥満児では減量させることが効果的な場合がある食事療法としては, カフェイン, チョコレート, 香辛料などの刺激物を避けることが有効とされている phase 2 二授孚 L 少量, 頻回授乳が嘔吐回数を減少させることがあるただし, 予間が多くかかること, 患児が満足感を得られないロ能性があることが問題である人工乳の場合は, 増粘ミルクやアレルギー疾患用ミルクに変更することで, 嘔吐の頻度を低下させることができる場合がある 19 増粘ミルクは現時点 (2003 年で本邦では市販されていないため, コーンスターチや市販の増粘物質などを加えて増粘ミルクに代用するアレルギー疾患用ミルクは, GERD 児の約 % において

302 凵小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月嘔吐の頻度を低ドさせると報告されているミルクアレルギーを疑われる例が投与の対象であるどちらのクも約 2 週間投与し, 症状が改善すれば継続する phase 3 : 薬物療法ミル酸分泌抑制剤として H2 受容体拮抗剤やプロトンポンプ阻害剤があり, 食道炎の治療として有効性が高いプロトンポンプ阻害剤は H2

4 302 凵小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月嘔吐の頻度を低ドさせると報告されているミルクアレルギーを疑われる例が投与の対象であるどちらのクも約 2 週間投与し, 症状が改善すれば継続する phase 3 : 薬物療法ミル酸分泌抑制剤として H2 受容体拮抗剤やプロトンポンプ阻害剤があり, 食道炎の治療として有効性が高いプロトンポンプ阻害剤は H2 受容体拮抗剤よりも酸分泌抑制効果が強く逆流性食道炎に対する治療効果も高い 20) ただし, プロトンポンプ阻害剤の小児への使川経験は少なく, オメプラゾール以外は小児の至適投与量は不明である Ll ), 消化管運動改善薬は, 下部食道括約筋圧の上昇, 食道収縮力の向上による食道クリアランスの改善, 胃排出の促進などにより,GERD の治療に対する有効性が期待されたしかし,cisapride の販売中止により小児の GERD に対する有効性が立証された消化管運動機能改善薬は現在のところ市販されていない 3, 制吐剤として用いられるメトクロプラミドは, 小児では副作用としての錐体外路症状がでやすいので注意が必要である phase 4 : 入院, 保存療法での体位療法仰臥位での頭挙上 ( 椅子による 60 度頭位挙ヒ, 坐位の保持 ) ないしはだっこの姿勢を保つ腹臥位の 30 度頭位挙 L は逆流の頻度を低ドさせ逆流防止における内圧学的利点が証明されているため GERD の治療として勧められていたしかし, 腹臥位と乳児突然死症候群 (SIDS :sudden infant death syndrome ) との関係が強く示峻され, 現在は SIDS の危険性より GERD による危険性の方が高いと考えられる場合を除いては勧められない 3 腹臥位の頭位挙上による体位療法を行う際には, 家族のト分なインフォームドコンセントを得たうえで, モニターを装着するなど適切な監視が必要である phase 5 : タト科治療 1 予術適応継続的な内科治療にもかかわらず GERD によると考えられる症状が続いている場合や, 内科治療からの離脱が困難な例に外科治療が検副される特に, 発育障害, 慢性の貧血, 瘢痕性食道狭窄, 反復性肺炎, ALTE 様あるため, 習熟した技術と経験を要する Nissen 噴門形成術が国内外ともに最もよく採用されている術式であるしかし, 施設によっては別の術式が採用されているが (Thal 法,Boerema Filler 法,Toupet 法など ), 術式による明らかな成績の差はみられない近年, 多くの施設が腹腔鏡ド噴門形成術を取り入れ, 従来の開腹式手術に比べて患者への侵襲が少なく同等の手術効果が得られることを報告している LL )LIS ) 小児でも成人と同様に噴門形成術は腹腔鏡ド手術が卞流となる卩能性があるが, 選択肢としてこの両術式があることを家族に説明する必要があるしかし, 術者の鏡視下于術の技術, 気腹による呼吸循環への影響,GERD の術後再発, 各症例における背景因子 ( 体重, 側弯, 心疾患など 1 を考慮して両術式の適応をよく検討する必要がある術後成績や合併症 0 ) 発生率は, 術式や対象患者背景も定でないため報告によって異なる NASPGAN の指 3 針 ) で示された外科治療の結果を参考のために引用する手術で症状が完全に消失する率は % で, 死 L 率は 0 47% であった術後合併症は 22 45% にみられた代表的な術後合併症の発生率は, カブがはずれることによる GERD の再発 (O9 13,0% ), 術後の腸閉塞 13 ユ 10% ),gas bloat 症候群 19 80% ), 感染症 {12 9O %, 無気肺あるいは肺炎 (43 13 % ), 穿孔 (20 40% ), 食道狭窄の無改善 (14 9, 0% 1 および F 部食道閉塞 (14 90% ) であったダンピング症候群, 腹壁瘢痕ヘルニアの発生率は不明である再手術は 3 1&9 % に施行されていた外科治療の多くを占める重症心身障害児は, 術後合併症や GERD の術後再発率が高く患児の quality of life の向上 1 こむけて適応の検討や術式の工夫など更なる検討が必要である 24 闘 V 診断治療の進め方 GERD 患者は,1 反復する嘔吐,2 吐血 ( 卜血 ), 3 反復性肺炎喘鳴無呼吸発作 ALTE 様症状等の呼吸器症状のいずれかを主症状とする群に大別される症状別の診断治療の進め方を図 1 ITT に示したフローチャートに小し, 以ドに解説を加える, 一人の患症状のように生命を脅かす症状を呈する場合, 重度心身者が複数のこれらの症状を示すこともあるが, その場合障害児例などでは内科治療が困難との考えも示されているしかし, 外科治療の手術リスク, 術後合併症, GERD の冉発などの問題は看過できず, 手術適応を決定する際は, 手術により患児の quality of lifcの向上がどの程度期待されるかを考慮する必要がある 2,GERD の手術 GERD の外科治療は噴門の機能向上を口指すものでは, il と摎えられる症状により診断を進めるただし, ここに示す診療パターンは, 神経学的異常や消化管奇形などの某礎疾患をもたない GERD 患者に適応する, 1 反復する嘔吐を t 症状とする患児 ( 図 D 反復する嘔吐を認める患児では図 1 に示す予順で診療の対象とするただし 6 カ月以内の乳児では, 生理的に溢乳が頻繁にみられ, それらには病的意味は乏しい,

5 日小外会誌第 42 巻 2 弓 2ee6 年 4 月 303 ] 耽あり十 1; 蕚なし韈戀靉謝図 1 反復する嘔吐を主症状とする診断治療の進め方 1 A : 他疾患 ( 消化管外の疾患または消化管の解剖学的異常 ) を示す代表的徴候を表 3 に示す 1 B : 他疾患の精査は, 各種代謝疾患中枢神経疾患先天性心疾患先天性消化管奇形等を疑い, 面 L 液尿検査, 頭部心臓腹部超音波検査,X 線 CT (MRD, 上部消化管造影等を必要に応じて行う 1 C :GERD を示す徴候とは, 表 1 に示した症状のうち嘔吐以外のものをさす 1 D :GER の確定診断と重症度および合併症の評価のために, 食道 ph モニタリング食道内視鏡および牛検食道内圧検査食道シンチグラーフ超音波検査等ィを適宜組み合わせて行うその評価基準については, 検査の説明の項を参照のこと 1 E : 人工乳の場合は, 少量頻回授乳の励行や治療乳 ( 増粘ミルクやアレルギー疾患用ミルク ) の使用により, 嘔吐溢乳の頻度が低下する場合がある 1 F : 有効性の評価は,2 週問程度の使用のあと, 臨床症状の変化により行う, 1 G : 本図でここに至るものは, 体重増加不良など, 食道炎以外の合併症がある例である治療は症例ごとにその合併症や重症度によって決定されるべきであるが, 一般的には phase 1,2, 3 を順次加えるそれでも改善が不十分であれば SIDS の危険性を治療の必要性が上回ると判断した場合に限り, 専門医がその旨を家族に十分に説明し了一解を得たうえで, モニター装着など監視ドに phase 4 を行うことを考慮する哺乳不良, 体重増加不良, 呼吸器症状がみられず, 溢乳のみの児には, 過剰な検査が行われないようにし, 家族の理解を得ながら経過観察する治療乳 ( 増粘ミルク, 抗アレルギーミルクの投与を行って経過をみてもよい表 3 に示したような症状のある児は,GERD 疾患をまず考えて精査するこの以外のような症状がなく, 嘔吐以外に表ユに示す症状がみられる場合は GERD の精査を必要とする可能性があるため, 専門医の診療が勧められる 2 吐血 ( 下血 ) を主症状とする患者 ( 図 ID この群では, 食道炎を疑わせる症状をもつ患者を, 嘔吐溢乳の有無にかかわらず対象にするまず, 逆流性食道炎の存在を食道内視鏡検査及び生検によって確定する次に, 他の疾患の存在を否定し, 食道 ph モニタリ

The Japanese Society Soolety of Pedlatrlo Pediatric Surgeons (JSPS) 304 日小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月鼕羅難麟鼕, 麟繞雛簾囃翻鬱髦 l 靉滋鑞な L 他疾患の精査 GERD 症状をもつ児, 腹満時に喘息発 f ケを起こしやすい児などを対象とすべきとの意見がある GER と喘鳴の因果関係は,

6 The Japanese Society Soolety of Pedlatrlo Pediatric Surgeons (JSPS) 304 日小外会誌第 42 巻 2 号 2006 年 4 月鼕羅難麟鼕, 麟繞雛簾囃翻鬱髦 l 靉滋鑞な L 他疾患の精査 GERD 症状をもつ児, 腹満時に喘息発 f ケを起こしやすい児などを対象とすべきとの意見がある GER と喘鳴の因果関係は, 食道 ph モニタリングやシンチグラフィーで症状と逆流の時間的関係が証明できる場合や, バーンスタインテスト陽性 ( 食道ド部に酸を沖人した際に, 症状が誘発される ) により僻認される 3 }, なお, 診断的治療として,1 2 カ月間,phase 2,3 の治療を行い, その効果から因果関係を疑う場合もある, 反復性肺炎の場合も同様に, 疔状から GER の関与か考えられる例や, 反復性肺炎の原因が他に求められない例を GERD の診断治療の対象とする ALTE については, GER との関係がト分に訂明されていないため, 他疾患のロ亅能性が十分否定された例について, 食道 pll モニタリングなどで GER の存在を検討し, 陽性例を治療対象にする意見がある 4, その他表 1 で rll) その他に挙げた症状が単独で認められる場合に,GER を疑うべきか否かについては, 律に決められないので症例ごとに判断する GER を疑う場合, まず食道 ph モニタリングを施行して GER の存在を確図 II lllln い断治療の進め方 ( ド血 ) を t 症状とする患者における診 II A : 食道炎の評価は内視鏡所見または生検により行う II B :Crohn 病好酸球性胃腸炎カンジダ件食道炎など他疾患の存在を台定する食道 ph モニタリングを含む諸検合にて GERD の診断を行い, 食道裂孔ヘルニア胃排出遅延など逆流性食道炎の原囚または増悪因 r 一となるものの精査も行う II C : 逆流性食道炎が冉燃を繰り返し, 酸分泌抑制薬の投ワから離脱できない場合は外科的適応も検討するングなどで GERD と診断したうえでその治療を行う治療は逆流そのものを減少させる治療 (phase 2,4,5 ) と食道炎潰揚に対する治療 phase 3 を組み合わせる酸分泌抑制薬を長期に必要とする症例や瘢痕忸食道狭窄疔を里する井例については, 外科的治療の適応を検討する必要があると考えられる 2a) 3 喘鳴反復件肺炎無呼吸 ALTE 様 Vfi 状等の呼吸器症状を呈する患者 ( 図 IID 喘息児では一般の児に匕較して GER が多くみられ, GERD の治療によって喘鳴が軽快する場合があると報告されている 27[ どのような喘息児を GERD の治療の対象とすべきかについては明らかにされていないが, 通認するか, 診断的治療を行って判断することが適当と考えられる 5 重症心身障害児の GER 重ゴ r ト心身障告児の GER は難治であることが多くまた自然治癒が見込みにくいなどの特徴があるため, 強力な治療を必要とする場合が少なくないしかし, 慢性上気道閉塞症状を 7 している症例の巾には, 気道閉塞改善策 ( 下咽頭チーブュの使用気管切開, 喉頭気管分離術など ) が着効することがある, 重症心身障害児においても基本的な治療方針は図 1 IIIを参考にするとよいが, 自覚症状の訴えがないため, 嘔叫,nll![t, 反復性呼吸器感染などがみられる場合は GERD を疑い, 積極的に検査を行うことが勧められる重症心身障害児の GERD に対して } 期の外科治療を勧める意見もあるが, 術後合併症や再発率が高いことも考慮し, 外科治療の適応の判断に際しては, 患者の qua1 il } of!ifeを重要視して慎重に判断する 6, 小児外科疾患術後の GERD 症例先天性食道閉鎖症, 横隔膜ヘルニァ, 新牛児胃破裂術後など下部食道や噴門, 食道裂孔に手術操作が加えられる疾患で術後の GERD 発症が問題となる特に食道閉鎖症の術後には食道運動異常と GER が多くみられ, 術後には GER の評価を行うことが勧められる 2s ) 最近では先天性横隔膜ヘルニア重症型での術後 GERD も注目常の喘息治療に抵抗性である児, 嘔吐, 胸痛など他のされ, 高度の肺低形成による胸腔内圧陰性, 横隔膜欠損 NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library

日小外会誌窮 42 巻 2 号 2006 年 4 目 305 反復性肺炎, A 型食道閉鎖症術後の嘔吐, 吻合部狭窄などの合併例では丁術適応となる症例が多い文献飜 _ 靉靉覊鑢獵饑攤申磯靆靉鰯撰あり鑾灘はい十なしいいえ他の原因精査懿靉図 lll 喘鳴反復性肺炎無呼吸 ALTE 様症状等の呼吸器症状を呈する患者における診断治療のめ方 III A :

7 日小外会誌窮 42 巻 2 号 2006 年 4 目 305 反復性肺炎, A 型食道閉鎖症術後の嘔吐, 吻合部狭窄などの合併例では丁術適応となる症例が多い文献飜 _ 靉靉覊鑢獵饑攤申磯靆靉鰯撰あり鑾灘はい十なしいいえ他の原因精査懿靉図 lll 喘鳴反復性肺炎無呼吸 ALTE 様症状等の呼吸器症状を呈する患者における診断治療のめ方 III A : 呼吸器疾患としての精査をしてこれらの症状の原因があきらかでないものを対象とする IH B : 診断を兼ねて,phase 3 の治療を行う III C : 食道 ph モニタリングや, 必要に応じて GER の原因になりうる疾患や病態, すなわち食道裂孔ヘ進ルニアや胃排出遅延の有無などをヒ部消化管造影などで検査する III D : 呼吸器症状から必要性に応じて治療を進める治療効果がない場合には, 呼吸器症状と GER との因果関係について再度確認をすることが望ましい III E : 誤嚥がみられる場合は, GER がみられても噴門形成術によって必ずしも呼吸器症状が軽快しないため, 外科治療の方法と適応は慎重に検討する必要がある部が食道裂孔を含むことによる横隔膜修復操作, 欠損腔の直接閉鎖による横隔膜の緊張などが要因として考えられている z9 )li ) また, 新生児胃破裂でも噴門部から胃体部前壁に及ぶ広範な筋層欠損の修復で His 角が消失し, 術後 GER の原因になる, 小児外科疾患術後の GER 発症例では保存療法で軽快するものもあり, 基本的には一般の GERD 例に準じて手術適応を決定するが, ALTE, 1 ) Miyazawa R,ToInomasa T,Kaneko H,et al : Prevalence of gastro esophageal reflux related symptoms in Japaneseinf 乱 1ts,Pediatr Int,44 : , )Vandenptas Y,Ashkenazi A,Belli D,et al ; A propositionfor し he diagnosisand treatment of gas tro oesophageat reflux diseaseinchildren :Areport from a working group on gastro oesophageal reflux diseaseeur J Pediatr,152 : , )Rudotph CD,Mazur LJ,LiptakGS,et al:guide lines for evaluation and treatment of gastroe sophageal re 且 ux in infantsand children,j Pediatr Gastroenterol Nutr,32 suppl,2:sl S31, ) Kawahara H,Dent J,Davidson G : Mechanisms responsible for gastroesophageal refiux in chi 旦一 drengastroenterology,113: , ) Kawahara H,Dent J,Davidson G,et al :Relatk)n ship between straining,transientlower esophageal sphincter relaxation and gastroesophageal reflux in children Am J Gastroenterol,96 : , )Okada K,Miyako M,Honma S,et al :Discharge diagnoses ininfadtswith apparent life threatening event Pediatr Int,45: , )McCauley RGK,Daring DB,LeonidaseJC,et al : Gastroesophageal reflux ininfantsand chilclren :A useful classification and rehable physiologic tech nique for itsdeinonstrationam J RoentgenoLl30: 47 50, )Working Groupof the European Societyof Pedi atric Gastroenterology and Nutrition;Astandard izedprotocol for the methodology of esophageal ph monitoring and interpretation of the datafor the diagnosisof gastroesophageal reflux J Pediatr Gastroenterol Nutr,14: , )CollettiRB,ChristieDL,OrensteinSR :Indica tions forpediatric esophageal ph monitoring J PediatrGastroenterol Nutr,21 : ,1995 ユ 0) 日本小児消化管機能研究会 :24 時間食道 ph ニタリングのガイドラインー検査法とその評価の標準化一小児外科, 29: ,1997 モ

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小児耳 2014; 35(3): 第 9 回日本小児耳鼻咽喉科学会シンポジウム 1 小児胃食道逆流症をめぐって小児の胃食道逆流症に対する診断治療方針と治療経験漆原直人 1), 矢野正幸 2) 1) 静岡県立こども病院小児外科 2) 静岡県立こども病院元放射線科技師長小児の

小児耳 2014; 35(3): 第 9 回日本小児耳鼻咽喉科学会シンポジウム 1 小児胃食道逆流症をめぐって小児の胃食道逆流症に対する診断治療方針と治療経験漆原直人 1), 矢野正幸 2) 1) 静岡県立こども病院小児外科 2) 静岡県立こども病院元放射線科技師長小児の : 207 211 第 9 回日本小児耳鼻咽喉科学会シンポジウム 1 小児胃食道逆流症をめぐって小児の胃食道逆流症に対する診断治療方針と治療経験漆原直人 1), 矢野正幸 2) 1) 静岡県立こども病院小児外科 2) 静岡県立こども病院元放射線科技師長小児の胃食道逆流症の当科での診断手順, 治療方針と外科的治療経験などについて報告した当科では外科治療として腹腔鏡下の Toupet 法による噴門形成術を標準術式としており